Затова е необходимо да се определи какво се има предвид при тумори на жлъчните пътища. По време на аутопсията ракът на жлъчните пътища възниква с честота от 0.1 до 0.5% от общия брой случаи. Тази цифра, от своя страна, варира от 2,5 до 4,5% от общия брой на всички онкологични случаи. Това показва сериозността на тези злокачествени тумори. Тази болест има “млад” характер, активно се развива не само при възрастните хора. По-младото поколение също е много податливо на това заболяване. От всички известни в медицината злокачествени тумори, локализирани в жлъчно-панкреатодуоденальната зона, ракът на жлъчните пътища в специфичното си тегло варира от 12 до 15%.
Жените са с 2-3 пъти по-малко вероятно да бъдат засегнати от жлъчните пътища, отколкото мъжете. Този вид рак най-често намира мястото, където се намира, където двата чернодробни канала се сливат и могат да бъдат разположени на мястото на сливането на кистозната тръба с общия чернодробен канал.
Какво се случва с тялото на пациента, докато се развие злокачествен тумор на жлъчните пътища?
Бавният растеж и късните метастази са две отличителни характеристики на рака на екстрахепаталните жлъчни пътища. Холелитиаза се среща в комбинация с рак при почти една трета от болните пациенти. Ракът се развива най-много, ако в допълнение към това, пациентът има фоново заболяване, като:
- улцерозен колит;
- червеи (типични видове са Clonorchis sinensis и Opistharchis vivstrongm);
- Болест на Кароли и др.
Необходимо е да се съсредоточи върху класификацията на тумори от този вид. Най-големият успех в диагностиката, превенцията и лечението на този вид рак е постигнат от израелски лекари. Успешното съчетаване на ефективността на методите, съвременното оборудване и колосалния опит показва, че световното ръководство на израелските експерти в борбата срещу рака на жлъчните пътища. Именно тези лекари са разработили класификацията на туморите на жлъчните пътища. Тя включва:
- тумори с епителен тип, наречени в медицината цистаденокарцином и холангиокарцином;
- тумори от мезенхимен тип с медицинско наименование - лейомиосаркома и фибросарком;
- тумори със смесен тип, като карциносаркома.
На базата на хистологични признаци, преобладаването се дава на такива видове:
- тумори, наричани аденокарцином - са нодуларни, папиларни, тироидни типове и са присъщи на тези, чийто растеж има дифузно-инфилтративен характер.
- По-рядко срещани в практиката са тумори от хистологичен тип, наречени: сквамозен карцином, мукоепидермоиден карцином, цистаденокарцином, карциноид, лейомиосаркома и др.
Най-често срещаните (по отношение на хистологията) са следните видове рак: нодуларни, скорри и папиломатозни, - по време на тяхното развитие обструкцията на каналите се появява много бързо.
Съществува и класификация според критерия „Т”, при подробен преглед, който става ясно различен от злокачествените тумори, които имат различно местоположение.
Тази класификация изглежда така:
- категория, наречена "Т1" А, характерна черта на която е кълнящата субепителна съединителна тъкан;
- категория, наречена "Т1" В, характерна особеност на която е поникнал мускулно-съединителен слой;
- категория, наречена „Т2“, характерна черта на която е инвазивната перимускулна съединителна тъкан;
- категория, наречена "Т3", характерна черта на която е увеличаване на локализацията на тумора в съседните структури.
Съществува и класификация по критерий "N". Тази класификация има следните компоненти:
- категория N1, която се характеризира с наличието на метастази, локализирани в лимфните възли, разположени непосредствено близо до общата и кистозната канали на жлъчката, а също и / или в портата на черния дроб;
- категория N2, която се характеризира с наличието на метастази, локализирани в други регионални лимфни възли, различни от горните.
Какви са клиничните прояви и симптомите на симптомите на жлъчния канал?
- обструктивна жълтеница, която се характеризира с характерен нюанс на мръснозелен цвят (тази жълтеница е изключително интензивна, често съпътствана от сърбяща кожа);
- избелени изпражнения;
- голямо количество жлъчни киселини, както и билирубин в урината (не е възможно да се определи urobilin);
- преди да се развие жълтеница, историята на болков синдром е напълно отсъствала, но жълтеницата е много интензивна, което е естествено явление при рак на жлъчните пътища;
- кожата на болен човек, по-късно, става маслиненозелен на цвят;
- има рядко наблюдение на пристъпи на жлъчна колика при пациент;
- Въпреки това, ако настъпи бързо обтурация на канала, болезнената атака задължително предшества появата на признаци на жълтеница.
Как се появява диагнозата на злокачествени тумори на жлъчните пътища?
Особености на диагнозата се крие във факта, че клиничен кръвен тест, представен преди това от пациента в лабораторията, се характеризира с задължително присъствие на:
- анемия;
- левкоцитоза;
- тромбоцитози;
- повишена ESR.
При биохимичните показатели на кръвния серум има доказателства за наличие на холестатична жълтеница при пациента; наблюдава се активност на у-глутамилтранспептидаза и алкална фосфатаза, както и увеличаване на количеството на билирубина.
По време на диагностиката често се среща използването на серумен индекс на туморни маркери (като СЕА х 40, както и СА 19-9). При пациенти, например с холангиокарцином, нивата на СЕА в жлъчката са много по-високи, отколкото при пациенти с доброкачествени образувания на жлъчни пътища. Използването на ултразвук в диагнозата ви позволява да видите тези жлъчни пътища, които са най-разширени. Използването на ендоскопска или перкутанна холангиография по време на диагностицирането на туморите на каналите на жлъчката позволява да се постигне специална точност на изследването, което е от особено значение при поставянето на диагноза.
Какви са особеностите при лечението на злокачествени тумори на жлъчните пътища?
Лечение на този вид заболяване, главно хирургично. Ако здравословното състояние на пациента позволява операция, а злокачественият тумор на жлъчните пътища е резекцибилен, то най-напред лекарят оценява размера на тумора, а също така определя липсата или наличието на метастази. Индивидуалността на подхода и ефективността на тези операции с право могат да се гордеят с израелски хирурзи. Техният опит и професионализъм имат 100% престиж сред световната медицинска общност. Въпреки това, въпреки всички предимства, тези операции са възможни само при 9-15% от пациентите, а смъртността по време и след операцията е съответно 4% и 32-40%. Продължителността на живота на пациента и качеството на по-нататъшното му здраве зависи от това колко точно е поставена диагнозата и колко бързо и правилно е предписано лечението.
