Жлъчният мехур, vesica fellea fbilidrisj, е резервоар, в който се натрупва жлъчката. Той се намира в ямата на жлъчния мехур върху висцералната повърхност на черния дроб, има форма на круша. Неговият сляп разширен край - дъното на жлъчния мехур, fundus vesicae felleae fbilidrisj, излиза от под долния край на черния дроб на нивото на ставата на хрущяла VIII и IX дясно ребро, което съответства на пресичането на десния край на коремния мускул с десния край на арката. По-тесният край на пикочния мехур, насочен към портата на черния дроб, се нарича врата на жлъчния мехур, collum vesicae felleae fbilidrisj. Между дъното и шията е тялото на жлъчния мехур, corpus vesicae felleae [bilidris]: Вратът на пикочния мехур продължава в кистичния канал, ductus cysticus, сливащ се с общия чернодробен канал. Обемът на жлъчния мехур варира от 30 до 50 cm 3, дължината му е 8-12 cm, а ширината му е 4-5 cm.
Стената на жлъчния мехур е подобна по структура на чревната стена. Свободната повърхност на жлъчния мехур е покрита с перитонеум, който преминава от повърхността на черния дроб към него и образува серозна мембрана, туника сероза. В онези места, където липсва серозната мембрана, външната обвивка на жлъчния мехур е представена от адвентиция. Мускулната мембрана, tunica musculdris, се състои от гладкомускулни клетки. Лигавицата, лигавицата на туниката образува гънки, а в шийката на пикочния мехур и в кистозната тръба образува спирална гънка, plica spirdlis.
Общият жлъчен канал, ductus choledochus (bilidris), се намира между листата на хепатодуоденальния лигамент, вдясно от общата чернодробна артерия и предната портална вена. Каналът се спуска първо зад горната част на дванадесетопръстника, а след това между низходящата му част и главата на панкреаса, пронизва междинната стена на низходящата част на дванадесетопръстника и се отваря на върха на главната дуоденална папила, свързана с канала на панкреаса. След сливането на тези канали се образува експанзия - печено-панкреас ампула, ампула hepatopancredtica, която има чернодробно-панкреатичен сфинктер в отвора си, или ампула сфинктер, m. сфинктер ampullae hepatopancredticae, seu sphincter ampullae. Преди сливането с панкреатичния канал, общата жлъчен канал в неговата стена има общ сфинктер на жлъчния канал, t. sphincter ductus choledochi, блокирайки потока на жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в лумена на дванадесетопръстника (в хепато-панкреатичната ампула).
Жлъчката, произвеждана от черния дроб, се натрупва в жлъчния мехур, преминавайки през кистичния канал от общия чернодробен канал. Продукцията на жлъчката в дванадесетопръстника по това време е затворена поради свиването на сфинктера на жлъчния канал. Жлъчката навлиза в дванадесетопръстника от черния дроб и жлъчния мехур
необходимо (с преминаването в червата хранителна каша). Съдове и нерви на жлъчния мехур: жлъчната артерия (от собствената чернодробна артерия) е подходяща за жлъчния мехур. Венозната кръв преминава през същата вена във порталната вена. Инервацията се извършва от клоните на блуждаещите нерви и от чернодробния симпатичен сплит.
Рентгенова анатомия на жлъчния мехур Интравенозно се инжектира рентгено-контрастно средство за рентгеново изследване на жлъчния мехур. Това вещество се екскретира от кръвта в жлъчката, натрупва се в жлъчния мехур и образува сянка върху рентгенограмата, която се проектира на нивото на I - II лумбалните прешлени.
Топография на жлъчния мехур
Стената на жлъчния мехур е подобна по структура на чревната стена. Свободната повърхност на жлъчния мехур е покрита с перитонеум, който преминава от повърхността на черния дроб към него и образува серозна мембрана, туника сероза. В онези места, където липсва серозната мембрана, външната обвивка на жлъчния мехур е представена от адвентиция. Мускулната мембрана, tunica musculdris, се състои от гладкомускулни клетки. Лигавицата, лигавицата на туниката образува гънки, а в шийката на пикочния мехур и в кистозния канал образува спирална гънка, plica spirdlis (фиг. 221).
Общият жлъчен канал, ductus choledochus (bilidris), се намира между листата на хепатодуоденальния лигамент, вдясно от общата чернодробна артерия и предната портална вена. Каналът се спуска първо зад горната част на дванадесетопръстника, а след това между низходящата му част и главата на панкреаса, пронизва междинната стена на низходящата част на дванадесетопръстника и се отваря на върха на главната дуоденална папила, свързана с канала на панкреаса. След сливането на тези канали се образува експанзия - печено-панкреас ампула, ампула hepatopancredtica, която има сфинктерна хепатопланова ампула, или сфинктерна ампула в устата си, m. сфинктер ampullae hepatopancredticae, seu sphincter ampullae. Преди сливане с панкреатичния канал общата жлъчен канал в неговата стена има общ сфинктер на жлъчния канал, T. sphincter ductus choledochi, който блокира потока на жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в дуоденалния лумен (хепато-панкреатична ампула).
Жлъчката, произвеждана от черния дроб, се натрупва в жлъчния мехур, преминавайки през кистичния канал от общия чернодробен канал. Изходът на жлъчката в дванадесетопръстника по това време е затворен поради свиването на сфинктера на жлъчния канал (фиг. 222). Жлъчката навлиза в дванадесетопръстника от черния дроб и жлъчния мехур
необходимо (с преминаването в червата хранителна каша). Съдове и нерви на жлъчния мехур. Жлъчната артерия (от собствената си чернодробна артерия) е подходяща за жлъчния мехур. Венозната кръв преминава през същата вена във порталната вена. Инервацията се извършва от клоните на блуждаещите нерви и от чернодробния симпатичен сплит.
Рентгенова анатомия на жлъчния мехур. За рентгеново изследване на жлъчния мехур се инжектира интравенозно рентгено-контрастно средство. Това вещество се екскретира от кръвта в жлъчката, натрупва се в жлъчния мехур и образува сянка върху рентгенограмата, която се проектира на нивото на I - II лумбалните прешлени.
Жлъчен мехур, неговата структура, топография Екскреторни канали на жлъчния мехур и черния дроб. Кръвоснабдяване и инервация.
Жлъчният мехур, vesica fellea, се намира в ямата на жлъчния мехур на висцералната повърхност на черния дроб.
