жълтеница

Жълтеница (лат. Icterus) е комплекс от симптоми, проявяващ се в жълтото оцветяване на лигавиците, склерата, кожата и подкожната тъкан поради натрупването на билирубин в жлъчния пигмент в кръвта и отлагането му в тъканите. Интензивността на оцветяване може да варира от бледожълто до шафран оранжево.

Съществуващите видове жълтеница включват 3 вида. Те се отличават с основните причини за появата на болестта.

1. Хемолитична (свръххепатична) жълтеница възниква в резултат на прекомерно разрушаване на червените кръвни клетки и повишено производство на билирубин. Черният дроб в такива условия образува по-голямо количество пигмент. Причината за хемолитична жълтеница може да бъде биохимични дефекти на червените кръвни клетки, наличието на кръвни паразити, преливане на несъвместима донорна кръв, хемолитични отрови. Също така може да настъпи жълтеница с колапса на обширни хематоми. Следните лабораторни и диагностични показатели са характерни за хемолитична жълтеница: увеличаване на нивото на общия и индиректния билирубин в кръвта, липсата на билирубин и положителна реакция към уробилиноген в урината.

2. Паренхимната (чернодробна) жълтеница възниква, когато има нарушение на улавянето на билирубина от чернодробните клетки и неговото свързване с глюкуроновата киселина. В този случай се образува по-голямо количество пигмент, но хепатоцитите (чернодробни клетки) улавят недостатъчно количество билирубин и нивото му в кръвта остава повишено. Диференциалната диагноза на чернодробната жълтеница е трудна, тъй като причината за появата им може да бъде инфекциозна или неинфекциозна болест. Например, чернодробната жълтеница може да се дължи на вирусен хепатит, лептоспироза и листериоза. Лабораторните и диагностичните показатели са следните: има повишаване на общия билирубин в кръвта, в по-късен етап и непряко, в урината - положителна реакция към уробилиноген, в изпражненията намалява съдържанието на stercobilin.

3. Механична жълтеница (субхепатална) е причинена от наличието на препятствия за освобождаването на билирубин в червата с жлъчка. Патологичният процес се локализира извън черния дроб в главните жлъчни пътища. Subhepatic жълтеница обикновено се появява, когато чернодробната и обща жлъчен канал е затворен отвътре с жлъчни камъни или хелминти. Също така, жлъчният канал може да бъде притиснат отвън чрез неоплазма или разширени лимфни възли. В същото време самият жлъчен мехур често се увеличава. Лабораторни и диагностични показатели: в кръвта се увеличава съдържанието на жлъчни киселини и холестерол, общ и директен билирубин, в урината - високо ниво на директен билирубин, безцветни изпражнения поради отсъствието на stercobilin.

Въпреки това, не винаги, фокусирайки се само върху лабораторни данни, можете уверено да определите областта на лезията и да поставите диагноза. Често се изисква допълнително изследване, например ултразвук, рентгенови лъчи. Следователно диагнозата винаги трябва да се извършва от ветеринарен лекар.

Ветеринарен лабораторен асистент
лаборатории "BIOVETLAB"
Авалов А.В.

При котките и кучетата има ендокринни жлези (хипофиза, надбъбречни жлези, панкреас, щитовидната и паращитовидната жлези, половите жлези и др.), Които работят по същия принцип както при хората, отделят специфични биологично активни вещества - хормони. Тези вещества действат в много малки количества върху определени органи или клетки, оказвайки огромно въздействие върху цялото тяло.

Бяс (Бяс) - инфекциозно заболяване, което е опасно за животните и хората. Това заболяване се среща във всички страни на света. Характеризира се със 100% летален изход. Причинно-следственият агент е РНК-съдържащ вирус, принадлежащ към семейството на Rabdoviruses. Този вирус има тропизъм за нервната тъкан. В най-високите кредити се намира в мозъка на болни животни. В допълнение, вирусите се откриват в гръбначния стълб, слюнчените и слъзните жлези.

Жълтеница - видове, симптоми, лечение и как се предава

Синдром на жълтеница се характеризира със специфичен (жълт) цвят на кожата, склерата и лигавиците, което се дължи на повишаване на концентрацията на билирубина в кръвта и тъканите на накисване с нея. Тази патология е свързана с полиетиологичните условия.

Какъв вид заболяване е жълтеницата?

Поради нарушение на съотношението между синтеза и елиминирането на билирубина се появява жълто оцветяване на кожата.

В човешката кръв обикновено има определено ниво на билирубин, състоящо се от две фракции:

• Свободен (непряк, неконюгиран) билирубин. Появява се по време на колапса на червените кръвни клетки (червени кръвни клетки), неразтворими във вода. Токсичен поради способността да проникне в клетките и да наруши техния поминък. В кръвта той се свързва с албумин и навлиза в черния дроб за по-нататъшна "обработка".
• Свързан (директен, конюгиран) билирубин. Той се произвежда в черния дроб, комбинирайки се с глюкуронова киселина. Той е водоразтворим и слабо токсичен. В състава на жлъчката влиза червата, където се превръща в уробилиноген. Част от нея участва в обмяната на жлъчни киселини, а останалата част, след преминаване на цикъл от трансформации, се екскретира под формата на стеркобилин с изпражненията.

Според патогенетичните особености на появата на жълтеница се разделят на три вида: надчерепна жълтеница, чернодробна и подхепатична.

Помислете за възможните причини за всеки от видовете. Има три основни вида жълтеница.

1. Suprahepatic жълтеница не е причинена от пряко увреждане на черния дроб, но се причинява от прекомерна синтеза на билирубин, надвишава неговата използваема способност. Такива състояния често се образуват при интраваскуларна хемолиза, която е в основата на предишното име - хемолитична жълтеница. Понякога белодробен инфаркт или голям хематом може да бъде фактор за образуването на иктерично оцветяване.
2. Чернодробната жълтеница възниква поради нарушено улавяне, свързване и отстраняване на билирубина от хепатоцитите. Тези процеси могат да бъдат комбинирани. Причината е в самия орган, неадекватната му функция, така че друго име звучи като паренхимна жълтеница. Нарушение на поглъщането на билирубин може да се образува поради употребата на някои лекарства, например антибиотици, цитостатици и др. Състоянието е обратимо. Нарушенията на свързването на билирубина са вродени и се проявяват при новородено дете (жълтеница при новородени, синдром на Гилбърт) или придобито (хепатит, цироза). Нарушенията на екскрецията на билирубина се дължат на патологични промени, водещи до интрахепатален холестаза. Това се случва при синдромите на Дабин-Джонсън и Ротор, холестатичната хепатоза при бременни жени, както и при различни видове хепатит и цироза.
3. Subhepatic жълтеница. По същество това е холестатична жълтеница, но обструкцията на потока на жлъчката се намира в екстрахепаталните жлъчни пътища. Причините за обструкция са тумори, камъни или стриктури. Оттам и предишното име следва - механична жълтеница.

Каротиновата жълтеница е отделен вид. Външният му вид е свързан с увеличаване на бета-каротина, който е предшественик на витамин А и се намира в плодове и зеленчуци от жълто, червено и оранжево. Също така, такова състояние може да възникне, когато приемате някои лекарства, като например acryca. Каротиновата жълтеница никога не дава оцветяване с иктерични мембрани, различаващо се от другите видове.

Как се предава?

Жълтеница при възрастни може да бъде признак на инфекциозно заболяване, като вирусен хепатит. Има няколко вида вирусен хепатит. Хепатит А или Е се предава по фекално-орален път. Те се наричат ​​също „болестта на немитите ръце“, тъй като те се предават предимно, когато не се спазват правилата за лична хигиена. Хепатит В, С или D се предава чрез контакт с кръв.

Наследяват се някои генетични заболявания, при които основният симптом е жълтеница. Например, не толкова рядък синдром на Гилбърт, който се предава от автозомно доминантния тип.