Заболявания на жлъчните пътища
G. Pancev, Br. Братанов, А. Ангелов
Кистозна уголемяване на ductus choledochus Характерно е локалното разширяване на канала в горната или средната трета, като правило, не се засяга жлъчния мехур.Аномалията се основава на вроден дефект в стената на канала (липса на еластични влакна или интрамурални ганглии, инфекция в стената на канала и др.)
Клиника Тя се характеризира с три основни признака на болка и образуване на тумори в корема и интермитентна жълтеница. Децата имат предимно жълтеница, ахолни изпражнения и тъмна урина.
Размерът на туморната формация е различен. В случай на изливане на жлъчката в червата или по време на дуоденална интубация, те се намаляват.Тази болест се характеризира с хронично повтарящ се курс - леки пролуки, редуващи се с един или няколко от горните симптоми.
Венозната холангиография не винаги дава положителен резултат, освен това се използват ехография, ендоскопия, ретроградна холангиография, пробна лапаротомия с трансевикална холангиография.
Лечение - ексцизия на мястото с кистозно разширение
Прогноза. При липса на хирургична интервенция се развива билиарна цироза.
Дискинезия на билиарния тракт
Дискинезии са функционални нарушения на тонуса и евакуационната функция на стените на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Има две форми на такива нарушения, хипертонични и хипотонични
Хипертоничната дискинезия възниква в резултат на спазъм на сфинктера на Оди и повишаване на тонуса на жлъчния мехур, хипотоничната дискинезия е следствие от понижен тонус на жлъчните пътища, която се среща по-често.
- При хипертонична форма основният симптом е коремната болка, с пароксимна характер, пристъпите са придружени от гадене, повръщане и усещане за тежест.
В хипотонична форма на болка, тъпа, постоянна, локализирана в десния хипохондрий. При силна атония и увеличаване на жлъчния мехур, може да се усети
В хипертонична форма, дуоденалната интубация е по-често неуспешна (отричане на жлъчния рефлекс) или жлъчката започва да се откроява след 2-3 часа, трябва да предпишете спазмолитици (атропин или беладона) 2-3 дни преди изследването. спастичен холестаза) течност
В хипотонична форма жлъчният рефлекс настъпва бързо - след 5-10 минути. Отделя се голямо количество концентрирана тъмна жлъчка (атоничен холестаза).
Клиниката по дискинезия трудно се различава от клиниката на възпалителните заболявания на жлъчните пътища, тъй като те често възникват именно въз основа на последната. Диагнозата се изяснява въз основа на следните признаци, характерни за дискинезия, липса на повишена температура, чувствителност на коремната стена, промени в кръвната картина, възпалителни елементи в получените данни за жлъчката и холецистографията (малък жлъчен мехур при хипертонична форма).
Диагнозата дискинезия се прави само тогава, когато всички заболявания, които причиняват коремна болка, са изключени. Лечението е използването на успокоителни.
ЗАХВЪРЛЯВАЩИ БОЛЕСТИ НА ДВИЖЕСТВЕНИЯ ТРАКТ
Те се срещат при 8-10% при деца на възраст над 8 години с гастроинтестинални заболявания. В същото време момичетата се разболяват 3-5 пъти по-често от момчетата. Жлъчнокаменната болест е изключително рядка. Възпалителният процес рядко засяга само жлъчния мехур или останалата част от жлъчните пътища в изолация. Преобладават хроничните възпалителни процеси.
Етиология. Най-честите патогени са стафилококи и E. coli; Стрептококите, ентерококите, Salmonella и Shigella са по-рядко изолирани. Голям брой инфекциозни заболявания (шигелоза, салмонелоза, вирусен хепатит, коремен тиф, скарлатина, ентероколит, апендицит и др.) Водят до вторично заболяване на жлъчните пътища. Често, остри или хронични фокални инфекции (възпалено гърло, фарингит, аденоиди, възпаление на параназалните синуси, кариозни зъби и др.) Причиняват или съпътстват възпалителни процеси в жлъчните пътища.
Инфекцията навлиза по възходящия път от дванадесетопръстника през жлъчния канал, по лимфния път от съседните органи и през хематогенния през v. или a. Hepatica.
Патогенеза. За възникване на възпаление не е достатъчно само наличието на инфекция, а наличието и стагнацията на жлъчката. Условията, при които се наблюдава застой на жлъчката, водещи до дискинезии, се създават от наличието на паразити и протозои в червата или жлъчните пътища (giardia играят голяма роля в това отношение), в нарушение на диетата (яйца, шоколад, мазнини) или диетични нарушения. принудително хранене), невропсихично напрежение (изследвания, тестове и др.), отрицателни емоционални преживявания и др.
Следователно, патогенезата на холепатията може да бъде представена, както следва: под въздействието на различни моменти възниква жлъчна дискинезия, която води до стагнация, удебеляване и промени в състава на жлъчката; стагнация и забавен поток на жлъчката благоприятства навлизането и размножаването на патогенни микроорганизми и възникването на възпалителни промени.
В детска възраст това заболяване е рядко. Преобладават катаралните форми; случаите на гнойни, флегмонозни и гангренозни холецистити в детска възраст са редки.
Клиника. Заболяването се проявява под формата на остър корем: силна болка, локализирана в десния хипохондрий, по-рядко в епигастриума или близо до пъпа, а понякога и дифузна по природа. Болка, излъчваща се в дясното рамо, дясната лопатка или дясната лобкова област. Те са придружени от чувство на тежест, гадене, повръщане. Температурата се повишава до 39-40 ° С. Общото състояние на детето е тежко, той постоянно се променя, за да облекчи болката; когато се постави от дясната страна, болката се усилва, но успокоява, когато детето стяга коленете си в стомаха. Устната лигавица и езикът са сухи, от устата има неприятна миризма. Стомаха е подут, слабо или изобщо не участва в дишането. Палпацията е изразено напрежение на коремната стена и силна болка в дълбините на корема. Черният дроб е разширен и болезнен. Жлъчният мехур рядко се усеща. Има забавяне в изпражненията и газа.
