Хроничен хепатит, некласифициран другаде (K73)

Изключен: хепатит (хроничен):

• алкохолик (K70.1)
• лекарствен (K71.-)
• грануломатозен NKDR (K75.3)
• реактивно неспецифично (K75.2)
• вирусна (B15-B19)

В Русия Международната класификация на болестите на 10-тата ревизия (МКБ-10) беше приета като единен регулаторен документ, за да се отчете случаите на заболявания, причините за обществените повиквания до лечебните заведения от всички ведомства и причините за смъртта.

МКБ-10 е въведена в практиката на здравеопазването на територията на Руската федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27 май 1997 г. №170

Издаването на нова ревизия (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2022 г.

Глава 5. Автоимунен хепатит

Определение. Автоимунен хепатит (AIG) е хронично чернодробно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с перипортално или по-обширно възпаление и се проявява със значителна хипергамаглобинемия и появата на широк спектър от автоантитела в серума.

Както следва от горната дефиниция, причината за болестта остава необяснима, следователно понятието „автоимунен“ не характеризира етиологията, а патогенезата. Различни агенти се разглеждат като потенциални кандидати за етиологични фактори, по-специално вируси (хепатит С, херпес симплекс и др.), Но досега не са получени убедителни доказателства за тяхната причинно-следствена роля.

Класификация. Според спектъра на открити автоантитела, AIG от 1-ви и 2-ри тип е изолиран (някои автори също разграничават третия тип). Преобладава тип 1 (85% от общия брой пациенти), делът на тип 2 е не повече от 10-15% от случаите. В допълнение, при някои пациенти патологичният процес се характеризира с наличието на биохимични и хистологични характеристики както на AIH, така и на първичната билиарна цироза (PBC), което дава основание за поставянето им в групата на лица с кръстосан (припокриващ се) синдром.

Морфология. От хистологична гледна точка, AIH е възпаление на чернодробна тъкан с неизвестен характер, характеризиращо се с развитие на портален и перипортален хепатит с поетапна или мостова некроза, значителна лимфомакрофагална инфилтрация в порталната и перипорталната зони, както и в лобулите (фиг. 5.1). Често в състава на инфилтрата има значителен брой плазмени клетки. В повечето случаи е налице нарушение на лобулната структура на черния дроб с прекомерна фиброгенеза и образуването на цироза на черния дроб. Според повечето автори, цирозата обикновено има особеностите на макронодуларната форма и често се формира на фона на неактивната активност на възпалителния процес. Промените в хепатоцитите са представени от хидропична, по-рядко мастна дистрофия. Перипорталните хепатоцити могат да образуват железоподобни структури - розетки.

Фиг. 5.1. Автоимунна хепатитна чернодробна биопсия, оцветяване g / e, x400. Значителна лимфоидна инфилтрация на порталния тракт и перипорталната лобула

Патогенеза. Според съвременните концепции ключова роля в патогенезата на АИХ принадлежи на нарушената имунорегулация, под влияние на разрешаващи фактори, водещи до появата на „забранени” клони на лимфоцити, чувствителни към чернодробни автоантигени и причиняващи увреждане на хепатоцитите.

Антигени на основния комплекс за хистосъвместимост (HLA). AIG се характеризира с тясна връзка с редица HLA антигени, включени в имунорегулаторни процеси. Така, а1 B8 DR3 хаплотип се открива в 62-79% от пациентите в сравнение с 17-23% при контролите. DR4 е друг често срещан антиген от AIG и е по-често срещан в Япония и Югоизточна Азия. Курсът на AIG, свързан с HLA DR4, се характеризира с късен дебют, чести системни прояви и сравнително редки пристъпи на фона на имуносупресията.

Целта на автоантигените. При тип 1 AIG ролята на главния автоантиген принадлежи на специфичен за черния протеин протеин, чийто основен компонент, действащ като мишена за автоимунни реакции, е асиалогликопротеиновият рецептор (ASGP-R). Наблюдава се сенсибилизация на ASGP-R на антителата и Т-лимфоцитите, като титърът на антитялото намалява на фона на имуносупресивната терапия и неговото увеличение предхожда развитието на рецидив. При хроничен вирусен хепатит, анти-ASGP-R или не се произвежда, или се получава преходно и с нисък титър.

В случай на AIG тип 2, целта на имунните реакции е микрозомен антиген на черния дроб и бъбреците (микрозоми на черния дроб-бъбрек, LKM1), който се основава на цитохром P450 IID6. За разлика от хроничния хепатит С, при който 10% от пациентите произвеждат също анти-LKM1, антителата в AIH се откриват във високи титри, се характеризират с хомогенност и реагират със строго определени линейни епитопи. Все пак, въпреки безспорната диагностична стойност, патогенетичната роля на анти-LKM1 в развитието на AIH все още не е ясна.

Антитела към разтворим чернодробен антиген (разтворим чернодробен антиген, SLA), които служат като диагностичен критерий за AIG тип 3, са антитела към цитокератини 8 и 18. Тяхната роля в патогенезата все още не е определена.

Имунорегулационен дефект. За разлика от болести с позната етиология, причината за автоимунните процеси се счита за нарушение на взаимодействието на лимфоцитни субпопулации, водещо до развитие на имунен отговор към антигени на собствените му тъкани. В същото време не е ясно дали това нарушение е първично или вторично, в резултат на промяна в антигенните свойства на тъканите под влияние на неидентифициран фактор.