Механичен тип жълтеница, възникващ в нарушение на изтичането на жлъчката поради образуване на камъни или онкология, не е опасно за другите.

Понякога възниква въпросът: възможно ли е да дарявате кръв (да бъде донор на кръв), ако човек някога е имал жълтеница? Сега знаем, че произходът на жълтеницата е различен, затова даряването на кръв е неприемливо в инфекциозната си етиология. Въпреки това, ако причината за жълтеницата не е точно установена (няма подкрепящи документи), тогава няма да е възможно да се дарява и кръв.

Симптоми и диагноза

Основният симптом при възрастни е появата на жълт цвят на кожата, склерата и лигавиците. Първо, признаците на жълтеница се появяват върху мекото небце и склерата, а след това постепенно, а понякога и внезапно, се появява оцветяване на кожата. Урината потъмнява и изпражненията обезцветяват. Отбелязани са промени в лабораторните тестове.

Диференциалната диагноза на жълтеницата е много важна за правилното тълкуване на болестта.

Изброяваме най-често срещаните видове на това заболяване.

Хемолитична жълтеница

Отличава се с умерено лимоново-жълт цвят на кожата. Сърбеж не се случва. Може да настъпи бледност, дължаща се на съпътстваща анемия. Размерът на черния дроб обикновено е нормален или леко повишен, тежестта на спленомегалията е умерена или значима. В урината се повишават нивата на уробилиноген и stercobilinogen, което води до неговия тъмен цвят. В изпражненията се увеличава съдържанието на стертеробин, което предизвиква интензивния му цвят. В кръвта се диагностицира анемия с ретикулоцитоза и се повишават серумните нива на желязо. Концентрацията на билирубина се увеличава поради нейната непряка фракция. Други биохимични параметри, като правило, остават нормални.

Паренхимна жълтеница

Има шафраново жълто оцветяване. Може да бъде придружен от неизразен сърбеж. Урината потъмнява и изпражненията се облекчават чрез намаляване на нивото на stercobilin в него. Отбелязва се хепатомегалия, черният дроб е почти винаги болезнен. Понякога се наблюдава повишаване на далака и лимфаденопатията, а паренхимната жълтеница се характеризира със значително - 10 пъти или повече - повишени нива на билирубин в кръвта, дължащи се на двете му фракции. Активността на чернодробната аминотрансфераза в кръвта се повишава, особено ALT и алдолазата.

Механична жълтеница

Този тип предполага комплекс със симптоми, включително нарушена абсорбция на мазнини и стеаторея („мазнини“), хиповитаминоза, особено мастноразтворимите витамини (A, D, E), образуването на ксантома. Цветът на кожата е жълто-зеленикав с области на хиперпигментация и почти винаги е съпроводен със силен сърбеж на кожата. Урината е тъмна и изпражненията обезцветени. Освен това степента на обезцветяване на изпражненията и стеатореята пряко корелира със степента на интензивност на иктеричното оцветяване на кожата и е показател за количеството запушване на жлъчните пътища.

Има загуба на тегло. Механична жълтеница с дълъг ход на холестаза е придружена от патология от страна на костната тъкан (спонтанни фрактури, болкови синдроми на гръбначния стълб), хеморагични прояви, нарушения на нервната система и органите на зрението.

Всички тези прояви са следствие от хиповитаминоза, която се появява в резултат на нарушение на абсорбцията на витамини и минерали в червата.

Механичната жълтеница се характеризира с повишаване на нивото на жлъчните киселини, холестерола и повишаването на конюгираната фракция на билирубина. Повишена е активността на чернодробните трансаминази, особено показателите за холестаза - алкална фосфатаза, гама-глутамилтрансфераза (GGT) и 5-нуклеотидаза. При остра обструкция активността на AST и ALT също се увеличава няколко пъти. В урината не е определен уробилиноген.

В таблицата е дадена кратка диференциална диагноза на различни видове жълтеница:

жълтеница

Жълтеница е полиетиологичен синдром, характеризиращ се с пожълтяване на кожата, склерата и други тъкани, поради прекомерното количество билирубин в кръвта и прекомерното му натрупване в тъканите. В зависимост от причината за повишаване на нивото на билирубина в кръвта, съществуват два основни вида жълтеница: истинска жълтеница и фалшива жълтеница (псевдо-пожълтяване).

Фалшивата жълтеница (псевдо-пожълтяване) е иктеричното оцветяване на кожата, дължащо се на натрупването на каротеноиди в нея с продължително и обилно консумиране на силно оцветени зеленчуци и плодове (моркови, портокали, тикви), както и по време на поглъщането на някои лекарства (акрин, пикринова киселина и др.). някои други лекарства). При псевдо-пожълтяване нивото на билирубина в кръвта не се увеличава и не се наблюдава оцветяване на лигавиците (склерите на очите остават бели).

Истинската жълтеница е симптоматичен комплекс, който се характеризира с оцветяване на жълтеница на кожата и лигавиците, причинено от натрупването в кръвта и тъканите на излишния билирубин. Интензивността на жълтеницата зависи от кръвоснабдяването на органа или тъканта. Първоначално се открива жълтото оцветяване на склерата, а малко по-късно - на кожата. Натрупани в кожата и лигавицата, билирубинът в комбинация с други пигменти ги оцветява в светложълт цвят с червеникав оттенък. Появява се по-нататъшно окисление на билирубина до биливердин, а жълтеницата придобива зеленикав оттенък. С продължителното съществуване на жълтеница кожата става черно-бронзова. По този начин, прегледът на пациента ви позволява да вземете решение за продължителността на жълтеницата, което е от голяма диференциална диагностична стойност. При жълтеница е много важно да се установи съотношението на концентрациите на прекия и индиректния билирубин.

• Директен билирубин е водоразтворима фракция, която дава пряка реакция на ван ден Берг (с диалореактивна реакция на Ерлих) и се състои главно от конюгиран (свързан) билирубин (моноглукуронид и диглукуронид).
• Косвеният билирубин е мастноразтворима фракция, която дава непряка реакция на Ван ден Берг (с Ерлих диазореактивен след предварителна обработка с етанол или метанол) и е представена главно от неконюгиран (несвързан, свободен) билирубин.
• Директен и индиректен билирубин заедно съставляват т.нар. Общ билирубин. Нормалното ниво на общия билирубин в серума е 5-17 µmol / l (0.3-1 mg%).

Ако по време на реакцията на Ван-Ден-Берг 80-85% серумният билирубин е непряк, се счита, че пациентът има индиректна хипербилирубинемия. Ако директният серумен билирубин е повече от 50%, се счита, че хипербилирубинемията е пряка. Появата на билирубин в урината (билирубинурия) е следствие от хипербилирубинемия. Урината с билирубинурия има цвят от ярко жълто до тъмно кафяво, когато се разбърква, неговата пяна е оцветена в жълто. Билирубинурията се наблюдава само при директна хипербилирубинемия, тъй като индиректният билирубин не преминава през мембраните на гломерулите.

В зависимост от механизма на нарушение на метаболизма на билирубина се разграничават следните:

• свръххепатична (прехепатична, хемолитична) жълтеница, където хиперпродукцията на еритропоетичната система и билирубин са основно засегнати, в преобладаващата част от случаите, е свързана с повишена разрушаване на еритроцитите;
• чернодробна (хепатоцелуларна, паренхимна) жълтеница, където чернодробните клетки (хепатоцити) са основно засегнати и хипербилирубинемията е свързана с нарушен метаболизъм и транспорт на билирубин в чернодробните клетки;
• субхепатална (постхепатална, обструктивна, механична) жълтеница, при която предимно са засегнати предимно екстрахепатални жлъчни пътища и хипербилирубинемия, се причинява от затруднение или блокада на екстрахепаталния транспорт на билирубин.