Топография на жлъчния мехур
Неговият сляп разширен край - дъното на жлъчния мехур, fundus vesicae felleae, се простира от под долния край на черния дроб на нивото на хрущяла VIII и IX на десните ребра.
По-тесният край на пикочния мехур - шията на жлъчния мехур подушва vesicae felleae. Между дъното и шията е тялото на жлъчния мехур, corpus vesicae felleae.
Вратът на пикочния мехур продължава в кистичния канал, ductus cysticus, като се слива с общия чернодробен канал.
Стена на жлъчния мехур
Свободната повърхност на жлъчния мехур е покрита с перитонеум, който преминава от повърхността на черния дроб към него и образува серозна мембрана, туника сероза. В онези места, където липсва серозната мембрана, външната обвивка на жлъчния мехур е представена от адвентиция.
Мускулната мембрана, tunica musculdris, се състои от гладкомускулни клетки.
Лигавицата, лигавицата на туниката образува гънки, а в шийката на пикочния мехур и в кистозната тръба образува спирална гънка, plica spirdlis.
Общ жлъчен канал
ductus choledochus, разположен между листата на хепатодуоденальния лигамент, вдясно от общата чернодробна артерия и предната портална вена.
Каналът в края на пътеката се свързва с канала на панкреаса.
След сливането на тези канали се образува експанзия - хепато-панкреатичната ампула, ampulla hepatopancreatica, която има сфинктер на хепато-панкреатичната ампула, или сфинктерна ампула, m. сфинктер ampullae hepatopancreaticae, seu sphincter ampullae.
Преди сливането с панкреатичния канал общата жлъчен канал в стената му има сфинктер на общ жлъчен канал, T. sphincter ductus choledochi, който блокира потока на жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в дуоденалния лумен.
Жлъчката, произвеждана от черния дроб, се натрупва в жлъчния мехур, преминавайки през кистичния канал от общия чернодробен канал. Продукцията на жлъчката в дванадесетопръстника по това време е затворена поради свиването на сфинктера на жлъчния канал.
Съдове и нерви на жлъчния мехур
Жлъчната артерия (от собствената си чернодробна артерия) е подходяща за жлъчния мехур. Венозната кръв преминава през същата вена във порталната вена. Инервацията се извършва от клоните на блуждаещите нерви и от чернодробния симпатичен сплит.
Анатомия на жлъчния мехур и жлъчните пътища
Жлъчните пътища е сложна система от жлъчна екскреция, която включва интрахепатални и екстрахепатални жлъчни пътища и жлъчен мехур.
Интрахепатални жлъчни пътища - междуклетъчни жлъчни канали, интралобуларни и междулобуларни жлъчни пътища (фиг. 1.7, 1.8). Екскрецията на жлъчката започва с извънклетъчните жлъчни пътища (понякога наричани жлъчни капиляри). Междуклетъчните жлъчни канали нямат собствена стена, те се заменят с депресии на цитоплазмените мембрани на хепатоцитите. Просветът на жлъчните каналикули се образува от външната повърхност на апикалната (капаликуларна) част на цитоплазмената мембрана на съседни хепатоцити и плътни контактни комплекси, разположени в контактните точки на хепатоцитите. Всяка чернодробна клетка участва в образуването на няколко жлъчни канала. Интимните контакти между хепатоцитите отделят лумена на жлъчния канал от кръвоносната система на черния дроб. Нарушаването на целостта на стегнатия контакт е придружено от регургитация на каналикуларната жлъчка в синусоидите. Интралобуларните жлъчни пътища (холангиоли) се образуват от извънклетъчните жлъчни пътища. Преминавайки през граничната пластина, холангиолите в перипорталната зона се сливат в перипорталните жлъчни пътища. По периферията на чернодробните лобули, те се сливат в собствените жлъчни пътища, от които впоследствие се образуват междулобуларни тръби от първи ред, след това от втори ред, и се образуват големи интрахепатални канали, излизащи от черния дроб. При излизане от лобулите, каналите се разширяват и образуват ампула, или междинния Goering канал. В тази област, жлъчните пътища са в тесен контакт с кръвните и лимфните съдове, поради което може да се развие т.нар. Хепатогенен интрахепатален холангиолит.
Интрахепаталните канали от лявата, квадратната и опашната част на черния дроб образуват левия чернодробен канал. Интрахепаталните канали на десния лоб, сливащи се заедно, образуват десния чернодробен канал.
Екстрахепаталните жлъчни пътища се състоят от система от канали и резервоар за жлъчката - жлъчния мехур (фиг. 1.9). Дясните и левите чернодробни пътища образуват общ чернодробен канал, в който тече кистичен канал. Дължината на общия чернодробен канал 2-6 cm, диаметър 3-7 mm.
Сливането на общите чернодробни и кистични пътища се счита за горната граница на общия жлъчен канал (неговата външна част), която влиза в дванадесетопръстника (неговата интрамурална част) и завършва с голяма дуоденална папила на лигавицата. В общия жлъчен канал е обичайно да се разграничи наддуоденальната част, разположена над дванадесетопръстника; ретродуоденал, преминаващ зад горната част на червата; ретропанкреатичен, разположен зад главата на панкреаса; интрапанкреатичен, преминаващ през панкреаса; интрамурално, където каналът навътре преминава през задната стена на низходящия дванадесетопръстник (виж Фиг. 1.9 и Фиг. 1.11). Дължината на общия жлъчен канал е около 6-8 cm, диаметър от 3-6 mm.
Има жлези в дълбоките слоеве на стената и субмукоза на крайната част на общия жлъчен канал (виж Фиг. 1.9), които произвеждат слуз, която може да причини аденоми и полипи.
Образуването на билиарната патология може да се повлияе от перипапилярната дивертикула, честотата на която е около 10-12%, те са рискови фактори за образуването на камъни в жлъчния мехур, жлъчните пътища, създават известни трудности при провеждане на ЕРХП, папиллосфинктеротомия, често усложнена от кървене при ендоскопски манипулации в тази област.
Жлъчният мехур е малък кух орган, чиито основни функции са натрупването и концентрацията на чернодробната жлъчка и нейното евакуиране по време на храносмилането. Жлъчният мехур се намира в дълбочината на висцералната повърхност на черния дроб между квадрата и десните му дялове. Размерът и формата на жлъчния мехур са много променливи. Обикновено тя е с крушовидна, по-малко конична форма. Проекцията на жлъчния мехур върху повърхността на тялото е показана на фиг. 1.15.