Кръвната картина показва левкоцитоза и полинуклеоза с изместване наляво. ESR ускори. В урината се установява белтък и се увеличава съдържанието на уробилиноген.
Диагнозата. Симптомът на Мърфи е с диагностична стойност: пръстите, поставени директно в десния край на арката в областта на жлъчния мехур, с дълбок дъх на детето, усещат как черният дроб и жлъчката се спускат и детето получава силна болка, която спира да диша за момент; Боас симптом - болезненост при пресоване в дясно на VIII-X гръден прешлен; Симптомът на Ортнер - болезненост при подслушване на десния край на арката.
Диференциална диагноза. Взема се под внимание възможността за остър апендицит, перитонит, инвагинация, гнойна киста на жлъчния канал и др.
Лечение. Строго легло. С катарални форми - широкоспектърни антибиотици, с гнойна и гангрена - хирургична интервенция (холецистектомия).
Прогноза и развитие. Остър катарален холецистит има доброкачествен ход. Болката и другите симптоми постепенно отшумяват и изчезват след 7-10 дни. Много рядко на този фон се развива гангренозен холецистит с перфорация и последващо развитие на гнойно-билиарния перитонит. Много често (около 60%) остър катарален холецистит е началото на хронично повтарящ се холецистит.
Хронично повтарящ се холецистит
Той е по-често срещан, отколкото остър, обикновено се дължи на остър катарален холецистит, но може да се случи и самостоятелно.
Клиника. Заболяването е скрито за дълго време, латентно, без никакви специални симптоми. По-късно (след 2-3 години) започват да се развиват явленията на астения и интоксикация: ниска температура, летаргия, раздразнителност, умора, лошо настроение, неспокоен сън, главоболие и липса на апетит. Това са признаци на т.нар. латентен хроничен холецистит, който е характерен за ранното детство. Заболяването се изразява само в появата на болка в корема, която е локализирана в десния хипохондриум или има дифузен характер. Те могат да бъдат постоянни, тъпи или умерено интензивни, пароксизмални (продължителни минути или часове), могат да бъдат повторени в рамките на седмици. Те могат да бъдат предшествани или придружени от чувството им за тежест и спукване в епигастриума. Пациентът отказва да яде. има повръщане, запек или нестабилна изпражнения, обилно образуване на газ. При тежки атаки температурата се повишава, но като правило се наблюдава субфебрилна или дори нормална температура. Обективно, иктеричното оцветяване на склерата и кожата е изключително рядко, има увеличаване на черния дроб с лека болезненост. Коремът е подут, има слаба болезненост при палпация в десния хипохондрий, но все пак детето позволява дълбока палпация. По време на болезнена атака лицето на детето е бледо и при повишена температура - червено. Отбелязани са редица невро-вегетативни прояви: силно главоболие, изпотяване, червен дермографизъм, разширени или стегнати зеници, аритмия, понижаване на кръвното налягане.
Кръвната картина отразява лека левкоцитоза или нормоцитоза със слаба полинуклеоза и повишена ESR. В урината има протеин (следи) и леко повишаване на съдържанието на уробилиноген.
Диагнозата първоначално се свързва с известни трудности. Дискинезии се изключват въз основа на данни от дуоденален звук - мътна жлъчка с обилно съдържание на слуз, левкоцити, бактерии.
Диференциалната диагноза се извършва с хроничен гастродуоденит, пептична язва, паразитни заболявания, апендицит и др. Контрастната рентгенография на жлъчните пътища е в основата на крайната диагноза.
Лечение. Най-подходящата диета е петата таблица (според Певзнер). Избягвайте мастни и дразнещи храни (яйчен жълтък, риба, шоколад, пикантни подправки и др.). Има достатъчно протеини, растителни мазнини, въглехидрати, зеленчуци и плодове. Използват се мазнини и водоразтворими витамини, а по време на обостряне - антибиотици. В периода извън периода - балнеолечение, физиотерапия, физиотерапия (децата не трябва да се ограничават до игра).
Прогнозата е благоприятна. С по-голяма продължителност на заболяването в стените на жлъчния мехур се развиват деструктивни процеси, които водят до склероза и деформация, както и до развитие на сраствания със съседните тъкани (перихолецистит).
Концепцията за холангит включва възпалителния процес в интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища. Те се комбинират с холецистит (холецистохолангит) или се развиват самостоятелно, когато инфекцията проникне по възходяща пътека.
Клиника. Характеризира се с внезапно влошаване на общото състояние, бързо покачване на температурата до високи нива, придружено от треска, треперене, изпотяване; в десния хипохондрий има тежко, понякога повръщане, неприятно усещане за натиск, тъпа или колики болки. Такива атаки се повтарят няколко пъти на ден. Черният дроб расте дори и в първите дни и се усеща от 2-4 см от под ребрата; тя е дебела, безболезнена. Може да възникне жълтеница, която показва участието на чернодробния паренхим.
Има умерена левкоцитоза с полинуклеоза и смяна на ляво, ESR се ускорява. В урината се установяват повишени нива на уробилиноген и жълтеница и наличието на билирубин. Дуоденалната интубация е важно проучване за доказване на остър холангит и диференцирането му с остър холецистит: наличието на възпалителни елементи на части А и С и отсъствието им в кистозна жлъчка (част Б).
В серума нивото на екскреторните ензими (алкална фосфатаза) нараства драстично.
Лечението е насочено към премахване на инфекцията (тетрациклин, ампицилин) и подобряване на потока на жлъчката (холеретик).
Прогноза и курс. Катаралният холангит обикновено завършва с възстановяване и само в някои случаи става хроничен. Гнойните форми често водят до промени в екстрахепаталните жлъчни пътища (стеноза, кривина, завои), които забавят възстановяването.
Заболяването е хронично повтарящо се възпаление на жлъчния мехур и жлъчните пътища. По правило се нарича опортюнистична флора: Е. coli. стрептококи, стафилококи, рядко ентерококи, B. Proteus и др. Етиологичната роля на Giardia все още не е доказана.