При всички видове жълтеница хипербилирубинемията е резултат от нарушение на динамичното равновесие между скоростта на образуване и отделянето на билирубин.

Суперхепатална жълтеница

Свръхпептичната (прехепатична, хемолитична) жълтеница се развива в резултат на интензивното разрушаване на червените кръвни клетки (или техните незрели предшественици) и прекомерното производство на непряк билирубин. В кръвта на пациентите количеството на неконюгирания билирубин нараства до 40-50 µmol / L (3,5–5 mg%). Нормално функциониращ черен дроб не може да метаболизира целия образуван билирубин, който е водонеразтворим и не преминава през бъбречния филтър. В изпражненията драстично увеличава съдържанието на stercobilinogen, в урината се определя urobilinogen.

Интензивно разрушаване на червените кръвни клетки. Тези явления се появяват, когато хиперфункцията на клетките на ретикулоендотелната система (предимно на далака), с първичен и вторичен хиперспленизъм. Типичен пример за хемолитична жълтеница е разнообразие от хемолитични анемии, включително вродени (микросфероцитоза и др.).

Имунната хемолитична анемия се развива под въздействието на антитела върху червените кръвни клетки:

• хаптен анемии - причинени от фиксиране на еритроцити на хаптени (наркотици, вируси и др.), които са чужди на тялото с антитела, образувани в отговор на хаптеновата комбинация с протеина на тялото;
• изоимунни анемии - свързани с влизането на майката в тялото на новороденото от антитела, насочени срещу червените кръвни клетки на детето (с несъвместимостта на детето и майката с Rh-фактора и много по-рядко от антигените на системата АВ0).
• автоимунна анемия - причинена от появата в организма на антитела срещу собствените си еритроцити;

При хемолитична анемия, образуването на индиректен билирубин е толкова голямо, че черният дроб няма време да го превърне в свързан (директен) билирубин. Причините за хемолитична жълтеница също могат да бъдат различни други фактори, водещи до хемолиза: хемолитични отрови, абсорбция в кръвта на продуктите на разпад на обширни хематоми и др. Жълтеницата може да бъде по-изразена при чернодробни заболявания с нарушена функция.

На практика диагностицирането на хемолитична жълтеница е по-лесно от другите. При хемолитична жълтеница кожата придобива лимоново-жълт цвят, жълтеницата е умерена, няма сърбеж. При тежка анемия се определя от бледостта на кожата и лигавиците на фона на съществуващата жълтеница. Черен дроб с нормален размер или леко уголемен. Слезката е умерено уголемена. При някои видове вторичен хиперспленизъм може да се открие тежка спленомегалия. Урината има тъмен цвят поради повишената концентрация на уробилиноген и stercobilinogen. Реакцията на урината към билирубин е отрицателна. Cal интензивно тъмно кафяв цвят, концентрацията на stercobilin в него се увеличава рязко. В кръвните изследвания, повишаването на нивото на индиректния билирубин, концентрацията на директния билибурин не е повишена. Анемията, като правило, е умерено изразена, ретикулоцитозата е възможна в кръвта на пациентите. ESR е леко повишен. Чернодробни тестове, холестерол в кръвта в нормални граници. Нивата на желязо в кръвния серум са повишени.

Overhepatic жълтеница се развива не само в резултат на повишена разруха на еритроцитите, но и в нарушение на конюгиране на билирубин в черния дроб, което води до прекомерно производство на непряк (неконюгиран) билирубин. Типичен пример е наследствената пигментирана хепатоза.

Пигментна хепатоза - доброкачествена (функционална) хипербилирубинемия - заболявания, свързани с наследствени нарушения на метаболизма на билирубина (ензимопатии), проявяващи се с хронична или интермитентна жълтеница без забележими първични промени в структурата и функцията на черния дроб и без очевидни признаци на хемолиза и холестаза.

Синдромът на Гилбърт е най-честата форма на наследствена пигментна хепатоза, която се открива в 1-5% от населението и се наследява по автозомно доминантния начин. При синдрома на Gilbert, чернодробната функция е нормална, тя се отличава от хемолизата поради липсата на анемия или ретикулоцитоза. Единственото отклонение от нормата е умерено увеличаване на неконюгирания билирубин в кръвта. Синдромът се открива при млади хора, трае, вероятно за цял живот, придружен от неясни, неспецифични оплаквания.

Доскоро синдромът на Eulengracht се считал за синоним на синдрома на Gilbert, който дори бил наричан синдром на Gilbert-Meulengracht. По-късно обаче се доказва, че това са различни синдроми със сходни симптоми. Два синдрома са общи за намаляване нивото на билирубин при назначаването на активатори на микрозомалните чернодробни ензими, възрастта на началото на заболяването, интермитентния характер на жълтеницата, нивото на билирубина в кръвта не повече от 80-100 µmol / l поради неконъюгирана фракция, клинични прояви под формата на жълтеница на кожата и лигавиците, диспепсия t, астения. Но при синдрома на Meulengracht има само изолирано намаляване на активността на PDHHT, а мембраната на хепатоцитите, за разлика от синдрома на Gilbert, участва активно в припадъка на билирубина. Лечението е подобно на лечението на синдрома на Гилбърт, фенобарбиталът е ефективен.

Синдром на Дабин-Джонсън - рядка пигментна хепатоза с автозомно доминантна форма на наследяване. Клиничните прояви обикновено се развиват при мъже 20-30 години. В основата на патогенезата е нарушение на екскрецията на пигмента от хепатоцитите, което води до регургитация на билирубина. Особеност на този синдром е промяната в цвета на черния дроб: става зелено-сив или кафяво-черен. Хистологично се открива тъмен пигмент, разположен в перибилиарния - чернодробна меланоза, която се развива поради нарушение на метаболизма на адреналина. Структурата на черния дроб остава нормална. Отлагането на пигмента също се появява в далака. Жълтеността при пациентите обикновено е постоянна, периодично влошаваща се, без сърбеж или (рядко) с лек сърбеж, болки в десния хипохондрия с от време на време обостряне на жлъчни колики, тежки диспептични симптоми, умора, слаб апетит, ниска температура. В редки случаи може да има асимптоматичен ход на заболяването. Черният дроб обикновено е умерено уголемен, понякога има спленомегалия. Често се комбинира с жлъчнокаменна болест. Диагнозата се основава на откриване в кръвта на конюгирани и неконюгирани (поради деконъюгиране и рефлукс на билирубин в кръвта) хипербилирубинемия до 100 µmol / l, в урината - билирубинурия. В серума е възможно умерено повишаване на аминотрансферазите. Показателите за алкална фосфатаза обикновено не се променят, но е възможно умерено повишаване. Обикновено, забавянето или пълното отсъствие на жлъчния мехур и жлъчния канал контрастира с оралната или интравенозна холецистография. Променен тест на бромсулфалеин: характеризира се с късно повишаване на кръвта в кръвта (след 2 часа). Съдържанието на копропорфирини може да се увеличи в урината. Влошаването обикновено настъпва на фона на бременността или пероралните контрацептиви. Прогнозата е благоприятна, заболяването не влияе върху продължителността на живота на пациентите.

Роторният синдром е семейна пигментна хепатоза с автозомно доминантна форма на наследяване. Патогенезата е подобна на тази при синдрома на Дабин-Джонсън, но дефектът на екскрецията на билирубин е по-слабо изразен и няма отлагане на тъмен пигмент. При хепатоцитите се наблюдават признаци на мастна дегенерация. Жълтеницата често се появява още в детството, тя може да бъде хронична или периодична. Най-често се развива при момчетата в пубертета. Симптомите са подобни на синдрома на Дабин-Джонсън. Пациентите често се оплакват от умора, болки в десния хипохондрия, загуба на апетит, диспепсия. Черен дроб леко увеличен. В кръвта се определя хипербилирубинемия до 100 μmol / l (индексите на прекия и индиректния билирубин се увеличават еднакво). Има билирубинурия. В периода на обостряне може да има увеличение на нивото на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза. В урината се увеличава съдържанието на копропорфирини. Бромсулфалеиновият тест се променя, но няма повторно късно повишаване на нивото на багрилото в кръвта, както при синдрома на Дабин-Джонсън. В холецистографията жлъчката се контрастира. При чернодробна биопсия рядко се натрупва пигмент, по-характерна е мастната дегенерация на капките, главно по жлъчните капиляри. Прогнозата е благоприятна.

