Причини за появата и лечението на жълтеница при новородени

Повечето от новородените през първата седмица от живота разкриват жълтеница. В 90% от жертвите е физиологично, а при 10% от бебетата е патологично. Какъв вид заболяване е това, какви са критериите за изолиране на такива видове и защо се проявява при бебетата? Как да се лекува жълтеница и може ли да се избегне?

Естеството на симптома

Експертите смятат, че жълтеницата не е болест, а комплекс от симптоми, проявяващи се с оцветяване на кожата в жълт цвят, поради натрупването на билирубин в тялото. Има маса от болести (вродени или придобити), които се проявяват с жълтеникавост на кожата.

Механизъм за развитие

Жълтеницата се развива постепенно: белтъчните мембрани първо стават жълти, след това тялото, започвайки от главата и завършвайки с крайниците. При възрастни пациенти кожата е оцветена с билирубин по-голям от 34, а при кърмачета от 70 до 120 μmol / l.

Билирубин (жлъчен пигмент) се синтезира чрез разлагане на червените кръвни клетки. Всеки ден 1% от всички червени кръвни клетки в тялото се унищожават естествено, което допринася за производството на жлъчен пигмент - опасен токсичен агент, който засяга невроните (мозъчните клетки).

Развитието на жълтеница

Циркулиращ в кръвта, билирубинът влиза в черния дроб, където реагира с ензими. Поради това, той става безопасен и показва от жлъчната система, оцветяване на изпражненията в тъмен цвят. Малко свързаният билирубин се екскретира от бъбреците, което от своя страна дава урината жълтеникав цвят.

Новородените имат високо съдържание на хемоглобин, което е много различно от нормалното за възрастни. Наречете го фетален. Той е в състояние да получи кислород от биологичната течност на плацентата, което е много важно по време на развитието на плода.

По време на раждане, ембрионалният хемоглобин започва да се заменя от възрастни и се разлага. Голямо количество жлъчен пигмент влиза в кръвта на новородено, с което незрелите чернодробни ензими не могат да се справят. Акумулирайки се в кръвта, билирубинът бързо се разпространява през тялото на бебето, първо рисува главата, след това шията, гърдите, корема, краката и пръстите.

При физиологичната жълтеница концентрацията на билирубин не надвишава 250 µmol / l и не представлява опасност за новороденото. Този процес се счита за абсолютно нормален.

степен на

Неонатолозите, които изследват кожата на детето, могат незабавно да предприемат мерки за намаляване на билирубина в кръвта, когато се натрупват до критични граници. По скалата на Крамер те се различават визуално:

  1. Степента на жълтеност, нивото на билирубин, което е 80 µmol / l. Това отбелязва икристните области на лицето и шията на бебето.
  2. Степента на билирубин 150 µmol / l се характеризира с пожълтяване на раменете, гърба, корема до пъпа.
  3. Степента при 200 µmol / l се характеризира с жълта кожа на лакътя и гънките на коляното.
  4. Степен с ниво на пигмент от 250 µmol / l, при което се наблюдава жълтене на цялото тяло, с изключение на ходилата и дланите.
  5. Степен с билирубин 350. Характеризира се с жълтеност на цялото тяло.

Степента на жълтеница при новородени

Ако в първата и втората степен на жълтеницата не трябва да се страхуват (това е физиологичната форма), тогава другите степени показват развитието на патологичната форма и изискват незабавно лечение.

Защо се случва?

Експертите отбелязват следните причини за заболяването:

  • инфекция;
  • неправилна структура на жлъчната система;
  • естествена адаптация на малък организъм към околната среда;
  • много каротин в кърмата;
  • недоносени деца;
  • фетална хипоксия;
  • диабет при мама;
  • наследственост;
  • хормонални проблеми, с които се занимава ендокринологът;
  • конфликт резус;
  • вътрематочна инфекция;
  • стомашни патологии;
  • родова травма.

Дори по време на бременност някои жени са изложени на риск. Това означава, че децата им имат висока вероятност от развитие на жълтеница:

  • възраст на майката до 18 години и над 40 години;
  • аборт в историята (аборт и самоубийство);
  • недоносени деца, родени по-рано;
  • лоши навици на бъдещата мумия;
  • нарушен метаболизъм, хипотиреоидизъм;
  • отрицателен резус;
  • вътрематочни инфекции;
  • жълтеница при преди това родени деца.

По време на бременността тези жени са под надзора на лекарите и периодично се подлагат на допълнителни прегледи.

Недоносените бебета са с повишен риск, тъй като заболяването е по-често срещано при тях. Отличителни черти на тази патология са:

  • продължително протичане на заболяването;
  • пожълтяване на кожата, продължило до 21-28 дни;
  • поява срещу други заболявания;
  • заплаха за живота.

Какви са видовете?

Метаболизмът на билирубин при бебетата е усложнен от много фактори, които отчитат няколко вида жълтеница при новородените. Патологията се разделя на физиологични, развиващи се по естествени причини и патологични, свързани с различни заболявания на бебето.

Физиологичната жълтеница може да бъде:

  1. Каротин. Възниква от употребата от майката на голям брой продукти от оранжев цвят (Райска ябълка, моркови, кайсии, пъпеши).
  2. Кърмата. Свързан с хормона естроген в млякото. Първоначално черният дроб се бори с него, изважда го от тялото и едва тогава премахва жлъчния пигмент. В резултат на това детето остава жълтеница през първите 3 месеца от живота си. В същото време тя се развива нормално. Това явление не изисква прекратяване на храненето.
  3. Неонатален. Това е най-честата форма на жълтеница. Провежда се без медицинска помощ или с фототерапия.

Видове жълтеница при деца

В зависимост от механизмите на нарушаване на екскрецията на билирубина, такива жълтеници се различават:

  1. Чернодробно (паренхимно). Той се открива след поражението на хепатоцитите от различни инфекции. Този тип включва холестатична жълтеница, придружена от интрахепатален холестаза.
  2. Subhepatic (механично). Жлъчката не се отдалечава от черния дроб поради нарушената структура на жлъчните пътища. Често тя се причинява от родова травма или наследствени черти. Открива се до края на първия месец от живота на бебето.
  3. Прегънати (хемолитично). Понякога е вродена. Патологията е свързана с кръвни проблеми. Провокира се от Rh-конфликта на майката и бебето. Той се среща при 1% от жертвите и се признава незабавно. Има няколко вида хемолитична жълтеница: вродени, дължащи се на дефекти в структурата на червените кръвни клетки и придобити, развиващи се по време на разпадането на хематоми.

Патологичната жълтеница е разделена на няколко вида:

  1. Ядрена. Тежка жълтеница, засягаща мозъчните структури и тъканите. В кръвоносната система има специална бариера, която не допуска токсични вещества в основния орган на нервната система. Но с висока концентрация те стигат до мозъка, унищожавайки невроните. Симптоми на ядрена жълтеница: намалена активност, отхвърляне на гърдата, монотонен плач, увиснала глава, обилна регургитация.
  2. КонЬгирането. Ензимите с тази жълтеница не могат да свързват свободния билирубин и да го отстраняват от тялото.
  3. Смесени. Има такива жълтеница при бебета с вътрематочна инфекция, токсично-септична лезия на черния дроб, сепсис, наследствени заболявания.

Има вродена и придобита жълтеница.

  1. Вродена жълтеница. Свързано с болестта на Гилбърт, при което има патологии на ензимни системи, което води до проникване на пряк билирубин в черния дроб, и тип Krigler-Nayyar синдром 1 и 2, в които или частично или напълно, няма специфичен чернодробен ензим.
  2. Придобита жълтеница. Развива се под влияние на някои фактори, които влияят неблагоприятно на съдържанието на червените кръвни клетки и техните продукти на разграждане. Причините за придобитата неонатална жълтеница могат да бъдат кръвоизливи, лекарства, взети от бременната жена по време на бременността, цефалгематоми, хемолитични конфликти.

В практиката на неонатолог Н.П. Шабанова използва тази класификация на жълтеница при деца:

  • свързани с хемолитична болест;
  • причинени от нарушен метаболизъм;
  • причинени от нарушена жлъчна екскреция;
  • смесен характер.