Горната стена на жлъчния мехур е в непосредствена близост до повърхността на черния дроб и е отделена от нея чрез разхлабена съединителна тъкан, долната е обърната към свободната коремна кухина и в съседство с пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника и напречното дебело черво (виж фиг. 1.11), което причинява образуването на различни фистули със съседни органи, например, когато възпаление на стената на жлъчния мехур се развива от натиска на голям неподвижен камък. Понякога жлъчният мехур е разположен интрахепатално или напълно извън черния дроб. В последния случай жлъчният мехур е покрит с висцерална перитонеум от всички страни, има собствена мезентерия и е лесно подвижен. Мобилният жлъчен мехур често е склонен да се извива, в него лесно се образуват камъни.
Дължината на жлъчния мехур е 5-10 см или повече, а ширината е 2-4 см. В жлъчния мехур има 3 участъка: дъното, тялото и шията (виж фиг. 1.9). Най-голямата част от него е дъното, именно тази част от жлъчния мехур може да се палпира с обструкция на общия жлъчен канал (симптом на Курвосие). Тялото на жлъчния мехур навлиза в шията - най-тясната част от нея. При хората вратът на жлъчния мехур завършва в торбичка на сляпо (джоб на Хартман). Във врата има спирална гънка на Keister, която може да възпрепятства евакуацията на билиарна утайка и малки камъни в жлъчката, както и техните фрагменти след литотрипсия.
Обикновено кистозната тръба се отклонява от горната страна на шийката на матката и се влива в общия жлъчен канал с 2-6 см допълнително сливане на десния и левия чернодробен канал. Има различни варианти за вливането му в общия жлъчен канал (фиг. 1.16). В 20% от случаите кистозният канал не се свързва веднага с общия жлъчен канал, а е успореден на него в общата обвивка на съединителната тъкан. В някои случаи кистозният канал се увива около общия жлъчен канал отпред или отзад. Една от особеностите на тяхната връзка е високият или нисък приток на кистичен канал в общия жлъчен канал. Варианти на връзката на жлъчния мехур и жлъчните пътища на холангиограмите са около 10%, което трябва да се вземе предвид при холецистектомията, тъй като непълното отстраняване на жлъчния мехур води до образуването на така наречения синдром на дългите пънове.
Дебелината на стената на жлъчния мехур е 2-3 мм, обемът е 30-70 мл, при наличие на пречка за поток от жлъчката по жлъчния канал, обемът при липса на сраствания в пикочния мехур може да достигне 100 или дори 200 мл.
Жлъчните пътища са оборудвани със сложен сфинктерен апарат, работещ в добре координиран режим. Има 3 групи сфинктери. При сливането на кистозната и общата жлъчни пътища има снопове от надлъжни и кръгови мускули, които образуват сфинктера на Мирици. С неговата редукция спира потока на жлъчката през канала, докато сфинктерът предотвратява ретрограден поток на жлъчката, като същевременно намалява жлъчния мехур. Въпреки това, не всички изследователи признават наличието на този сфинктер. В кръстопътя на шийката на жлъчния мехур и кистичния канал се намира спираловидният лункенс сфинктер. В крайната част на общия жлъчен канал се покриват три слоя мускули, които образуват сфинктера на Oddu, наречен така по Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктерът на Оди е хетерогенна формация. Разграничава клъстерите от мускулни влакна, обграждащи екстра- и интрамуралния канал. Влакната на интрамуралната област се прехвърлят частично към ампулата, а друг мускулен сфинктер е заобиколен от голяма дуоденална папила (папилен сфинктер) на крайната част на общия жлъчен канал. За него пасва, огъване около него, мускулите на дванадесетопръстника. Независим сфинктер е мускулна маса, обграждаща крайната част на панкреатичния канал.
Така, ако общата жлъчна и панкреатична канали се сливат заедно, тогава сфинктерът на Оди се състои от три мускулни образувания: сфинктера на общия жлъчен канал, който регулира потока на жлъчката в ампулата на канала; папиловия сфинктер, който регулира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника, предпазва каналите от рефлукс от червата и, накрая, сфинктера на панкреатичния канал, контролирайки изхода на панкреатичния сок (фиг. 1.17).
В лигавицата на дванадесетопръстника тази анатомична формация се определя като полусферична, конусовидна или сплескана кота (фиг. 1.18, А, В) и се нарича главна дуоденална папила, главната дуоденална папила, папилата Vater: lat. папила дуодени майор. Наречен по името на немския анатом Авраам Ватер (Abraham Vater. 1684-1751). Размерът на папилата Vater в основата е до 1 см, височина - от 2 мм до 1,5 см, разположен в края на надлъжната гънка на лигавицата в средата на низходящата част на дванадесетопръстника приблизително 12-14 см дистален пилор.
При дисфункция на сфинктерния апарат възниква нарушение на изтичането на жлъчката и ако има други фактори (повръщане, дуоденална дискинезия), панкреатичният сок и чревното съдържание могат да влязат в общия жлъчен канал с последващо развитие на възпаление в дукталната система.
Дължината на интрамуралната част на общия жлъчен канал е около 15 mm. В тази връзка, за да се намали броя на усложненията след ендоскопска папилотомия, е необходимо да се направи разрез в горната част на главната дуоденална папила 13-15 mm.
Хистологична структура. Стената на жлъчния мехур се състои от лигавица, мускулна и съединително-тъканна (фибромускулна) мембрана, долната стена е покрита със серозна мембрана (фиг. 1.19), а горната не е в съседство с черния дроб (фиг. 1.20).
Тънката влакнесто-мускулна обвивка е представена от неправилно разположени гладки мускулни снопове, смесени с определено количество колаген и еластични влакна (виж фиг. 1.19, фиг. 1.20). Връзките на гладкомускулните клетки на дъното и тялото на пикочния мехур са разположени в два тънки слоя под ъгъл един към друг и в областта на шията кръгообразно. На напречните сечения на стената на жлъчния мехур може да се види, че 30-50% от площта, заета от гладките мускулни влакна, е представена от разхлабена съединителна тъкан. Такава структура е функционално оправдана, тъй като когато пикочният мехур е пълен с жлъчка, слоевете съединителна тъкан с голям брой еластични влакна са подложени на разтягане, което предпазва мускулните влакна от претоварване и увреждане.