Синдром на Crigler-Nayar - рядка пигментна хепатоза с автозомно рецесивен начин на наследяване, характеризиращ се с жълтеница и тежки увреждания на нервната система. Наблюдава се с еднаква честота при момчета и момичета. Хипербилирубинемията е следствие от нарушаване на конюгацията в черния дроб на билирубина с глюкуронова киселина, поради липсата или значителния дефицит на ензима уридин дифосфат глюкуронилтрансфераза (UDPHT). Има два варианта на синдрома:

• Тип 1 - пълното отсъствие на UDPHT, във връзка с което не се наблюдава реакция на глюкунизация на билирубина и индиректният билирубин се натрупва в организма, причинявайки тежко клинично заболяване. Нивото на неконюгиран билирубин в кръвта е над 200 µmol / L. Налице е бързо натрупване на билирубин в ядрата на сивото вещество на мозъка, което води до неговото тежко токсично увреждане. Появява се билирубинова енцефалопатия (ядрена жълтеница), която води до припадъци, опистотонус, нистагъм, атетоза, мускулна хипертония и физическа и умствена изостаналост. Проявлението настъпва в първите часове на живота, а пациентите по-често умират през първата година от ядрената жълтеница. Не са открити промени в черния дроб (биохимични, хистологични). Проба с фенобарбитал не дава резултат (фенобарбитал индуцира активността на PDHHT, но поради липсата на този ензим лекарството няма точка на приложение).
• Тип 2 - UDPT в тялото е налице, но в малки количества (не повече от 20% от нормата). Проявата идва малко по-късно - от няколко месеца до първите години. Проявите са подобни на синдрома тип 1, но са по-малко тежки, тъй като UDPHT присъства в хепатоцитите, въпреки че активността му е значително намалена. Нивото на неконюгиран билирубин в кръвта не достига 200 µmol / l. Тест с положителен фенобарбитал. Продължителността на живота на пациентите със синдром от тип II е по-дълга от тази на пациенти със синдром от тип I и зависи от тежестта на заболяването. Билирубиновата енцефалопатия се среща много рядко (при интеркурентни инфекции или при стрес).

Синдромът на Люси-Дрискол е рядък вариант на наследствена хипербилирубинемия. Тя може да бъде много трудна и да доведе до смърт на новородено. Заболяването се среща при деца в първите дни на живота, но само при тези, които са кърмени. Развива се тежка хипербилирубинемия, възможно е билирубиновата енцефалопатия. В основата на патологичния процес е нарушение на конюгацията на билирубина, което се дължи на наличието на инхибитор UDHPT в майчиното мляко, поради което прекратяването на кърменето води до възстановяване.

Синдром на Aagenes (норвежки холестаза) се проявява с нарушена чернодробна функция поради хипоплазия на лимфните му съдове с развитието на холестаза. Заболяването се появява по-често в неонаталната (от раждането до 28-ия ден от живота) или в детска възраст (обикновено до 10 години), а по-късно при възрастни придобива интермитентно течение (с периодично спадане и обостряне).

Синдромът на Byler (злокачествен фамилен холестаза) е изключително рядък вариант на генетично обусловена хипербилирубинемия. Развива се през първата седмица от живота на детето. В патогенезата на образуването на перипортална фиброза и пролиферация на жлъчните пътища, поради което се развива холестаза. Нарушаването на потока от жлъчни киселини в 12-дуоденума води до нарушена абсорбция на мазнини, допринася за стеаторея, загуба на тегло, дефицит на мастноразтворими витамини (А, D, К, Е). Заболяването се проявява при тежка жълтеница (билирубинът в кръвта достига 300 µmol / l поради директно), хепатомегалия и спленомегалия. Прогнозата е неблагоприятна.

Първичната хипербилирубинемия е много рядко заболяване, свързано с прекомерното образуване на ранно белязан билирубин в костния мозък. Причината се счита за преждевременно разрушаване в костния мозък на незрели предшественици на еритроцити, т.е. неефективна еритропоеза. При периферната кръв, унищожаването на червените кръвни клетки се извършва с нормална скорост. Клинично, заболяването се проявява чрез компенсирана хемолиза.

Чернодробна жълтеница

Чернодробната (паренхимна) жълтеница се развива с различни лезии на чернодробния паренхим (остри и хронични чернодробни заболявания с некроза на част от хепатоцитите, инфекциозна мононуклеоза, токсични лекарствени и алкохолни лезии на черния дроб) в резултат на инфекциозно или токсично увреждане на чернодробните клетки и увреждане или пълно прекратяване на тяхното функциониране. Поради метаболитни нарушения, транспорт и гърчове на билирубин в хепатоцитите и жлъчните пътища (цитолитичен синдром).

Паренхимната жълтеница също се появява, когато жлъчката се задържа в най-малките вътрешночелюстни канали (интрахепатална холестаза), когато се развие клиничната картина на обструктивна жълтеница, но няма пречка извън черния дроб. Това състояние се наблюдава при някои видове хепатит, билиарна цироза на черния дроб, както и при наркотична интоксикация. Жлъчните пигменти проникват в лимфните съдове и кръвоносните капиляри между засегнатите и частично умиращи хепатоцити, като съдържанието им в кръвта се повишава. По-голямата част от този билирубин дава директна реакция и се екскретира в урината, оцветявайки я в тъмен цвят. В червата става по-малко от обикновено, броят на жлъчните пигменти, следователно, в повечето случаи, фекалии светлина. Уробилиногенът, синтезиран в червата, се абсорбира, но засегнатите чернодробни клетки не могат да го разделят на жлъчни пигменти. Следователно, количеството на уробилиноген в кръвта и урината се увеличава.

При остър вирусен хепатит, излагане на алкохол, наркотици, химикали, отравяне с гъби, сепсис, мононуклеоза, лептоспироза, хемохроматоза, има продължително пълно запушване на жлъчните пътища. Черният дроб реагира с цитолитичен или холестатичен синдром с действието на вируси, отрови, лекарства.

Интрахепатният холестаза се развива с хепатит с различна етиология: вирусни (вируси А, С, G, цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr), алкохол, лекарство, автоимунен. При остър вирусен хепатит продромалният период трае 2-3 седмици и се проявява с постепенно увеличаване на жълтеницата (с червеникав оттенък) на фона на слабост, умора, загуба на апетит, гадене, повръщане и коремна болка.

Черният дроб засяга различни лекарства: психотропни (хлорпромазин), диазепам, антибактериални Когато спрете приема на лекарството, възстановяването може да бъде продължително - до няколко месеца или дори години, но в някои случаи увреждането на черния дроб прогресира с развитието на цироза (нитрофурани). Интрахепатален холестаза се наблюдава при амилоидоза, тромбоза на чернодробните вени, конгестивна и шокова чернодробна тъкан.

Поради поражението на хепатоцитите, тяхната функция за улавяне на свободен (непряк) билирубин от кръвта, свързването му с глюкуроновата киселина за образуване на нетоксичен водоразтворим билирубин-глюкуронид (директно) и освобождаването му в жлъчните капиляри намалява. В резултат се увеличава съдържанието на серумен билирубин (до 50-200 µmol / l, по-рядко - повече). Въпреки това, не само съдържанието на свободен, но и свързан билирубин (билирубин-глюкуронид) се повишава в кръвта - поради неговата обратна дифузия от жлъчните капиляри в кръвния поток по време на дегенерация и некробиоза на чернодробните клетки. Има оцветяване на кожата, лигавиците.

