21.1. Чернодробно заболяване при бременни жени

При класифициране на чернодробните заболявания в тази група пациенти, бременността се счита за възможен „етиологичен” фактор (Таблица 21.2).

Таблица 21.2. Класификация на чернодробните заболявания при бременни жени

Заболявания на черния дроб, причинени от бременност. Увреждане на черния дроб с hyperemesis gravidarum. Неустойчивото повръщане на бременни жени се развива през първия триместър и може да доведе до дехидратация, електролитен дисбаланс и хранителни дефицити. Честотата на развитие - 0.02 - 0.6%. Рискови фактори: възраст под 25 години, наднормено тегло, многоплодна бременност.

Чернодробна дисфункция се появява при 50% от пациентите след 1-3 седмици от началото на тежкото повръщане и се характеризира с жълтеница, потъмняване на урината и, понякога, сърбеж. Биохимично проучване показва умерено повишаване на билирубина, трансаминазите - аланин (ALT) и аспарагин (AST) и алкална фосфатаза (алкална фосфатаза).

Провежда се симптоматично лечение: рехидратация, антиеметични лекарства. След корекция на електролитните нарушения и връщане към нормално хранене, тестовете за чернодробна функция се връщат към нормалното след няколко дни. Диференциалната диагноза се извършва с вирусен и медикаментозен хепатит. Прогнозата е благоприятна, въпреки че при следващите бременности може да се развият подобни промени.

Интрахепатална холестаза при бременни жени (BHB). Посочени също като сърбеж, холестатична жълтеница, холестаза при бременни жени. VHB е сравнително доброкачествена холестатична болест, която обикновено се развива през третия триместър, отделя се няколко дни след раждането и често се повтаря по време на последваща бременност.

В Западна Европа и Канада VHB се наблюдава при 0.1-0.2% от бременните жени. Най-високата честота е описана в скандинавските страни и Чили - съответно 1-3% и 4.7-6.1%. Най-често заболяването се развива при жени, които имат семейна анамнеза за химиотерапия или с индикации за развитие на интрахепатален холестаза при приемане на орални контрацептиви.

Етиологията и патогенезата не са добре разбрани. Вродена свръхчувствителност към холестатичните ефекти на естрогените играе водеща роля в развитието на WCH.

Заболяването обикновено започва от 28-30 седмици. бременност (по-рядко - по-рано) с появата на сърбеж, който се характеризира с вариабилност, често утежняваща се през нощта, и улавя ствола, крайниците, включително дланите и краката. Няколко седмици след появата на сърбеж, жълтеница се появява при 20-25% от пациентите, което е придружено от потъмняване на урината и избистряне на изпражненията. В същото време се поддържа благосъстоянието, за разлика от острия вирусен хепатит (AVH). Редки са гадене, повръщане, анорексия, коремна болка. Размерът на черния дроб и далака не се променя. Кръвните изследвания значително повишават концентрацията на жлъчните киселини, което може да е първата и единствена промяна.

Повишава се нивото на билирубин, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза (GGTP), 5 '-нуклеотидаза, холестерол и триглицериди. Трансаминазите се увеличават умерено.

Чернодробната биопсия рядко е необходима за диагностициране на VHB. Морфологично, BHB се характеризира с центролобуларна холестаза и жлъчни свещи в малкия жлъчен канал, който може да бъде разширен. Хепатоцелуларната некроза и признаците на възпаление обикновено отсъстват. След раждането хистологичният модел се нормализира.

Диагнозата се поставя въз основа на клинични и биохимични данни. Най-често BHB се диференцира от холедохолитиаза, която се характеризира с коремна болка и треска. В този случай помогнете при диагностицирането на ултразвук (ултразвук).

VHB е относително безвреден за майката и детето. Преждевременното раждане рядко е необходимо.

Лечението е симптоматично и има за цел да осигури максимален комфорт за майката и детето. Холестирамин се използва като средство за избор за намаляване на сърбеж при дневна доза от 10-12 g, разделен на 3-4 дози. Лекарството не е токсично, но неговата ефективност е ниска. При пациенти с тежки симптоми на нощен сърбеж могат да се използват хипнотични лекарства. Има някои данни за употребата на урсодезоксихолова киселина (Ursosan) при лечението на BSH. При неконтролирани проучвания е показано понижение на сърбежа и подобрение на лабораторните показатели, когато се използва кратък курс на UDCA в доза 1 g. на ден, разделени на три дози. Позитивен ефект върху сърбежа е наблюдаван с назначаването на 7-дневен курс на дексаметазон в дневна доза от 12 mg. Някои проучвания показват положителния ефект на S-аденозин-L-метионин.

Жените с BHB имат повишен риск от следродилно кръвоизлив поради намалената абсорбция на витамин К, така че лечението се препоръчва да включва инжекции с витамин К инжекции.

Прогнозата за майката се характеризира с увеличаване на честотата на следродилните кръвоизливи и инфекции на пикочните пътища. При многократни бременности рискът от камъни в жлъчката се увеличава. За детето увеличава риска от недоносеност, ниско тегло при раждане. Перинаталната смъртност нараства.

Остър мастен черен дроб при бременни жени (OBD). Това е рядко идиопатично чернодробно заболяване, което се развива през третия триместър на бременността и има много лоша прогноза. При чернодробна биопсия се откриват характерни промени - микровезикулярно затлъстяване на хепатоцитите. Подобна картина се наблюдава и при синдрома на Рейе, генетични дефекти в окислението на дълги и средно верижни мастни киселини (дефицит на съответните ацил-КоА дехидрогенази), както и при приемането на определени лекарства (тетрациклин, валпроева киселина). В допълнение към характерната хистологична картина, тези състояния, принадлежащи към групата на митохондриалните цитопатии, имат сходни клинични и лабораторни данни.

Честотата на ОПБ е 1 на 13 000 доставки. Рискът от развитие се увеличава при неродени, при многоплодни бременности, ако плодът е момче.

Точната причина за ОЖБ не е установена. Изразява се хипотеза за генетичния дефицит на 3-хидрокси-ацил-СоА-дехидрогеназа, която участва в окислението на дълговерижни мастни киселини. OBD се развива при майки, които са хетерозиготни носители на гена, кодиращ този ензим, ако плодът е хомозиготен за тази черта.

OZHB обикновено се развива не по-рано от 26 седмици. бременност (описана в други периоди на бременност и непосредствено след раждането). Началото е неспецифично с появата на слабост, гадене, повръщане, главоболие, болка в десния хипохондрия или епигастрална област, които могат да имитират рефлуксен езофагит. След 1-2 седмици от появата на тези симптоми се появяват признаци на чернодробна недостатъчност - жълтеница и чернодробна енцефалопатия (РЕ). Ако OGPB не се разпознава своевременно, то прогресира с развитието на фулминантна чернодробна недостатъчност (FPI), коагулопатия, бъбречна недостатъчност и може да бъде фатално.

По време на физическото изследване се определят незначителни промени: коремна болка в десния хипохондрия (чест, но не специфичен симптом), черният дроб е намален по размер и не се палпира, жълтеница, асцит, оток, признаци на ПЕ са свързани в по-късните стадии на заболяването.

Кръвните изследвания показват еритроцити, съдържащи ядра и сегментирани еритроцити, изразена левкоцитоза (15x10 9 литра или повече), признаци на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), увеличаване на протромбиновото (PV) и частично тромбопластиново време (РТТ), повишаване на продуктите от разграждането. фибриноген, редукция на фибриноген и тромбоцити. Промените в PFT се отнасят до повишаването на билирубина, аминотрансферазата и активността на алкалния фосфат. Също така се определя хипогликемия, хипонатриемия, увеличава концентрацията на креатинин и пикочна киселина. При извършване на ултразвук, компютърна томография (КТ) на черния дроб могат да бъдат открити признаци на мастна дегенерация, но липсата им не изключва диагнозата OGFB.

Чернодробната биопсия дава характерна картина: микровезикуларно затлъстяване на центролобуларните хепатоцити. При традиционното хистологично изследване диагнозата може да не бъде потвърдена поради факта, че мазнините се движат в процеса на фиксация. За да се избегнат фалшиво отрицателни резултати, трябва да се изследват замразените проби от чернодробна тъкан.

Диагнозата OZHBP се прави на базата на комбинация от клинични и лабораторни данни с признаци на микровезикуларно чернодробно затлъстяване. Диференциалната диагноза се извършва с AVH, увреждане на черния дроб при прееклампсия / еклампсия, лекарствено-индуциран хепатит (тетрациклин, валпроева киселина). AVH се развива през всеки период на бременност, има епидемиологична история и характерен серологичен профил. В AVH нивата на трансаминазите обикновено са по-високи, отколкото при OZhB, а DIC синдром не е характерен.

При 20-40% с ОЖПБ се развива прееклампсия / еклампсия, което причинява значителни трудности при диференциалната диагноза на тези състояния. В този случай не се изисква биопсия на черния дроб, тъй като терапевтичните мерки са сходни.

Не е разработена специфична терапия за ОПБ. Незабавното доставяне (за предпочитане чрез цезарово сечение) веднага след като се установи диагнозата и поддържащата терапия, е средство за избор. Преди и след раждането контролирайте нивото на тромбоцитите, PV, PTT, гликемията. Ако е необходимо, корекция на тези показатели се извършва: инжектира се разтвор на глюкоза, прясно замразена плазма и маса на тромбоцитите. С неефективността на консервативните мерки и прогресирането на FPI, въпросът за чернодробната трансплантация се разглежда.

Прогнозата за майката и плода е неблагоприятна: майчината смъртност - 50% (с незабавно раждане - 15%), детска смъртност - 50% (при незабавно раждане - 36%). При жени, оцелели след СБД, функцията на черния дроб след раждане се подобрява бързо и няма други признаци на чернодробно заболяване. Ако се развие последваща бременност, тя обикновено продължава без усложнения, въпреки че са описани повтарящи се епизоди на СБД.