В нишите между гънките на лигавицата се намират криптите или синусите на Рокитански-Ашоф, представляващи разклонени инвагинати на лигавицата, проникващи през мускулния слой на стената на жлъчния мехур (фиг. 1.22). Тази характеристика на анатомичната структура на лигавицата допринася за развитието на остър холецистит или гангрена на стената на жлъчния мехур, стагнация на жлъчката или образуването на микролити или камъни в тях (фиг. 1.23). Независимо от факта, че първото описание на тези структурни елементи на стената на жлъчния мехур е направено от К. Рокитански през 1842 г. и допълнено през 1905 г. от Л. Ашоф, физиологичното значение на тези образувания е оценено едва наскоро. По-специално, те са един от патогномоничните акустични симптоми при аденомиоматоза на жлъчния мехур. В стената на жлъчния мехур има движения Lushki - слепи джобове, често разклонени, понякога достигащи серозната мембрана. Микробите могат да се натрупват в тях с развитието на възпаление. При стесняване на устието на лушкалните канали могат да се образуват интрапариетални абсцеси. При премахване на жлъчния мехур, тези движения в някои случаи могат да причинят изтичане на жлъчката в ранния следоперативен период.
Повърхността на лигавицата на жлъчния мехур е покрита с висок призматичен епител. На апикалната повърхност на епителните клетки са многобройни микроворси, образуващи всмукателен ръб. В областта на шийката на матката са алвеоларно-тръбни жлези, които произвеждат слуз. В епителните клетки се откриват следните ензими: β-глюкуронидаза и естераза. С помощта на хистохимични изследвания е установено, че лигавицата на жлъчния мехур произвежда въглехидрат-съдържащ протеин, а цитоплазмата на епителните клетки съдържа мукопротеини.
Стената на жлъчния канал се състои от лигавица, мускулна (фиброзна мускулатура) и серозни мембрани. Тяхната интензивност и дебелина нарастват в дисталната посока. Слизестата мембрана на екстрахепаталните жлъчни пътища е покрита с еднопластов високопризматичен епител. Има много лигавични жлези. В тази връзка епителът на канала може да изпълнява както секреция, така и резорбция и синтезира имуноглобулини. Повърхността на жлъчния канал в по-голяма степен гладка, в дисталната част на общия канал образува джобни гънки, като в някои случаи пречи на проникващия канал от дванадесетопръстника.
Наличието на мускулни и еластични влакна в стената на канала води до значително разширяване на тяхната жлъчна хипертензия, компенсира изтичането на жлъчката дори и при механична обструкция, например с холедохолитиаза или наличието на жълта жлеза.
Особеност на гладката мускулатура на сфинктера на Оди е, че в неговите миоцити, в сравнение с мускулните клетки на жлъчния мехур, има повече у-актин от а-актин. Освен това, актинът на сфинктерните мускули на Оди има повече сходства с актина на надлъжния мускулен слой на червата, отколкото, например, отколкото с актина на мускулите на долния езофагеален сфинктер.
Външната обвивка на каналите е оформена от разхлабена съединителна тъкан, в която са разположени съдовете и нервите.
Жлъчният мехур се доставя от кистозната артерия. Това е голям извиващ се клон на чернодробната артерия, който има различно анатомично местоположение. В 85-90% от случаите тя се отклонява от десния клон на собствената си чернодробна артерия. По-рядко кистозната артерия произхожда от общата чернодробна артерия. Кистозната артерия обикновено пресича чернодробния канал на гърба. Характерното разположение на кистозната артерия, кистозната и чернодробната канали формира т. Нар. Триъгълник Кало.
По правило кистозната артерия има единичен ствол, рядко се разделя на две артерии. Като се има предвид факта, че тази артерия е ограничена и може да претърпи атеросклеротични промени с възрастта, рискът от некроза и перфорация в стената на жлъчния мехур е значително увеличен при по-възрастни хора с възпалителен процес в стената на жлъчния мехур. По-малките кръвоносни съдове проникват през стената на жлъчния мехур от черния дроб през неговото легло.
Вените на жлъчния мехур се формират от интрамурални венозни плексуси, образувайки везикуларна вена, която се влива в порталната вена.
Лимфна система. В жлъчния мехур има три мрежи от лимфни капиляри: в лигавицата под епитела, в мускулите и серозните мембрани. Лимфните съдове, които образуват от тях, образуват подсезонен лимфен сплит, който анастомозира с лимфните съдове на черния дроб. Лимфният отток се извършва в лимфните възли, разположени около врата на жлъчния мехур, а след това в лимфните възли, разположени в портата на черния дроб и по протежение на общия жлъчен канал. Впоследствие те са свързани с лимфните съдове, които източват лимфата от главата на панкреаса. Увеличените лимфни възли с тяхното възпаление (перихоледохеален лимфаденит) могат да причинят обструктивна жълтеница.
Инервацията на жлъчния мехур се извършва от хепатитния нервен сплит, образуван от клоновете на целиакия, предния вагусен ствол, диафрагмен нерв и сплетения на стомашния нерв. Чувствителната инервация се осигурява от нервните влакна на V-XII гръдната и I-II лумбалните сегменти на гръбначния мозък. В стената на жлъчния мехур има три първи плексуса: субмукозни, мускулни и подсезонни. При хронични възпалителни процеси в жлъчния мехур възниква дегенерация на нервната система, която е в основата на хроничния болен синдром и дисфункцията на жлъчния мехур. Инервацията на жлъчните пътища, панкреаса и дванадесетопръстника има общ произход, което води до тяхното близко функционално взаимодействие и обяснява сходството на клиничните симптоми. В жлъчния мехур, кистозната и общата жлъчни пътища има нервни плексуси и ганглии, подобни на тези в дванадесетопръстника.
Кръвоснабдяването на жлъчните пътища се извършва от множество малки артерии, произхождащи от собствената му чернодробна артерия и нейните клони. Изтичането на кръв от стената на канала минава през порталната вена.
Лимфен дренаж се осъществява през лимфните съдове, разположени по протежение на каналите. Тясната връзка между лимфните пътища на жлъчните пътища, жлъчния мехур, черния дроб и панкреаса играе роля в метастазите при злокачественото увреждане на тези органи.