Особености на проявлението

Проявите на жълтеница са напълно зависими от неговия тип и могат да се различават драматично. Ако те не излизат извън границите на физиологичното състояние, тогава родителите не трябва да се притесняват. Но когато те добавят към влошаването на благосъстоянието на детето, трябва незабавно да се консултирате с лекар и да следвате всичките му препоръки.

Основните прояви на различни видове жълтеница:

Физиологичната жълтеница се характеризира с:

  • оранжев или жълтеникав цвят на белтъчни мембрани и кожни обвивки;
  • незначително разстройство на изпражненията;
  • появата на първите симптоми не по-рано от 2-3 дни след раждането;
  • най-изразените признаци на 4-5 ден;
  • намаление на хемоглобина при доносни бебета вече на 21 ден. В същото време детето не губи активност, яде добре, спи, играе и общото му състояние остава нормално.
  • изразени признаци в първите дни на живота или една седмица след раждането;
  • яркожълт цвят на кожата и албузите;
  • точкова микроскопия;
  • вълноподобен поток: цветът на кожата периодично става нормален и след това отново става жълт;
  • мускулна хипертония;
  • тъмна урина и избистрени изпражнения;
  • детска летаргия, сънливост, отказ да се яде, монотонен плач, настроение, безпокойство.

Симптоми на най-опасните патологии:

Отлагане на билирубин в мозъка с ядрена жълтеница

в случай на ядрена жълтеница, отпадане на главата, категоричен отказ на гърдата, конвулсивен синдром, тремор на брадичката и крайника, трепване, нарушение на деня, регургитация на фонтана;

  • патологии в жлъчните пътища показват жълтеница след три седмици, тъмна урина и избистрен фекалии;
  • с хемолитична жълтеница, детето става бавно, сънливо. В същото време, изпражненията остават с нормален цвят, но билирубин отрови всички органи и системи;
  • обструктивна жълтеница се проявява в жълтеникав цвят на кожата 2-3 седмици след раждането. Той се изразява в ярък стол, уплътняване на далака и черния дроб. Урината е оцветена в тъмно, наблюдават се петехии и натъртвания и се повишава нивото на директния билирубин.
  • Колкото по-скоро се разкрие опасната патология, толкова по-добре. Често се губи време и не могат да бъдат избегнати усложнения, които влияят негативно върху здравето и бъдещия живот на детето.

    Методи за диагностика и терапия

    Благодарение на лабораторните изследвания, физиологичната жълтеница може да се различи от патологичната жълтеница. За проверка се извършва:

      Биохимичен кръвен тест, който определя общия билирубин, съдържанието на чернодробни трансаминази, албумин, глюкоза, холестерол и други показатели, позволяващи да се диагностицира не само видът на жълтеницата, но и да се научи за истинското състояние на всички органи на новороденото.

    Тестът на Coombs се провежда веднага след отрязването на пъпната връв. Тя ви позволява да идентифицирате аномална несъвместимост на кръвта на мама и бебе на определени фактори.

  • PCR тестът определя количеството и вида на имуноглобулините.
  • Ако се подозира хипотиреоидизъм, се определя профилът на хормоните в кръвта.
  • При необходимост се извършва ултразвуково изследване на вътрешните органи.
  • В нормално състояние, свободният билирубин трябва да бъде не повече от 25% от общия, а индиректният - не по-малко от 75%. Според получените резултати лекарят ще направи изводи и ще направи точна диагноза.

    лекарства

    Когато физиологичната жълтеница се появи в нормалните граници, не се изисква медицинско наблюдение, понякога може да се предпише фототерапия. Когато се открие патологична форма на заболяването, се прилагат различни стратегии за лечение, в зависимост от генезиса на жълтеницата и свързаните с нея нарушения. Ако билирубин значително надвишава нормата, тогава се предписват специални лекарства:

    • Ursofalk в суспензия. Лекарството предпазва черния дроб от вредното въздействие на билирубина при жълтеница и от нормализиране на работата му. 10 kg разтвор е достатъчен за 1 kg тегло.
    • Хофитол, лекарствено средство на растителна основа. Когато жълтеница активира функцията на черния дроб и подобрява потока на жлъчката. Бебетата се предписват по 1-3 капки три пъти дневно.
    • При продължителна жълтеница се предписват капкообразуватели за нормализиране на водно-солевия баланс. Това са глюкозни разтвори, кардиотрофни лекарства, които подобряват микроциркулационните лекарства, мембранни стабилизатори, които намаляват окислителните процеси. Може би назначаването на албумин. Дозировката и наименованието на прилаганите лекарства се определя само от специалист.
    • Нормализира чернодробния фенобарбитал. Курсът на лечение на жълтеница не надвишава 5-6 дни. Това лекарство има сериозни странични ефекти, така че се предписва с изключително внимание;
    • Използва се за жълтеница и ентеросорбенти: Ентеросгел, Упсорбин, Смекта. Тези лекарства прекъсват хепато-чревната циркулация на жлъчния пигмент и го отстраняват от тялото.
    • За повишаване на имунитета те използват мастноразтворими витамини А, Е, К, D3 и микроелементи.

    Други начини

    При жълтеница тялото се нуждае от ултравиолетова радиация, така че фототерапията е задължително предписана на пациентите. Под ултравиолетови лампи пилиментът се унищожава и бързо се отделя по естествен път. Това е безопасна процедура, която не нарушава метаболизма на детето.

    Малък пациент се поставя под лампата за известно време. Очите и външните полови органи са покрити с непрозрачна тъкан. Ако жълтеницата е тежка, бебето трябва да бъде постоянно изложено на светлина. От противопоказания към процедурната бележка:

    • анемия;
    • обща инфекция на организма с инфекции в кръвта;
    • обструктивна жълтеница;
    • кожни кръвоизливи.

    Ако схемата на фототерапия не е избрана правилно, бебетата с жълтеница могат да изпитат:

    • дехидратация;
    • изгаряния;
    • прегряване;
    • лактозна непоносимост.

    Лечението на жълтеница трябва да се извършва само под наблюдението на лекар. Всички лекарства, инфузии и отвари трябва да бъдат обсъдени със специалист. От народни средства могат да се използват тези лекарства:

    • тинктура от корен от глухарче или люцерна, 1-2 капки три пъти на ден;
    • отвара от бедрата в лъжица след всяко прикрепване към гърдите;
    • За кърмещата майка можете да приложите "Колекция за кърмене", която е необходима за приготвяне и пиене на пресен на литър на ден.

    предотвратяване

    Очакваната жълтеница бъдещата майка може да бъде ангажирана преди раждането на бебето. За да направите това, следвайте тези правила:

    • ядат добре;
    • да се откажат от лошите навици;
    • навременно лечение на хронични и инфекциозни заболявания;
    • вземи слънчеви бани.

    Когато бебето се роди, за да се предотврати жълтеница, която се нуждае от:

    • нанесете бебето на гърдите при поискване;
    • придържайте се към диета, отказвайки забранени храни и напитки;
    • осигурете се с обилно пиене;
    • да предоставят на децата правилната грижа;
    • своевременно посещение на специалист.

    Възможни усложнения

    Ако физиологичната жълтеница преминава без следа и не причинява последици, то патологичното може да остави следа върху здравето на детето за цял живот. Продължителната жълтеница е опасна:

      неврологични усложнения, тъй като билирубин отрови централната нервна система;

    появата на билирубин енцефалопатия е сериозна последица от патологична жълтеница, засягаща мозъчните клетки. Патологията води до факта, че мозъчните тъкани стават податливи на токсини, което е изпълнено с увреждане на малкия мозък и субкортикалните ядра.

    Лечението на жълтеница при тези деца се провежда в интензивното отделение под постоянно наблюдение на концентрацията на серумния билирубин. Опасността от такива усложнения е, че те не подлежат на корекция в бъдеще, което значително ще намали качеството на живот на детето.

    Жълтеницата може да се появи още 4-5 дни след раждането. Но се случва, че дори и при засилено лечение, тя се влива в продължителна форма и не преминава след 1 или дори 2 месеца. Причините за това явление могат да бъдат много:

    • процесът на отстраняване на жлъчния пигмент от тялото е нарушен;
    • черния дроб, причинен от вроден дефект, не изпълнява функциите си;
    • имаше стагнация на жлъчката поради дефекти на жлъчната система;
    • образува се нов жлъчен пигмент поради променен състав на кръвта.