Увреждане на черния дроб при прееклампсия / еклампсия. Прееклампсията е системно заболяване с неизвестна етиология, което обикновено се развива през втория триместър на бременността и се характеризира с триада симптоми: хипертония, протеинурия, оток. Еклампсията е по-напреднал стадий на заболяването с появата на конвулсивни припадъци и / или кома. Свързани с бъбречна недостатъчност, коагулопатия, микроангиопатична хемолитична анемия, исхемична некроза на много органи. Увреждане на черния дроб при прееклампсия и еклампсия са сходни и варират от умерена хепатоцелуларна некроза до разкъсване на черния дроб.

Прейклампсия се развива в 5–10%, еклампсия при 0,1–0,2% от бременните жени през втория триместър. Може да се развие след раждане. Рисковите фактори са: горна и долна граница на възрастта, благоприятна за бременност, първа бременност, многоплодна бременност, полихидрамини, фамилна анамнеза за прееклампсия, предшестващи заболявания: захарен диабет, артериална хипертония.

Етиологията и патогенезата на прееклампсия / еклампсия не са напълно разкрити. Предложената в момента хипотеза включва вазоспазъм и повишена ендотелна реактивност, която води до хипертония, повишена коагулация и интраваскуларно отлагане на фибрин. Обсъжда се ефектът от намаления синтез на азотен оксид.

В случай на прееклампсия с умерена тежест, кръвното налягане се увеличава от 140/90 mm Hg. до 160/110 mm Hg При тежка прееклампсия кръвното налягане надвишава 160/110 mm Hg. При тежки случаи могат да се появят епигастрична и дясна хипохондрична болка, главоболие, зрителни нарушения, олигурия и сърдечна недостатъчност. Размерът на черния дроб остава в нормалните граници или има леко увеличение. Кръвните изследвания показват значително увеличение на трансаминазите, което е пропорционално на тежестта на заболяването, повишава нивото на пикочната киселина, билирубина, развива тромбоцитопения, DIC, микроангиопатична хемолитична анемия. Усложненията при прееклампсия / еклампсия са синдром на HELLP и руптура на черния дроб.

Хистологичното изследване на чернодробната тъкан показва дифузно отлагане на фибрин около синусоиди (частично фибрин се отлага в малки съдове на черния дроб), кръвоизливи и некроза на хепатоцитите.

Диагнозата се поставя въз основа на клинични и лабораторни данни. Диференциалната диагноза се извършва с OBD.

Изборът на лечение зависи от тежестта на заболяването и продължителността на бременността. При еклампсия с умерена тежест и гестационна възраст под 36 седмици. провежда се поддържаща терапия. Хипертонията се контролира от хидралазин или лабеталол. За профилактика и контрол на конвулсивни припадъци се използва магнезиев сулфат. Като профилактично средство за прогресиране на прееклампсия, аспиринът може да се използва в ниски дози. Единственият ефективен начин за лечение на тежка прееклампсия и еклампсия е незабавното доставяне. След раждането, лабораторните промени и хистологичната картина на черния дроб се връщат към нормалното.

Резултатът зависи от тежестта на прееклампсия / еклампсия, възраст на майката (преждевременно за бременност), предшестващи заболявания на майката (захарен диабет, артериална хипертония).

Прогнозата за майката е свързана с нарастване на смъртността (в специализирани центрове около 1%), повечето от които - 80% - се дължат на усложнения от страна на централната нервна система; с повишен риск от разкъсване на черния дроб и преждевременно разкъсване на плацентата. Рискът от прееклампсия / еклампсия по време на следващата бременност е 20-43%. Бебетата, родени от майки с прееклампсия / еклампсия, имат ниско тегло при раждане и изоставане в развитието.

Синдром на HELLP. За първи път е обявен през 1982 година. в САЩ. Характеризира се с микроангиопатична хемолитична анемия (хемолиза), повишена активност на чернодробните ензими (повишени чернодробни ензими) и тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите).

Синдромът на HELLP се среща при 0,2-0,6% от бременните жени. Наблюдава се при 4-12% от пациентите с тежка прееклампсия. Най-често се развива след 32 седмици. на бременността. При 30% от жените се появява след раждането. Рискът от HELLP синдром е повишен при хора, които са на възраст над 25 години.

Причините за синдрома не са напълно изяснени. Такива фактори като вазоспазъм и хиперкоагулация могат да бъдат включени в неговото развитие.

Пациентите със синдром на HELLP имат неспецифични симптоми: болка в епигастричната или десния горен квадрант, гадене, повръщане, слабост, главоболие. Повечето имат умерена артериална хипертония.

Физически преглед на специфични симптоми не е така. В кръвните изследвания: микроангиопатична хемолитична анемия с повишено ниво на лактат дехидрогеназа, непряка хипербилирубинемия, повишена активност на трансаминазите, изразена тромбоцитопения, понижено ниво на хаптоглобин, леко повишение на PV (съответно намален PI) и PTh, повишено ниво на пикочна киселина и креатинин. В тестовете на урината - протеинурия.

Диагнозата се поставя на базата на комбинация от три лабораторни знака. Диференциалната диагноза се извършва с тежка прееклампсия, OBD.

Планът за лечение включва мониторинг на кръвното налягане, броя на тромбоцитите, коагулационните тестове. Ако белите дробове на плода са узрели или има признаци на значително влошаване на състоянието на майката или плода, се извършва незабавно раждане. Ако периодът на бременността е по-малък от 35 седмици и състоянието на майката е стабилно, тогава кортикостероидите се прилагат няколко дни, след което се извършва доставката. Ако е необходимо, провеждане на преливане на прясно замразена плазма, тромбоцити.

Прогноза за майката: повишен риск от DIC, чернодробна недостатъчност, кардиопулмонална недостатъчност, преждевременно отхвърляне на плацентата. Повтарящите се епизоди се развиват при 4-22% от пациентите.

Прогноза за плода: увеличаване на смъртността до 10-60%, повишаване на риска от преждевременно раждане, забавяне на развитието, риск от DIC и тромбоцитопения.

Остра руптура на черния дроб. Това е рядко усложнение на бременността. Над 90% от случаите са свързани с прееклампсия и еклампсия. Може да се развие, но много по-рядко, с хепатоцелуларен карцином, аденом, хемангиоми, абсцес на черния дроб, СБД, синдром на HELLP.

Честотата варира от 1 до 77 случая на 100 000 бременни жени. Развива се при 1-2% от пациентите с прееклампсия / еклампсия, обикновено през третия триместър. До 25% от случаите се появяват в рамките на 48 часа след раждането. По-често се наблюдава в многогодишни над 30 години.

Етиологията не е напълно установена. Хеморагии и руптура на черния дроб вероятно се дължат на тежка хепатоцитна некроза и коагулопатия при тежка прееклампсия / еклампсия.

Заболяването започва остро с появата на остри болки в десния хипохондрий, които могат да излъчват врата, лопатката. До 75% от случаите са свързани с разкъсване на десния лоб на черния дроб. Ако има разкъсване на левия лоб, болката обикновено се локализира в епигастралната област. Може да се появят и гадене и повръщане.

Физическият преглед показва признаци на прееклампсия и напрежение в коремните мускули. В рамките на няколко часа от началото на болката, хиповолемичният шок се развива при липса на признаци на външно кървене. Кръвните тестове показват анемия и намаляване на хематокрита, значително увеличение на трансаминазите. Останалите промени съответстват на тези с прееклампсия.

Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни (болка в десния хипохондрия и хиповолемичен шок) и откриване на кръвоизлив и руптура на черния дроб според ултразвук, КТ. Диагностична лапаротомия, перитонеална промивка и ангиография също могат да се използват за диагностика.

Диференциалната диагноза се извършва с други състояния, които могат да дадат подобни симптоми: отхвърляне на плацентата, перфорация на кухия орган, разкъсване на матката, усукване на матката или яйчника, разкъсване на аневризма на далачната артерия.

Ранното разпознаване на остра чернодробна руптура е необходимо условие за успешно лечение. Необходима стабилизация на хемодинамичните параметри и незабавна доставка. Кръвните продукти се преливат. Хирургичното лечение включва: евакуация на хеморагична течност, локално приложение на хемостатици, зашиване на рани, лигиране на чернодробната артерия, частична хепатектомия, перкутанна катетърна емболизация на чернодробната артерия. Постоперативните усложнения включват многократно кървене и образуване на абсцес.

Увеличение на майчината смъртност до 49% и детска смъртност до 59%. При пациенти, оцелели след остро разкъсване на черния дроб, хематомът постепенно преминава в рамките на 6 месеца. Повтарящите се епизоди са описани в отделни случаи.

Заболявания на черния дроб, които имат характеристики на поток при бременни жени. Жлъчнокаменна болест (ICD). Честотата на жлъчните камъни при жените е значително по-висока, отколкото при мъжете. Тя също зависи от възрастта: 2,5% от жените на възраст 20-29 години и 25% на възраст 60-64 години страдат от GIB. Рискът от холелитиаза се увеличава с 3,3 пъти след четвъртата бременност.

По време на бременността холестеролът е концентриран в черния дроб и жлъчния мехур. Общото съдържание на жлъчни киселини се увеличава, но в същото време се увеличава секвестрацията на жлъчните киселини в жлъчния мехур и тънките черва, поради намалената подвижност. Това води до намаляване на секрецията на жлъчни киселини в жлъчката, намаляване на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и намаляване на съотношението на хонодезоксихоличната към холовата киселина. Тези промени предразполагат към утаяване на холестерола в жлъчката. По време на бременността остатъчният обем и обемът на жлъчката на жлъчния мехур също се увеличава поради намаляване на неговата контрактилна способност.