Симптомите на паренхимната жълтеница до голяма степен се определят от етиологията му. Чернодробната жълтеница се характеризира с жълт шафран, червеникав цвят на кожата ("червена жълтеница"). Първоначално на склерата и мекото небце се появява иктеричният цвят, след което кожата е оцветена. Появява се сърбеж на кожата, но по-слабо изразен, отколкото при обструктивна жълтеница, тъй като засегнатият черен дроб произвежда по-малко жлъчни киселини, чието натрупване в кръвта и тъканите причинява този симптом. По време на продължителна жълтеница, кожата може да придобие зеленикав оттенък (поради трансформирането на билирубина, депозиран в кожата в биливердин, който има зелен цвят).

Обикновено в кръвта се повишава активността на алдолаза, аминотрансферазата, особено аланин аминотрансферазата, се променят други чернодробни проби. Урината придобива тъмен цвят (цвят на бирата) поради появата на свързан билирубин и уробилин в него. Изпражненията оцветяват или обезцветяват поради намаляване на съдържанието на stercobilin в него. Съотношението между количеството на екскретирания stercobilin към фекалиите и уробилиновите тела с урината (важен лабораторен критерий за диференциация на типове жълтеница) е 10: 1–20: 1, със значително намалена хепатоцелуларна жълтеница, достигаща 1: 1 при тежки лезии.

Патологичните процеси в черния дроб често са придружени от намаляване на потока на жлъчката в дванадесетопръстника поради нарушаване на неговото образуване, екскреция и / или екскреция. Черният дроб е разширен, болезнено при палпация. Често има хеморагичен синдром и синдром на мезенхимно възпаление. Наличието на последното показва сенсибилизация на имунокомпетентните клетки и активността на ретикулохистимфоцитната система. Тя се проявява с хипертермия, полиартралгия, спленомегалия, лимфаденопатия и еритема нодозум.

Курсът на жълтеница зависи от естеството на увреждането на черния дроб и продължителността на действието на увреждащата поява. При тежки случаи може да се появи чернодробна недостатъчност. Окончателната диагноза на вирусния хепатит се основава на серологични и имунологични изследвания. Пункционната биопсия на черния дроб и лапароскопията разкриват признаци на хепатит или цироза.

Subhepatic жълтеница

Subhepatic (posthepatic, obstructive, mechanical) жълтеница се развива с обструкция на потока на жлъчката от жлъчния мехур в дванадесетопръстника в резултат на частична или пълна обструкция на жлъчните пътища и се характеризира с високо съдържание на конюгиран билирубин в кръвта. Причината за обструкцията може да бъде: камъни от общ жлъчен канал; рак, киста, абсцес в главата на панкреаса; стеноза, тумор на големите папили или жлъчни пътища (метастази), техните посттравматични стриктури (след операция, колики с изхвърляне на камъни); инфекция (паразити).

В резултат на механична обструкция на главните жлъчни пътища настъпва частична или пълна обструкция на жлъчните пътища, което води до развитие на екстрахепатален холестаза. При холестазата се наблюдава намаляване на каналикуларния поток на жлъчката, чернодробната екскреция на вода и / или органичните аниони (билирубин, жлъчни киселини), натрупване на жлъчката в чернодробните клетки и жлъчните пътища и забавяне на компонентите на жлъчката в кръвта (жлъчни киселини, липиди, билирубин).

В кръвната плазма се увеличава количеството на директния билирубин, което се екскретира в урината и се оцветява в тъмно кафяв цвят (цвета на бирата). Няма жлъчка в червата, изпражненията са обезцветени поради липсата на stercobilin в тях. Образуването на уробилиноген в червата не настъпва, така че липсва в урината. Жлъчните киселини също могат да влязат в кръвта, а плазменият холестерол и нивата на алкалната фосфатаза се повишават.

Натрупването на жлъчни киселини причинява увреждане на чернодробните клетки и увеличава холестазата. Токсичността на жлъчните киселини зависи от степента на тяхната липофилност и хидрофобност. Към хепатотоксични са хонодезоксихоли (първична жлъчна киселина, синтезирана в черния дроб от холестерол), както и литохолни и дезоксихолични (вторични киселини, образувани в червата от първично под действието на бактерии). Жлъчните киселини причиняват апоптоза на хепатоцитите - програмирана клетъчна смърт. Продължителната холестаза (в продължение на месеци и години) води до развитие на билиарна цироза.

Клиничните симптоми се определят от продължителността на екстрахепаталната холестаза. Прояви на жълтеница, обезцветени изпражнения, сърбеж на кожата, нарушение на абсорбцията на мазнини, стеаторея, загуба на тегло, А, D, Е, К хиповитаминоза, ксантоми, хиперпигментация на кожата, холелитиаза, образуване на билиарна цироза (портална хипертония, чернодробна недостатъчност).

Сърбежът на кожата и жълтеницата се наблюдават със значително увреждане на екскреторната функция на чернодробните клетки (повече от 80%) и не винаги са най-ранните признаци на холестаза. Сърбежът сърбеж значително влошава качеството на живот на пациентите (до опитите за самоубийство). Смята се, че сърбежът на кожата е свързан със забавяне на жлъчните киселини в кожата, последвано от дразнене на нервните окончания на дермата и епидермиса. Не е установена пряка връзка между тежестта на сърбежа и нивото на жлъчните киселини в серума.

Недостигът на жлъчни киселини в червата води до нарушена абсорбция на мазнини, допринася за стеаторея, загуба на тегло, дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, K, E).

• Недостигът на витамин D допринася за развитието на остеопороза и остеомалация (с хронична холестаза), проявяваща се със силни болки в гръдния или гръбначния стълб, спонтанни фрактури (особено ребра) с минимални увреждания, компресионни фрактури на гръбначните тела. Патологията на костната тъкан се влошава от нарушаване на абсорбцията на калций в червата.
• Недостигът на витамин К (необходим за синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб) се проявява с хеморагичен синдром и хипопротромбинемия, която бързо се елиминира чрез парентерално приложение на витамин К.
• Симптомите на дефицит на витамин Е (церебеларна атаксия, периферна полиневропатия, дегенерация на ретината) се наблюдават главно при деца. При възрастни пациенти съдържанието на витамин Е винаги се намалява, но няма специфични неврологични симптоми.
• С изчерпване на чернодробните резерви на витамин А, могат да се развият смущения в адаптацията на тъмнината (нощна слепота).

Тежестта на стеатореята съответства на нивото на жълтеница. Цветът на изпражненията е сигурен показател за степента на обструкция на жлъчните пътища (пълно, периодично, разреждане).

Дългият холестаза насърчава образуването на камъни в жлъчните пътища (холелитиаза). При наличие на камъни или след операции на жлъчните пътища, особено при пациенти с черно-чревни анастомози, често се присъединява бактериалният холангит (класическата трика на Charcot: болки в десния хипохондрий, треска с втрисане, жълтеница).

Кожните ксантоми са чест и характерен маркер за холестаза. Това е плоска или донякъде повдигната над кожата форма на жълт цвят мека консистенция. Обикновено са разположени около очите (в областта на горния клепач - ксантелазма), в палмарните гънки, под млечните жлези, по шията, гърдите, гърба. Ксантомите под формата на туберкули могат да бъдат разположени на екстензорната повърхност на големи стави, в областта на бедрата. Може би дори щети на нервите, сухожилията, костите. Ксантомите се причиняват от забавянето на липидите в организма, хиперлипидемията и отлагането на липиди в кожата в резултат на техния нарушен метаболизъм. Кожните ксантоми се развиват пропорционално на нивото на серумните липиди. Появата на ксантан се предшества от удължено (повече от 3 месеца) повишаване на нивата на серумния холестерол над 11,7 µmol / L (450 mg%). С отстраняването на причините за холестазата и нормализирането на нивата на холестерола, ксантомите могат да изчезнат.