Клиника. Той е много разнообразен и се характеризира с дълъг ход с периодични обостряния. При повечето деца заболяването може да настъпи латентно. След определено време се наблюдават интоксикационен синдром и невро-вегетативни реакции: главоболие, сънливост или раздразнителност, лошо настроение, слабост, безсъние, замаяност, загуба на апетит, тежест в епигастралната област, гадене, по-рядко повръщане, запек. Температурата се повишава. С такава клинична картина, често се прави диагноза туберкулозна или сливицидна интоксикация, анемия и неврастения и др. Само появата на болка в десния хипохондър насочва вниманието на лекаря към заболяването на жлъчните пътища. Налице е влошаване и болките придобиват различен характер, понякога под формата на колики, и се различават в различна продължителност - 1-3 дни. Обикновено болките са тъпи и неясни.
Черният дроб се усеща на 2-3 см от под ребрата, леко болезнена, гладка. Отбелязват се ясни симптоми на Murphy, Ortner и др., Появата на жълтеница е рядък симптом. Често не се установява спленомегалия.
В ранна детска възраст, клиничната картина се проявява с ниска температура, загуба на апетит, често повръщане, тревожност, лошо физическо развитие (латентна форма).
По време на обостряне има лека левкоцитоза с умерена полинуклеоза и ESR ускорено в умерена степен. Често уробилиногенът се увеличава в урината.
Биохимичните кръвни тестове, по правило, не дават аномалии, с изключение на лесно изразения холестатичен синдром, характеризиращ се с повишени нива на билирубин, холестерол, липиди, алкална фосфатаза и др.,
Диагнозата. За крайната диагноза са важни резултатите от дуоденалното звучене - патологични промени в части В и С. Холецистографията и холангиографията допринасят за установяването на дискинезия или анатомични аномалии, които са предразполагащ фактор за появата на хроничен холецистохолангит.
диференциална диагноза. Вземат се предвид гастродуоденит, пептична язва, хроничен панкреатит и др.
Лечение. По време на обостряне, детето трябва да спазва почивка на легло. Диетичното хранене е пълно с ограничаването на пушени меса, пържени храни, консервирани храни, яйчен жълтък, шоколад, какао, цитрусови плодове, ягоди и др. Препоръчителни зеленчуци и плодове. Предписани са мултивитамини. Когато данните показват дискинезия на жлъчните пътища, choleretic прилага. По време на обостряне се показват антибиотици, които се получават главно от жлъчните пътища. Те трябва да се сравняват с антибиотикограмата на жлъчния мехур (гентамицин, хлороннитромицин, тетрациклин, ампицилин и др.); Подходящо е да се редуват с химиотерапевтични лекарства (нитрофурани).
При отшумяване на остри процеси се предписват физиотерапевтични процедури (парафин, ултратерм) в областта на черния дроб, минералните води, физиотерапията, а по-късно и в мобилен режим (игри, разходки, умерени спортове).
Прогноза. С навременното комплексно лечение прогнозата е благоприятна.
Превенцията се състои в правилното хранене, в защита от инфекциозни и особено остри чревни заболявания, при достатъчно физическо натоварване, при саниране на фокални инфекции (тонзилит, носни кухини, увредени зъби).
В детска възраст това заболяване е много рядко. Локализира се главно в жлъчния мехур.
Патогенеза. Дискинезиите, вродените аномалии, някои конституционни особености (затлъстяване, ексудативна диатеза и др.) Са предразполагащи фактори за образуването на камъни. Това се улеснява от три състояния: стагнация на жлъчката, холестеролемия и възпалителен процес в жлъчните пътища.
В зависимост от състава има три вида камъни: I) холестерол - с ниско съдържание на калций и билирубин; 2) билирубин с ниско съдържание на калций и холестерол (за хронична хемолитична анемия) и 3) смесен - съдържащ холестерол и билирубин.
Клиника. През детството болестта е много разнообразна. В някои случаи е латентно: капризен апетит, неясни слаби оплаквания в горната част на корема, чувство на тежест, оригване, горчив вкус в устата, нестабилност на изпражненията. Диагнозата се поставя чрез изключване на други заболявания и въз основа на данни от холецистография. В други случаи, холелитиаза проявява типични кризи. Внезапна поява на остра силна болка в десния хипохондрий или епигастриум, която след това се разпространява по цялата част на корема или излъчва към дясното рамо, дясната лопатка или дясната страна на шията. Болката може да продължи от няколко минути до няколко часа. Те са придружени от гадене, повръщане. По време на пристъпи, температурата се повишава, дишането става по-бързо и пулсът (вагус феномен) се забавя, коремът се подува, напрежението на коремната стена се поставя в десния хипохондрий, с локализация на болка в същата област. Понякога се усеща раздутият жлъчен мехур.
В една трета от случаите, децата се оплакват от прекъсваща коремна болка с различна локализация, но все по-често в епигастричната и дясната хипохондрия. Има лек синдром на горните диспептични нарушения (чувство на тежест, оригване, сухота в устата, рядко повръщане). Обикновено се запазва апетита. По правило болката се появява скоро след хранене (от 5 до 30 минути), без оглед на консумацията на мазни храни и пържени храни.
При дуоденално звучене в жлъчката от жлъчния мехур се установяват кристали на холестерола, понякога жлъчен пясък или малки камъни в жлъчката.
Когато камъкът на жлъчния канал е блокиран, холестатичната жълтеница се развива с безцветни изпражнения и тъмна урина. Кръвта увеличава съдържанието на директен билирубин, липиди, холестерол и алкална фосфатаза. В урината има билирубин, но няма уробилиноген. Дуоденалният звук не успява. Диагнозата се определя чрез холецистография.
Диференциална диагноза. Жлъчно заболяване трудно се разграничава с остър холецистит, жлъчна дискинезия. Диференциалната диагноза включва пептична язва, остър апендицит, десни елиминирани бъбречни колики и др.
Лечение. При наличие на жлъчно-каменна криза са показани спазмолитични лекарства, водно-солеви реанимации и др. В случай на запушване на жлъчните пътища е необходима хирургична интервенция.