Билиарната утайка се развива при 30% от жените в края на третия триместър. При 10-12% с ултразвук са открити жлъчни камъни, 30% от тях развиват пристъпи на жлъчни колики. Клиничните и лабораторните данни съответстват на тези на бременните.

В повечето случаи консервативните мерки са ефективни. Ако се развие холедохолитиаза, е възможна папилосфинктеротомия. Безопасен метод за разтваряне на утайки и холестеролни жлъчни камъни е използването на урсодезоксихолова киселина (Ursosan): този метод е ефективен, ако холестероловата природа на камъните се потвърди, ако размерите им не надвишават 10 mm, а обемът на мехурката е не повече от 1/3, докато функцията му е запазена, Холецистектомията е най-безопасната в първия и втория триместър. Лапароскопската холецистектомия има предимството пред традиционната. След раждането, билиарната утайка изчезва в 61% за 3 месеца и 96% в рамките на 12 месеца, малки камъни се разтварят спонтанно при 30% от жените в рамките на една година. Бременността е предразполагащ фактор не само за развитието на камъни в жлъчката, но и за проявата на клинични симптоми при жени, които преди това са били „тъпи” камъни.

Остър калкулен холецистит. Честотата е 8 случая на 10 000 бременни жени. Терапията обикновено е консервативна. Често операцията е по-добре да се отложи за следродилния период. При пациенти с повтарящи се симптоми или обструкция на жлъчния канал, е необходима операция, която е свързана с нисък риск от майчина и детска смъртност.

Хепатит, причинен от херпес симплекс вирус инфекция (HSV). HSV хепатит рядко се развива при възрастни без признаци на имунен дефицит. Около половината от тези случаи са описани при бременни жени. Смъртността достига 50%. Заболяването започва с треска, продължаваща от 4 до 14 дни, срещу която се появяват системни симптоми на вирусна инфекция и коремна болка, най-често в десния хипохондрий. Усложнения от горните дихателни пътища се развиват и има херпесни изригвания на шийката или външните полови органи. Жълтеницата обикновено не е така. Първият симптом на заболяването може да бъде РЕ.

В кръвните изследвания има дисоциация между рязко повишаване на трансаминазите (до 1000-2000ME) и леко повишаване на билирубина. Повишена PV. При рентгеново изследване на белите дробове могат да се появят признаци на пневмония.

Помощ при диагнозата може да има чернодробна биопсия. Характерни черти са: фокусирани или сливащи се полета на хеморагични и коагулатни интрануклеарни герпетични включвания в жизнеспособни хепатоцити.

Проведено е изследване на HSV култура в чернодробната тъкан, в лигавицата на цервикалния канал, в фарингеален мазок и в серологични изследвания.

Лечение - ацикловир или негови аналози. Отговорът на лечението се развива бързо и води до значително намаляване на майчината смъртност. С развитието на чернодробна недостатъчност се провеждат поддържащи мерки.

Въпреки че HSV вертикална трансмисия не се появява често, бебета, родени от майки, които са имали HSV хепатит трябва да бъдат прегледани веднага след раждането за инфекция.

Синдром на Budd-Chiari (виж глава 20). Това е оклузия на една или повече чернодробни вени. Най-честата форма на съдова тромбоза, описана при бременни жени. Счита се, че предразполагащият фактор е свързано с естроген увеличение на съсирването на кръвта, свързано с намаляване на активността на антитромбин III. При някои жени тромбозата на чернодробните вени се свързва с обща венозна тромбоза, която може да се развие едновременно в илиачната вена или долната кава на вената. В повечето случаи се регистрират в рамките на 2 месеца или веднага след раждането. Може да се развие след аборт.

Заболяването започва остро с появата на коремна болка, след което се развива хепатомегалия и асцит, устойчив на диуретици. При 50% от пациентите се образува спленомегалия. Кръвните изследвания показват умерено повишаване на билирубина, трансаминазите, алкалната фосфатаза. В проучването на асцитична течност: протеин 1.5-3g / dl, серум-асцитен албуминов градиент> 1.1, левкоцити 3.

Диагнозата и терапевтичните мерки съответстват на тези при бременни.

Прогнозата е неблагоприятна: смъртността без чернодробна трансплантация е повече от 70%.

Вирусен хепатит Е. Епидемичната форма на хепатит, предавана по фекално-орален път, честотата и тежестта на която се увеличава при бременни жени. Смъртността от хепатит HEV (вирус на хепатит Е) при бременни жени е 15-20%, а в популацията - 2-5%. Рискът от спонтанен аборт и смърт на плода е около 12%. Бременните жени трябва да бъдат изолирани от източника на инфекцията. Не са разработени специфично лечение и профилактика.

Чернодробно заболяване, което не е свързано с бременността. Вирусен хепатит (виж също глава 3.4). Характеристиките на вирусния хепатит при бременни жени са представени в таблица. 21.3.

Бременност с хронични чернодробни заболявания. Бременност с хронично чернодробно заболяване се среща рядко поради развитието на аменорея и безплодие. Въпреки това, при жени с компенсирано чернодробно заболяване се запазва репродуктивната функция и е възможна бременност. Промените в чернодробната функция при тези пациенти са непредсказуеми и често бременността продължава без усложнения от страна на черния дроб.

Автоимунен хепатит. Повечето жени, получаващи имуносупресивна терапия, понасят добре бременността. Възможно е обаче преходно изменение на PFT: увеличаване на билирубина и алкалната фосфатаза, които се връщат към първоначалните си стойности след раждането. Описани са случаи на значително влошаване, което изисква увеличаване на дозата на кортикостероидите. Съобщени също случаи на смърт. Въпреки това, не са провеждани контролирани проучвания и не е ясно какво е било свързано с влошаването на състоянието. Прогнозата за плода е по-лоша, отколкото за майката: честотата на спонтанните аборти и смъртта на плода нараства.

Цироза на черния дроб. Бременност при пациенти с цироза е изключително рядка. Оценката на действителния риск от чернодробни усложнения при такива пациенти е трудна. При 30-40% се повишава нивото на билирубина и алкалната фосфатаза, което при 70% се връща към изходните стойности след раждането. Майчината смъртност се увеличава до 10,5%, 2/3 от които се дължат на кървене от разширени вени на хранопровода (HRVP) и 1/3 от чернодробна недостатъчност. Общите нива на смъртност не се различават от тези при небременни жени с цироза.

Предотвратяването на кървене от HRVP е налагането на селективен портокавален шънт или склеротерапия. Броят на спонтанните аборти се увеличава значително до 17%, преждевременно раждане до 21%. Перинаталната смъртност достига 20%. Рискът от кървене след раждане е 24%.

Таблица 21.3. Вирусен хепатит при бременни жени

Чернодробно заболяване по време на бременност

По време на бременността жената има сериозни чернодробни проблеми. Именно през този период настъпва голямо натоварване на тялото. Трябва да се има предвид, че вътрешните органи на бременна жена работят за две, следователно хроничните заболявания се усещат. Когато се роди дете, жената може да има леки промени в структурата, границите и размера на черния дроб и кръвоснабдяването също е нарушено. Такъв процес е естествен. В някои ситуации в анализа могат да се видят значителни промени, които са опасни за живота на жената и детето. Какви чернодробни заболявания се наблюдават при бременни жени?

Физиологични промени в черния дроб по време на бременност

Черният дроб през този период работи усилено, защото трябва да се очисти тялото на жената от вредни вещества, за да може плодът да се развие нормално. Също така, тялото подобрява обмяната на веществата по време на бременност.

Опасност! Ако жената развие сериозно чернодробно заболяване или късна токсикоза, спешно трябва да се предприемат действия. Патологията влияе неблагоприятно върху развитието на плода.

При късно откриване на чернодробни заболявания, бременна жена може да има сериозни усложнения - фетална хипотрофия, късна токсикоза, проблеми в трудовата дейност.

Ако бременна жена все пак е открила патология на черния дроб, тя трябва да бъде хоспитализирана. Най-често това се случва в ранния период или две седмици преди раждането. В някои ситуации, при тежко чернодробно заболяване, трябва да прекратите бременността.

Една жена трябва да започне да се тревожи, ако забележи, че кожата й е пожълтяла, склерата на очите, вероятно болестта на Боткин, която се лекува само в стационарни условия и може сериозно да навреди на бебето.

Чернодробни заболявания в първия и втория триместър на бременността

  • Холестаза.
  • Жълтеница с постоянно повръщане.
  • Синдром на Дабин-Джонсън.
  • Мастна чернодробна дистрофия.
  • Токсемия и чернодробно увреждане.
  • Синдром на Badda Chiari.
  • Разкъсване на черния дроб.
  • Хепатит А, В или С.

Как лекар открива чернодробно заболяване при бременна жена?

Ако лекарят установи нарушения в работата на черния дроб, той непременно ще вземе предвид продължителността на бременността, както и колко изразени са промените в биохимичния анализ.

Много често първата жена подозира вирусен хепатит, холецистит. Понякога има алкохолен или лекарствен хепатит. Бременна жена може да получи различни чернодробни заболявания. Отделно, заслужава да се отбележи, че патологии като токсемия и мастна чернодробна дистрофия се диагностицират само при бременни жени.

Много жени задават въпроса, как повръщането повлиява функционалните тестове на черния дроб? В началото на бременността постоянното повръщане може да предизвика безпокойство. В тази ситуация, нивото на AST, алкална фосфатаза и билирубин може леко да се увеличи. Не забравяйте, че повръщането не е основният симптом на чернодробни проблеми, така че няма нужда от паника преди време.

Характеристики на интрахепаталната холестаза при бременни

Защо тази болест се появява, все още не е изяснена. Често холестазата се усеща в края на бременността. Ако патологията е лека, жената ще бъде притеснена само от лек сърбеж. В тежки случаи бременната жена страда от липса на витамин К, а по време на раждането настъпва сериозно кървене.