    Фактът, че жълтеницата на родителите не може да бъде пренебрегната, казва родителите:

    Оксана: „Една седмица след освобождаването ми дъщерята ми стана жълтеникава. Обадих се на лекар. Проведени тестове за билирубин, те показаха 170. Бяха ни предложили да отидем в болницата, тъй като жълтеницата се увеличи. Здравето на детето е преди всичко и аз се съгласих. Два пъти лежехме под лампата за 10 часа.

    Бебето, разбира се, плачеше, въртеше се и протестираше. Не я оставих, хранех се от бутилка. В допълнение, глюкоза също се добавя. След два дни на такива процедури, билирубинът падна до 140, а след една седмица до 90. След два месеца, кожата ми отново стана бяла, но все още контролирам билирубина, така че няма повторение на жълтеницата. "

    Жълтеницата, която не минава дълго време, изисква компетентен подход. Ако новороденото е болно, родителите трябва внимателно да следят здравето му. Когато бебето е леко жълто, но е активно и яде добре, тогава единственото лекарство за него от жълтеница е кърмата, разхождаща се на открито и слънчевите лъчи.

    Съвременната медицина ви позволява напълно да излекувате жълтеницата при новородените, но колкото по-скоро тя бъде открита, толкова по-бързо ще настъпи възстановяването. Колко бързо преминава болестта зависи от неговия тип и индивидуални характеристики на бебето.

    Обикновено физиологичната жълтеница изчезва след 2-3 седмици. Родителите не трябва да се страхуват, че бебето ще ги зарази. Експертите казват, че неонаталната жълтеница не е заразна. Бебето след пренасяне на патологичната форма трябва да бъде наблюдавано от терапевта в рамките на шест месеца. Задължителна консултация с имунолог и невролог за идентифициране на възможни усложнения.

    Физиологична жълтеница на новородените: честота, причини. Диференциална диагноза на физиологична и патологична жълтеница

    Генезисът се основава на особеностите на метаболизма на билирубина при новородените, които се проявяват чрез повишено образуване на индиректен билирубин. (Кратък живот на Ейр, фетален НВ, физиологична полицитемия, неуспех на еритропоезата, допълнителни източници на образуване на НВ от чернодробния цитохром и миоглобин). В допълнение, способността да се свързват и транспортират индиректния билирубин в кръвта (с нисък протеин), намалена чернодробна функция, забавено отделяне на конюгиран билирубин от хепатоцитите, дължащо се на теснотата на жлъчните пътища, на потока на индиректния билирубин h / C ентерохепатален шънт (заобикаляйки черния дроб),

    Клинично, преходната хипербилирубинемия се проявява с истеричността на кожата за 2-3 дни, изчезва с 7-8, отсъствието на вълнообразен поток от жълтеница. Общото състояние не е нарушено, няма хепатолинеален синдром, билирубин от периферна кръв в продължение на 3 дни не е> 205 μmol / l, едно часово увеличение е 5-6 μmol / l * час, дневното увеличение е 85 μmol / l * ден, прекият билирубин не е> 25 μmol / ж (10-15% от общия брой) Жълтотата се проявява в пълен срок при 60 µmol, в преждевременно - при 80-100 µmol.

    Характеристики на метаболизма на билирубина при новородени, причиняващи висока честота на жълтеница:

    Повишаване на образуването на билирубин (повече от 2 пъти в сравнение с възрастните), поради: a) съкращаване на живота на червените кръвни клетки (70 - 90 дни при новородени и 120 дни при възрастни) поради разпространението на червените кръвни клетки с фетален хемоглобин, който се разгражда по-бързо) б) повишено разрушаване на еритроцитите в костния мозък поради незрялостта на еритропоезата; в) увеличаване на образуването на билирубин от техните нееритроцитни източници на хем (миоглобин, тъканни цитохроми, хем прекурсори) в катаболната фаза на метаболитна адаптация

    Намалена функционална способност на черния дроб за улавяне, конюгиране и екскреция на билирубин

    Повишена ентерохепатална циркулация на билирубина, която се причинява от: а) висока активност на бета-глюкуронидаза в чревната стена, б) функциониране в първите дни от живота на аратиумния канал, през който част от кръвта на червата навлиза в долната вена кава, заобикаляйки черния дроб;

    Тези характеристики причиняват висока честота на неонатална жълтеница.

    Следователно първият въпрос, на който неонатологът трябва да отговори, когато контролира дете с жълтеница, е:

    Дали жълтеницата е физиологична или патологична?

    За да отговорите на този въпрос, трябва да знаете критериите, които разграничават патологичната жълтеница от физиологичната. (1 знак е достатъчен) 1. Появата на жълтеница през първите 24 часа от живота (физиологичен - край 2 - началото 3 дни) 2. Повишаване на нивото на серумен билирубин с повече от 85 μmol / l на ден

    3. Нивото на билирубина в пика на повишение с повече от 221 µmol / l в срок и 257 µmol / l при недоносени 4. Концентрация на директен билирубин повече от 26 -34 µmol / l (10 - 15% от общия брой) 5. Продължителност на жълтеницата повече от 7 - 10 дни за престой и повече от 10 -14 дни за преждевременно раждане.

    Новородената жълтеница

    Физиологичната жълтеница на новородените не е заболяване, а състояние в периода на адаптация, свързано с замяната на феталния хемоглобин (HbF) с хемоглобин А (HbA), незрялостта на ензимните системи и адаптирането на детското тяло към новите условия на околната среда. ден от живота и изчезва до 7-10 ден. По-ранното появяване на жълтеница (на 1-2-ия ден от живота) или бавното му изчезване показва патология. Ранното и често кърмене е друг начин за борба с жълтеницата при новородените. Кърмата помага за укрепване на имунната система и ранното премахване на билирубина. Бебетата, страдащи от жълтеница, са твърде сънливи. Затова трябва да се събудят, за да не пропуснат храненията. В допълнение, лекарите препоръчват, доколкото е възможно, че такива бебета да се извършват за разходка в непряка слънчева светлина.

    Фалшивата жълтеница може да възникне, когато има метаболитно нарушение на каротина със закъснение в превръщането му в витамин А или прекомерния прием на каротеноиди в тялото с храна (моркови, цитрусови плодове, тиква, жълтъци). В същото време склерата и лигавиците никога не се оцветяват, а само дланите и ходилата пожълтяват.

    Морбили, превенция, лечение)

    Морбилито е силно заразно, остро вирусно заболяване, предавано от въздушни капчици и се проявява с повишаване на телесната температура, възпаление на лигавиците на дихателните пътища и конюнктивата, оцветяване на петна попълен обрив.

    Лечението обикновено се извършва у дома. Пациентите с тежки форми или усложнения са хоспитализирани, както и поради епидемиологични и социални показания. Леглата за легло се предписват до нормална телесна температура. Храната трябва да се съхранява механично и термично. Показани са обилни питейни укрепени течности. За да се предотвратят бактериални усложнения, е необходимо внимателно да се следи лигавиците и кожата. Медикаментозната терапия за неусложнена морбили е симптоматична: антипиретици (парацетамол), витамини. В случай на гноен конюнктивит, в очите се предписват 20% разтвор на сулфацетамид (натриев сулфацил) в очите, а при тежък ринит се използват вазоконстрикторни капки за нос. Честата обсесивна кашлица се улеснява от назначаването на сиропи от кашлица, отвари от билки, бутамирати (синекод), пертусин и др. С развитието на усложнения, лечението се извършва в съответствие с тяхната етиология, местоположение и тежест.

    В Русия, активната имунизация срещу морбили се извършва с жива, отслабена ваксина, приготвена от ваксиналния щам L-16 (Ленинград 16). Ваксината се прилага в доза от 0,5 ml подкожно (под лопатката или в раменната област) или интрамускулно, като ваксинацията се извършва на всички здрави деца на възраст 12 месеца и отново на 6 години.

    Общите антиепидемични мерки включват ранното откриване и изолиране на източника на инфекция, както и интервенциите между хората, които са се свързали.

    -Дейности в огнището: изолиране на болните от началото на заболяването до 5-ия ден от обрива; с развитието на пневмония - до 10-ия ден от заболяването; проветряване на помещението, в което е имало пациент, внимателно влажно почистване; спешна ваксинация или пасивна имунизация на контактни деца (които не са имали морбили и неваксинирани)

    -За спешна ваксинация в институции след въвеждането на морбили с жива ваксина срещу морбили. Прилага се през първите 5 дни след контакт с деца, които нямат морбили, не са ваксинирани и нямат противопоказания за ваксинация. Пасивно - се прилага на деца, които са били изложени на морбили, които не са били ваксинирани и които имат противопоказания за ваксинация.