Инервацията се осъществява от клоните на хепатитния нервен сплит и междинната комуникация като локален рефлексен дъг между екстрахепаталните жлъчни пътища и други храносмилателни органи.
Топография на жлъчния мехур
жлъчен мехур Жлъчният мехур се прожектира върху предната коремна стена при пресичането на външния ръб на мускула на ректуса на корема с ребрата на нивото на сливането на десния IX-X хрущял. Дъното на пикочния мехур обикновено излиза на около 3 см от долния край на черния дроб и е в непосредствена близост до предната коремна стена. Дясното дъно и долната повърхност на жлъчния мехур са в контакт с дясното (чернодробно) огъване на дебелото черво и горната част на дванадесетопръстника, вляво с пилоричния стомах. При ниско положение на черния дроб, жлъчката може да лежи върху бримките на тънките черва. Кръвоснабдяването на пикочния мехур обикновено се осигурява от кистозната артерия. Жлъчният мехур, vesica biliaris (fellea), с крушовидна форма, се намира в fossa vesicae biliaris на долната повърхност на черния дроб, между дясната и квадратната част. Жлъчният мехур е разделен на три части: дъното, фундусът, тялото, корпусът и врата, колумът. Вратът на пикочния мехур продължава в кистичния канал, ductus cysticus. Дължината на жлъчния мехур е 7-8 см, диаметърът в долната част е 2-3 см, капацитетът на пикочния мехур достига 40-60 см3. В жлъчния мехур има горна стена, съседна на черния дроб, и по-ниска, свободна, обърната към коремната кухина. Жлъчният мехур и каналите се проектират в самия епигастриум. Дъното на жлъчния мехур се прожектира върху предната коремна стена в точката на пресичане на външния ръб на мускула на ректуса на корема и на ребрата при нивото на сливане на хрущяла на десните ребра IX-X. Най-често тази точка е на дясната парастерна линия. По друг начин, проекцията на дъното на жлъчния мехур се намира в пресечната точка на ребрата с линията, свързваща горната част на дясната аксиларна ямка с пъпа. Черният дроб се намира над (и пред) жлъчния мехур. Дъното му обикновено се издава от предната част на долния край на черния дроб с около 3 см и е в непосредствена близост до предната коремна стена. Дясното дъно и долната повърхност на тялото са в контакт с дясното (чернодробно) огъване на дебелото черво и първоначалния участък на дванадесетопръстника, вляво с пилоричната част на стомаха. При ниско положение на черния дроб, жлъчката може да лежи върху бримките на тънките черва. Жлъчният мехур, vesica fellea (билируса), е резервоар с форма на торбичка за жлъчката, която се произвежда в черния дроб; тя има удължена форма с широки и тесни краища, а ширината на мехурчето от дъното до врата намалява постепенно. Дължината на жлъчния мехур варира от 8 до 14 см, ширината е 3-5 см, капацитетът достига 40-70 см 3. Има тъмнозелен цвят и сравнително тънка стена. В жлъчния мехур се разграничава дъното на жлъчния мехур, фундус vesicae felleae, най-дисталната и най-широка част от него, тялото на жлъчния мехур, corpus vesicae felleae, е средната част и шийката на жлъчния мехур, collum vesicae felleae, е проксималната тясна част, от която излиза везикуларният канал ductus cysticus. Последният, свързан с общия чернодробен канал, образува общ жлъчен канал, ductus choledochus. Жлъчният мехур лежи върху висцералната повърхност на черния дроб в ямата на жлъчния мехур, fossa vesicae felleae, която разделя предната част на десния лоб от квадратния лоб на черния дроб. Дъното му е насочено напред към долния край на черния дроб на мястото, където е разположена малката филе, и се издава отдолу; шийката на матката пред вратата на черния дроб и лежи заедно с кистозната тръба при дупликация на хепатодуоденальния лигамент. На кръстопътя на тялото на жлъчния мехур в областта на шията обикновено се образува завой, така че шията лежи под ъгъл към тялото. Жлъчният мехур, намиращ се в ямата на жлъчния мехур, е в непосредствена близост до него с горна, неперитонеална повърхност и е свързан с влакнестата мембрана на черния дроб. Свободната му повърхност, обърната надолу в коремната кухина, е покрита със серозно листо на висцералната перитонеум, което преминава към пикочния мехур от съседните области на черния дроб. Жлъчният мехур може да бъде разположен интраперитонеално и дори да има мезентерия. Обикновено мехурче, издаващо се от черния дроб, се покрива с перитонеум от всички страни. Структурата на жлъчния мехур. Стената на жлъчния мехур се състои от три слоя (с изключение на горната екстраперитонеална стена): серозна мембрана, туника serosa vesicae felleae, мускулна мембрана, tunica muscularis vesicae felleae и лигавица tunica mucosa vesicae felleae. Под перитонеума стената на пикочния мехур е покрита с тънък, насипен слой от съединителна тъкан - подсерозната основа на жлъчния мехур, tela subserosa vesicae felleae; върху екстраперитонеалната повърхност, тя е по-развита. Мускулният слой на жлъчния мехур, tunica muscularis vesicae felleae, се образува от един кръгъл пласт на гладките мускули, сред които има и снопчета надлъжно и косо разположени влакна. Мускулният слой е по-слабо изразен в дъното и по-силно в шията, където директно преминава в мускулния слой на кистозната тръба. Лигавицата на жлъчния мехур, tunica mucosa vesicae felleae, е тънка и образува многобройни гънки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, което й придава вид на мрежа. В областта на шията лигавицата образува няколко косо разположени спирални гънки, plicae spirales. Слизестата мембрана на жлъчния мехур е облицована с единичен епител; има жлези в областта на шията в субмукозата. Топография на жлъчния мехур. Дъното на жлъчния мехур се прожектира върху предната коремна стена в ъгъла, образуван от страничния ръб на десния коремен мускул на корема и края на десния край на ребрата, което съответства на края на IX реберния хрущял. Синтопичната долна повърхност на жлъчния мехур е в непосредствена близост до предната стена на горната част на дванадесетопръстника; отдясно е в непосредствена близост до десния завой на дебелото черво. Често жлъчката е свързана с дванадесетопръстника или с дебелото черво от перитонеалната гънка. Кръвоснабдяване: от жлъчната артерия, a. cystica, клони на чернодробната артерия. Жлъчни канали. Екстрахепаталните жлъчни пътища са три: общ чернодробен канал, ductus hepatic