По правило жената понася нормално холестаза, въпреки че винаги трябва да бъдете бдителни, защото в медицинската практика такива усложнения се наблюдават:

  • Преждевременно раждане.
  • Мъртво раждане.
  • Раждането на бебе с много патология.

При холестаза е необходимо поддържащо лечение, което ще спаси жената от неприятни симптоми. Назначава се холестирамин - не повече от 10 мг на ден. С него можете да се отървете от сърбежа. Витамин К също е необходим за предотвратяване на кървенето на матката по време на раждане.

Чернодробна дистрофия при бременни жени

Патологията най-често се развива при бременност:

  • Страдащ от артериална хипертония.
  • Носещи близнаци.
  • Тя пое тетрациклин.
  • Има сериозно заболяване на вътрешните дихателни органи.

Симптомите започват да се притесняват от 30 до 39 седмици от бременността. Една жена е много болна, има тежко повръщане, болка в корема. Седмица по-късно може да се появи жълтеница. Рядко, в напреднали случаи, всичко завършва с бъбречна недостатъчност, кървене и кома. Бременни жени с остра чернодробна дистрофия могат да имат повишени нива на захар и амоняк в кръвта.

Много е важно специалистът незабавно да разграничи чернодробната дистрофия от вирусния хепатит. За това се извършва чернодробна биопсия. Черният дроб по време на дистрофичните процеси значително избледнява и може да намали размера си с високо ниво на хепатоцити.

Проявата на токсикоза при бременни жени

Синдромът започва да се притеснява най-често през втория триместър на бременността. Когато заболяването се появи голям брой оток, жената повишава кръвното налягане, еклампсия може да възникне с припадъци. Токсемията най-често засяга жени, които раждат твърде рано или късно. Също така, неприятните симптоми се притесняват от диабет и многоплодни бременности. Важно е лекарят своевременно да идентифицира патологията и да предприеме действия, тъй като ще бъде възможно да се предотвратят сериозни проблеми в развитието на бебето.

Синдром на Budd-Chiari при бременна

Заболяването е следствие от приемането на контрацептиви. При бременни жени може да се развие патология през втория триместър. Как се проявява чернодробният синдром?

  • Има силна болка в корема.
  • Асцит може да се развие поради тромбоза на чернодробните вени.
  • Кръвното налягане рязко се повишава.
  • Черният дроб расте по размер, боли много.

За да обобщим, всички чернодробни заболявания са много опасни за бременната жена, така че трябва да завършите пълен курс на преглед своевременно, за да предотвратите редица усложнения. Най-напред бременната жена трябва да се погрижи не само за здравословното си състояние, но и за здравето на бебето, поради което е толкова важно да се обърне внимание на различни неприятни симптоми.

Чернодробно заболяване по време на бременност: лечение, причини, симптоми, признаци

По време на бременността биохимичните параметри на чернодробната функция се променят доста често.

Тези състояния се появяват по време на бременност, могат да се появят отново при следващи бременности и се отменят след раждането.

В зависимост от характера на патологията, тези промени се интерпретират по различен начин. Те могат да отразяват нормалния физиологичен отговор на организма към бременността, но могат също така да показват развитието на потенциално фатални усложнения на бременността, изискващи незабавно раждане.

По време на нормална бременност, еритема на дланите и вените на паяка (до 60% от случаите), както и промените в лабораторните тестове, включително намаляване на концентрацията на серумния албумин (средно 31 g / l през третия триместър), може да надвишава 5 пъти, често се забелязват алкална фосфатазна активност (алкална фосфатаза). Други чернодробни маркери, включително съдържанието на билирубин и трансаминази, попадат или остават в нормалните граници.

Клинична оценка

Ако трябва да прецените абнормните функции на черния дроб при бременна жена, трябва да отговорите на следните въпроси:

  • Защо сега се показват по време на бременност?
  • Дали динамиката в държавата зависи от бременността или промените само я придружават?

Важен ключ за решаването на проблема може да бъде информацията за времето на бременността и клиничните прояви на чернодробната патология.

  • Дали тези промени са били регистрирани в миналото (трябва да се свържете с лекаря на пациента, да проверите записите в медицинските досиета)?
  • Има ли пациент рискови фактори, има ли клинични данни, показващи чернодробно заболяване?

Малки промени в биохимичните показатели на чернодробната функция при жена при липса на симптоми често се оказват случайно открити по време на антенатален контрол през първия триместър (включително и при серологични тестове за хепатит В). От друга страна, такова изследване може да бъде първото, което показва, че пациентът има фонова чернодробна патология. По-нататъшно изясняване на диагнозата и тактиката на лечение ще зависи от естеството на промените в биохимичните показатели на чернодробната функция и свързаните с нея прояви. Важно е да се разрешат бързо и изцяло всички диагностични проблеми, тъй като по време на бременност не се изключват промени в активността на чернодробния процес и появата на риск за плода (например предаване на вируса).

Сериозни промени в биохимичните показатели на чернодробната функция са отбелязани при 50% от жените с токсикоза под формата на повръщане на бременни жени (вж. Раздел „Лекарски тактики”. Член „Стомашно-чревна патология по време на бременност”). Това често се среща в I и II триместри, съдържанието на билирубин (рядко придружено от жълтеница) и активността на чернодробните ензими леко се повишават. Обикновено всичко минава, когато се установи храненето.

Остър вирусен хепатит (особено хепатит А, В, Е). Такъв проблем съществува навсякъде по света. Състоянието на жената се влошава, а това се придружава от увеличаване на смъртността при бременни жени в сравнение с небременните, допринася за спонтанния аборт на плода. Жълтеница по време на бременност се появява по много причини и във всички случаи е необходима най-активната проверка.

Интеркурентно чернодробно заболяване

Необходимо е да се изключи остър вирусен хепатит и лечебни лезии при откриване на увеличение на активността на трансаминазите. Жлъчнокаменна болест - често срещана патология по време на бременност, може да прояви признаци на холестаза чрез ППС и болка в десния хипохондрий.

Интрахепатална холестаза при бременни жени

Често се среща в III триместър, но може да се появи по-рано. Сърбеж и холестаза от РРР са характерни за това състояние, но концентрацията на билирубин може да бъде нормална. Обърнете внимание на високото съдържание на соли на жлъчните киселини в кръвта.

Остър мастен черен дроб

Бременност Най-често се среща по време на първата бременност и бременността с близнаци. Заболяването обикновено настъпва между 31-та и 38-та седмица на бременността и се характеризира с жълтеница, повръщане и коремна болка. В тежки случаи се появяват лактатна ацидоза, коагулопатия, енцефалопатия и бъбречна недостатъчност, хипогликемия. Тези прояви са характерни за нарушения на β-оксидацията на мастни киселини в митохондриите, което води до образуването на малки капчици мазнини в чернодробните клетки (микровезикуларен мастен черен дроб). Някои жени са хетерозиготни за дефицит на 3-хидрокси-КоА дехидрогеназа (DCCAD) с дълга верига.

Диференциалната диагноза се извършва с токсикоза при бременни жени. За разлика от бременните жени с токсемия, при бременни жени с мастен черен дроб хемолизата липсва, а в кръвния серум се открива висока концентрация на пикочна киселина. Може да има комбинация от остър мастен черен дроб при бременни жени, синдром на HELP и токсемия. Ранната диагностика и раждане доведоха до намаляване на майчината смъртност до 1-15%.

Синдром на токсикоза и HELP

Синдромът на HELP е вариант на прееклампсия, който се проявява по-често при раждащи жени. Увреждането на черния дроб е свързано с хипертония, протеинурия и задържане на течности. Това състояние може да бъде усложнено от инфаркт и разкъсване на черния дроб.

При цироза бременността рядко възниква, тъй като заболяването е свързано с безплодие.

Ефектът на чернодробно заболяване върху бременността

Смята се, че имунологичните промени, присъщи на бременността, когато става въпрос за автоимунен хепатит, първична билиарна цироза на черния дроб и първичен склерозиращ холангит, са отговорни както за влошаването на функциите на черния дроб, така и за тяхното подобрение. Хроничният вирусен хепатит без цироза по време на бременност рядко се превръща в причина за сериозно безпокойство. Терапевтичните интервенции са насочени основно към предотвратяване на инфекцията при новороденото. Перинаталната ваксина е много ефективна. Той намалява риска от развитие на HBV инфекция. Неонаталната инфекция на дете с хепатит С от инфектирана жена е около 5%. За съжаление в момента няма ваксина за тази форма на хепатит. Също така няма убедителни данни, показващи конкретен начин на доставка по отношение на риска от предаване. Някои нуклеозидни аналози (например, ламивудин) могат безопасно да се предписват на бременни жени за лечение на хепатит В, но употребата на рибавирин за хепатит С поради тератогенността на лекарството е абсолютно противопоказана.

Цирозата на черния дроб често води до аменорея, а бременността не е възможна. Ако настъпи бременност, рискът от кървене от разширени вени на хранопровода, които се появяват на фона на портална хипертония, е особено остър при II и III триместър. Предотвратяването на бета-блокерите по време на бременност не трябва да се спира. Бременността след чернодробна трансплантация може да бъде успешна, но рискът от усложнения се увеличава.

Заболявания на черния дроб, свързани с бременността

По време на бременността, както бе споменато по-рано, много заболявания на хепато-билиарната система могат да се развият за първи път или да се изострят. Редица патологични процеси са особено явно свързани с периода на бременност и могат да доведат до животозастрашаващи последици. Ако има симптоматика или само промени в биохимичните показатели на чернодробната функция, изключително важно е да се извърши задълбочен диференциален диагностичен преглед и да се разгледат основните видове патология при бременни жени, особено в третия триместър. Те включват остра мастна дегенерация на черния дроб при бременни жени, синдром на HELLP и холестаза при бременни жени. Бързото откриване на тези състояния е от решаващо значение, тъй като забавянето на доставката при остър мастен чернодробен и HELLP синдром е придружено от висока майчина смъртност и фетална фетална смъртност.