    Задача номер 1 (6 дни)

    Хранене при поискване.

    Проблем номер 2

    -невротоксикоза с остра бъбречна недостатъчност (общият протеин е намален

    Новородено жълтеница

    Новородено жълтеница е физиологично или патологично състояние, причинено от хипербилирубинемия и се проявява чрез итерично оцветяване на кожата и видими лигавици при децата в първите дни от живота им. Новороденото жълтеница се характеризира с повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта, анемия, иктерична кожа, лигавици и склера на очите, хепато-и спленомегалия, при тежки случаи - билирубин енцефалопатия. Диагнозата на неонаталната жълтеница се основава на визуална оценка на степента на жълтеница по скалата на Cramer; определяне на нивото на червените кръвни клетки, билирубина, чернодробните ензими, кръвната група на майката и детето и др. Лечение на жълтеница при новородени включва кърмене, инфузионна терапия, фототерапия, заместваща кръвопреливане.

    Новородено жълтеница

    Неонаталната жълтеница е неонатален синдром, характеризиращ се с видим иктеричен цвят на кожата, склерата и лигавиците поради повишаване нивото на билирубина в кръвта на бебето. Според наблюденията, през първата седмица от живота, жълтеница на новородените се развива в 60% от донорните и 80% от недоносените бебета. В педиатрията, физиологичната жълтеница на новородените е най-често срещана, което представлява 60–70% от всички случаи на синдрома. Новороденото жълтеница се развива, когато нивата на билирубин се повишат над 80–90 µmol / L при пълноценен и повече от 120 µmol / L при недоносени бебета. Продължителната или тежка хипербилирубинемия има невротоксичен ефект, т.е. причинява мозъчно увреждане. Степента на токсични ефекти на билирубина зависи главно от концентрацията му в кръвта и продължителността на хипербилирубинемията.

    Класификация и причини за жълтеница при новородени

    Първо, неонаталната жълтеница може да бъде физиологична и патологична. По произход жълтеницата на новородените се разделя на наследствени и придобити. Въз основа на лабораторни критерии, т.е. увеличаване на една или друга фракция на билирубин, хипербилирубинемията се отличава с преобладаване на директен (свързан) билирубин и хипербилирубинемия с преобладаване на непряк (несвързан) билирубин.

    Конюгираната жълтеница при новородените включва случаи на хипербилирубинемия, резултат от намален клирънс на билирубин от хепатоцити:

    • Физиологична (преходна) жълтеница при новородени в доносено време
    • Жълтеница на недоносени бебета
    • Наследствена жълтеница, свързана със синдромите на Gilbert, Crigler-Nayyar тип I и II и др.
    • Жълтеница с ендокринна патология (хипотиреоидизъм при деца, диабет при майката)
    • Жълтеница при новородени с асфиксия и родова травма
    • Pregnan's жълтеница от кърмени бебета
    • Медицинска жълтеница при новородени поради назначаването на хлорамфеникол, салицилати, сулфонамиди, хинин, големи дози витамин К и др.

    Хемолитичната жълтеница при новородените се характеризира с повишаване на нивото на билирубина, дължащо се на повишеното разрушаване (хемолиза) на еритроцитите на детето. Този тип хипербилирубинемия включва:

    Механична жълтеница на новородените, причинена от нарушение на освобождаването на билирубин с жлъчката през жлъчните пътища и червата. Те могат да се проявят с малформации (атрезия, хипоплазия) на интрахепаталните и екстрахепаталните канали, вътрематочна холелитиаза, компресия на жлъчните пътища отвън чрез инфилтрация или тумор, запушване на жлъчните пътища отвътре, синдром на сгъстяване на жлъчката, пилорична стеноза, чревна обструкция и др.

    Жълтеница от смесен генезис (паренхим) се появява при новородени с фетален хепатит, причинен от вътрематочни инфекции (токсоплазмоза, цитомегалия, листериоза, херпес, вирусен хепатит А, В, D), токсико-септично увреждане на черния дроб при сепсис, наследствени вещества, вещества, вещества, вещества, вещества, вещества. ).

    Симптоми на жълтеница на новородени

    Физиологична жълтеница при новородени

    Преходната жълтеница е гранично състояние на неонаталния период. Веднага след раждането, излишъкът от червени кръвни клетки, в който присъства фетален хемоглобин, се разрушава с образуването на свободен билирубин. Поради временната незрялост на чернодробния ензим глюкуронилтрансфераза и стерилността на червата, намалява се свързването на свободния билирубин и неговото отделяне от тялото на новороденото с изпражнения и урина. Това води до натрупване на излишък от обем на билирубина в подкожната мастна тъкан и оцветяване на кожата и лигавиците в жълто.

    Физиологичната жълтеница на новородените се развива 2-3 дни след раждането, достига своя максимум на 4-5 дни. Максималната концентрация на индиректния билирубин е средно 77-120 µmol / l; урината и изпражненията са с нормален цвят; черният дроб и далака не се увеличават.

    При преходна жълтеница при новородени, леката степен на жълтеница на кожата не се простира под пъпната линия и се среща само при достатъчно естествена светлина. При физиологичната жълтеница, благополучието на новороденото обикновено не се нарушава, но със значителна хипербилирубинемия, може да се появи бавно засмукване, летаргия, сънливост и повръщане.

    При здрави новородени, появата на физиологична жълтеница е свързана с временната незрялост на ензимните системи на черния дроб и следователно не се счита за патологично състояние. При наблюдение на дете, организиране на правилното хранене и грижа, проявите на жълтеница отшумяват самостоятелно от 2 седмици новородени.

    Жълтеница на недоносени новородени се характеризира с по-ранно начало (1-2 дни), пик на прояви със 7 дни и слягане с три седмици от живота на детето. Концентрацията на индиректен билирубин в кръвта на преждевременно по-висока (137-171 mmol / l), нейното нарастване и намаляване се наблюдава по-бавно. Поради по-продължителното съзряване на ензимните системи на черния дроб при недоносени бебета се създава заплаха от развитие на ядрена жълтеница и интоксикация с билирубин.

    Наследствена жълтеница

    Най-честата форма на наследствена конюгираща жълтеница при новородените е конституционалната хипербилирубинемия (синдром на Гилбърт). Този синдром се среща в популация с честота 2-6%; наследени по автозомно доминиращ начин. В основата на синдрома на Гилбърт е дефект в активността на ензимните системи на черния дроб (глюкуронил трансфераза) и в резултат на това се нарушава улавянето на билирубина от хепатоцитите. Новородено жълтеница с конституционална хипербилирубинемия се появява без анемия и спленомегалия, с леко повишаване на индиректния билирубин.

    Наследствена жълтеница при новородени със синдром на Crigler-Nayar е свързана с много ниска глюкуронилтрансферазна активност (тип II) или отсъствието му (тип I). При синдрома тип I новороденото жълтеница се развива още в първите дни на живота и непрекъснато се увеличава; хипербилирубинемия достига 428 µmol / l и повече. Типично развитие на ядрена жълтеница, възможен фатален изход. Синдромът от тип II, като правило, има доброкачествен курс: неонаталната хипербилирубинемия е 257-376 mmol / l; ядната жълтеница е рядкост.

    Жълтеница с ендокринна патология

    Обикновено се среща при деца с вроден хипотиреоидизъм поради дефицит на тироидни хормони, които нарушават съзряването на ензима глюкуронозилтрансфераза, процеса на конюгиране и екскрецията на билирубина. Жълтеница с хипотиреоидизъм се открива при 50-70% от новородените; се проявява на 2-3-ия ден от живота и продължава до 3-5 месеца. В допълнение към жълтеницата, новородените имат летаргия, пастозност, хипотония, брадикардия, груб глас, запек.

    Ранната жълтеница може да се появи при новородени, чиито майки страдат от диабет поради хипогликемия и ацидоза. Проявява продължително истеричен синдром и индиректна хипербилирубинемия.