Когато AIG наблюдава:

• дисбаланс на CD4 / CD8 лимфоцити в полза на първата субпопулация;
• увеличаване на броя на Т-хелперните клетки от 1-ви тип, произвеждащи про-възпалителни цитокини (IFN-g, IL-2, TNF-a);
• хиперактивност на В-клетки, продуциращи антитела;
• чувствителност на К-лимфоцити, осъществяващи антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност;
• повишена експресия на HLA клас II на повърхността на хепатоцитите.

Всичко това отразява хиперимунния статус на организма, чието изпълнение води до увреждане на чернодробната тъкан.

Въз основа на натрупаните до момента знания, патогенетичната верига на автоимунно увреждане на черния дроб може да бъде представена, както следва:

генетична предразположеност към развитие на автоимунен процес (отслабване на имунологичното наблюдение на автореактивни клонове на лимфоцити) ® ефект на непотвърден разтварящ фактор ® повишена експресия на чернодробни автоантигени и HLA клас II активиране на автореактивни клони Т, В и К-лимфоцити ® производство на възпалителни лекарства развитие на системно възпаление.

Клинични картини. Съотношението на жените към мъжете сред болните е 8: 1. При повече от половината пациенти първите симптоми се появяват на възраст между 10 и 20 години. Вторият пик на честотата е след менопауза. Най-често заболяването се развива постепенно, проявявайки се в отварянето чрез неспецифични симптоми: слабост, артралгия, жълтеност на кожата и склера. При 25% от пациентите дебютът на болестта прилича на картина на остър вирусен хепатит с тежка слабост, анорексия, гадене, тежка жълтеница, а понякога и треска. Накрая, съществуват варианти с доминиращи екстрахепатални прояви, които се проявяват под маската на системния лупус еритематозус, ревматоиден артрит, системен васкулит и др.

Напредналният стадий на AIG се характеризира с наличието на астеничен синдром, жълтеница, треска, артралгия, миалгия, абдоминален дискомфорт и различни кожни обриви. Интензивен сърбеж не е типичен и кара човек да се съмнява в диагнозата. Едно обективно проучване разкрива „вени на паяци”, ярки розови стрии на корема и бедрата, хеморагични и акневи кожни обриви, кушигоидна преразпределение на мазнините (дори преди употреба на глюкокортикоиди), болезнено разширяване на черния дроб, спленомегалия. На етапа на цироза се свързват признаци на портална хипертония (асцит, дилатация на венозната вена на корема) и чернодробна енцефалопатия (астериксис, чернодробно дишане от устата).

AIG се характеризира с различни системни прояви: васкулит на кожата, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзен алвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, миокардит захарен диабет, хемолитична анемия, идиопатична тромбоцитопения, хипереозинофилен синдром.

Лабораторни изследвания. Кръвните изследвания показват: повишена ESR, умерена левкопения и тромбоцитопения. Анемията обикновено е смесена - хемолитична и редистрибутивна, както е видно от резултатите от теста на Coombs и метаболизма на желязото.

Билирубинът се увеличава 2-10 пъти, главно поради пряката фракция при 83% от пациентите. Трансаминазите могат да се увеличат 5-10 или повече пъти, коефициентът de Ritis (съотношение AST / ALT) е по-малък от 1.

Нивото на алкална фосфатаза се повишава леко или умерено. На фона на висока активност могат да се появят симптоми на преходна чернодробна недостатъчност: хипоалбуминемия, намаление на протромбиновия индекс (PI), увеличаване на протромбиновото време.

Характеризира се с хипергамаглобулинемия с превишаване на нормата с 2 или повече пъти, обикновено поликлонално с преобладаващо увеличение на IgG.

Често са неспецифични положителни резултати от различни имуносерологични реакции: откриване на антитела към бактерии (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) и вируси (морбили, рубеола, цитомегаловирус). Може би увеличаване на алфа-фетопротеина, корелиращо с биохимичната активност. В циротичния стадий се понижават индексите на синтетичната функция на черния дроб.

Код за автоимунен хепатит В 10

Автоимунен хепатит (K75.4)

Версия: Directory of Diseases MedElement

Обща информация

Кратко описание

Първото описание на хроничния хепатит с вени на паяка, високо ESR, хипергамаглобулинемия, аменорея и добър ефект от лечението с кортикотропин при 6 млади жени датира от 1950 г. (Waldenstrom). Впоследствие беше отбелязано свързването на този вариант на хроничен хепатит с различни автоимунни синдроми и наличието на антинуклеарни антитела в серума, във връзка с което се ражда терминът лупоиден хепатит (Mackay, 1956). През 1965 г. е предложен терминът автоимунен хепатит.

Изключени от тази подпозиция:

- Вирусен хепатит B15-B19

класификация

Класификацията на автоимунния хепатит (AIG) остава спорна поради хетерогенността на откриваемите имунологични промени.

AIH тип I (AIG-1) се характеризира с циркулация на антинуклеарни антитела (АНА) при 70-80% от пациентите и / или анти-гладките мускулни автоантитела (SMA) при 50-70% от пациентите, често в комбинация с p-ANCA антинеутрофилни цитоплазмени антитела (p-ANCA) ).

, при 20% персистираща ремисия след отмяна на имуносупресорите.

II. През последните години спектърът на класификацията на AIG е допълнен със следните форми:

- криптогенен хроничен хепатит (около 20% от пациентите) при наличие на диагностични критерии AIG-1, но при отсъствие на автоантитела (т.нар. тип 4 AIG);

- варианти на автоимунен хепатит (кръстосани синдроми).

Въпреки че продължават да съществуват спорове за изясняване на форми, които се припокриват с други автоимунни заболявания на черния дроб, следните варианти на AIG се считат за най-широко приети.