communis, кистичен канал, ductus cysticus и общ жлъчен канал, ductus choledochus (билирис). Общият чернодробен канал, ductus hepaticus communis, се образува при врата на черния дроб в резултат на сливането на десния и левия чернодробни пътища, ductus hepatic dexter et sinister, като последните се формират от гореописаните интрахепатални канали. канал от жлъчния мехур; по този начин, общ жлъчен канал, ductus choledochus. Кистозният канал, ductus cysticus, има дължина около 3 cm, диаметърът му е 3-4 mm; вратът на мехура образува два завоя с тялото на мехура и с кистичния канал. След това, в състава на хепатодуоденальния лигамент, каналът се насочва от горе вдясно до дъното и леко наляво и обикновено се слива под остър ъгъл с общия чернодробен канал. Мускулната мембрана на кистозния канал е слабо развита, въпреки че съдържа два слоя: надлъжен и кръгов. По време на кистозния канал мукозната мембрана образува спирална гънка, plica spiralis, на няколко завоя. Общ жлъчен канал, ductus choledochus. поставени в хепато-дванадесетичния лигамент. Това е директно продължение на общия чернодробен канал. Дължината й е средно 7-8 см, понякога достига до 12 см. Има четири части на общия жлъчен канал: Стената на общия жлъчен канал, за разлика от стената на общите чернодробни и кистични пътища, има по-изразена мускулна мембрана, образуваща два слоя: надлъжен и кръгъл. На разстояние 8-10 мм от края на канала, кръговият мускулен слой се удебелява, образувайки сфинктера на общия жлъчен канал, m. sphincter ductus choledochi. Лигавицата на гънките на жлъчните пътища не се образува, с изключение на дисталния участък, където има няколко гънки. В субмукозата стените на непеченочните жлъчни пътища съдържат лигавичните жлези на жлъчните пътища, glandulae mucosae biliosae. Общият жлъчен канал се свързва с панкреатичния канал и се влива в общата кухина - панкреатична ампула, ampulla hepatopancreatica, която се отваря в лумена на низходящата част на дванадесетопръстника, папила дуоден мажор, на 15 см от пилора на стомаха. Размерът на ампулата може да достигне 5 × 12 mm. Видът на проточен поток може да варира: те могат да се отворят в червата с отделни отвори, или един от тях може да се влее в другия. В областта на главната папила на дванадесетопръстника устата на каналите е заобиколена от мускули - това е сфинктер на хепато-панкреатичната ампула (сфинктер на ампулата), m. сфинктер ампула hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). В допълнение към кръговите и надлъжните слоеве има отделни мускулни снопчета, които образуват наклонен слой, който обединява сфинктера на ампулата със сфинктера на общия жлъчен канал и сфинктера на панкреатичния канал. Топография на жлъчния канал. Екстрахепаталните канали се поставят в хепато-дванадесетичния лигамент заедно с общата чернодробна артерия, нейните клони и порталната вена. На десния край на лигамента е общата жлъчен канал, отляво е общата чернодробна артерия, а по-дълбоко от тези образувания и между тях е порталната вена; освен това, между връзките на лигаментите лежат лимфните съдове, възли и нерви. Разделянето на собствената чернодробна артерия в дясното и лявото чернодробно разклонение се осъществява в средата на дължината на лигамента, а дясната чернодробна клон, нагоре, преминава под общия чернодробен канал; мястото на тяхното пресичане от дясното чернодробно разклонение на артерията на жлъчния мехур, a. cystica, която отива надясно и нагоре в областта на ъгъла (процепа), образувана от сливането на кистозната тръба с общия чернодробен канал. След това артерията на жлъчния мехур преминава през стената на жлъчния мехур. Иннервация: черен дроб, жлъчен мехур и жлъчни пътища - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. Vagi). Кръвоснабдяване: черен дроб - a. hepatica propria, а неговият клон е a. cystica се приближава към жлъчния мехур и неговите канали. В допълнение към артерията, v. Влиза в портите на черния дроб. portae, събиране на кръв от неспарени органи в коремната кухина; преминавайки през системата на интраорганни вени, оставя черния дроб чрез vv. hepaticae. вливащи се в v. cava низши. Венозната кръв тече от жлъчния мехур и неговите канали в порталната вена. Лимфата се отстранява от черния дроб и жлъчния мехур в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales. Ще се интересувате от това: Черният дроб заема десния хипохондриум, епигастриум и частично ляв хипохондрий. Лявата граница се простира по лявата средновелкова линия в 5-тото междуребрено пространство, по дясната парастерна линия на V редкия хрущял, по дясната средно-ключична линия в четвъртото междуребрено пространство, по дясната средна аксиларна линия в VIII реброто и в гръбнака в XI реброто. Долният край е по средата на аксиларната линия В10 междуребреното пространство, след това излиза отдолу под крайбрежната дъга, преминава под наклон нагоре и се простира по средата на тялото по средата между пъпа и основата на мечовидния процес. Лявата страна на крайбрежната дъга пресича долния край на нивото на шестия реберно хрущял. Черният дроб има две повърхности: горната (диафрагмална) и долната (висцерална), както и две ръбове. Долният ръб е остър с два разреза - отпечатъка от жлъчния мехур и отрязването на кръглата връзка на черния дроб. Задният край е заоблен и е обърнат към задната коремна стена. Горната повърхност е изпъкнала и гладка. Долна - неравномерна, има два надлъжни и един напречен жлеб (вдлъбнатини от съседни органи). Напречният канал съответства на портата на черния дроб. Десният надлъжен жлеб е ямата на жлъчния мехур в предната част и браздата на долната вена кава в задната част. Левият надлъжен жлеб е дълбок прорез, който разделя левия лоб на черния дроб отдясно. Той съдържа кръгла връзка на черния дроб. Черният дроб се състои от дясната и лявата част. По повърхността на диафрагмата, лигаментът с полумесец е граница, а отдолу - надлъжен жлеб. В допълнение, излъчват квадратни и опашни дял. Квадрат - между предните секции на надлъжните жлебове, опашка - между техните задни сечения. Дяловете са разделени от напречна бразда. Врата на черния дроб. Предната граница е задният край на квадратния лоб; дясно - десен лоб; гръб - опадален лоб и частично десен; ляв - ляв лоб. Черният дроб е покрит с перитонеум от всички страни с изключение на портата и