    Жълтеница при новородени с асфиксия и родова травма

    Феталната хипоксия и неонаталната асфиксия забавят образуването на ензимни системи, което води до хипербилирубинемия и ядрена жълтеница. Различни ракови увреждания (цефалогематома, интравентрикуларен кръвоизлив) могат да бъдат източниците на образуване на индиректен билирубин и неговото засилено проникване в кръвта с развитието на иктерично оцветяване на кожата и лигавиците. Тежестта на жълтеницата при новородени зависи от тежестта на синдрома на хипоксично-асфиксия и от нивото на хипербилирубинемия.

    Бременност жълтеница

    Синдромът на Овен, или жълтеница на кърмените деца, се развива при 1-2% от новородените. Той може да се появи през първата седмица от живота на детето (ранна жълтеница) или на 7–14 ден (късна жълтеница при новородени) и да продължи 4–6 седмици. Сред възможните причини за бременна жълтеница при новородените е наличието в млякото на майчините естрогени, които предотвратяват свързването на билирубина; неустойчива лактация при майката и относителната недохранване на детето, причинявайки абсорбирането на билирубина в червата и влизането му в кръвния поток и др. стимулиране на раждането на пъпната връв. Развитието на този вид жълтеница при новородените е винаги доброкачествено.

    Ядрена жълтеница и билирубин енцефалопатия

    При прогресивно увеличаване на концентрацията на индиректен билирубин в кръвта, може да настъпи проникване през кръвно-мозъчната бариера и отлагане в базалните ядра на мозъка (ядрена жълтеница на новородени), което води до развитие на опасно състояние - билирубин енцефалопатия.

    На първия етап в клиниката преобладават признаци на интоксикация с билирубин: летаргия, апатия, сънливост на детето, монотонен вик, блуждаещ поглед, регургитация, повръщане. Скоро новородените имат класически признаци на ядрена жълтеница, придружени от скованост на шията, спастичност на мускулите на тялото, периодично стимулиране, изпъкване на голям извор, смучене на смучещи и други рефлекси, нистагъм, брадикардия, гърчове. През този период, който продължава от няколко дни до няколко седмици, има необратимо увреждане на централната нервна система. През следващите 2-3 месеца от живота на децата се наблюдава измамно подобрение, но вече на 3-5 месеца от живота се диагностицират неврологични усложнения: церебрална парализа, умствена изостаналост, глухота и др.

    Диагностика на жълтеница на новородени

    Жълтеница се открива дори на етапа на пребиваване на дете в родилно отделение от неонатолог или педиатър при посещение на новородено малко след изписването.

    За визуална оценка на степента на жълтеница при новородени се използва скалата на Kramer.

    • I степен - жълтеност на лицето и шията (билирубин 80 µmol / l)
    • Степен II - жълтеност се разпространява до нивото на пъпа (билирубин 150 µmol / l)
    • III степен - жълтеника се простира до нивото на колената (билирубин 200 μmol / l)
    • Степен IV - жълтеника се простира до лицето, тялото, крайниците, с изключение на дланите и ходилата (билирубин 300 µmol / l)
    • V - обща жълтеност (билирубин 400 µmol / l)

    Необходимите лабораторни тестове за първоначална диагностика на жълтеница при новородени са: билирубин и неговите фракции, пълна кръвна картина, кръвна група на детето и майката, тест на Кумбс, PET, изследване на урината, тестове за чернодробна функция. Ако се подозира хипотиреоидизъм, е необходимо да се определят тироидните хормони Т3, Т4, ТТХ в кръвта. Идентифицирането на вътрематочните инфекции се извършва чрез ELISA и PCR.

    Като част от диагностицирането на обструктивна жълтеница се извършва ултразвуково изследване на черния дроб и жлъчните пътища, MR-холангиография, FGDS, абдоминална рентгенография, консултация с детски хирург и педиатричен гастроентеролог.

    Лечение на жълтеница при новородени

    За да се предотврати жълтеницата и да се намали степента на хипербилирубинемия, всички новородени се нуждаят от ранно начало (от първия час на живота) и редовно кърмене. При новородени с неонатална жълтеница честотата на препоръчаното кърмене е 8–12 пъти на ден без нощна почивка. Необходимо е да се увеличи дневният обем на течността с 10-20% в сравнение с физиологичната нужда на детето, като се приемат ентеросорбенти. Ако оралната хидратация не е възможна, се провежда инфузионна терапия: капкова глюкоза, nat. разтвор, аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, витамини от група В. За да се повиши конюгацията на билирубин с новородено с жълтеница, може да се приложи фенобарбитал.

    Най-ефективният метод за лечение на индиректна хипербилирубинемия е непрекъснатата или интермитентна фототерапия, която насърчава транслацията на индиректен билирубин във водоразтворима форма. Усложненията на фототерапията могат да бъдат хипертермия, дехидратация, изгаряния, алергични реакции.

    При хемолитична жълтеница при новородени е показано заместващо кръвопреливане, хемосорбция, плазмен обмен. Всички необичайни жълтеници на новородени изискват незабавно лечение на основното заболяване.

    Прогноза за неонатална жълтеница

    Преходната жълтеница при новородените в повечето случаи преминава без усложнения. Въпреки това, нарушаването на механизмите на адаптация може да доведе до преход на физиологична жълтеница на новородени в патологично състояние. Наблюденията и доказателствата сочат, че няма връзка между ваксинацията срещу вирусен хепатит В и жълтеницата при новородените. Критичната хипербилирубинемия може да доведе до развитие на ядрена жълтеница и нейните усложнения.

    Децата с патологични форми на неонатална жълтеница са обект на последващо наблюдение от районния педиатър и педиатричния невролог.

    Неонатална жълтеница, причини, лечение

    В повечето случаи жълтеницата при новородените се проявява през първите 3 дни от живота, физиологична е, че е “гранично състояние” и не изисква лечение.
    Опасността от жълтеница е, че при високо ниво на свободен (неконюгиран, непряк) билирубин в кръвния серум има заплаха от билирубин енцефалопатия (ядрена жълтеница), която се проявява само в неонаталния период и води до развитие на тежка умствена изостаналост и церебрална парализа (ЦП)., Степента на токсичен ефект на билирубина зависи главно от концентрацията му в мозъчната тъкан и продължителността на хипербилирубинемията. Медицинският специалист, който наблюдава дете, трябва да може да оцени индивидуалното „безопасно ниво” на билирубина при новородено с жълтеница и да предвиди евентуалното му увеличение.

    Механизмът на жълтеница при новородени

    Жълтеница или жълтеница е жълта пигментация на кожата и / или билирата на склерата. Това от своя страна се дължи на повишаване на нивото на билирубина в кръвта - хипербилирубинемия. Общо има около 50 заболявания, които са придружени от появата на жълтеност на кожата. При възрастни, оцветяването на кожата настъпва с повишаване на общото ниво на билирубин над 34 µmol / l, при доносни новородени - при ниво на общ билирубин от около 70 µmol / l, при преждевременно - при ниво от 50 µmol / l.
    Обмяната на билирубин при новороденото има редица особености.
    Увеличеното образуване на билирубин при новородени е свързано с разрушаването на феталния (фетален) хемоглобин, който се освобождава в големи количества в кръвния поток на детето по време на раждането, и преходната неспособност на черния дроб на новороденото да се свързва (свързва). "Стартиране" на конюгационната система на билирубина се появява нормално за период от няколко часа до няколко дни след раждането. Активността на конюгиращата система на черния дроб се повишава бавно и достига нивото на възрастните до края на 3-4-тата седмица от живота.
    В тялото на всеки човек постоянно се обменя билирубин. Билирубинът се образува главно поради разграждането на хемоглобина в стареещите червени кръвни клетки. Обикновено това произвежда около 80-85% билирубин на ден. Около 15-20% от билирубина се образува от други източници (в костния мозък, черния дроб). С разрушаването на червените кръвни клетки, които са достигнали края на нормалния си живот, приблизително 120 дни, се освобождава хемоглобин, от който първо се отделя глобин, а от останалата непротеинова част на молекулата (хем) се образува билирубин, който се нарича свободен или индиректен билирубин. Тази форма на билирубин е мастноразтворима. Косвеният билирубин в кръвния поток се свързва с протеините (албумин) и в тази форма се транспортира до черния дроб. В черния дроб индиректният (свободен) билирубин се улавя от чернодробните клетки (хепатоцити) и се трансформира в друга форма на билирубин, свързана с ензими. Тази част от билирубина променя свойствата си, става водоразтворима, нарича се свързана, или директна, фракция - директен билирубин. Този билирубин се отстранява от черния дроб в жлъчния мехур и впоследствие навлиза в червата, като оцветява изпражненията в тъмен цвят. Малка част от директен (свързан) билирубин навлиза в общия кръвен поток и се елиминира от тялото през бъбреците, като придава на урината жълтеникав оттенък. Билирубинът е пигмент, свободната му фракция има ярък нюанс на жълтото, а свързаната фракция има мръсножълт цвят.
    Екскреторната функция на черния дроб при раждането на дете е значително намалена поради анатомичната незрялост на отделителната система: жлъчните капиляри са тесни, броят им намалява. Екскреторната функция на черния дроб на новородените достига елиминационния капацитет на черния дроб на възрастните до края на първия месец от живота.
    Особеността на чревния метаболизъм на жлъчните пигменти при новородените допринася за частичното връщане на неконюгирания билирубин в кръвта и увеличаването или поддържането на хипербилирубинемия.
    При новородените 80-90% от билирубина е представен от непряка (свободна) фракция.