Прогнозата зависи от тежестта на възпалителните промени в жлъчните пътища - те подкрепят образуването на камъни. Малък камък може спонтанно да излезе по протежение на жлъчните пътища и да се открие след 1-2 дни в изпражненията. Понякога след дълго стоящ камък в канала се образуват фистули между жлъчния мехур и дванадесетопръстника, напречното дебело черво, панкреатичния канал на панкреаса и др. Рядко се наблюдава перфорация, последвана от жлъчен перитонит.
Основните принципи за превенция на холелитиаза съвпадат с тези при билиарна дискинезия и холецистохолангит.
Клинична педиатрия Под редакцията на проф. Бр. Братанова
Заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища, жлъчния мехур
Санкт Петербург медицинско състояние
Университет на името на академик И. П. Павлов www.spbmeduftk.ru
Заслужил доктор на Руската федерация доцент ЕВКРАЕВСКИЙ
Кръстосани гънки (клапани) на Geister
Иннервацията и контрола на кинетичната функция на жлъчния мехур, жлъчните пътища, сфинктерите се осъществява чрез симпатиковия, вагусовия и десния диафрагмен нерв.
Липса на координация в работата
сфинктерни екстрахепатални жлъчни пътища и жлъчен мехур
чревен период и по време на
храносмилането води до увеличаване на налягането в определени области
(жлъчен мехур, канали). Клинично, тя проявява дискомфорт или болка в дясната половина.
по този начин - жлъчна дискинезия
Това е комплекс от нарушения на билиарната система,
причинени от нарушена двигателна функция на жлъчния мехур и канали в отсъствието
органични промени на тези органи.
Прекомерно или недостатъчно свиване на жлъчния мехур, некоординирана активност на сфинктерите на Oddi, Miritzi, Lutkens - причината за болката и възможните храносмилателни нарушения.
То може да бъде като самостоятелно заболяване, или като вторично заболяване, в случай на заболявания на жлъчната система и други органи на храносмилателния тракт.
Ендокринната диспенсиаза при хиперестрогенността при млади жени.
Д. Етиология и патогенеза
• Първичната ДПП се разглежда като психосоматично заболяване - остри и хронични психотравматични ситуации, семейни, сексуални, професионални, дълбоко вкоренени вътрешноличностни конфликти.
• Доказано е, че играе роля в нарушаването на холинергичната и адренергичната регулация на жлъчния мехур и каналите, промени в нивото на хормонална секреция: холецистокинин, секретин, соматостатин. Често задействащият фактор са алиментарните нарушения (алкохол, пържени мазнини, термично обработени мазнини, палачинки, пайове и др.)
• Тъй като нарушената неврохуморална регулация се наблюдава при други заболявания на храносмилателния тракт и други вътрешни органи, HPD “се вписва” в “програмата” на тези заболявания и в много случаи не се отличава в диагнозата.
Хипертензивна дискинезия - последствие
функционални пречки в областта на sp. Oddi или цервикален дуктален сегмент (sp. Lutkens), или хипертония на жлъчните пътища навсякъде (съществено в резултат на повишен тонус на вагусния нерв). Като правило, придружено от хиперкинезия (бързо изпразване на жлъчния мехур)
Бързо повишаване на налягането в жлъчния мехур при наличие на препятствие в областта на шийката на матката, повишаване на налягането в жлъчните пътища при спазъм sf. Оди - фактори, причиняващи болка в десния хипохондрия, обикновено остър и краткотраен. Болка възниква след хранене (мастна тъкан), предизвикваща секреция на дуоденалната лигавица секретин и холецистокинин, които причиняват контракция на жлъчния мехур и отварянето на SF. Оди, с съгласуваното действие на вагуса и симпатичните нерви.
Хипотонична - хипокинетична дискинезия -
следствие от повишен тонус на splanchnic нерва (симпатична намеса). Болката е причинена от разтягане на жлъчния мехур и стагнация на жлъчката. Обикновено се появява след 20
- 40 мин. след приемане на мазни, пържени храни. Болката е дълга, скучна, понякога под формата на тежест (дискомфорт) в десния хипохондрий.
Обикновено се среща при хипотиреоидизъм, особено в myxadem. Хипоандрогенизмът и недостатъчността на надбъбречните хормони могат да причинят хипокинезия.
Често се комбинира с чревна хипомоторна дискинезия (IBS).
"Местни" симптоми: болка в десния хипохондрий, понякога излъчваща до дясното рамо, рамото.
В хипокинетичната дискинезия, тъпа, болка, неуточнена, продължителна от няколко часа до дни, често свързана с хранителни нарушения.
С HYPERKINETIC - остър, остър, спазми, краткосрочни, обикновено свързани с хранене, стрес, понякога се случват "на масата."
Няма треска, жлъчни колики, жълтеница, няма признаци на възпаление в кръвния тест.
Обективно: болки в десния хипохондрия, симптоми на Кера, Мърфи, Ортнер.
Чести симптоми: признаци на астения, депресия и хипохондрия. Лошо настроение, умора, смущение на съня, апетит. Често, пациентите хипотези за тяхното "сериозно" състояние и активно да убеди коректността на лекуващия лекар.
• Пълна кръвна картина, урина
• AsAT, AlAT, алкална фосфатаза, GGTP, амилаза, кръвна захар
• Консултации по показанията на експерти
Dyskensias zh.v.p. - лечение
1. Не препоръчвайте продукти, които причиняват хиперсекреция: алкохолни напитки, маринати, подправки, пушени меса и преработени мазнини (в случай на хиперкинезия)
2. Не препоръчвайте продукти, съдържащи вещества, които причиняват спастични контракции на жлъчния мехур: концентрирани мазнини, преработени мазнини, яйца, странични продукти (по време на хипокинезия)
Лечение на хипокинетична дискинезия
Лекарства, които стимулират образуването на жлъчката и изпразването на жлъчния мехур и притежават спазмолитични свойства
• "Odeston" 200 - 400 mg преди хранене (гимекромон)
• "Hofitol" 200 mg преди хранене с хипотония
• Osalmide 250 mg до 500 mg преди хранене (оксафенамид)
• “Holagol” 5 капки преди или по време на хранене
• "Алохол" на 2 таба по време на хранене
• Хомеопатични средства: Галстена, дуоденохел, берберис, холеретични билкови комплекти, Гепабене.