Нивото на кръвната плазма увеличава всички компоненти на жлъчката, особено жлъчните киселини. Концентрацията на билирубин (конюгирана) се увеличава през първите 3 седмици и след това се колебае, като продължава да нараства. С разделянето на холестазата, тя намалява постепенно, което е свързано с образуването на билиубумин (билирубин свързан с албумин). В периферната кръв е възможно появата на таргетни еритроцити (поради натрупването на холестерол в мембраните и увеличаване на площта на клетъчната повърхност). В крайния стадий на чернодробно увреждане, съдържанието на холестерол в кръвта намалява. Повишената активност на трансаминазите обикновено не е толкова значима като маркерите за холестаза (алкална фосфатаза, 5-нуклеотидаза, у-глутамилтранспептидаза). В същото време, при остра обструкция на основните канали, активността на AsT, AlT може да бъде 10 пъти по-висока от нормата (както при острия хепатит). Понякога активността на алкалната фосфатаза може да бъде нормална или намалена поради липсата на кофактори на този ензим (цинк, магнезий, В12).

Резултатите от клинични и биохимични изследвания с интрахепатална и екстрахепатална холестаза могат да бъдат сходни. Понякога екстрахепаталната обструкция е погрешна за интрахепатална холестаза и обратно.

• Екстрахепаталната холестаза се развива с механична обструкция на основните екстрахепатални или големи интрахепатални канали.
• Интрахепаталната холестаза се развива при липса на обструкция на главните жлъчни пътища. Всеки патологичен процес в черния дроб (с увреждане на хепатоцитите и / или жлъчните тубули) може да бъде придружен от холестаза (хепатоцелуларна или тръбна). В някои случаи са известни етиологичните фактори на холестатичното чернодробно увреждане (лекарства, вируси, алкохол), в други - не (първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит).

В полза на механичната обструкция с развитието на билиарна хипертония има коремна болка (с камъни в каналите, тумори), осезаем жлъчен мехур. Треска и втрисане са симптоми на холангит при пациенти с конкременти в жлъчните пътища или стриктури на жлъчните пътища. Плътността на черния дроб и туберозата по време на палпацията отразяват напреднали промени или увреждане на тумора на черния дроб (първично или метастатично).

Ако при ултразвуково изследване се открие характерен симптом на механична блокада на жлъчните пътища - е показано свръхстенно разширение на жлъчните пътища (жлъчна хипертония) - холангиография. Методът на избор е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Ако това е невъзможно, се използва перкутанна траншепатална холангиография. И двата метода позволяват едновременно оттичане на жлъчните пътища по време на тяхната обструкция, но при ендоскопския подход има по-ниска честота на усложнения. С ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография може да се извърши сфинктеротомия (за премахване на камъните). Диагнозата интрахепатална холестаза може да бъде потвърдена с чернодробна биопсия, която се извършва само след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза (за да се избегне развитието на билиарния перитонит). Ако се подозира първичен рак на черния дроб, в кръвната плазма се открива α-фетопротеин.

Последици от хипербилирубинемия

В повечето случаи хипербилирубинемията не причинява тежки нарушения. Прекомерното натрупване на билирубин в кожата причинява иктеричното им оцветяване, но за разлика от жлъчните киселини, чието ниво също се увеличава при холестаза, билирубинът не причинява сърбеж на кожата. Въпреки това, ако не е свързан с албумин, индиректният билирубин може да проникне в кръвно-мозъчната бариера.

При някои състояния (например при физиологична жълтеница при новородени, Crigler-Nayar тип I и синдром на тип II), нивото на индиректния билирубин може да надвишава 340 μmol / l (20 mg%), в резултат на което прониква в мозъчната тъкан, причинявайки билирубин енцефалопатия (ядрена жълтеница). ) и постоянни неврологични нарушения. Рискът от билирубин енцефалопатия се увеличава при състояния, придружени от високи нива на индиректен билирубин, по-специално по време на хемолиза, хипоалбуминемия, ацидоза, както и високи кръвни нива на вещества, които се конкурират с билирубин за места на свързване с албумин (мастни киселини, някои лекарства).

За да се намали нивото на индиректния билирубин в кръвта, трябва да се отстранят тези фактори или да се стимулира отделянето му в жлъчката.

Основните принципи на лечението

Тъй като жълтеницата е синдром, който съпътства различни заболявания, той трябва да се лекува симптоматично, като се фокусира върху лечението на основното заболяване.

Етиотропна терапия. Ако е известна причината за появата на жълтеница, тогава се извършва етиотропно лечение: лечение на вирусен хепатит, отстраняване на камъни, резекция на тумора, отстраняване на хепатотоксични лекарства, обезпаразитяване, хирургично, ендоскопско възстановяване на жлъчката (балонна дилатация на стриктури, ендопротезна смяна, билиодигестивни анастомози).

Диета. Ограничаване на използването на неутрални мазнини (до 40 г на ден със стеаторея), триглицериди със средна дължина на веригата (до 40 г на ден).

Ензимни препарати. Креон е предписан, който е златен стандарт сред тази група лекарства.

Мазнини разтворими витамини.

Вътре предписват витамини: К - 10 мг / ден, А - 25 хиляди IU / ден, D - 400-4000 IU / ден.

Интрамускулно инжектиране на витамини: К - 10 мг на месец, А - 100 хил. МЕ 3 пъти месечно, Д - 100 хил. МЕ на месец.

В случай на хиповитаминоза D, субституиращата терапия се предписва в доза от 50 хиляди МЕ интравенозно 3 пъти седмично или 100 хиляди МЕ интрамускулно веднъж месечно (възможно е прилагане на по-високи дози). Ако нивото на серумния витамин D не се контролира, тогава парентералният път на въвеждане е за предпочитане пред оралното приложение. При тежка костна болка се прилага бавен интравенозен калций (калциев глюконат 15 mg / kg в продължение на няколко дни) и ако е необходимо, повторни курсове. Витамините са показани за предотвратяване на хиповитаминоза и чернодробна остеодистрофия с жълтеница и продължителна холестаза. Необходимо е да се приемат калциеви добавки от 1,5 г на ден, да останат в разпръснатите слънчеви лъчи за синтеза на витамин D.

Gepatoprotektsiya. Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) в много случаи е избор на лекарство за необструктивна холестаза. Той е 0,1–5,0% от общия басейн на жлъчната киселина, нетоксичен. При лечение с ursofalk, Ursosan, пропорциите на съставните части на жлъчката се изместват към рязко преобладаване на UDCA над другите жлъчни киселини. Действие ursodeoxycholic киселина:

• има мембранен стабилизиращ и хепатопротективен ефект, защитавайки хепатоцитите от влиянието на увреждащите фактори;
• притежава имуномодулираща активност;
• намалява тежестта на имунопатологичните реакции в черния дроб;
• намалява образуването на цитотоксични Т-лимфоцити;
• намалява концентрацията на жлъчни киселини, които са токсични за хепатоцитите (холодна, литохолична, дезоксихолична и др.);
• инхибира абсорбцията на липофилни жлъчни киселини в червата (очевидно поради конкурентен механизъм), увеличава тяхното фракционно кръвообращение по време на чернодробната циркулация;
• индуцира холереза ​​с високо съдържание на бикарбонати, което води до увеличаване на преминаването на жлъчката и стимулира отделянето на токсични жлъчни киселини през червата;
• заместване на неполярни жлъчни киселини, UDCA образува нетоксични смесени мицели;
• намалявайки синтеза на холестерола в черния дроб, както и неговата абсорбция в червата, UDCA намалява литогенността на жлъчката, намалява индекса на холера-холестерол, спомага за разтварянето на холестеролните камъни и предотвратява образуването на нови.