    Видове жълтеница в неонаталния период

    Според съдържанието на фракциите на билирубина в кръвния серум има:
    - неконюгирана (непряка) хипербилирубинемия (ниво на индиректния билирубин повече от 85% от общия билирубин);
    - конюгирана (директна) хипербилирубинемия при новородени (характеризираща се с директно ниво на билирубин над 15% от общия билирубин).
    Непряк (неконюгиран) билирубинемия
    Физиологична жълтеница на новородени, или жълтеница на здрави новородени, тя също се нарича преходна. Физиологичната хипербилирубинемия се развива при всички новородени в първите дни на живота и жълтеността на кожата, т.е. пряко физиологична жълтеница, само при 60% от донорните и 80% от недоносените бебета. Жълтеността на кожата се появява на 2-3-ия ден от живота, когато концентрацията на индиректния билирубин достига 51-60 µmol / l при доносни новородени и 85-103 µmol / l при недоносени бебета.
    Физиологичната жълтеница се дължи на особеностите на метаболизма на билирубина през този период от живота:
    - високо ерекция на червени кръвни клетки при раждане;
    - високо съдържание на фетален хемоглобин;
    - бързото му унищожаване след раждане;
    - липса на конюгиращи ензими в черния дроб. Основните клинични характеристики на физиологичната жълтеница:
    - появява се 48 часа след раждането, понякога на втория ден от живота;
    - повишаване на нивото на билирубин не достига критични стойности, които могат да причинят ядрена жълтеница;
    - състоянието на новороденото остава задоволително.
    Физиологичната жълтеница преминава през две времеви фази. Първият обхваща 5 дни от раждането и се характеризира с относително бързо нарастване на нивото на свободния (неконюгиран, непряк) билирубин. Втората фаза се характеризира с бавно намаляване на индиректния билирубин, който достига нормално ниво (под 50 µmol / l) до 11-14-ия ден от живота, понякога забавящ до 1 месец от живота, в зависимост от функционалната зрялост на бебето и вида на храненето (кърмата може да допринесе за забавянето t жълтеникава кожа на дете).
    Главно с физиологична жълтеница, лицето е оцветено, след това врата, торсът и крайниците. Намаляването на жълтеника се проявява в обратен ред: първо краката стават бледи, след това тялото и последното от цялото лице.
    Укрепването на физиологичната жълтеница и удължаването му може да се дължи на липсата на кърма - жълтеница при кърмене и самото излагане на кърмата - жълтеница от кърмата.
    Кърменето е забелязано при новородени с неправилна организация на кърменето, когато поради различни причини се намалява консумацията на кърмата. През първите няколко дни от живота на новородените, които са изключително кърмени, обикновено получават по-малко течност и мляко, отколкото когато се хранят със заместители на кърмата, което определя по-високото им ниво на билирубин на 4-5-ия ден от живота. Основата за превенцията и лечението на жълтеницата при кърменето е престой на ставите в следродилното отделение, честа привързаност към гърдата ден и нощ, без да се наблюдават точни интервали и „при поискване” на детето.
    Кърмената жълтеница (жълтеница от майчиното мляко) също не е патологично състояние, тя е свързана с реакцията на тялото на детето към кърмата и се характеризира със следните характеристики:
    - появява се или нараства драматично, когато детето започне да получава достатъчно мляко от майката (в продължение на 3-7 дни);
    - нивото на индиректния (свободен) серумен билирубин, по правило, е по-високо от 184 µmol / L (12%), но не надвишава 360 µmol / L; случаи на ядрена жълтеница не са описани;
    - спиране на кърменето (24-48 часа) води до рязко намаляване на билирубина и намаляване на жълтеницата;
    - Ако бебето продължи да получава кърма, жълтеницата продължава 4-6 седмици, след което започва постепенно да намалява. Пълна нормализация на индиректния серумен билирубин възниква през 12-16-та седмица от живота.
    Като се има предвид доброкачественият характер на хипербилирубинемията, свързана с кърмата, след потвърждаване на диагнозата, кърменето не трябва да се спира при всички случаи!
    В допълнение към физиологичните, жълтеницата на новородените може да има патологично естество, свързано с високо ниво на общ и индиректен билирубин, което определя риска от развитие на най-ужасното усложнение - ядрена жълтеница.
    Следните признаци винаги показват патологичния характер на жълтеницата (може да има един или няколко признака):
    - присъства при раждане или се появява на първия ден от живота;
    - в комбинация с признаци на хемолиза, бледност, спленомегалия;
    - трае повече от една седмица за пълноценен и повече от 2 седмици за недоносени бебета;
    - тече във вълни (пожълтяване на кожата и лигавиците се увеличава с интензивност след период на неговото намаляване или изчезване);
    - нивото на индиректния билирубин е повече от 220 µmol / l;
    - максималното ниво на прекия билирубин е повече от 25 µmol / l.
    Хемолитична болест на новородените - хиперпродукция на билирубин поради повишена хемолиза на червените кръвни клетки - възниква, когато група (ABO) или Rh-несъвместимост на майката и плода.
    Несъвместимост по кръвна група: майките имат кръвна група 1, децата имат втора или трета кръвна група. Несъвместимост с резус-фактора: майката има Rh-отрицателна кръв, детето има Rh-позитивна.
    В основата на хемолитичната болест на новороденото е проникването на майчините антитела към плода, които са били разработени при предходна бременност до Rh фактора или до феталната кръвна група. Поради имунопрофилактиката по време на бременност, броят на новородените с тежка хемолитична болест, дължаща се на Rh несъвместимост, е намалял значително.
    Когато хемолитичната болест на жълтеницата настъпи в първите 24 часа от живота, се наблюдава намаляване на нивото на хемоглобина и увеличаване на размера на черния дроб. При хемолитична болест на новороденото, най-висок риск от развитие на ядрена жълтеница е 2-3 дни с Rh несъвместимост и 3-4 дни с несъвместимост в кръвната група.
    Клинични прояви на ядрена жълтеница (билирубин енцефалопатия):
    - появата на летаргия, сънливост, летаргия и депресия на смукателния рефлекс;
    - повишена раздразнителност, мускулна хипертония, монотонен вик;
    - В необратимите стадии на детето се забелязват конвулсии, апнея, брадикардия, пиърсинг, ступор и кома.
    В резултат на ядрена жълтеница - груб неврологичен дефект, умствено и моторно развитие забавяне, церебрална парализа, глухота, намалено зрение, тежка асоциална инвалидност.
    Жълтеница, свързана с хемолиза, може да се появи и при острия ход на редица вродени инфекции (цитомегалия, херпес, рубеола, токсоплазмоза, сифилис, листериоза) или да бъде признак за развитие на неонатален сепсис. По-рядко, в неонаталния период, се откриват фамилна хемолитична анемия (микросфероцитна анемия на Minkowski-Chauffard), еритроцитни ензимопатии и хемоглобинопатия, придружени от жълтеница. Други (нехемолитични) причини за хиперпродукция на билирубин включват изразена новородена полицитемия (повишен хематокрит - тази част от кръвния обем, който представлява еритроцити - при венозна кръв над 70%), синдром на подуване на кръвта, масивни кръвоизливи, включително обширни цефаломатоми.
    Нарушение на конюгацията на билирубин е отбелязано при наследствени заболявания (синдроми на Гилбърт и Криглер-Наяр). При синдрома на Гилбърт жълтеницата обикновено е лека (8-120 µmol / l), няма случаи на ядрена жълтеница и общото състояние не е много нарушено. Клиничните прояви могат да се проявят от 2-3 дни от живота или при всяка възраст до 10 години, а интензивността на жълтеницата може да се промени на всеки 3-5 седмици. При синдрома на Criggler-Nayar жълтеницата се появява на възраст от 2-3 дни от живота, нараства постоянно до 5-8 ден (нивото на индиректния билирубин е над 340 µmol / l), създавайки опасност от развитие на ядрена жълтеница.