изследване

Кръвен тест Всички пациенти преминават пълна кръвна картина, определят коагулограмата, съдържанието на урея и електролити, показатели за чернодробната функция, концентрацията на глюкоза. Допълнителните проучвания зависят от специфичната клинична ситуация.

Ултразвукът е много важен. Тя позволява да се открие обструкция на билиарното дърво, хронична чернодробна патология с портална хипертония, мастна дистрофия, интраорганен хематом, жлъчнокаменна болест.

Необходимостта от чернодробна биопсия рядко възниква, въпреки че при диагностицирането на остър мастен черен дроб на черния дроб при бременни жени и цироза при пациенти с хронично чернодробно заболяване той остава “златен стандарт”.

лечение

Лечението зависи от диагнозата.

В повечето случаи е необходимо да се консултират тесни специалисти, акушер-гинеколог и хепатолог, особено когато става въпрос за заболявания, причинени от бременност (синдром на HELLP и др.), Или случаи с изразени чернодробни симптоми, за които може да са необходими превантивни мерки ( например хроничен хепатит В).

симпозиум №17

Чернодробно заболяване и бременност

Автор: Б.А. Д-р Ребров, проф. Й.Б. Д-р Комарова, доцент, катедра "Вътрешни болести", ФПО ЛугСМУ
Водени от: Донецк национален медицински университет
Препоръчва се по специалности: Семейна медицина / Терапия, Гастроентерология, Акушерство и Гинекология

През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на патологията на хепато-билиарната система в ранна възраст, при жените 4–7 пъти по-често, отколкото при мъжете, което води до увеличаване на броя на бременните жени и раждащите жени с хронични чернодробни заболявания. В структурата на екстрагениталната патология честотата на патологията на хепатобилиарната система при бременни жени е 3%. Перинаталните загуби при бременни жени с тази патология са около 20-30, главно поради антенатални загуби по време на обостряне на заболяването по време на бременността. Във връзка с това въпросите за клиничните особености и диагностицирането на чернодробно заболяване при бременни жени, тактиката на тяхното управление остават актуални и днес.

Физиологични промени в черния дроб по време на бременност

Обикновено продължаващата бременност не е съпроводена с нарушение на функционалното състояние на черния дроб. Въпреки това, по време на бременността, функционалните резерви на черния дроб се мобилизират за неутрализиране на продуктите на феталния живот и осигуряването му с пластмасов материал. Производството на много хормони, особено естрогени и прогестерон, се увеличава значително. Отклоненията на отделните показатели от нормата трябва да се разглеждат като израз на повишена метаболитна активност и адаптация на организма на бременна жена.

При преглед на жени с нормална бременност може да се открие еритема на дланите и вените на паяка. Черният дроб не е осезаем. Биохимичното изследване на кръвния серум в третия триметър на бременността показва умерено повишаване на активността на алкалната фосфатаза (а именно, плацентарната му фракция), нивото на холестерола, триглицеридите. В същото време активността на GGTP остава в нормалните граници. Нивото на жлъчните киселини е леко повишено. Нивото на билирубина и активността на аминотрансферазите се поддържат в нормалните граници. Нивата на албумин, урея и пикочна киселина в серума са намалени (Таблица 1). Чернодробните функционални тестове се нормализират 2–6 седмици след раждането. Хистологичното изследване на чернодробната биопсия при нормална бременност не открива патологични промени.

Класификация на чернодробните заболявания при бременни жени

От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат две групи заболявания, които причиняват чернодробна дисфункция при бременни жени (Таблица 2):

1) настъпили само по време на бременност;

2) настъпили извън бременността.

Най-честите причини за нарушена чернодробна функция при бременни жени са вирусен хепатит (42%), холестаза при бременни жени (21%), по-редки са холелитиаза, неконтролируемо повръщане на бременни жени, прееклампсия и HELLP синдром.

Вирусен хепатит

Клинична класификация на вирусния хепатит при бременни жени (Заповед № 676 на МЗ на Украйна, 2004)

Вирусният хепатит се различава:

1. Вирусен хепатит А.

2. Вирусен хепатит В.

3. Вирусен хепатит С.

4. Вирусен хепатит Е.

5. Вирусен хепатит D.

6. Вирусен хепатит G.

7. Вирусен хепатит F.

Б. Според тежестта на клиничните прояви:

1. Асимптоматични форми: t

2. Манифест форма:

Б. По цикличния характер на потока:

1. Циклична форма.

2. Ациклична форма.

Ж. По тежест:

2. Умерено тежка.

4. Много тежък (фулминантен).

1. Остра и подостра чернодробна дистрофия (остра чернодробна енцефалопатия).

2. Функционални и възпалителни заболявания на жлъчните пътища и жлъчния мехур.

3. Екстрахепатални лезии (индуциране на имунокомплексни и автоимунни заболявания).

2. Остатъчни признаци на патология (постхепатитен хепатомегалия и хипербилирубинемия, продължително възстановяване - астеновегетативен синдром).

3. Хроничен хепатит.

4. Цироза на черния дроб.

5. Първичен рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином).

Класификация на острия и хроничен хепатит по клинични, биохимични и хистологични критерии (Заповед № 676 на Министерство на здравеопазването на Украйна)

Степента на активност (определена от тежестта на възпалително-некротичния процес):

а) минимално (увеличаване на AlAT не повече от 3 пъти);

б) умерено (увеличаване на ALT от 3 до 10 пъти);

в) изразено (увеличаване на AlAT с повече от 10 пъти).

Етап (определен от разпространението на фиброза и развитието на чернодробна цироза):

1 - лека перипортална фиброза;

2 - умерена фиброза с портапортни прегради;

3 - изразена фиброза с порт-централни прегради;

4 - цироза на черния дроб.

Примери за формулиране на диагнозата:

- Остър вирусен хепатит В, висока степен на активност, тежко протичане.

- Остър вирусен хепатит Нито А, нито В, форма на жълтеница със средна тежест, цикличен курс.

- Хроничен вирусен хепатит С (анти-HCV +, HCV-PHK +, 3a-генотип), с умерена активност, с изразена фиброза (стадий).

- Хроничен вирусен хепатит B, HBeAg-положителен (HBsAg +, HBV DNA +), изразена степен на активност.

Диагностика на хепатит по време на бременност

Анамнеза (вирусен хепатит В, или С, или D; професионални, химически вредни фактори; наркотична интоксикация; злоупотреба с алкохол; субхепатална холестаза; метаболитни нарушения и др.).

Клиничните синдроми на чернодробно заболяване са показани в Таблица. 3.

Лабораторни стойности

Маркери на вирусен хепатит (Таблица 4):

1) Хепатит А - анти-HAV IgM - дори едно-единствено откриване е абсолютно доказателство за заболяването (появява се в кръвта 4–5 дни преди симптомите на заболяването да бъдат открити и изчезват 6–8 месеца по-късно);

- HBsAg (основен маркер на HBV инфекцията, открит от 3-5 седмици на болестта, в рамките на 70-80 дни);

- HBeAg (маркер за епидемиологичен риск, активна репликация на вируса и предаване от майката на плода; рискът от инфекция на плода нараства до 90%);

- HBcAg (не се открива в кръвта, но може да има антитела към него - анти-HBcIgM и HBcIgG, показващи етиологията на острия вирусен хепатит B (OVHV) и перспективата на вирусното носене, HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgM;

3) хепатит С - анти-HCV IgM (диагностична стойност за хроничен хепатит);

- HBsAg (маркер за активна вирусна репликация при остър хепатит);

- анти-HDV IgM (появява се на 10–15-ия ден от заболяването и продължава 2,5-3 месеца);

5) Хепатит Е - анти-HEV IgM.

PCR метод (ако е възможно):

- хепатит А - HAV RNA;

- хепатит В - HBV ДНК;

- хепатит С - HCV РНК;

- Хепатит D - HDV РНК;

- Хепатит Е - ХеВ РНК.

По време на HBV инфекцията се отличава фазата на репликация и интеграция (Таблица 5).

HCV инфекцията се характеризира чрез редуване на латентната фаза и фазата на реактивиране.

Изчезването на HBeAg и идентифицирането на анти-HBe, наречен сероконверсия, показва включването (интегрирането) на вирусната ДНК в генома на хепатоцитите, придружено от обостряне на заболяването.

Наличието на HbsAg в комбинация с анти-HBe IgG клас и / или анти-HBc характеризира фазата на интегриране на вируса на хепатит В в генома на хепатоцита.

Серумът на HDV пациенти съдържа маркери на делта антигена (IgE и IgM-anti-D, както и маркери на В-инфекцията).

Серумните проби за диагностициране на HCV все още не съществуват.

Биохимични показатели за вирусен хепатит:

- тимолов тест> 4 IU (не се променя с OVGV);

- увеличаване на AlAT в по-малка степен AsAT;

- билирубин> 22 µmol / l, главно поради директна;

- левкопения (вероятно левкоцитоза), лимфопения, понижена ESR, тромбоцитопения;

- алкална фосфатаза> 5 IU;

- диспротеинемия, намаляване на коефициентите на албумин-глобулин, албумин и гама-глобулин;

- появата на продукти на разпад;

С диференциран подход към избора на лекарства за лечение на хепатит, трябва да се вземе предвид разпространението на определен биохимичен синдром на чернодробно увреждане.

Основните биохимични синдроми CG

Синдром на цитолиза (нарушение на целостта на хепатоцитите)

1. Повишаване на активността на AlAT, AsAT, както и алдолаза, глутамат дехидрогеназа, сорбитол дехидрогеназа, орнитин-карбамилтрансфераза, лактат дехидрогеназа и нейните изоензими LDH-4 и LDH-5.