1.1. Хистологичните признаци на AIG са положителни и в същото време серологичната диагноза на първична билиарна цироза (антимитохондриални антитела (АМА)) също е положителна.

1.2. Съществуват хистологични признаци на първична билиарна цироза и серологични резултати от AIG (ANA или SMA-положителни, AMA-отрицателни). Тази форма понякога се счита за автоимунен холангит или АМА-отрицателна първична билиарна цироза.

2. Синдром на припокриване на AIG и първичен склерозиращ холангит (виж Cholangitis - K83.0): има серологични признаци на AIG, но хистологичните резултати и нарушения, установени по време на холангиографията, са характерни за първичен склерозиращ холангит.

Етиология и патогенеза

Етиологията на автоимунния хепатит (AIG) е неясна.

Има много хипотези, които се опитват да обяснят появата на AIG. Различната имунологична картина и променливостта на свързаната с тях патология правят задачата трудна.

Важна роля имат лекарствата (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дихидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, езетимиб) и някои билки, използвани в народната медицина.

- асиалогликопротеинов рецептор (ASGP-R) за антитела срещу ASGP-R;

- цитохром Р450 2D6 (CYP2D6) за анти-LKM-1 автоантитела.

Хистологичните промени, наблюдавани в AIG, не са патогномонични, но доста типични.

В случаите, когато пътищата на некроза са свързани с подобни области на съседните перипортални полета, те говорят за мостове. Те могат да се разпространят до централните части на чернодробната лобула.

По този начин AIG се характеризира със съседство с перипортален и лобуларен хепатит.

В напредналите стадии фокусите на некрозата се заменят с съединителна тъкан и се развива цироза с паренхимни острови и регенериращи възли с различни размери. Липсват промени в жлъчните пътища, грануломи, натрупвания на желязо и мед.

епидемиология

Възраст: с изключение на бебета

Разпространение на симптомите: Редки

Съотношение на пола (m / f): 0.27

Има мнение, че заболеваемостта е значително по-ниска в страните от Азия и Африка, поради разпространението на вирусен хепатит и генетичните особености, присъщи на европейската раса.

AIG-1 е най-честата форма на AIG, а 78% от пациентите са жени (съотношението на жените към мъжете е 3,6: 1).

Около 95% от пациентите с AIG-2 са жени.

Средно съотношението между половете на една жена / мъж се оценява на 4: 1.

AIH може да се развие във всяка възрастова група, но AIH-1 най-често засяга хора на възраст между 10 и 30 години и между 40 и 60 години.

AIH-2 засяга главно деца на възраст между 2 и 15 години.

Фактори и рискови групи

- дисрегулация на имунния отговор.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Симптоми, ток

Около една трета от пациентите имат симптоми на остър хепатит, характеризиращ се с треска, болка в черния дроб и жълтеница.

В редки случаи AIG се появява като фулминантна чернодробна недостатъчност (виж Остра и подостра чернодробна недостатъчност - K72.0).

Цироза на черния дроб се открива първоначално при 20% от пациентите с AIG, а при други 20-40% се наблюдава развитие на цироза.

II. Често срещани, но неспецифични симптоми са следните:

- Анорексия Анорексия - синдром, състоящ се в липса на апетит, глад или съзнателно отхвърляне на храна

- абдоминален дискомфорт;

- Хепатомегалия Хепатомегалия - значително увеличение на черния дроб.

(установено при около 80% от пациентите);

- жълтеница (приблизително 70% от пациентите);

- Енцефалопатията е общо наименование за мозъчни заболявания, характеризиращи се с дистрофични промени.

(рядко, при около 15% от пациентите);

- сърбежът обикновено е лек (тежък сърбеж не е типичен);

- Артралгия - болка в една или повече стави.

често срещани са малките стави;

- паяковите вени по кожата (телеангиектазия) - при около 60% от пациентите;

- Стомашно-чревно кървене, свързано с портална хипертония Портална хипертония - венозна хипертония (повишено хидростатично налягане във вените) в системата на порталната вена.

- Спленомегалия Спленомегалията е персистиращо разширяване на далака

(рядко, при около 30% от пациентите);

- ascites Ascites - натрупване на транссудат в коремната кухина

(рядко, при около 20% от пациентите).

: тъмна урина и леки изпражнения.

Може да има диария, гадене, миалгия, миалгия - мускулни болки

, Аменорея Аменорея - липса на менструация в продължение на 6 месеца или повече

, болка в белите дробове поради плеврит Плеврит - възпаление на плеврата (серозна мембрана, покриваща белите дробове и облицовка на стените на гръдната кухина)

Чести оплаквания са и кръвоизливи, кървене на венците, синини, свързани с минимални наранявания.

Кожните лезии са изключително разнообразни, с изключение на споменатите по-горе, включително:

Острата чернодробна недостатъчност при деца с AIG-2 се развива главно на възраст от 13 месеца до 4 години. При пациенти с AIG-1 това обикновено настъпва след пубертета.

диагностика

Лабораторна диагноза

Диференциална диагноза

усложнения

Усложнения на автоимунния хепатит:

- Фиброза Фиброза е пролиферацията на влакнеста съединителна тъкан, която се появява, например, в резултат на възпаление.

- чернодробна недостатъчност (в остри форми).

- усложнения, свързани с приемането на имуносупресори.

Информация за лекарства

Нелекуваният автоимунен хепатит има лоша прогноза: 5-годишната преживяемост е 50%; 10-годишен - 10%. В същото време, използването на съвременни имуносупресивни схеми позволява ефективно да се контролира хода на заболяването. 20-годишната преживяемост на пациенти с AIG по време на лечението надхвърля 80%.