    Конюгирана (директна) хипербилирубинемия

    Конюгирана (директна) хипербилирубинемия при новородени е свързана с нарушена функция на хепатобилиарната система и може да се дължи на морфофункционалните характеристики на черния дроб и жлъчните пътища на новороденото (преходна директна хипербилирубинемия). Той може да бъде и една от проявите на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, както и следствие от комбинация от неспецифични патологични фактори на перинаталния период, т.е. имат екстрахепатален произход. Независимо от причината за повишеното ниво на билирубина, холестазата е в основата на развитието на конюгирана (директна) хипербилирубинемия.
    Неонатална холестаза е намаляване на притока на жлъчка в дванадесетопръстника и натрупването му в жлъчния мехур и каналите, което причинява изпотяване на директния билирубин в кръвта. Холестазата и обструктивната жълтеница не са синоними, тъй като при наличието на холестаза няма механично запушване на жлъчните пътища. Холестазата при новородените в повечето случаи първоначално се придружава от нормална чернодробна функция. Холестазата често се появява като резултат от жълтеница при новородени с интензивно отстраняване на билирубина от черния дроб и натрупването му в жлъчните пътища и жлъчния мехур. Нарушаването на екскреторната функция на хепато-билиарната система се проявява чрез увеличаване на интензивността на жълтеницата, зеленикавия й оттенък, увеличаване на размера на черния дроб, появата на Acholia (обезцветяване) на изпражненията и тъмна урина. Лабораторното потвърждение на този синдром (неонатален холестаза) е увеличение на пряката фракция на билирубин в кръвта с повече от 15-20% от общото ниво, повишаване на концентрацията на холестерола и редица други фракции в биохимичния кръвен тест (биохимичен холестазен синдром). Диагнозата неонатална холестаза е валидна само ако се изключи патологията на хепатобилиарната система.
    Причините за неонаталния хепатит могат да бъдат:
    - вирусни инфекции (цитомегаловирус, рубеола, коксаки, херпес, вируси на хепатит В и С, по-рядко А);
    - бактериални (патогени на листериоза, сифилис, туберкулоза);
    - паразити (токсоплазма, микоплазма).
    С развитието на сепсис, неспецифичните бактерии също могат да бъдат причина за неонаталния хепатит. В повечето случаи неонаталният хепатит, причинен от горните патогени, се счита за една от проявите на генерализирана инфекция.
    Сред неонаталния хепатит с установена причина хепатит В е на първо място.Носителят на вируса и хепатита може да бъде предотвратен, ако всички деца, родени от майки, са ваксинирани.
    Характерни признаци на инфекциозен процес:
    - слаб апетит;
    - слабо повишаване на теглото;
    - подуване на корема;
    - летаргия;
    - хеморагичен синдром;
    - треска от ниска степен;
    - анемия;
    - тромбоцитопения;
    - левкоцитоза;
    - неутрофилия с изместване на левкоцитната формула към миелоцити;
    - увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR). Симптоматична комплексна характеристика на хепатита:
    - увеличаване на размера на черния дроб;
    - повишаване на нивото на “чернодробните фракции” при биохимичния анализ на кръвната - аланин аминотрансфераза (ALT) и аспарагинин аминотрансферазата (AST);
    - увеличаване на алкалната фосфатаза;
    - мръсен зелено-сив цвят на кожата.
    Всички тези фактори предполагат наличието на болестта - неонатален хепатит.
    Атрезия на жлъчните пътища (билиарна атрезия). В световен мащаб атрезията на жлъчните пътища е основната причина за хронична чернодробна недостатъчност в ранна детска възраст. При липса на жлъчен мехур или канали, билирубинът се натрупва в чернодробните клетки, уврежда функцията му и навлиза в кръвта. Клиничният признак на билиарна атрезия е прогресивна жълтеница. Билиарната атрезия е най-важната индикация за чернодробна трансплантация.
    Причината за обструктивна жълтеница в неонаталния период може да бъде и дефект на развитието на жлъчните пътища: интрахепатална и екстрахепатална атрезия на жлъчните пътища, поликистоза, усукване на жлъчния мехур, артериохепатална дисплазия, наследствени синдроми. Механичната жълтеница може да се дължи на компресия на жлъчния канал отвън от тумор, инфилтрати и други коремни образувания. Често се забелязва обтурация на жлъчния канал с вродена жлъчнокаменна болест. Фамилни форми на холестаза, проявяващи се в неонаталния период.
    При атрезията на жлъчните пътища първият признак на малформация е жълтеница, която упорито расте в природата, придружена от сърбеж на кожата, поради което децата са много неспокойни и раздразнителни. Размерът и плътността на черния дроб постепенно се увеличават, естеството на изпражненията се променя - става частично или напълно обезцветено.

    Принципи на лечение на хипербилирубинемия

    Принципи на лечение на хипербилирубинемия:
    - елиминиране на основната причина за патологично повишаване на нивото на серумния билирубин;
    - превенция на билирубин в серума;
    - методи за насърчаване отстраняването на билирубина. Основните методи за лечение, съответстващи на тези принципи, са заместващо кръвопреливане и фототерапия. Други лечения, използвани преди това, се считат за неефективни.
    Въпреки факта, че основното лечение на хипербилирубинемия се извършва в родилния дом, всеки медицински специалист трябва да има представа за тези методи на лечение.
    Замяна на кръвопреливане. Заменяемото кръвопреливане обикновено се извършва с хемолитична болест на новороденото, поради несъвместимост по Rh фактор или кръвна група. Решението за заместване на кръвопреливане се взема въз основа на набор от факти:
    - изследване на историята;
    - резултатите от изследването на серум за антитела;
    - клинични прояви със скорост на нарастване на билирубина повече от 17 µmol / l / h;
    - ако нивото на хемоглобина в кръвта от пъпна връв е по-ниско от 110 g / l.
    Фототерапия. Фототерапията се използва повече от 30 години за лечение на неонатална жълтеница без никакви негативни последици. За първи път положителните ефекти от слънчевата светлина и изкуственото осветление върху намаляването на жълтеницата при новородени са описани през 1958 г. Оттогава фототерапията е основният метод за лечение на новородени жълтеници в целия свят. Под въздействието на светлина, непряк билирубин от мастноразтворима субстанция, която е токсична за мозъка, се превръща в нетоксична водоразтворима форма. Колкото по-голяма е повърхността на тялото, толкова по-силен е ефектът на намаляване на токсичността. В тази връзка, когато провеждате фототерапия, детето трябва да бъде колкото е възможно повече голи, но затоплени (за тази цел използвайте couveuse). Очите и гениталиите трябва да бъдат защитени от токсичните ефекти на синята светлина. Продължителността на фототерапията може да бъде от 1 до 3 дни, в зависимост от степента на намаляване на концентрацията на билирубина.
    Основните разпоредби за фототерапия: ако концентрацията на индиректния билирубин може да достигне токсични нива. При заболявания на черния дроб и обструктивна жълтеница фототерапията е противопоказана.
    Инфузионна терапия за хипербилирубинемия. Непрекият мастноразтворим билирубин има токсичен ефект, така че нивото му в кръвния серум не може да бъде намалено чрез прилагане на разтвори на глюкоза. Целта на парентералното приложение на течност при новородено с жълтеница се определя от други показания:
    - има синдром на повръщане и регургитация;
    - течността се губи по време на фототерапията;
    - Съществуват условия, които изискват инфузионна терапия (например сепсис, гастроентерит).
    Индукция на чернодробни ензими с фенобарбитал. В момента новородените с жълтеница не се лекуват с фенобарбитал.
    Методи за лечение, които намаляват ентерохепаталната циркулация на билирубина. Няма лекарства или други лекарства, които да намаляват ентерохепатичната циркулация на билирубина.
    Всички проучвания в литературата за ефективността на лекарства, които подобряват ентерохепаталната циркулация, свързването и абсорбцията на билирубин, като активен въглен, агар, холестерамин, есенциале-форте и т.н., не са научно обосновани от гледна точка на доказателствена медицина.
    Ако пожълтяването на кожата се увеличава, бледостта на кожата се увеличава или се променя сянката на жълтостта, състоянието се нарушава, необходимо е да се започне изследването на детето, за да се изясни генезисът на хипербилирубинемията.