• „Слепи звуци“ с използване на минерални води или магнезиев сулфат (при липса на камъни)
Заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища
В продължение на много десетилетия широко се използват ефективно за изследване на жлъчните пътища инвазивните методи за изследване, като орална холецистохолангиография, интравенозна и инфузионна холеография, перкутанна, траншепатична, лапароскопска холецистохолангиография, ендоскопска ретроградна панкреато-ангиография.
Информационното съдържание на радиологичните методи се увеличи значително с въвеждането на компютърна томография и магнитния резонанс в клиничната практика. Въпреки това, заедно с много информативни, тези методи са сложни, скъпи, опасни за здравето на пациента, имат широк спектър от противопоказания.
При изследване на жлъчните пътища, ехография в ръцете на добър специалист може да отговори правилно задачата, поставена от лекаря в рамките на минути в 95-97% от случаите, диференцират механичната жълтеница от паренхимата, определят нивото и причината за запушване на канала. В тази връзка, тя трябва да се използва широко, особено в началния етап на диагностичния процес, и за да се изберат пациенти за сложни инвазивни методи на изследване.
Показания:
- като скринингов метод при изследване на новородени с иктеричен синдром;
анатомия
Жлъчните пътища са разделени на интра- и екстрахепатални.
Екстрахепаталните жлъчни пътища включват: кистозна, обща чернодробна, обща жлъчка.
Кистозната тръба, отклоняваща жлъчката от жлъчния мехур, има средна дължина от 4,5 cm и широчина 0,3-0,5 cm. Обикновено в портата на черния дроб в чернодробната дуоденална връзка тя се свързва с общия чернодробен канал. Връзката му с общия чернодробен канал може да варира до независимото им сливане в дванадесетопръстника.
Общият чернодробен канал се формира от сливането на десния и левия чернодробни пътища в дясната страна на чернодробния портал пред разклонението на порталната вена.
Дължината на канала варира от 2 до 10 см, ширина от 0,3 до 0,7 см. Общият чернодробен канал се формира в портата на черния дроб и е като разширение на левия чернодробен поток, разположен пред разклонението на порталната вена.
Общият жлъчен канал се формира от сливането на общите чернодробни и кистични пътища и е продължение на общия чернодробен канал. В зависимост от анатомичното местоположение, общият жлъчен канал е разделен на 4 части:
- наддуоденален - над дванадесетопръстника;
- ретродуоденал - зад горната част на червата;
- ретро-панкреас - зад главата на панкреаса;
- интрамурално - пронизва задната стена на низходящата част на дванадесетопръстника.
Дължината на канала варира от 2 до 12 cm (средно 5-8 cm) и ширина 0,5-0,9 cm.
Преди да навлезе в тъканта на панкреаса, каналът се разширява донякъде и след това, преминавайки през тъканта на жлезата, се стеснява, особено на мястото на сливането на дванадесетопръстника. В последния му участък, общият чернодробен канал се слива с панкреатичния канал, образувайки обща ампула или се отваря отделно в дванадесетопръстника. Трябва да се отбележи, че може да има различни анатомични вариации на неговото местоположение.
Методология на изследванията
В литературата има много данни за високите възможности на ултразвука при визуализацията на интра- и особено екстрахепаталните канали. Данните, получени от автора на повече от 216 000 хиляди изследвания на жлъчния мехур и жлъчните пътища, показват доста скромния потенциал на ултразвуковия метод на настоящия етап от неговото развитие при идентифициране и визуализиране на нормални екстрахепатални жлъчни пътища. Изглежда, че изследователите самозалъгване. Една от основните причини за ниската информативност на ултразвуковите изследвания на екстрахепаталните жлъчни пътища е доста широката вариабилност на топографско-анатомичната картина на изследването в портите на черния дроб, което прави почти невъзможно изолирането и предлагането на специфична проекция на ултразвуковия лъч, който осигурява идентификация и пълна визуализация на каналите при едно сканиране. Информационното съдържание на метода е значително подобрено, ако ултразвуковото устройство е снабдено с Доплеров цвят, което ви позволява да диференцирате порталната вена и самата чернодробна артерия от общия жлъчен канал.
Ултразвуковите изследвания на каналите се извършват след подробен преглед на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и порталните и долните съдове на вената в положението на пациента на гърба и лявата страна в момента на задържане на дишането на височината на инхалацията или при изпъкване на корема, на гърба с надуваема гумена възглавница под кръста t В резултат на това черният дроб се движи надолу и жлъчните пътища стават по-близо до предната коремна стена.
При някои пациенти резултатите от доброто изображение на канала могат да се получат две до три минути след като пациентът е в изправено положение. В този случай напречното дебело черво се измества надолу и освобождава червените врати.
Предложени са много методи за ултразвуково сканиране на екстрахепаталните жлъчни пътища, но не трябва да се забравя, че няма универсален метод. Всеки специалист с опит разработва свой индивидуален методологичен подход за идентифициране на екстрахепатални жлъчни пътища. На практика се използват общоприетите класически сканиращи техники - надлъжни, напречни и наклонени.
Честотата на откриване на екстрахепатални жлъчни пътища (нормална и при патология) зависи главно от резолюцията на устройството, метода на сканиране, подготовката на пациента и, разбира се, от опита на специалист. Най-добри резултати при идентифицирането на екстрахепаталните жлъчни пътища са получени чрез комбиниране на линейни, изпъкнали и секторни сензори с честота 3,5–5 MHz. Както вече беше отбелязано, интрахепаталните жлъчни пътища не се намират нормално, рядко е възможно да се локализират левите и десните общи чернодробни пътища под формата на тесни тубуларни образувания, които се сливат под формата на буква V. Левият чернодробен канал се намира в порталната цепнатина над порталната вена, дължината му е 1,5-2,5 cm и диаметър 0.3-0.5 cm.
Десният чернодробен канал също е локализиран в портата на черния дроб над десния клон на порталната вена, дължината му е 0,5-1,5 см, диаметър 0,2-0,5 см. Много рядко се намира тяхното сливане в общия чернодробен канал, особено когато се образува в дебелината на хепато-дванадесетичния лигамент върху някои разстояние от портата на черния дроб.