повърхността, съседна на диафрагмата. Коремната обвивка по време на прехода от черния дроб към околните органи образува лигаментна апаратура. Кръглата лигамента на черния дроб - от пъпа в браздата със същото име до портата. Предната част на листата на полумесеца се слива с нея. Полумесецът е между диафрагмата и горната изпъкнала повърхност. Зад дясно и ляво преминава в коронарния лигамент. Коронарен лигамент - преходът на париеталната перитонеума от долната повърхност на задната диафрагма към висцералната. С помощта на хепатогастрични и хепатодуоденальни връзки черният дроб е свързан с едноименните органи. Между листата на хепатодуоденальния лигамент, чернодробната артерия, общия жлъчен канал с обичайния чернодробен и жлъчен мехур, порталната вена и други преминават. Освен двете акции има 5 сектора и 8 най-постоянни сегмента. Сегменти, групирани около портата, образуват сектор. Венозното кръвообращение в черния дроб е представено от системата на порталната вена, която внася кръв в органа, и системата на чернодробната вена, която източва кръвта в долната вена кава. Артериалното кръвоснабдяване започва от чревния ствол и е представено от обща, после собствена чернодробна артерия, която се разделя на лява и дясна лоба. Жлъчният мехур се намира на долната повърхност на черния дроб между десния и квадратния дял. Проекцията на дъното на жлъчката - ъгълът, образуван от външния ръб на десния правоъгълен мускул и крайбрежната дъга на нивото на сливане на хрущялите IX-X ребра; пресечната точка на две линии - дясната парастерна и линията, свързваща краищата на X краищата; точка на пресичане на крайбрежната дъга с линията, свързваща дясната аксиларна фоса с пъпа. Жлъчният мехур е резервоар на жлъчката, с форма на круша. Дължина на балона 7-8 см., Капацитет - 40-60 куб. См. Тя има три деления - дъното, тялото и врата. Дъното е свободен участък от жлъчния мехур, който излиза извън долния край на черния дроб. Противоположният тесен край е вратът, а средната част е тялото на мехурчето. Вратът на пикочния мехур продължава в кистичния канал. Има две стени на жлъчния мехур - горната, съседна на черния дроб, и долната, обърната към коремната кухина. Перитонеума покрива дъното, тялото и шията от три страни (мезоперитонеално). Дъното и дъното на тялото на пикочния мехур са в контакт с напречното дебело черво, пилорната част на стомаха и дванадесетопръстника. Форми на положението на жлъчния мехур: жлъчният мехур е покрит с перитонеум от всички страни и има своя собствена мезентерия, подвижна и може да се извива, което води до нейната некроза; интрахепатална позиция на пикочния мехур. Има случаи на удвояване на балона или неговата дистопия. Кръвоснабдяването се извършва от кистозната артерия, която дава клони на горната и долната повърхност. Венозният отток настъпва през везикулозната вена в дясната лобарна портална вена. жлъчните пътища Кистозният канал свързва шийката на матката с общия чернодробен канал. Курсът на кистозната тръба варира значително и може да бъде спирален или паралелен на черния дроб. Дължината на кистозната тръба е около 4 cm. При портите на черния дроб двата чернодробни канала се съединяват в общия чернодробен канал. Стомашната жлеза попада точно под това сливане и тук се образуват общи жлъчни пътища, най-дългата от всички канали (5-8 cm). Състои се от 4 части: supraduodenal - от сливане с кистозна до дванадесетопръстника, преминава в десния край на хепато-дуоденалната връзка; retroduodenal - зад горната част на дванадесетопръстника, където порталната вена и стомашно-дуоденалната артерия; панкреас - в дебелината на главата на панкреаса или на задната му повърхност, където тя е тясно съседна на десния край на долната вена; интерстициално - пронизва задната стена на средната трета от низходящата част на дванадесетопръстника в наклонена посока и се отваря в горната част на голямата дуоденална папила. Крайната част на общия жлъчен канал се слива в повечето случаи с панкреатичния канал, образувайки хепато-панкреатичен флакон. В обиколката на ампулата има гладки пръстеновидни влакна, образуващи сфинктера. Анатомия и топография на жлъчния мехур. 1. Левият и десният чернодробни пътища при сливането на изхода на чернодробните дялове образуват общ чернодробен канал (3-4 cm дълъг). 2. Обичайният жлъчен канал се намира странично по отношение на общата чернодробна артерия и пред порталната вена. 3. Общата жлъчен канал има четири части: - supraduodenal (от сливането на общата чернодробна до кистична тръба до външния ръб на дванадесетопръстника); - ретродуоденал (от външния ръб на дванадесетопръстника до главата на панкреаса); - панкреас (преминаване зад главата на панкреаса или чрез неговия паренхим); - интрамурално (преминаване през стената на дванадесетопръстника). Каналът се отваря в дванадесетопръстника на папилата на Ватер. 4. Варианти на свързване на обща жлъчна и панкреатична канали: - подходящ за дванадесетопръстника под формата на един канал - каналите са свързани в стената на дванадесетопръстника - Общата жлъчна и панкреатична канали се вливат отделно в дванадесетопръстника 5. Сфинктерът на Оди от общия жлъчен канал е разположен на мястото на преминаване на канала през ампулата на папилата Vater; регулира потока на жлъчката в дванадесетопръстника. 6. Кръвоснабдяване на жлъчните пътища: - интрахепаталните канали получават кръв директно от чернодробните артерии; - кръвоснабдяването на наддуоденальната част на общия жлъчен канал е променливо. В повечето случаи кръвообращението се насочва от портата на черния дроб. Най-значимите съдове лежат по ръбовете на жлъчния канал на 3 и 5 часа. 7. Жлъчният мехур се намира в жлъчния камък на долната повърхност на черния дроб. Той служи като насока за границата на десния лоб на черния дроб. 8. Анатомични части на жлъчния мехур: дъното, тялото, джобът на Хартман (разположен между врата и тялото на жлъчния мехур - част от пикочния мехур, разположен в задната част). 9. Стената на жлъчния мехур се състои от гладкомускулни клетки и съединителна тъкан. Просветът е облицован с висок цилиндричен епител. 