    Наблюдение на дете с жълтеница при новородени в амбулаторни условия

    Ако детето бъде изписано на третия ден, е необходимо да го прегледате у дома, докато той достигне 120 часа (5 дни) и по-късно няколко пъти до 10-тия ден от живота (след 10-ия ден от живота почти няма оцветяване на мозъка от билирубин, което е най-ужасното). жълтеница усложнение на новородените). Освен това, през този период се появяват симптомите на хепатит, холестаза и други по-редки заболявания и състояния, проявяващи се със симптоми на хипербилирубинемия, които изискват специална интервенция. Обучената медицинска сестра може да извършва прегледи на детето и да докладва резултатите от наблюденията си на местния лекар. Това ще позволи да се структурира и направи по-логично и разумно първия период на наблюдение на детето.
    Когато изследвате новородено с жълтеница, трябва да отговорите на следните въпроси.
    1. Кога се появи жълтеница?
    2. Какво е общото състояние на детето?
    3. Каква е природата (сянката) на жълтеницата?
    4. Как да промените размера на черния дроб и далака?
    5. Какъв е цвета на урината и изпражненията?
    6. Има ли хеморагични прояви?
    При всяко посещение (5, 7, 10 ден от живота на детето) в амбулаторната карта, медицинската сестра трябва да отбележи динамиката на здравословното състояние на детето, вида на хранене, наличието и промяната на естеството на регургитацията, размера на черния дроб и далака, цвета на урината и изпражненията.
    При физиологичната жълтеница оценката на билирубина в извънболничната обстановка може да се извърши, като се използва модифицираната скала на Cramer. Известно е, че оцветяването на кожата има характерна динамика от горе до долу (изчезване на жълтеницата също се извършва отдолу нагоре). На фиг. 7.1 показва зоните на оцветяване и приблизителното съответствие с нивото на билирубина в кръвта.
    - Ако детето има само боядисано лице и шия, а останалата част от тялото е розова (1-ва зона), тогава нивото на общия билирубин не надвишава 100 µmol / L.
    - Ако степента на оцветяване визуално съответства на 2-ра зона - лицето, шията и горната част на торса до пъпната линия, тогава нивото на общия билирубин съответства на 150 μmol / l.
    - При боядисване на третата зона - лицето, шията, цялото тяло до краката - приблизителното ниво на общия билирубин в серума съответства на 200 µmol / l.
    - Четвъртата зона - цялото тяло на детето се оцветява, само краката и дланите не се оцветяват - нивото на общия билирубин в кръвния серум съответства на 250 μmol / l.
    - Петата зона - цялото тяло е оцветено, краката и дланите - нивото на общия билирубин е над 250 μmol / l.
    Откриването на оцветяване в 4-та и 5-та зони е тревожен фактор, особено до 10-ия ден от живота, когато съществува риск от развитие на билирубин енцефалопатия.
    Трябва да се извърши визуална оценка на жълтеницата по скалата на Kramer при всяко посещение, за да се наблюдава динамиката на заболяването - неговото намаляване показва правилния ход на процеса, а увеличаването изисква спешна медицинска помощ и решение за терапия.
    Визуална оценка на нивото на оцветяване се извършва при дневна светлина: детето трябва да бъде напълно голо, да извършва лек натиск върху кожата.


    Променена скала на Cramer


    Пример за клинично описание на състоянието на детето в амбулаторна карта с патронаж: „Детето има 6 дни от живота (3-та инспекция у дома). Жълтеница от втория ден от живота. Общото здравословно състояние е задоволително, детето е активно, движението е изцяло, когато е разгънато, веднага се събужда и се разтяга, приема позата на огъване. Изключително за кърмене, хранени при поискване, прилагани правилно на гърдите, плюене рядко, по време на гледане на регургитация не расте. Жълта кожа на розов фон, без да се увеличава, по скалата на Крамер - 2-ра зона. Черният дроб е +0,5 см, ръбът е мек, далакът не е палпиращ, изпражненията са жълти с докосване на зелено, след всяко хранене урината е лека. Заключение: физиологичната жълтеница при дете се развива нормално. "
    Такъв запис предоставя изчерпателна информация за детето и ви позволява да определите тактиката на нейното управление и необходимостта от всяко лечение.
    Алтернатива на използването на визуалната скала на Kramer е да се определи транскутанния билирубин чрез изчисляване на индекса на транскутанния билирубин.
    Транскутанен метод за определяне нивото на билирубин. Способността на билирубина да променя цвета на кожата с увеличаваща се концентрация направи възможно разработването и въвеждането в медицинската практика на неинвазивни транскутанни (транскутанни) устройства за определяне на билирубин. Чревното определяне на нивото на билирубина в серума се основава на факта, че има пряка връзка между концентрацията на билирубина в кръвта и в кожата. Билирубин има изразен жълт цвят, цветът на кожата варира в зависимост от съдържанието на билирубина в него. Тъй като няма стандарти за концентрацията на билирубин в кожата (и трудно могат да бъдат създадени), инструментите за транскутанно определяне на билирубина в кожата се калибрират в произволни единици, които се наричат ​​в съответствие с международната практика „индекс на транскуталния билирубин”.
    Предимства на метода:
    - наличност, лекота на използване, преносимост на устройството;
    - възможност за извършване на множество измервания през деня от всеки грижовен персонал (медицинска сестра, родители);
    - неинвазивност и безболезненост за детето, независимо от НВ, телесното тегло и деня на живота;
    - способността за контрол на хода на жълтеницата, за обективно определяне на нейния растеж и намаляване;
    - способността да се използва устройството в амбулаторно и у дома, за да контролира потока от жълтеница.
    Важно е!
    Транскутанната билирубинометрия ви позволява да измерите нивото на билирубина в дермата, а не в серума, така че стойността на транскуталния индекс на билирубин предава само динамиката на хода на хипербилирубинемията.
    Хоспитализацията на дете с продължителна хипербилирубинемия е показана само в следните случаи: t
    - влошаването на състоянието на детето;
    - серумен билирубин повече от 200 µmol / l без тенденция към намаляване или при увеличаване (повече от 3-та зона по скалата на Cramer след 7-10 ден от живота);
    - част от прекия билирубин повече от 20% от нивото на общия серумен билирубин;
    - разширен черен дроб и / или далак;
    - наличието на тъмна урина и обезцветени изпражнения.
    Следователно, основната трудност при управлението на жълтеницата при новородените е, от една страна, високата честота на неусложнени форми, които изискват оптимална грижа и хранене, без използването на каквито и да е медикаменти. От друга страна, рискът от усложнения в случай на пропусната патологична хипербилирубинемия е толкова голям, че налага прекалено голяма отговорност на медицинския работник, когато прави диагноза и избира метод на лечение. За да не се пропуснат ужасните симптоми и да се избегнат възможни грешки, неподходящо е да се разчита на опит и интуиция и е по-добре да се използва ясен алгоритъм на действия, който е описан по-горе, приет в световната практика и позволява да се извършват всички необходими изследвания в зависимост от деня на живота на детето и симптомите, които са се появили. Това позволява да се предотврати билирубин енцефалопатия с усложнена непряка хипербилирубинемия от всякакъв характер, да се направи навременна диагноза и да се очертае план за по-нататъшно лечение и наблюдение. Използването на алгоритъма за наблюдение дава възможност на голям брой новородени с физиологична жълтеница да избягват ненужни и понякога опасни интервенции, като инфузии, лекарства (фенобарбитал), хоспитализация за лечение, което го отделя от майката и ограничава кърменето.

    Сестрински грижи за новородено в амбулаторната обстановка. DI Zelinsky. 2010.