2. Хипербилирубинемия (обща, пряка фракция).

3. Повишени серумни концентрации на витамин В12 и желязо.

Синдром на холестаза (нарушение на билиарната функция на чернодробните клетки)

1. Повишаване на активността на ензимните маркери на холестазата - алкална фосфатаза, левцин аминопептидаза, 5-нуклеотидаза, g-глутамил транспептидаза.

2. Хиперхолестеролемия, повишени нива на фосфолипиди, b-липопротеини, жлъчни киселини.

3. Хипербилирубинемия (обща, пряка фракция).

Синдром на хепатоцелуларна недостатъчност

1. Намаляване на серума: t

- общ протеин и особено албумин;

- фактори на кръвосъсирването (II, V, VII), протромбин;

- холестерол, повишена активност на холинестеразата.

2. Намален клирънс на антипирин.

3. Забавено освобождаване на бромсулфамин, директна хипербилирубинемия.

4. Увеличаване на съдържанието на амоняк, феноли, аминокиселини.

Имуно-възпалителен синдром

1. Повишени нива на серумния г-глобулин, често с хиперпротеинемия.

2. Промени в белтъчно-седиментните проби (тимол, велтман, сублимат и др.).

3. Повишено ниво на имуноглобулини (IgG, IgM, IgA), появата на неспецифични антитела, антинуклеарни (ANA), ДНК, гладки мускулни влакна (SMA), митохондрии, чернодробни и бъбречни микрозоми (анти-LKM-1), промени в броя и съотношение на субпопулации на лимфоцити (помощници, супресори).

Ултразвукови данни - признаци на хроничен хепатит: фокална или дифузна акустична хетерогенност на чернодробната тъкан, промени във формата, плътността и разпределението на ехото, отслабване на последния в дълбоките участъци на черния дроб (признак на фибротично заместване на паренхима). Промени в съдовата система на черния дроб и далака.

Признаци на нежелана прогноза за хепатит:

- наличие на хеморагични и едематозно-асцитни синдроми;

- увеличаване на нивото на общия билирубин над 200 μl / l поради непряко;

- намаляване на активността на АЛАТ спрямо нормата на фона на повишаване на интоксикацията и повишаване на нивото на билирубина;

- значително намаляване на нивото на общия протеин, съотношението албумин-глобулин < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- намаляване на протромбиновия индекс% 50% и фибриноген.

Лечение на остър хепатит при бременни жени

Според препоръките на СЗО и Европейската асоциация за изследване на черния дроб, жени, заразени с вируси на хепатит, които не са достигнали стадия на цироза и при липса на признаци на активност на чернодробния процес и / или холестаза, бременността не е противопоказана.

NB! Трябва ясно да се разбере, че AVHV представлява реална заплаха за живота на жена, плода и новороденото (Заповед № 676 на Министерството на здравеопазването на Украйна, 2004).

NB! Въпреки това, трябва да се помни, че остър хепатит е противопоказание за аборт във всеки период.

1. Терапевтичен и защитен режим с изключение на физически и психологически стрес.

2. Диета в рамките на таблица номер 5а и 5, в зависимост от периода на заболяването, тежестта на курса. Необходимо е да се осигури на пациента най-малко 2000 ккал на ден или 8374 kJ на ден: протеини (1,5–2 g / kg телесно тегло на ден), мазнини (0,8–1,8 g / kg телесно тегло на ден), въглехидрати (4–5 g / kg телесно тегло на ден). Половината от протеините, получени от храната, трябва да бъдат от растителен произход.

3. Не се извършва специфично антивирусно лечение на вирусен хепатит по време на бременност.

4. Детоксикационна терапия за отстраняване на токсични метаболити от кръвта, корекция на водно-електролитния и киселинно-алкален баланс: t

4.1. Предназначение на ентеросорбентите:

- ентеросгел на 1 ст.л. (15 mg) преди приема на храна и лекарства 4 пъти на ден;

- фитосорбент, полифепан, лактулоза (нормаза, дуфалак), 30–60 ml 4 пъти дневно.

4.2. Инфузионна терапия: интравенозно приложение на глюкозни разтвори, 0,9% натриев хлорид и други кристалоидни разтвори, като се вземат предвид клиничните и лабораторни показатели:

- глюкозо-калиево-инсулинова смес: 5% разтвор на глюкоза - 300–400 ml, 3% разтвор на калиев хлорид - 50–70 ml, инсулин - 6–8 U;

- смеси на аминокиселини (с тежък курс) 2–3 пъти седмично, 500 ml, бавно в продължение на 12 часа, 7-10 инфузии на курс, за предпочитане на фона на въвеждането на глюкозо-калиево-инсулинова смес;

- ако е необходимо, 10% разтвор на албумин - 200 ml.

5. Ензимната терапия се предписва, когато има недостиг на собствени ензими за намаляване на напрежението на храносмилателната система и подобряване на червата. Използват се мултиензимни лекарства (вижте лечението на хроничен хепатит) три пъти на ден с храна.

6. С развитието на полиорганна недостатъчност се провежда интензивна терапия в условията на интензивното отделение.

7. По време на възстановителния период се предписват хепатопротектори (вижте лечение на хроничен хепатит).

8. Витаминната терапия не е показана за остър вирусен хепатит.

9. Лабораторният мониторинг се извършва в зависимост от тежестта на заболяването. С лека и средна тежест - 1 път седмично, с тежка - ежедневно увеличена кръвна картина, определяне на протеини, захар, урея, креатинин, трансаминази, билирубин, електролити, фибриноген, протромбин, протромбинов индекс. Ежедневен анализ на урината.

С настъпването на раждането пациентът е хоспитализиран в наблюдателния отдел.

Ражданията водят през родовия канал.

NB! Цезаровото сечение се извършва изключително за акушерските показания.

NB! Цезаровото сечение не намалява риска от предаване на хепатит от майка на дете.

Всички новородени от майки, заразени с HCV в серума, се определят като анти-HCV, които проникват през плацентата. При незаразените деца, антителата изчезват през първата година от живота. Кърменето не засяга риска от заразяване на дете.

Прогноза за майката и детето. HBsAg носителите са по-склонни да откриват патология на плацентата и плацентарната недостатъчност поради нарушения в микроциркулационната система при бременни жени след страдане от HBV. По-чести са заплахата от спонтанен аборт, преждевременно раждане, преждевременно отделяне на околоплодната течност, слабост на раждането, пренатално кървене и кървене по време на раждане. Честотата на фетална хипотрофия, асфиксия, недоносеност нараства, перинаталната смъртност нараства.

Най-сериозната последица от наличието на HBV инфекция при майката е предаването на инфекцията на детето. В 85–90% от случаите това води до развитие на НВV ваксиниране при деца, което се дължи на несъвършенството на имунната система. Една четвърт от заразените новородени развиват хепатоцелуларен карцином, фулминантен хепатит или цироза на черния дроб.

Поддържане на бременна жена с хроничен хепатит

- Установяване на диагноза заедно с терапевт, гастроентеролог.

- Решаване на въпроса за възможността за бременност Противопоказания за бременна бременност (до 12 седмици) при хроничен хепатит: t

- изразена активност на възпалително-некротичния процес;

- изразена фиброза на чернодробния паренхим;

- Оценка на състоянието на бременната жена (извънболнично наблюдение или стационарно лечение).

- Лабораторен контрол в зависимост от тежестта на заболяването (биохимичен анализ на кръвта и пълна кръвна картина се извършват веднъж седмично).

В случай на акушерски усложнения (прееклампсия, застрашен аборт, фетална хипоксия и др.) Или по време на обостряне на основното заболяване, болничното лечение е показано в отделението за екстрагенитална патология.

- Доставката се извършва в специализиран отдел по екстрагенитална патология.

- Ражданията водят през родовия канал.

- Цезарово сечение се извършва в случай на акушерски показания, портална хипертония.

Основната заплаха за живота на бременните жени са кървене от варици на хранопровода. Следователно, за портална хипертония оптималният метод на доставка е цезарово сечение на 38-та седмица бременност.

Лечение на хроничен хепатит при бременни жени

1. Диета № 5

Храненето трябва да бъде балансирано, пълно, възможно най-щадящо околната среда с достатъчно количество витамини и микроелементи.

Качествен състав на ежедневната диета:

б) въглехидрати - 400–500 g;

г) общо калории - 2800–3500 kcal / ден;

д) мазнини от животински произход, храни, богати на холестерол (твърди сирена, странични продукти и т.н.) са изключени.

2. Специфично лечение на хроничен хепатит.

2.1. Антивирусно лечение.

NB! По време на бременността не се провежда антивирусна терапия.

2.1.2. Индуктори на интерферон.

Трябва да се отбележи, че антивирусната терапия е показана за млади жени в детеродна възраст, които имат хронична вирусна етиология с признаци на активност и трябва да се извършват преди началото на бременността. По време на бременността, като се вземат предвид антипролиферативните ефекти на интерферон алфа, антивирусното лечение не се препоръчва.

2.1.3. Синтетични антивирусни лекарства.

При CVH използването на перорални нуклеозидни аналози е обещаващо. Нуклеозидните аналози са инхибитори на HBV ДНК полимераза. Най-ефективното лекарство в тази група с доста сигурен профил на страничен ефект за HBV е ламивудин (zeffix). Lamivudin ефективно намалява репродукцията на HBV.