- от ранна възраст;

- тежки хистологични промени в черния дроб при дебюта на заболяването.

Оптималният интервал за наблюдение и най-добрият метод за изобразяване все още не са идентифицирани за пациенти с цироза, индуцирани от AIG, следователно, посочените по-горе срокове трябва да се спазват.

Откриването на малки хепатоцелуларни карциноми в проучването трябва да доведе до незабавно насочване за разглеждане на въпроса за чернодробната трансплантация.

Автоимунен хепатит (K75.4)

Версия: Directory of Diseases MedElement

Обща информация

Кратко описание

Първото описание на хроничния хепатит с вени на паяка, високо ESR, хипергамаглобулинемия, аменорея и добър ефект от лечението с кортикотропин при 6 млади жени датира от 1950 г. (Waldenstrom). Впоследствие беше отбелязано свързването на този вариант на хроничен хепатит с различни автоимунни синдроми и наличието на антинуклеарни антитела в серума, във връзка с което се ражда терминът лупоиден хепатит (Mackay, 1956). През 1965 г. е предложен терминът автоимунен хепатит.

Изключени от тази подпозиция:

- Вирусен хепатит B15-B19

класификация

Класификацията на автоимунния хепатит (AIG) остава спорна поради хетерогенността на откриваемите имунологични промени.

AIH тип I (AIG-1) се характеризира с циркулация на антинуклеарни антитела (АНА) при 70-80% от пациентите и / или анти-гладките мускулни автоантитела (SMA) при 50-70% от пациентите, често в комбинация с p-ANCA антинеутрофилни цитоплазмени антитела (p-ANCA) ).

, при 20% персистираща ремисия след отмяна на имуносупресорите.

II. През последните години спектърът на класификацията на AIG е допълнен със следните форми:

- криптогенен хроничен хепатит (около 20% от пациентите) при наличие на диагностични критерии AIG-1, но при отсъствие на автоантитела (т.нар. тип 4 AIG);

- варианти на автоимунен хепатит (кръстосани синдроми).

Въпреки че продължават да съществуват спорове за изясняване на форми, които се припокриват с други автоимунни заболявания на черния дроб, следните варианти на AIG се считат за най-широко приети.

1.1. Хистологичните признаци на AIG са положителни и в същото време серологичната диагноза на първична билиарна цироза (антимитохондриални антитела (АМА)) също е положителна.

1.2. Има хистологични признаци на първична билиарна цироза и серологични резултати от AIG (ANA или SMA-положителни, AMA-отрицателни). Тази форма понякога се счита за автоимунен холангит или АМА-отрицателна първична билиарна цироза.

2. Синдром на припокриване на AIG и първичен склерозиращ холангит (виж Cholangitis - K83.0): има серологични признаци на AIG, но хистологичните резултати и нарушения, установени по време на холангиографията, са характерни за първичен склерозиращ холангит.

Етиология и патогенеза

Етиологията на автоимунния хепатит (AIG) е неясна.

Има много хипотези, които се опитват да обяснят появата на AIG. Различната имунологична картина и променливостта на свързаната с тях патология правят задачата трудна.

Важна роля имат лекарствата (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дихидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, езетимиб) и някои билки, използвани в народната медицина.

- асиалогликопротеинов рецептор (ASGP-R) за антитела срещу ASGP-R;

- цитохром Р450 2D6 (CYP2D6) за анти-LKM-1 автоантитела.

Хистологичните промени, наблюдавани в AIG, не са патогномонични, но доста типични.

В случаите, когато пътищата на некроза са свързани със сходни участъци от съседните перипортални полета, те говорят за мостови некрози. Те могат да се разпространят до централните части на чернодробната лобула.

По този начин AIG се характеризира със съседство с перипортален и лобуларен хепатит.

В напредналите стадии фокусите на некрозата се заменят с съединителна тъкан и се развива цироза с паренхимни острови и регенериращи възли с различни размери. Липсват промени в жлъчните пътища, грануломи, натрупвания на желязо и мед.

епидемиология

Възраст: с изключение на бебета

Разпространение на симптомите: Редки

Съотношение на пола (m / f): 0.27

Има мнение, че заболеваемостта е значително по-ниска в страните от Азия и Африка, поради разпространението на вирусен хепатит и генетичните особености, присъщи на европейската раса.

AIG-1 е най-честата форма на AIG, а 78% от пациентите са жени (съотношението на жените към мъжете е 3,6: 1).

Около 95% от пациентите с AIG-2 са жени.

Средно съотношението между половете на една жена / мъж се оценява на 4: 1.

AIH може да се развие във всяка възрастова група, но AIH-1 най-често засяга хора на възраст между 10 и 30 години и между 40 и 60 години.

AIH-2 засяга главно деца на възраст между 2 и 15 години.

Фактори и рискови групи

- дисрегулация на имунния отговор.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Симптоми, ток

Около една трета от пациентите имат симптоми на остър хепатит, характеризиращ се с треска, болка в черния дроб и жълтеница.

В редки случаи AIG се появява като фулминантна чернодробна недостатъчност (виж Остра и подостра чернодробна недостатъчност - K72.0).

Цироза на черния дроб се открива първоначално при 20% от пациентите с AIG, а при други 20-40% се наблюдава развитие на цироза.

II. Често срещани, но неспецифични симптоми са следните:

- Анорексия Анорексия - синдром, състоящ се в липса на апетит, глад или съзнателно отхвърляне на храна

- абдоминален дискомфорт;

- Хепатомегалия Хепатомегалия - значително увеличение на черния дроб.