Дължината на общия чернодробен канал варира от 2 до 10 cm с диаметър 0,3-0,7 cm, при деца до 14 години, дължината е 2,5 cm, а диаметърът е до 0,3 cm, кистозната тръба рядко се открива и само в непосредствена близост до шийката на жлъчния мехур. Ехографската дължина на канала е средно 4-5 cm, а диаметърът му е до 0,25 cm.
Почти рядко се вижда връзката му с общия чернодробен канал, който обикновено се появява в хепато-дуоденалната връзка. Ултразвуково изобразяване на канал с обща връзка също е трудно поради факта, че анатомичното изследване в хепатодуоденальния лигамент не позволява да се получи изображение на целия канал в равнината на една секция. В почти преобладаващата част от случаите може да се получи само ехографска картина на нейните сегменти.
В литературата са описани много техники за откриване на канал с общ канал. В частност, В. Демидов предлага да се намери портална вена и нейното раздвояване в надлъжно сканиране, да се направи бележка в нейната проекция върху кожата на корема, а в главата на панкреаса да се открие напречно сечение на общия жлъчен канал и да се постави белег в областта на главата на панкреаса.
Извършва се задълбочено сканиране в зоната на тези две свързани точки, като се използва линията и, според автора, в повечето случаи обикновеният жлъчен канал може да бъде открит почти по цялата му дължина. В нашата практика, от главата на панкреаса започнало ултразвуково изследване на общия жлъчен канал, където почти винаги е възможно да се открие неговото напречно сечение като закръглена безгласна маса с диаметър 0,5-0,6 см. Без да губи връзка с намерената овална маса (напречно сканиране на канала), бавно се върти заедно или срещу по посока на часовниковата стрелка, докато от напречното сканиране те получат удължен ехо-отрицателен път на общия жлъчен канал. Обикновено, общият жлъчен канал е тънкостенна тръбна непулсираща формация, за разлика от самата чернодробна артерия, която обикновено се намира по-медиално от десния клон на порталната вена и е по-хоризонтална по отношение на общия жлъчен канал. Не е необходимо да се говори за истинската му дължина, в повечето случаи се намират само нейните сегменти. Диаметърът на почти цялата му дължина е еднакъв и не трябва да надвишава 5 мм.
Специалистът по ултразвук трябва да помни, че ако обикновеният хранителен канал в зоните на топографско изследване на портите на черния дроб (това е десният свободен ръб на хепатодуоденальния лигамент) не се откроява над порталната вена и няма клиничен интерес в неговото търсене, тогава той трябва да се счита за ехографски нормален и Няма нужда да губите време в търсене на него.
Причините, които пречат на добрата визуализация на общия жлъчен канал, могат да бъдат много различни. Сред тях са:
- техническа - ниска резолюция на устройството, липса на технически възможности, т.е. оптимален набор от сензори, които могат да комбинират различни методи за сканиране;
- лоша подготовка на пациента - наличие на газове в напречната черва, сянката на съдържанието на дванадесетопръстника, покриваща портата на черния дроб;
- причини, свързани с наличието на обемни структурни и течни образувания;
- сенки от камъни в жлъчния мехур;
- белези по предната коремна стена;
- липса на опит със специалист и др.
Въпреки някои трудности от субективна и обективна природа, ехографията в повечето случаи осигурява бърза и ценна информация за скоростта и патологията на екстрахепаталните жлъчни пътища и е метод на избор.
патология
малформации
Атрезия на жлъчните пътища
Тежка патология, която е рядка и се диагностицира в неонаталния период. Основният симптом, принуждаващ лекаря да прибегне до изследването на жлъчните пътища, е жълтеница, проявяваща се в детето в момента на раждането и бързо прогресиращо. Атрезията на жлъчните пътища може да се прояви фокално, когато се засегнат каналите на част от черния дроб, а на ехограмата жлъчните пътища се представят като тънки ехогенни, често изкривени, корди. Ако атрезията присъства само в дисталните области, горните участъци се увеличават и се виждат като беззвучни, изкривени тръби. При дифузни лезии, когато патологията обхваща всички интрахепатални жлъчни пътища, а понякога и екстрахепатални, в паренхима на черния дроб се намира множество от преплетени тънки ехогенни линии.
Ехографията в тази патология е изключително информативна, позволява да се определи степента на развитие на жлъчния мехур и жлъчните пътища, да се разграничи с физиологична и хемолитична жълтеница, септични заболявания, следродилен хепатит и други заболявания на новородените и да се подберат пациенти за инвазивни изследователски методи.
Аномалия на развитието на кистичния канал
Той е изключително рядък и е свързан с различни видове кръстосване на кистичния канал с чернодробния канал, това са също извивки, стеснения, разширения и допълнителни кистични пътища. За да се идентифицира тази патология, ехографията е малка - или почти неинформативна. Диагнозата се извършва чрез инвазивни методи. От особен интерес за ултразвука е отсъствието на кистичен канал.
Няма кистичен канал
Рядко срещани. В същото време, жлъчката често има закръглена форма, вместо ехогенното напрежение на кистозната тръба се намира, а в стената е свързан анехотичен път, свързан с обикновения жлъчен канал, чието функциониране е ясно видимо при вземане на жлъчна закуска. При наличието на зъбен камък те лесно попадат в общия жлъчен канал и, натрупвайки се, значително и мъчително го разширяват, което води до обструктивна жълтеница.
Аномалии в развитието на главните жлъчни пътища
Има аномалии на жлъчния канал, хипоплазия на жлъчния канал, вродена перфорация на жлъчния канал и кистозна дилатация на жлъчния канал, които имат малък ефект върху жлъчните екскреции в детска възраст и се срещат само в по-напреднала възраст.
Ехографският интерес е само кистозна експанзия на жлъчните пътища. Тази патология включва: кистозно едновременно разширяване както на външните, така и на интрахепаталните жлъчни пътища (болест на Кароли). Той се проявява под формата на нередовни фокални или дифузни дилатации на каналите, които са ехографски лесно диагностицирани, въпреки че понякога могат да бъдат объркани с чернодробните метастази.