Според руски автори през 2008 г. за предотвратяване на вертикалното предаване на HBV, трикратното въвеждане на специфичен имуноглобулин срещу хепатит B HBeAg (+) и HBsAg (+) на жените от 28-та седмица се е доказало добре. на бременността. Въпреки това, наличието на високи серумни концентрации на майката HBV ДНК (повече от 108 копия / ml) значително повишава риска от вътрематочна инфекция на плода и намалява ефективността на имунопрофилактиката, поради което все още е разрешено използването на антивирусна терапия: в късна бременност са възможни жени с висока концентрация на HBV ДНК. използване на ламивудин. Лекарството е особено ефективно при жени HBsAg (+) и HBeAg (+). Ефективността и безопасността на лекарството се потвърждават от много изследвания. Комбинираната употреба на ламивудин и имуноглобулин спомага за намаляване на виремията и повишаване на ефективността на пасивната имунизация при HBeAg (+) жени.

- Ламивудин (зефикс) - т. 100 mg, 1 т. 1 р / ден.

2.2. Имуносупресивна терапия.

Употребата на имуносупресори е основният метод за лечение на автоимунен хроничен хепатит (AHG). Въпреки това, пациентът трябва да бъде внимателно изследван с определението на всички възможни маркери на вирусния CG. Предписването на имуносупресанти при вирусни заболявания води до потискане на имунния отговор на организма и увеличаване на вирусната репликация, т.е. до прогресия на заболяването. Въпреки това, използването на глюкокортикостероиди (GCS) намалява тежестта на синдрома на цитолиза. При вирусен хроничен хепатит С, използването на кортикостероиди е възможно само при тежко протичане на заболяването и при хистологично изследване на мостове или мултилокуларна некроза на хепатоцитите.

При ниска и умерена активност на вирусен хроничен хепатит С, употребата на цитостатична терапия е противопоказана.

2.2.1. Глюкокортикостероиди (преднизон, метилпреднизолон (metipred, medrol)):

- Преднизолон 20–40 mg / ден (метилпреднизолон 16–32 mg / ден) в продължение на 2 седмици или повече (до 3 месеца);

- когато се постигне положителен ефект, дозата постепенно се намалява до поддържане на - преднизон 10-15 mg / ден, метилпреднизолон 8–12 mg / ден.

3. Неспецифично лечение на хроничен хепатит.

3.1. Метаболитна, витаминна терапия и антиоксидантна терапия.

Важно място в прогресията на хроничния хепатит е засилването на процесите на окисление на свободните радикали, а като компонент - липидната пероксидация на биологичните мембрани.

В комплексната терапия на хроничен хепатит е препоръчително да се използват следните лекарства:

- Балансирани мултивитаминно-минерални комплекси (дуовит, ундевит, олиговит, прегревит и др.) - 1-2 т. 2 р / ден.

- капсули (100 mg): 2 капачки. 2 r / ден 1 месец;

- rr 1.0 ml (300 mg) в / т1 r / ден 1 месец.

- Пиридоксал фосфат, кокарбоксилаза, липоева киселина, липостабил, рибоксин и др.

3.2. Хепатопротективна терапия.

Хепатопротектори за лечение на хроничен хепатит се използват с ниска активност на процеса. При умерена и тежка активност трябва да се прилага с повишено внимание, тъй като те могат да допринесат за повишаване или поява на холестаза. Курсът на лечение е 1 месец. Ако е необходимо, лечението може да бъде удължено до 2-3 месеца.

- Есенциале форте. Холестазата не се препоръчва:

- 2 капачки. 2–3 p / d 2,5–3 месеца;

- rr 5.0 ml, 2-4 amp. IV автоложна кръв или 5% глюкоза (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Препоръчва се при холестаза.

- 1 т. (400 мг) 2-4 г / ден за период до 4 седмици;

- 1 бутилка (400 mg) v / m, в / в 1-2 p / ден, № 10-30 (с тежко протичане на CG).

- Законни шапки. (70 mg), 1 капачка. 3 r / ден.

- Карс - капачки. (35 mg), 2 капачки. 3 r / ден.

- Силибор - драже (40 мг), 3-4 т. 3 р / ден.

- Simepar (силимарин 70 mg + вит. Гр.) - 1 капачка. 3 r / ден.

- Хепабена - 1 капачка. 3 ч / ден след хранене.

- Глутаргин - в / в 50 ml (10 amp.) 2 p / ден за 150-250 ml nat. р-ра (60–70 капки / мин), след това през устата 0,25–3 т. 3 пъти дневно в продължение на 20 дни, независимо от храненето. При тежки случаи дозата може да се удвои.

3.3. Лечение на дисбиоза.

Когато CG, като правило, се наблюдава дисбактериоза на I - II степен, при която е показано приложението на еубиотици и / или метаболитни продукти на нормални чревни бактерии:

- Бифидумбактерин, колибактерин, бификол - 5-10 дози на ден;

- Лактобактерин - 3 дози;

- бактисубтил - 1-2 капсули. 3 пъти на ден;

- Linex - 1-2 капачки. 3 пъти на ден;

- Хилак - капачка 40–60. 3 пъти на ден;

- simbiter - 1 доза на ден по време на или след хранене.

3.4. Детоксикационна терапия.

За намаляване на интоксикацията с хроничен хепатит С с минимална и умерена активност предписвайте:

- ентеросгел - 1 супена лъжица. (15 g) преди хранене и лекарства 4 p / ден;

- фитосорбент, полифепан; лактулоза (нормаза, дуфалак) при 30-50 ml 2-3 p / ден;

2. При пациенти с хронична активност с тежко и тежко протичане е показана инфузионна терапия (10% албумин - 200 ml; смес от глюкоза-калий-инсулин: 5% разтвор на глюкоза - 300-400 ml, 3% разтвор на калиев хлорид - 50-70 ml, инсулин). - 6–8 U, 5% p-rum от глюкоза или 0,9% p-rum от NaCl в доза 0,5–1,5 l / ден с витамини, електролити).

3.5. Заместваща ензимна терапия.

За корекция на храносмилателните разстройства се определят храносмилателни ензими, които не съдържат жлъчни киселини:

- панкреатин; мезим форте; Polizim; пепсин-панкреолан - 2 тона 4 p / ден.

- Капачки Creon 1. (10 хиляди единици) 4 p / ден.

4. Фитотерапия, пиене на минерални води.

Питейната минерална вода се използва с ниска активност и лека CG. Използват се минерални води с ниска (до 5 g / l) и средна минерализация (5–15 g / l), съдържащи бикарбонат, сулфати, магнезий, хлор, калций. За заболявания на черния дроб и жлъчния мехур се използват минерални води: “Есентуки” № 4 и № 17, “Славяновска”, “Смирновская”, “Аршан”, “Арзни”, “Джермук”, “Боржоми”, “Ява”, “Ист- t Су ”,“ Ижевская ”,“ Дарасун ”,“ Крайна ”,“ Кармадон ”,“ Серноводска ”,“ Саирме ”,“ Трускавецка ”,“ Поляна Квасова ”и техните идентични минерални води. Водата се загрява до 40-50 ° С във водна баня и се взема 200-250 г 3 пъти дневно през месеца.

Когато се използват фитотерапия на CG, бреза, брусниче, безсмъртниче, лопен, жълт кантарион, невен, царевица, глухарче, градински чай, шипка, женско биле и др. Билкови лекарства продължават до 1 година, с прекъсвания за 5-6 месеца. Впоследствие се провежда антирецидивно лечение през пролетта и есента. При CG може да се препоръча следните такси (AA Krylov):

- Цветя от безсмъртниче, тревица, листа от коприва, шипка по 2 части, листа от бреза, трева от жълт кантарион, кора от зърнастец в 1 част. 5 г от сместа се сварява с 300 мл вряща вода, кипва се за 5 минути, влива се в продължение на 4-5 часа на топло място (в термос), изстисква се, приема се по 100 мл 3 пъти дневно преди хранене.

- цветя от лайка, корени от женско биле, царевични близалца в 2 части, листа от мента, билка от жълт кантарион в 1 част. Методът на приготвяне и използване е един и същ.

- Корени от цикория, трева, хвощ и бял равнец, цветя мулеин и невен в 1 част. Методът на приготвяне и използване е един и същ.

- Корени от женско биле, билки от жълтурчета и риган в 1 част, цветя от лайка, листа от мента в 2 части. Методът на приготвяне е един и същ. Вземете 200 ml 1-2 пъти дневно преди хранене. Препоръчва се при колит.

- Корени от глухарче 2 части, листа трифол, хвощ от трева и серия от 1 част. 5 g от сместа се излива с чаша студена вода, влива се в продължение на 10 часа, варят се 10 минути, притискат се. Вземете 50-100 ml 3 пъти дневно преди хранене.

- цветя от лайка и невен, листа от мента в 2 части, трицветна виолетова билка 1 част. Методите за приготвяне и използване са еднакви.

Алгоритъмът за управление на пациенти с хроничен хепатит (Заповед № 676 на Министерство на здравеопазването на Украйна от 2004 г.) (Приложение 3).

В следродовия период: диета № 5, анализ на урината веднъж на всеки 3 дни, биохимия на кръвта (протеин, трансаминази, тимолова проба, алкална фосфатаза, протромбин), наблюдение от терапевт.

Бременна холестаза

Патофизиология. Прекомерните количества на половите хормони, произвеждани от фетоплацентарния комплекс по време на бременност, стимулират образуването на жлъчката и едновременно инхибират жлъчната екскреция.

Рискови фактори: фамилна анамнеза за VPHB или индикация за неговото развитие при прием на орални контрацептиви.

диагноза:

- Болестта често се развива в гестационна възраст от 36-40 седмици.

- Има генерализиран силен сърбеж, особено през нощта.

- Лека или умерена жълтеница (непостоянен симптом).

- Стеаторея - чест симптом, чиято тежест съответства на степента на холестаза.

Лабораторни данни:

- Увеличаване на нивото на директния билирубин (2-5 пъти).

- Повишена активност на алкалната фосфатаза, дължаща се на чернодробната фракция (7-10 пъти).

- Слабо повишаване на активността на AlAT и AsAT (4 пъти).