(установено при около 80% от пациентите);

- жълтеница (приблизително 70% от пациентите);

- Енцефалопатията е общо наименование за мозъчни заболявания, характеризиращи се с дистрофични промени.

(рядко, при около 15% от пациентите);

- сърбежът обикновено е лек (тежък сърбеж не е типичен);

- Артралгия - болка в една или повече стави.

често срещани са малките стави;

- паяковите вени по кожата (телеангиектазия) - при около 60% от пациентите;

- Стомашно-чревно кървене, свързано с портална хипертония Портална хипертония - венозна хипертония (повишено хидростатично налягане във вените) в системата на порталната вена.

- Спленомегалия Спленомегалията е персистиращо разширяване на далака

(рядко, при около 30% от пациентите);

- ascites Ascites - натрупване на транссудат в коремната кухина

(рядко, при около 20% от пациентите).

: тъмна урина и леки изпражнения.

Може да има диария, гадене, миалгия, миалгия - мускулни болки

, Аменорея Аменорея - липса на менструация в продължение на 6 месеца или повече

, болка в белите дробове поради плеврит Плеврит - възпаление на плеврата (серозна мембрана, покриваща белите дробове и облицовка на стените на гръдната кухина)

Чести оплаквания са и кръвоизливи, кървене на венците, синини, свързани с минимални наранявания.

Кожните лезии са изключително разнообразни, с изключение на споменатите по-горе, включително:

Острата чернодробна недостатъчност при деца с AIG-2 се развива главно на възраст от 13 месеца до 4 години. При пациенти с AIG-1 това обикновено настъпва след пубертета.

диагностика

Лабораторна диагноза

Диференциална диагноза

усложнения

Усложнения на автоимунния хепатит:

- Фиброза Фиброза е пролиферацията на влакнеста съединителна тъкан, която се появява, например, в резултат на възпаление.

- чернодробна недостатъчност (в остри форми).

- усложнения, свързани с приемането на имуносупресори.

Информация за лекарства

Нелекуваният автоимунен хепатит има лоша прогноза: 5-годишната преживяемост е 50%; 10-годишен - 10%. В същото време, използването на съвременни имуносупресивни схеми позволява ефективно да се контролира хода на заболяването. 20-годишната преживяемост на пациенти с AIG по време на лечението надхвърля 80%.

- от ранна възраст;

- тежки хистологични промени в черния дроб при дебюта на заболяването.

Оптималният интервал за наблюдение и най-добрият метод за изобразяване все още не са идентифицирани за пациенти с цироза, индуцирани от AIG, следователно, посочените по-горе срокове трябва да се спазват.

Откриването на малки хепатоцелуларни карциноми в проучването трябва да доведе до незабавно насочване за разглеждане на въпроса за чернодробната трансплантация.

Хроничен хепатит

Основните причини са вирусен хепатит В или С, автоимунни процеси (автоимунен хепатит) и лекарства. Много пациенти с анамнеза за наличие на остър хепатит и първият признак на хроничен хепатит е асимптоматично повишаване на нивата на аминотрансферазата. При някои пациенти първата проява на заболяването е цироза на черния дроб или неговите усложнения (например портална хипертония). Биопсия на черния дроб е необходима за потвърждаване на диагнозата, класифициране и определяне на тежестта на процеса.

Терапията е насочена към лечение на усложнения и основна причина (например глюкокортикоиди при автоимунен хепатит, антивирусна терапия при вирусен хепатит). Трансплантацията на черния дроб обикновено се проявява на крайния етап на заболяването.

Хроничният хепатит е често срещано заболяване. Според А. Ф. Блугера и Н. Новицки (1984) разпространението на хроничния хепатит е 50-60 пациенти на 100 000 население.

Код ICD-10

Какво причинява хроничен хепатит?

Много случаи са идиопатични. При висок процент случаи на идиопатичен хроничен хепатит е възможно да се открият изразени признаци на имунно хепатоцелуларно увреждане (автоимунен хепатит), включително наличието на серологични имунни маркери; асоциация с хаплотипове на хистосъвместимост, характерни за автоимунни заболявания (например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); преобладаване на Т-лимфоцити и плазмени клетки в хистологични препарати на засегнатите области на черния дроб; нарушени клетъчни имунитети и имунорегулаторна функция in vitro изследвания; асоцииране с други автоимунни заболявания (например, ревматоиден артрит, автоимунна хемолитична анемия, пролиферативен гломерулонефрит) и положителен отговор на терапия с глюкокортикоиди или имуносупресори. Понякога хроничен хепатит има прояви и автоимунен хепатит и други хронични заболявания на черния дроб (например, първична билиарна цироза, хроничен вирусен хепатит). Тези състояния се наричат ​​хиазмени синдроми.

Други причини за хроничен хепатит включват алкохолен хепатит и безалкохолен стеатохепатит. По-рядко хроничен хепатит се причинява от дефицит на a₁-антитрипсин или болест на Wilson.

Симптоми на хроничен хепатит

Хроничната HCV инфекция понякога се придружава от лихен планус (versicolor Wilson), васкулит на кожата и лигавицата, гломерулонефрит, късна порфирия на кожата и евентуално неходжкинов В-клетъчен лимфом. Приблизително 1% от пациентите развиват криоглобулинемия при умора, миалгия, артралгия, невропатия, гломерулонефрит и кожен обрив (уртикария, пурпура или левкоцитокластичен васкулит); асимптоматична криоглобулинемия.