Трябва да се отбележи, че вродената дилатация на каналите, особено при възрастни, е трудно да се разграничи от тази при изтичане на канал от раков тумор, уголемени лимфни възли или запушване с камък. В тези случаи почти винаги е възможно да се намери причината, тъй като има механична жълтеница.
Обикновено тази аномалия се съчетава с фибротични промени в черния дроб, които причиняват хепатомегалия и портална хипертония.
Обичайни кисти на жлъчния канал
Може да бъде забелязан под формата на експанзия в целия канал, латерално разширяване на общия жлъчен канал (вроден дивертикул), свързан с педиката на различни ширини (наблюдавахме тази патология при 5 пациенти) и под формата на холедохокоцел - дилатация само на интрадуоденалната част на общия жлъчен канал, Тя е разположена като овално-издължена, хипоехоична, с неравномерни контури, свързани със стената на дванадесетопръстника.
Камъни на жлъчните пътища
Една от най-честите патологии на интра- и екстрахепаталните канали е камъните. Въпросът за еходиагностика на камъните на вътречерепните канали е сложен, тъй като поради трудността да се определи местоположението и дълбочината на дукталното място с камъка, тези пациенти рядко се подлагат на хирургично лечение, може би защото клиниката рядко присъства. Те са находката на ехограф. Те могат да бъдат много трудни за разграничаване от калциранията на чернодробния паренхим, които могат да бъдат разположени във всяка област. Единствената отличителна черта, когато камъкът е 10-15 мм - ехо-отрицателна лента и разширена част на канала се намират зад него.
Камъни на чернодробните жлъчни пътища
Камъните на общите чернодробни пътища често се намират по-близо до портата на черния дроб, т.е. в точката на преход към общия канал; обикновено те са малки по размер (до 0.5 - 0.7 см), кръгли или овални, по-често с равномерни контури, високи ехогенни, но рядко оставят акустична сянка, за разлика от големите калцификации на черния паренхим. Една област от удължения канал е разположена близо до камъка (ехо-отрицателен път).
Когато каналът е напълно блокиран, неговият проксимален участък и тръбите от третия ред на този лоб се увеличават значително. Трябва да се отбележи, че е много трудно да се определи общият чернодробен канал на това какво съотношение е засегнато. Според нашите данни често е засегнат левият общ чернодробен канал.
Камъни на общия жлъчен канал
В повечето случаи камъните попадат в жлъчния канал от жлъчния мехур и рядко (1-5%) се образуват директно в канала.
Честотата на увреждане е до 20% от общия брой пациенти с камъни в жлъчката. Камъните на канала могат да бъдат единични и многократни, с различна големина и форма, но по-често заоблени, с различна ехогенност и рядко оставят акустична сянка. Каналът може да бъде дистален или проксимално разширен; с частично запушване на канала, причинено е преходно, с пълно запушване, стабилна обструктивна жълтеница. Когато камъкът е блокиран в крайната част на канала, настъпва жлъчна хипертония, което води до значително разширяване на екстрахепаталните и частично интрахепаталните канали.
В тези случаи жълтеницата може временно да изчезне.
холангит
Остро или хронично възпаление на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища.
Основната причина е холестазата при холедохолитиаза и инфектирана жлъчка. Възпалението на жлъчния канал в клиничната практика е често срещано, но трудно и рядко диагностицирано. Когато холангитът е ехографски, каналите са неравномерно линейно разширени, стените на катаралната форма са хомогенно удебелени, слабо ехогенни (едематозни), с гнойно - неравномерно удебелени, ехогенни и увеличени. Понякога в лумена е възможно да се локализира ехогенното съдържание - гнойна жлъчка. В тази форма винаги има специфична клинична картина: повишаване на телесната температура до фибрил, втрисане, тежест и тъпа болка в десния хипохондрия, гадене, вероятно повръщане.
Жълтеница се появява поради увреждане на чернодробния паренхим и холестаза.
С прогресирането на стените на жлъчните пътища могат да се образуват малки абсцеси, а в паренхима на черния дроб многобройни абсцеси с различни размери.
В процеса на ефективно лечение може да се наблюдава стесняване на лумена на каналите, изтъняване на стената, изчезване на съдържанието на лумена.
Първичен склерозиращ холангит
Рядко заболяване, което се характеризира със сегментарно или дифузно стесняване на екстра- и интрахепаталните канали, водещо до изразена холестаза и цироза на черния дроб. Ехографска картина: ехогенността на каналите или перипорталните зони е значително повишена, стените на общия жлъчен канал са удебелени.
Черният дроб има пъстра картина - комбинация от зони с ниска и висока ехогенност.
Тумори на жлъчните пътища
От доброкачествени тумори могат да се появят аденоми, папиломи, фиброиди, липоми, аденофиброми и др. На ехограма може да се открие туморнообразуване с различни размери и ехогенност с локализация в проекцията на екстрахепатални жлъчни пътища, но Помощна биопсия на мястото на тумора.
Рак на жлъчния канал
То е много рядко (0,1–0,5%), но по-често от рак на жлъчния мехур. По-чести са холангиокарцинома и аденокарцином, които могат да бъдат локализирани във всяка част на екстрахепаталните жлъчни пътища. По-често се отбелязва в папилата Vater, на кръстопътя на чернодробния канал с кистозната и на кръстопътя на двата чернодробни канала. Ехографската диагностика е трудна поради малкия размер на рака. Има две форми на туморен растеж: екзофитен и ендофитен.
Когато екзофитната форма на тумора расте в лумена на канала и бързо я прибира. В началната фаза на ехограмата тя се намира под формата на фокален туморен, по-често ехогенен, малък размер на образованието, излъчващ се в лумена на канала, с разширяването му преди и след тумора.
Когато ендофитната форма на канала постепенно се стеснява поради удебеляване на стената и запушване, което също води до обструктивна жълтеница.
Като се има предвид бавния растеж и късните метастази в регионалните лимфни възли и черния дроб, ракът на екстрахепаталните канали се появява късно, когато се забележи механична жълтеница.
Механична жълтеница
Така ехографията при изследването на жлъчния канал е приоритетен метод, който ви позволява бързо да отговорите на много въпроси, свързани с нормата и патологията на жлъчните пътища.
Share the post "Екстрахепатални жлъчни пътища - проучвания на жлъчните пътища"