- Повишено протромбиново време.

- Увеличаване (до 10-100 пъти) нивото на холодна, хонодезоксихолична и други жлъчни киселини.

При лечението на холестаза при бременни жени се използва:

1. Препарати от урсодезоксихолова киселина (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg на ден, разделени на три дози.

2. За да се намали нивото на жлъчните киселини в серума с тежко протичане на заболяването, се използва лекарството Heptral (S-аденозил-метионин), което се прилага първоначално парентерално 5-10 ml (400-800 mg) IV и след това 400–800 mg 2 пъти. на ден (използва се през III триместър на бременността).

3. Дексаметазон инхибира производството на естроген от плацентата, включена в патогенезата на холестазата, и се предписва 7-дневен курс на дексаметазон в доза от 12 mg.

4. Назначаването на H1-блокери и успокоителни е неефективно (фенобарбитал 15-30 mg перорално 3-4 пъти дневно), но се използват за намаляване на симптомите на сърбеж.

5. Витамин К препарати в инжекции за превенция на следродилно кръвоизлив поради намалена абсорбция на витамин К. t

Прогнозата за майката се характеризира с увеличаване на честотата на следродилните кръвоизливи и инфекции на пикочните пътища. При многократни бременности рискът от камъни в жлъчката се увеличава. Прогноза за плода - висока вероятност:

- преждевременно раждане - 60%;

- забавяне на развитието на плода;

- респираторен дистрес синдром на новородени - 35%.

Остър мастен черен дроб

Понякога рядко срещано заболяване, което се развива в късните етапи на бременността и се характеризира с дифузна мастна трансформация на чернодробния паренхим без възпаление и некроза, с висока смъртност поради чернодробна недостатъчност. Обикновено се развива за период от 34-36 седмици. на бременността.

Рискови фактори: първични, многоплодни бременности, както и мъжки фетуси.

Клинична картина:

- жълтеница (повече от 90% от случаите);

- гадене и повръщане, болка в епигастриума или десния хипохондрий (40–60%);

- симптоми на прееклампсия: хипертония, протеинурия и оток (50%);

- главоболие (10%);

Остра мастна чернодробна дистрофия (ORD) 3 пъти по-често се развива по време на бременност от мъжкия плод, в 30—60% от случаите се комбинира с прееклампсия и при 9–25% с многоплодна бременност.

Главното усложнение на ORC е остра чернодробна и бъбречна недостатъчност, често много тежка.

Лабораторни изследвания:

- левкоцитоза (до 20-30 / 109 / l).

- Повишена активност на AlAT, AsAT серум 3-10 пъти.

- Повишена активност на серума на алкална фосфатаза 5-10 пъти.

- Повишено ниво на серумен билирубин с 15-20 пъти.

- Хипогликемия (често остава неразпозната).

- Намалени серумни аминокиселини.

- Повишена PV (понякога повече от 25 s).

Лечение: не е разработено специфично лечение на RPD. Незабавното доставяне (за предпочитане чрез цезарово сечение) веднага след поставянето на диагнозата и поддържащата терапия остава средство за избор. Броят на тромбоцитите, PV, APTT и гликемията се наблюдават преди и след раждането. Ако е необходимо, се извършва корекция на тези показатели: разтвор на глюкоза, прясно замразена плазма, тромбоцитна маса се инжектира интравенозно. С неефективността на консервативните мерки и прогресирането на FPI решават въпроса за чернодробната трансплантация.

Прогнозата за майката и плода е неблагоприятна: майчината смъртност е 50% (с незабавно раждане - 15%), детската смъртност - 50% (при незабавно раждане - 36%).

При жени, оцелели след ORR, чернодробната функция след раждане се подобрява бързо и в бъдеще няма признаци на чернодробно заболяване. Последващата бременност обикновено протича без усложнения.

Синдром на HELLP

Ряд вариант на прееклампсия (специален вариант на тежка прееклампсия), чието наименование се състои от първите букви на основните клинични прояви: хемолиза - хемолиза, повишени чернодробни ензими - повишена активност на чернодробните ензими, ниски тромбоцити - намаляване на броя на тромбоцитите.

Рискови фактори: горна и долна граница на възрастта, благоприятна за бременност, първа бременност, многоплодна бременност, полихидрамини, фамилна анамнеза за прееклампсия, захарен диабет, артериална хипертония.

Автоимунният механизъм на ендотелни увреждания, хиповолемия с удебеляване на кръвта и образуването на микротромб, последвани от фибринолиза, са основните етапи в развитието на синдрома на HELLP.

Ранните клинични прояви са болка в десния хипохондрия, уголемяване на черния дроб, гадене и повръщане. Налице е повишаване на налягането, оток и протеинурия.

При лабораторни проучвания са отбелязани микроангиопатологична хемолитична анемия, тромбоцитопения, повишаване на активността на лактат дехидрогеназа, ALT / AsAT коефициент от около 0,55.

Лечение: Единственият ефективен начин е незабавна доставка.

Прогнозата за майката е свързана с нарастване на смъртността (около 1% в специализираните центрове). Рискът от развитие на еклампсия в следващата бременност е 43%. За плода: ниско тегло при раждане и изоставане в развитието.

Чернодробна цироза

Бременност при пациенти с цироза се развива изключително рядко поради нарушена репродуктивна функция при такива пациенти.

Най-трудният проблем при такива пациенти е наличието на разширени вени на хранопровода, което създава висок риск за живота на майката. Рискът от кървене от вените на хранопровода се увеличава по време на бременност, което е свързано с повишаване на порталното налягане, както и с честото развитие на рефлуксен езофагит при бременни жени. Кървенето се появява по-често през втория или началото на третия триместър на бременността, което е свързано с това, което се случва през този период на бременност (28–32 седмици), максималното увеличение на обема на циркулиращата кръв.

Трябва да се извърши задълбочена оценка на риска от възможна бременност при пациенти с цироза на черния дроб преди да настъпи. Пациентите трябва да получават съвети за контрацепция. Ако е необходимо, преди бременността трябва да се извърши хирургична корекция на порталната хипертония. Бременни жени с висок риск от кървене от вените на хранопровода, абортът трябва да се предлага в ранните му стадии (до 12 седмици). В по-късните етапи на бременността рискът от прекъсване се счита за неоправдан при такива пациенти. Решенията за тактиката на раждането при такива пациенти са противоречиви. Повечето автори смятат, че вагусната доставка не увеличава риска от кървене. При продължителен период на раждане се препоръчва налагане на изходни акушерски щипци.

Прогноза. Честотата на майчината смъртност се увеличава до 10.5%, а в 2/3 от случаите тя се причинява от кървене от варици на хранопровода, а в 1/3 от случаите - с чернодробна недостатъчност. Общите нива на смъртност не се различават от тези при небременни жени с цироза.

Броят на спонтанните аборти е значително увеличен - до 17%, преждевременно раждане - до 21%. Перинаталната смъртност достига 20%. Рискът от кървене след раждане е 24%.

заключение

По този начин остри и хронични чернодробни заболявания при жени в детеродна възраст могат да представляват риск не само за нейното здраве, но и за здравето на нейното потомство, особено навременна диагностика и лечение на идентифицирани пациенти.

- Трябва да се планира бременност за такива жени.

- Ако по време на бременност има признаци на чернодробно заболяване, първо трябва да изключите неговата вирусна природа.

- От голямо значение е своевременното разпознаване на чернодробни заболявания, които се проявяват само по време на бременност, тъй като в този случай са необходими планирани терапевтични мерки, а при някои от тях е спешно.

литература

1. Сборник 2008 - Наркотици [Текст] / Изд. VN Коваленко, А.П. Викторов. - К.: Морион, 2008. - 2270 с.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Интрахепатална холестаза при бременни жени // Мед. аспекти на здравето на жените. - 2007. - стр. 2.

3. Кузмин В.Н. Варианти на клиничното протичане и нови аспекти на лечението на вирусен хепатит В при бременни жени // Вопр. гинекология, акушерство и перинатология. - 2008. - В. 7, № 2. - С. 86-91.

4. Mayer K.-P. Хепатит и ефектите на хепатит: Транс. с него. - М.: Геотарна медицина, 2000. - 423 с.

5. Ведния винис на госмрим и хроничен вирусенни хепатит // Мандат на Министерство на здравеопазването на Украйна № 676 (За втвърдяване на клиничните протоколи на акушеро-геоложката добавка). - К., 2004.

6. Shechtman M.M. Клинични и имунологични варианти на остър вирусен хепатит и бременност // Списание на практическите лекари. Гинекология. - 2004. - Том 6, № 1. - С. 16-21.

7. Shifman E.M. Прееклампсия, еклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: IntelTech, 2003. - 429 с.

8. Bacq Y. Хепатит B и бременност // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - С. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Тежко чернодробно заболяване по време на бременност // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Vol. 101 (3). - С. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Кортикостероиди за HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими, ниски тромбоцити) синдром // BMJ. - 2004. № 329. - С. 270-272.

11. Hay J.E. Чернодробно заболяване по време на бременност // Хепатология. - 2008. - № 47 (3). - 1067-1076.

12. Комитет по хепатит и репродукция / практика на Американското дружество за репродуктивна медицина // Fertil. Steril. - 2008. - № 90. - с. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Терапия с ламивудин при хроничен хепатит В с остро обостряне по време на бременност // J. Chin. Med. Доц. - 2008. - № 71 (3). - С. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Интрахепатален холестаза на бременността: молекулярна патогенеза, диагностика и управление // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - С. 1012-1021.

15. Panther Е., Blum H.E. Чернодробни заболявания по време на бременност // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - С. 2283-2287.

16. Су G.L. Бременност и чернодробно заболяване // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Бременност и цироза // Чернодробна трансплантация. - 2008. - № 14 (8). - 1081-1091.