Какво ви притеснява?

Диагностика на хроничен хепатит

Алкалната фосфатаза обикновено е нормална или леко повишена, но понякога може да бъде забележимо висока. Билирубин, като правило, в нормални граници с лек ход и без прогресия на заболяването. Въпреки това, промените в тези лабораторни тестове не са специфични и могат да се дължат на други заболявания, като алкохолно чернодробно заболяване, рецидив на остър вирусен хепатит и първична билиарна цироза.

За разлика от острия хепатит е необходимо биопсия на черния дроб, ако подозирате хроничен хепатит. Някои случаи на хроничен хепатит могат да се проявят само в незначителна хепатоцелуларна некроза и възпалителна клетъчна инфилтрация, обикновено в порталните венули, с нормална ацинарна архитектоника и малко фиброза, или въобще без фиброза. Такива случаи рядко се проявяват клинично и като правило не се трансформират в цироза на черния дроб. В по-тежки случаи биопсия обикновено показва перипортална некроза с мононуклеарна клетъчна инфилтрация, придружена от перипортална фиброза и пролиферация на жлъчните пътища с различна тежест. Ацинарната архитектоника може да се деформира от зони на увреждане и фиброза, понякога ясна цироза на черния дроб се комбинира с признаци на продължаващ хепатит. Извършва се и биопсия за оценка на тежестта и стадия на заболяването.

Серумният албумин и PV трябва да бъдат изследвани, за да се оцени тежестта на процеса; чернодробна недостатъчност се характеризира с нисък албумин и удължен PT. Ако при хроничен хепатит се развият симптоми или признаци на криоглобулинемия, особено при хроничен хепатит С, трябва да се проучат нивата на криоглобулин и ревматоиден фактор; високите нива на ревматоиден фактор и ниските нива на комплемента също предполагат криоглобулинемия.

Какво трябва да се изследва?

С кого да се свържете?

Лечение на хроничен хепатит

Лечение на автоимунен хепатит

Лечение на хроничен хепатит В

Интерферон се прилага подкожно в доза от 5 милиона IU дневно или 10 милиона IU подкожно 3 пъти седмично в продължение на 4 месеца. При приблизително 40% от пациентите този режим елиминира HBV ДНК и причинява сероконверсия към анти-HBe; Прекурсор на положителен ефект обикновено е временно повишаване на нивата на аминотрансферазата. Интерферонът се използва под формата на инжекции и често се понася слабо. Първите 1-2 дози предизвикват грипоподобен синдром. По-късно интерферонът може да причини умора, неразположение, депресия, подтискане на костния мозък и в редки случаи бактериални инфекции или автоимунни заболявания. При пациенти с прогресивна цироза на черния дроб, интерферонът може да ускори развитието на чернодробна недостатъчност, следователно CP е противопоказание за неговата употреба. Други противопоказания включват бъбречна недостатъчност, имуносупресия, трансплантация на органи, цитопения и токсикомания. Пациенти с HBV инфекция и коинфекция на вируса на хепатит D обикновено не се повлияват добре от терапията. За разлика от хроничния хепатит С, употребата на пегилиран интерферон не е достатъчно проучена при хроничен хепатит В, но ранните доклади изглеждат окуражаващи.

Адефовир (приеман през устата) е вероятно да се превърне в стандартно лекарство за лечение на хроничен хепатит В, но е необходимо допълнително изследване. Това е обикновено безопасно лекарство, резистентност рядко се развива.

Лечение на хроничен хепатит С

Комбинираното лечение с пегилиран интерферон плюс рибавирин дава най-добри резултати. Прилагането на пегилиран интерферон-2b в доза 1,5 µg / kg подкожно 1 път седмично и пегилиран интерферон-2а при доза от 180 µg подкожно 1 път седмично дава сравними резултати. Рибавирин обикновено се прилага в доза от 500-600 mg перорално 2 пъти дневно, въпреки че дозата от 400 mg 2 пъти дневно може да бъде достатъчна с вирусни генотипи 2 и 3.

По-лесните генотипи 2 и 3 се лекуват по-лесно. Комбинираната терапия е необходима само за 6 месеца и предизвиква пълен устойчив отговор при приблизително 75% от пациентите. По-продължителното лечение не подобрява резултатите.

В повечето центрове за трансплантация при възрастни най-честата индикация за чернодробна трансплантация е прогресиращата цироза на черния дроб, причинена от HCV инфекция. Въпреки че инфекцията с HCV се появява отново в присадката, протичането на инфекцията обикновено е продължително и дългосрочната преживяемост е сравнително висока.

Повече за лечението

Прогноза за хроничен хепатит

Хроничният хепатит В увеличава риска от развитие на хепатоцелуларен карцином; рискът също се увеличава при хроничен хепатит С, но само в случаи на цироза.

Медицински редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевски национален медицински университет. АА Богомолец, специалност - Медицински бизнес

Последните изследвания на хроничния хепатит

Споделяне в социалните мрежи

Портал за човек и за здравословния му живот iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЗРАСТВАНЕТО МОЖЕ ДА БЪДЕ ВРЕДНО ЗА ВАШЕТО ЗДРАВЕ!

Информацията, публикувана на портала, е само за справка.

Не забравяйте да се консултирате с квалифициран техник, за да не навредите на здравето ви!

При използване на материали от портала се изисква връзка към сайта. Всички права запазени.