UDCA се абсорбира в тънките черва поради пасивна дифузия, а в илеума - чрез активен транспорт. Максималната концентрация в кръвната плазма след перорално приложение е достигната за 0.5–1 ч. 96-99% се свързва с плазмените протеини. Терапевтичният ефект на лекарството зависи от концентрацията на UDCA в жлъчката. Около 50-70% от общата доза на лекарството се екскретира в жлъчката, в червата частично се разцепва с литохолевата киселина, която при ентерохепатална циркулация навлиза в черния дроб и се трансформира в ксено- и УДКА. Оптималната доза UDCA е 10–15 mg / kg дневно. Лекарството се приема дълго време.

Лечение на сърбеж по кожата. Използвайте фенобарбитал и рифампицин много внимателно, за да постигнете ефекта и като вземете предвид токсичното, седативно действие. Когато сърбеж, холестирамин, холестерол, свързване pruritogeny в чревния лумен са ефективни. Лекарствата се предписват в кратък курс в минимални дози, предвид възможното влошаване на абсорбцията на мастноразтворимите витамини. Има доказателства за ефективността на опиатните антагонисти (налмефен, налоксон), серотонинови рецепторни антагонисти (ондансетрон), хистамин H1 рецепторни антагонисти (терфенадин), както и S-аденозил-L-метионин (хептрал), който участва в детоксикацията на токсични метаболити и нива. цистеин, таурин, глутатион. При рефракторен сърбеж се използват плазмафереза, фототерапия (ултравиолетова радиация).

Лечение на наследствена пигментна хепатоза. В зависимост от синдрома се използват различни методи на лечение.

• При лечението на синдром тип Criggler-Nayar тип 1 се използват фототерапия, кървене, обменни трансфузии, албумин, плазмафереза, чернодробна трансплантация и генно инженерство. Фенобарбиталът е неефективен. Фототерапията допринася за унищожаването на билирубина в тъканите. Честите сесии на фототерапия (до 16 часа на ден) могат да удължат живота на пациентите - методът е ефективен в 50% от случаите, може да се извърши амбулаторно. Въпреки това, дори с добър ефект на фототерапията, ядрената жълтеница може да се развие през първите две десетилетия от живота. Следователно, фототерапията трябва да се разглежда като подготовка за чернодробна трансплантация. Трансплантацията на черния дроб основно подобрява прогнозата на заболяването, тъй като спомага за нормализиране на метаболизма на билирубина. Кървенето, обменните трансфузии, плазмоферезата, които се използват за намаляване на нивото на билирубина в кръвта, са по-малко ефективни.
• При синдрома тип 2 Criggler-Nayar, фенобарбиталът и фототерапията са доста ефективни.
• Не е разработено лечение на синдрома на Дабин-Джонсън и синдрома на Ротор.
• Основното лечение на синдрома на Гилбърт и синдрома на Meulengracht е фенобарбитал. Неговата ефективност се обяснява с факта, че лекарството индуцира активността на PDHHT, насърчава пролиферацията на гладка ендоплазмена ретикулум и увеличаване на пула от Y и Z лиганди. Недостатъците на фенобарбитала са седация, нарушаване на метаболизма на лекарствата, екскретирани под формата на глюкурониди, стимулиране на метаболизма на стероидните хормони. Fluucinol (zixorin) също притежава свойството да индуцира активността на UDPHT. Също така се предписват препарати от тарстен и цитраргинин.

жълтеница

Причините за хипербилирубинемия могат да бъдат повишаване на образуването на билирубин, надвишаване на способността на черния дроб да го отделя, или увреждане на черния дроб, което води до нарушаване на секрецията на билирубин в жлъчката в нормални количества. Хипербилирубинемията също се отбелязва, когато жлъчните пътища на черния дроб са блокирани.

При всички случаи съдържанието на билирубин в кръвта се увеличава. Когато се достигне определена концентрация, тя се разпространява в тъканта, оцветявайки ги в жълто. Пожълтяването на тъканите поради отлагането на билирубин в тях се нарича жълтеница. Клинично жълтеницата не може

се проявява, докато концентрацията на плазмен билирубин не надвиши горната граница на нормата с повече от 2.5 пъти, т.е. не надвишава 50 µmol / l.

1. Хемолитична (чернодробна) жълтеница

Известно е, че способността на черния дроб да образува глюкурониди и да ги освобождава в жлъчката е 3-4 пъти по-висока от образуването им при физиологични условия. Хемолитичната (чернодробна) жълтеница е резултат от интензивна хемолиза на червените кръвни клетки. Тя се причинява от прекомерното образуване на билирубин, което надвишава способността на черния дроб да го елиминира. Хемолитична жълтеница се развива, когато резервният капацитет на черния дроб е изчерпан. Основната причина за чернодробна жълтеница е наследствена или придобита хемолитична анемия. При хемолитични анемии, причинени от сепсис, лъчева болест, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа на еритроцити, таласемия, преливане на несъвместими кръвни групи, отравяне със сулфонамиди, количеството хемоглобин, освободен от еритроцитите дневно, може да достигне до 45 g (при скорост 6,25 g), което значително увеличава образуването на билирубин. Хипербилирубинемията при пациенти с хемолитична жълтеница се дължи на значително увеличение (103 - 171 µmol / L) в кръвната концентрация на свързания с албумин не-конюгиран билирубин (индиректен билирубин). Образованието в черния дроб и навлизането на големи количества билирубин (директен билирубин) в червата води до повишено образуване и екскреция на уробилиноген с изпражнения и урина (Фигура 13-16).

Един от основните признаци на хемолитична жълтеница е повишаване на кръвните нива на не-конюгиран (непряк) билирубин. Това прави лесно различаването му от механична (чернодробна) и хепатоцелуларна (чернодробна) жълтеница.

Неконюгираният билирубин е токсичен. Хидрофобният, липофилен неконюгиран билирубин, лесно се разтваря в мембранните липиди и прониква в митохондриите, отделя дишането и окислителното фосфорилиране в тях, разрушава протеиновия синтез, потока от калиеви йони през клетъчната мембрана и органелите. Това влияе неблагоприятно на състоянието на централната нервна система, като причинява редица характерни неврологични симптоми при пациенти.

Честият вид хемолитична жълтеница при новородените е “физиологична жълтеница”, наблюдавана през първите дни от живота на детето. Причината за повишаване на концентрацията на индиректния билирубин в кръвта е ускорената хемолиза и липсата на функция на протеини и чернодробни ензими, отговорни за абсорбцията, конюгацията и секрецията на директен билирубин. При новородените не само активността на UDP-глюкуронилтрансферазата се намалява, но, очевидно, синтезът на втория субстрат на реакцията на конюгиране на UDP-глюкуроната не се осъществява достатъчно активно.

Известно е, че UDP-глюкуронилтрансферазата е индуцируем ензим (виж раздел 12). Новороденото с физиологична жълтеница се инжектира с лекарството фенобарбитал, индуциращото действие на което е описано в раздел 12.

Едно от неприятните усложнения на "физиологичната жълтеница" е билирубиновата енцефалопатия. Когато концентрацията на неконюгиран билирубин надвишава 340 µmol / l, тя преминава през кръвно-мозъчната бариера и причинява нейното увреждане.

2. Хепатоцелуларна (чернодробна) жълтеница

Чернодробната жълтеница се причинява от увреждане на хепатоцитите и жлъчните капиляри, например при остри вирусни инфекции, хроничен и токсичен хепатит.