10. Кръвоснабдяване на жлъчния мехур: - артериална кръв поток в жлъчния мехур по жлъчния мехур артерия - клон на дясната чернодробна артерия (по-рядко самата чернодробна артерия); - Венозният отток от мехура на везикула се среща предимно по кистозната вена, която се влива в порталната вена. - Лимфата от жлъчния мехур тече както в черния дроб, така и в лимфните възли на портите на черния дроб. - цистичният канал, общият чернодробен канал и кистозната артерия образуват триъгълника Kahlo. В жлъчните пътища има сфинктер, който регулира жлъчните екскреции: сфинктерът Lutkens в шийката на жлъчния мехур, сфинктерът на Myrisis при сливането на кистозната и общата жлъчни пътища. - двигателната инервация се осъществява чрез влакната на тормозния нерв и постганглионните влакна от целиакия. Нивото на преганглионна симпатикова иннервация е Th8-Th9. - Чувствителната инервация се извършва от симпатични влакна от радикуларните ганглии на нивото на Th8-Th9 Heister клапани - гънки на лигавицата на кистичния канал. Въпреки името, те не носят функции на клапан. Холелитиаза (холелитиаза). : В Европа и Америка се среща при 20-30% от възрастните жени и малко повече от 10% при мъжете. С възрастта честотата на жлъчнокаменната болест е значително повишена. От всички заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища холелитиазата е приблизително 50-60%, докато хроничният не-калкулен холецистит е около 30%, дискинезията се среща повече от 10%. Жлъчният мехур, vesica fellea (билируса), е резервоар, в който се натрупва жлъчката. Той е с крушова форма, характерен тъмнозелен цвят и се намира на висцералната повърхност на черния дроб в ямата на жлъчния мехур, fossa vesicae felleae, като се свързва с влакнестата мембрана на черния дроб с помощта на насипни влакна. Дължината му е 8 - 14 cm. Неговият сляп разширен край - дъното на жлъчния мехур, fundus vesicae felleae [билируса], излиза от под долния край на черния дроб на нивото на ставата на хрущяла VIII и IX на десните ребра, което съответства на пресичането на десния край на коремния мускул с десния край на арката. По-тесният край на пикочния мехур, насочен към портата на черния дроб, се нарича врат на жлъчния мехур, collum vesicae felleae [biliaris]. Между дъното и шията е тялото на жлъчния мехур, corpus vesicae felleae [biliaris]. Вратът на пикочния мехур продължава в кистичния канал, ductus cysticus, като се слива с общия чернодробен канал. Когато тялото преминава в шията, се образува огъване. Стената на жлъчния мехур се състои от три черупки: Серозната мембрана, tunica serosa, покрива свободната повърхност на жлъчния мехур, преминавайки към нея от повърхността на черния дроб. Под него е субцеротичната основа, tela subserosa vesicae, която е слой от разхлабена съединителна тъкан, която е значително удебелена на горната стена на жлъчния мехур, открита от перитонеума. В онези места, където липсва серозната мембрана, външната обвивка на жлъчния мехур е представена от адвентиция. По този начин жлъчният мехур е покрит с перитонеум мезоперитонеално. Мускулният слой на жлъчния мехур се образува от един кръгъл пласт на гладките мускули, включително снопове от надлъжно и косо разположени влакна. Най-голямата дебелина на мускулния слой достига до шията. Слизестата мембрана на жлъчния мехур е облицована с един ред цилиндричен епител. Образува малки многократни гънки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, поради което има вид на мрежа. В областта на шията се формират косо спирални гънки, plicae spirales. В областта на тялото и шията е разположена субмукозата, в която се намират жлезите. Жлъчните пътища, както е споменато по-горе, започва с жлъчните пътища, ductuli bilifer, разположени в лобула на черния дроб. Тези вдлъбнатини по периферията на лобулите се вливат в междулобуларни жлебове, ductuli interlobulares, които се сливат една с друга и образуват по-големи жлъчни пътища. В крайна сметка в черния дроб се образуват дясната и лявата чернодробна канали, ductus hepaticus dexter и ductus hepaticus sinister, които напускат съответно дясната и лявата част на черния дроб. При портите на черния дроб тези два канала се сливат, образувайки общ чернодробен канал, ductus hepaticus communis, дълъг 4-6 см. Между листата на хепато-дуоденалната връзка общата чернодробна система се слива с кистичния канал, ductus cysticus, което води до общ жлъчен канал, ductus choledochus, Той се отваря заедно с канала на панкреаса в горната част на главната дуоденална папила. Общият жлъчен канал, ductus choledochus (билируса), е разположен между листата на хепатодуоденальния лигамент, вдясно от общата чернодробна артерия и предната портална вена. Топография и структура: Каналът се спуска първо зад горната част на дванадесетопръстника, а след това между низходящата му част и главата на панкреаса, пронизва междинната стена на низходящата част на дванадесетопръстника и се отваря на върха на голямата папила на дванадесетопръстника, преди дуоденалната язва да се прикрепи към канала на дванадесетопръстника преди дуоденалната язва. След сливането на тези канали се образува експанзия - хепатопанкреатичната ампула, ampulla hepatopancreatica, която има сфинктер от хепатобилиарния панкреас в устата си, или сфинктерна ампула, m.sphincter ampullae hepatopancreaticae, seu sphincter ampullae. Преди сливането с панкреатичния канал общата жлъчен канал в неговата стена има общ жлъчен сфинктер, m.sphincter ductus choledochi, който блокира потока на жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в дуоденалния лумен (панкреатична панкреатична ампула). Жлъчката, произвеждана от черния дроб, се натрупва в жлъчния мехур, преминавайки през кистичния канал от общия чернодробен канал. Продукцията на жлъчката в дванадесетопръстника по това време е затворена поради свиването на сфинктера на жлъчния канал. Жлъчката навлиза в дванадесетопръстника от черния дроб и жлъчния мехур, когато е необходимо (тъй като преминава в червата на хранителната маса). Тялото има 3 вида иннервация: аферентна (чувствителна) инервация еферентна парасимпатична инервация и еферентна симпатикова иннервация коремна n. вагус, п. phrenicus dexter (от цервикален сплит)Топография на жлъчния мехур
Проекции на жлъчния мехур
Синтопичен жлъчен мехур
Жлъчния мехур. Жлъчни канали.
Структурата на жлъчния мехур.
Топография на жлъчния мехур.
Топографска анатомия на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища
Топография на жлъчния мехур
Жлъчен мехур: топография, структура, функция, кръвоснабдяване, регионални лимфни възли, иннервация.