Автоимунен хепатит

Заглавие ICD-10: K75.4

Съдържанието

Определение и обща информация [редактиране]

Автоимунен хепатит (АИХ) - е хронично възпалително и некротична чернодробно заболяване с неизвестна етиология с автоимунна патогенеза и прогресивно Разбира се, с резултата от криптогенна цироза и освен вирусни, алкохолни и лекарствени чернодробни лезии, както и автоимунни холестатични заболявания (първична билиарна цироза - РВС и първичен склерозиращ холангит - PSC), хепатоцеребрална дистрофия (болест на Wilson) и увреждане на черния дроб при хемохроматоза и вроден дефицит₁-антитрипсин.

AIG се среща само като хронично заболяване, следователно, според Международната класификация на хроничния хепатит (Los Angeles, 1994), то се нарича "автоимунен хепатит" без дефиницията за "хроничен".

Според авторитетния хепатолог A.J. Czaja, "AIG е неразрешен възпалителен процес в черния дроб с неизвестна етиология."

AIH е сравнително рядко заболяване. Честотата на откриване на AIG варира в широки граници: от 2,2 до 17 случая на 100 000 души годишно. Сред пациентите с AIG жените преобладават значително (до 80%). AIH се диагностицира първо при всяка възраст, но има две свързани с възрастта "пик" на заболяването: на 20-30 и 50-70 години.

Етиология и патогенеза [редактиране]

Етиологията на AIH все още не е изяснена.

Патогенезата на AIH е свързана с автоимунизационни процеси. Автоимунизацията се причинява от реакцията на имунната система към тъканните антигени. Тя се проявява чрез синтеза на автоантитела и появата на сенсибилизирани имунокомпетентни клетки - лимфоцити. Синоними на термина "автоимунизация" са:

При AIG има напрегнат баланс между автоагресия и толерантност.

Клинични прояви [редактиране]

Чести клинични симптоми: умора; мускулна и ставна болка (миалгия, артралгия); намалена производителност; понякога субфебрилно състояние.

Допълнителни симптоми на AIG: дискомфорт (дискомфорт) в десния хипохондрия и епигастриум; намален апетит; гадене; аменорея (при жени).

Обективни данни: хепато- и спленомегалия; таленгиктазия; палмарна еритема; на определен етап - жълтеница.

Специфични за AIG клинични симптоми не съществуват.

Има 3 вида AIG:

• AIG тип 1 е „класическата” версия на заболяването; засегнати са предимно млади жени. Той се среща в 70-80% от всички случаи на AIH. Има голям ефект от имуносупресивната терапия. След 3 години, развитието на CP се наблюдава не по-често, отколкото при 40-43% от пациентите с AIH. Първият вариант на AIG се характеризира с: хипер-у-глобулинемия, високо ESR, наличието на антинуклеарни (ANA) и анти-гладките мускули (SMA) антитела в кръвта. Основният автоантиген в тип 1 AIG е специфичен за черния дроб протеин (LSP), който е цел за автоимунни реакции.

• Тип II IIH се развива най-често в детска възраст (вторият “връх” на заболеваемостта се среща в 35-65 години). По-често момичетата са болни (60%). Заболяването, като правило, протича неблагоприятно, с висока активност на патологичния процес в черния дроб. Често се наблюдава фулминантен ход на AIH с бързо образуване на CP: след 3 години при 82% от пациентите. Имуносупресивната терапия често не е достатъчно ефективна. В кръвта на пациентите в 100% от случаите са открити автоантитела към микрозоми на черния дроб и бъбреците тип 1 (чернодробни микроскоми - LKM1).

• AIG тип III наскоро се счита за зависима форма на заболяването. Може би това е нетипичен вариант на AIG тип 1. Болни са предимно млади жени. В кръвта на пациентите се определя наличието на SLA / LP автоантитела, но в 84% от случаите се откриват също ANA и SMA автоантитела, характерни за тип AIG 1.

Считаме, че е необходимо да се отбележи още веднъж, че образуването на автоантитела при AIG не се прилага за прояви на имунна реактивност. Те не трябва да се разглеждат като патогенетичен фактор за увреждане на черния дроб при AHI, а като следствие. Определението на автоантитела към структурните елементи на черния дроб е предимно не патогенетично, но с чисто диагностична стойност.

Морфологичното изследване на чернодробната тъкан (биопсия) при пациенти с AIH показва:

• плътна мононуклеарна (лимфоплазматична) възпалителна инфилтрация на перипортални полета с нарушение на границите на чернодробните долини и целостта на граничната плоча;

• проникване на клетъчни възпалителни инфилтрати в челюстите на черния дроб с образуване на стъпаловидна, лобуларна и мостова некроза.

В същото време Т-лимфоцитите представляват по-голямата част от клетъчните инфилтрати (главно CD4 + хелпер-индуктори и, в по-малка степен, CD8 + -супресори с цитотоксичен ефект), но тези промени не могат да бъдат наречени строго специфични за AIG.

Автоимунен хепатит: диагностика [редактиране]

Лабораторни данни. В кръвта на пациенти с AIG те определят: повишено ниво на аминотрансферази (AlAT, AsAT): 5-10 пъти; хипер-у-глобулинемия: 1,5-2 пъти; повишени нива на имуноглобулини, особено IgG; висока ESR (до 40-60 mm / h). Понякога (с холестатичен вариант на AIG), съдържанието на алкална фосфатаза (алкална фосфатаза) и g-GTP (гама-глутамилтранспептидаза) нараства умерено.

В крайния стадий на AIG се развива криптогенна чернодробна цироза (СР) със симптоми на портална хипертония, отокен асцитен синдром, разширени вени на хранопровода и стомаха и кървене от тях; чернодробна енцефалопатия и кома.