Причината за повишаването на концентрацията на билирубина в кръвта е поражението и некрозата на част от чернодробните клетки. Има забавяне на билирубина в черния дроб, което допринася за рязкото отслабване на метаболитните процеси в засегнатите хепатоцити, които губят способността си да изпълняват правилно различни биохимични и физиологични процеси, по-специално да прехвърлят конюгиран (директен) билирубин от клетките към жлъчката срещу градиент на концентрация. Характерно за хепатоцелуларната жълтеница е, че вместо нормално преобладаващите диглюкурониди се образува билирубин в засегнатата чернодробна клетка.

Фиг. 13-16. Билирубин-уробилинигенов цикъл с хемолитична жълтеница. 1 - Н катаболизъм върви с повишена скорост; 2 - в кръвта около 10 пъти повишена концентрация на индиректен билирубин; 3 - албуминът се освобождава от комплекса за билирубин-албумин; 4 - активността на глюкуронидиращата реакция се увеличава, но тя е по-ниска от скоростта на образуване на билирубин; 5 - секреция на билирубин с увеличена жлъчка; 6,7,10 - повишеното съдържание на уробилиноген в изпражненията и урината им дава по-интензивен цвят; Urobilinogen се абсорбира от червата в кръвния поток (8) и отново влиза в черния дроб през порталната вена (9).

предимно моноглукурониди (фиг. 13-17).

В резултат на разрушаването на чернодробния паренхим, формираният пряк билирубин е частично в голямото кръвообращение, което води до жълтеница. Екскрецията на жлъчката също е нарушена. Билирубинът в червата става по-малко от нормалното.

При хепатоцелуларната жълтеница се повишава концентрацията в кръвта както на общия билирубин, така и на двете му фракции - неконюгиран (непряк) и конюгиран (директен).

Тъй като по-малко билирубин вкарва глюкуронид в червата, количеството на получените уробилиноген също се намалява. Следователно, изпражненията хипохолични, т.е. по-малко оцветени. Урината, напротив, има по-интензивен цвят поради наличието там не само на уробилините, но и на конюгирания билирубин, който е добре разтворим във вода и се екскретира с урината.

3. Механична или обструктивна (субхепатална) жълтеница

Механично или обструктивно (подпелеточно) жълтеница се развива в нарушение на

Фиг. 13-17. Нарушаване на билирубин-уробилинигенов цикъл с хепатоцелуларна жълтеница. В черния дроб скоростта на реакцията на билирубин глюкуронид се намалява (4), поради което концентрацията на индиректния билирубин нараства в кръвта; поради нарушение на чернодробния паренхим, част от формирания в черния дроб билирубинглюкуронид навлиза в кръвния поток (12) и след това се отстранява от тялото с урината (10). В урината на пациентите има уробилини и билирубин глюкурониди. Останалите цифри съответстват на етапите на метаболизма на билирубина на фиг. 13-16.

жлъчна екскреция в дванадесетопръстника. Това може да бъде причинено от запушване на жлъчните пътища, като например жлъчнокаменна болест, тумор на панкреаса, жлъчен мехур, черен дроб, дванадесетопръстника, хронично възпаление на панкреаса или следоперативно стесняване на общия жлъчен канал (фиг. 13-18).

Когато общият жлъчен канал е напълно блокиран, конюгираният билирубин в състава на жлъчката не влиза в червата, въпреки че хепатоцитите продължават да го произвеждат. Тъй като билирубинът не постъпва в червата, не съществуват продукти от неговия катаболизъм на уробилиноген в урината и изпражненията. Кошове са обезцветени. Тъй като нормалните пътища на екскреция на билирубин са блокирани, изтичането му в кръвта настъпва, следователно концентрацията на конюгиран билирубин в кръвта на пациентите се увеличава. Разтворимият билирубин се екскретира в урината, като му придава богат оранжево-кафяв цвят.

Фиг. 13-18. Нарушение на цикъла на билирубин-уробилинигенов с обструктивна жълтеница. Поради запушване на жлъчния мехур, билирубинният глюкуронид не се секретира в жлъчката (5); липсата на билирубин в червата води до обезцветяване на изпражненията (6); разтворим билирубинлюкуронид, отделен от бъбреците с урината (10). Няма уробилин в урината; Образуваният в черния дроб глюкуронид влезе в кръвния поток (12), в резултат на което се увеличава съдържанието на директния билирубин. Останалите цифри съответстват на етапите на метаболизма на билирубина на фиг. 13-16.

Б. Диференциална диагноза на жълтеницата

При диагностицирането на жълтеницата трябва да се има предвид, че на практика е рядко да се наблюдава жълтеница от всякакъв вид в "чиста" форма. По-често срещана комбинация от един или друг тип. Така че, с тежка хемолитична жълтеница, придружена от повишаване на концентрацията на индиректен билирубин, неизбежно се засягат различни органи, включително черния дроб, което може да въведе елементи на паренхимна жълтеница, т.е. увеличаване на директния билирубин в кръвта и урината. От своя страна, паренхимната жълтеница, като правило, включва механични елементи. В случай на субхепатална (механична) жълтеница, например, рак на главата на панкреаса, повишена хемолиза е неизбежна в резултат на ракова интоксикация и, като резултат, увеличаване на кръвта както на директен, така и на индиректен билирубин.

Така, хипербилирубинемията може да бъде следствие от излишъка на свързан и свободен билирубин. Измерване на техните концентрации

В диференциалната диагноза на жълтеницата трябва да се има предвид съдържанието на уробилиноген в урината. Обикновено около 4 mg уробилиноген се екскретира в състава на урината на ден. Ако в урината се екскретира повишено количество уробилиноген, това е доказателство за недостатъчна чернодробна функция, например при чернодробна или хемолитична жълтеница. Наличието в урината не само на уробилиноген, но и на директен билирубин показва увреждане на черния дроб и нарушение на потока на жлъчката в червата.

Б. Наследствени нарушения на метаболизма на билирубина

Има няколко заболявания, при които жълтеницата е причинена от наследствени нарушения на метаболизма на билирубина.

Приблизително 5% от населението е диагностицирано с наследствена жълтеница, причинена от генетични нарушения в структурата на протеини и ензими, отговорни за транспортирането (припадъка) на индиректен билирубин в peHB и конюгацията му с глюкуронова киселина. Тази патология се наследява по автозомно доминиращ начин. В кръвта на пациентите се увеличава концентрацията на индиректен билирубин.

Има 2 вида наследствена жълтеница, причинена от нарушение на глюкуронизиращата реакция в черния дроб - образуването на директен билирубин.

Първият тип се характеризира с пълната липса на UDP-глюкуронилтрансфераза. Заболяването се наследява по автозомно рецесивен начин. Въвеждането на фенобарбитал, индуктор на UDP-глюкуронил трансфераза, не води до намаляване на нивото на билирубина. Децата умират в ранна възраст поради развитието на билирубин енцефалопатия.

Вторият тип се характеризира с намаляване на активността (дефицит) на UDP-глюкуронилтрансфераза, хипербилирубинемия се дължи на индиректния билирубин. Жълтеницата се повлиява добре от фенобарбитала.

Прекъсването на активния транспорт на билирубинните глюкурониди, образувани в чернодробните клетки в жлъчката, е характерно за жълтеница, наследена по аутосомно доминантния начин. Той се проявява с хипербилирубинемия, дължаща се на директен билирубин и билирубинурия (директният билирубин се определя в урината).

Неонаталната фамилна хипербилирубинемия се свързва с наличието на конкурентни инхибитори на конюгацията на билирубин (естроген, свободни мастни киселини) в кърмата. Когато кърменето инхибитори на конюгация на билирубин са намерени в кръвния серум на детето. Такава хипербилирубинемия се нарича преходна. Хипербилирубинемията изчезва, когато бебето се прехвърли на изкуствено хранене. Нелекуваема хипербилирубинемия води до развитие на билирубин енцефалопатия и ранна смърт.