В диагнозата AIG, повтаря (задължително!) Откриване в кръвта на автоантитела към тъкани на черния дроб във високи концентрации (повече от 1:80) с едновременно увеличаване (5-10 пъти) на нивото на аминотрансферазите (AlAT, AsAT) е необходимо. В същото време се определя наличието на автоантитела:

• до чернодробни и бъбречни микрозоми тип 1 (LKM1);

• към хепатоцитни ядра (ANA);

• към елементите на гладката мускулатура на черния дроб (SMA);

• към разтворим чернодробен антиген (SLA / LP);

• чернодробен специфичен протеин (LSP) и др.

Типични маркери на AIG са и хистосъвместими антигени на HLA системата: B8, DR3 и DR4, особено сред населението на европейските страни (имуногенетичен фактор).

Наскоро е установена висока диагностична стойност за AIH при откриване на P-тип антинеутрофилни цитоплазмени антитела (атипични-p-ANCA), открити чрез индиректна имунофлуоресцентна микроскопия в кръвта - те се определят при AIG пациенти в 81% от случаите [27]. За идентифициране на циркулиращите автоантитела в кръвта, използвайте следните реакции: утаяване; пасивна хемаглутинация; свързващ комплемент и флуоресценция.

Наличието на клетъчна сенсибилизация се определя от реакцията на бластната трансформация на лимфоцити (RBTL) и инхибиране на миграцията на левкоцити (IML).

Диагнозата AIG е диагноза за изключване.

Международна проучвателна група на AIG разработи система за оценяване на диагностичните критерии, за да се улесни признаването на AIG. Критериите за диагностициране на AIG включват следните точки, отбелязани:

• пол (предимно жени);

• биохимичен имуно-възпалителен синдром (повишени нива на имуноглобулини, особено IgG; повишен BTL отговор към PHA и др.);

• хистологични промени (възпалителни инфилтрати; стъпална некроза и др.);

• висок титър на антигепатни автоантитела (ANA, SMA, LKM1 и др.: повече от 1:80);

• хипер-у-глобулинемия;

• наличие на хаплотипове на HLA системата (B8, DR3, DR4), характерни за AIH;

• ефект на имуносупресивна терапия.

При надеждна диагноза на AIG броят на точките надвишава 17; с вероятно AIG - варира от 12 до 17.

В някои случаи AIG може да се комбинира с други заболявания на автоимунната природа: с първична билиарна цироза (PBC) или с първичен склерозиращ холангит (PSC), наречен „кръстосан синдром“ (синдром на припокриване).

Диференциална диагностика [редактиране]

С предложената диагноза AIG е необходимо да се докаже:

• липсата (в историята) на показания за кръвопреливане;

• липсата на хронична злоупотреба с алкохол (за идентифициране на пациенти, които прикриват злоупотребата с алкохол, използват въпросници CAGE, FAST и др.);

• няма индикация за продължителна употреба на хепатотропни лекарства (НСПВС; парацетамол; тетрациклин, антиметаболити; изониазид, халотан и др.).

Автоимунен хепатит: лечение [редактиране]

При всички видове AIG имуносупресивната терапия е в основата на лечението. Целта на лечението: постигане на пълна клинична и биохимична ремисия.

Важно е да се подчертае: AIG трябва да се лекува! - удължава живота и подобрява качеството на живот на пациентите. По същество това е терапия за спасяване и спасяване на живот.

На първо място, за лечението на AIG се използват глюкокортикостероиди: преднизон, метилпреднизолон, будезонид.

Преднизолон се предписва в начална доза от 1 mg / kg телесно тегло на ден с постепенно, но сравнително бързо намаляване на дозата. Обикновено те започват с доза от 60-80 mg / ден, последвана от неговото намаляване с 10 mg / седмица - до 30 mg / ден, след което дозата на преднизолон се намалява с 5 mg / седмица до поддържане: 5-10 mg / ден, което продължава да се прилага. непрекъснато в продължение на 2-4 години.

В случай на съмнителна ("вероятна") диагноза на AIG се препоръчва "пробен курс на лечение" с преднизон в доза от 60 mg / ден за 7 дни. При наличие на положителен клиничен ефект и намаляване на лабораторните показатели за активността на имуно-възпалителния процес (ясно изразено понижение на нивото на аминотрансферазите - AsAT, AlAT, хипер-у-глобулинемия и др.) Се потвърждава предложената диагноза AIG (диагноза ex juvantibus).

В случаите, когато краткотрайно повишение на нивото на аминотрансферазите (AST, AlAT) се наблюдава скоро след края на курса на глюкокортикоидната терапия, се препоръчва азатиоприн цитостатик (6-меркаптопурин) в доза от 1 mg / kg телесно тегло на ден в допълнение към преднизолон. Азатиоприн има антипролиферативна активност. И двете лекарства (преднизон и азатиоприн) усилват действието един на друг. Въпреки това, повечето автори смятат, че азатиоприн не трябва да се използва като монотерапия с AIG. Странични ефекти на азатиоприн: левкопения; риск от развитие на злокачествени тумори.

При комбинираното лечение на AIG тип 1 с преднизолон и азатиоприн се постига клинична и лабораторна ремисия в 90% от случаите.

Метилпреднизолон се използва като алтернатива на преднизон; неговото използване е за предпочитане, тъй като то е придружено от по-малък брой странични ефекти, дължащи се на липсата на минералкортикоидна активност. При изчисляване на дозата трябва да се има предвид, че 24 mg metipred съответства на 30 mg преднизон.

Нов глюкокортикоиден препарат budesonide се предписва с AIG в доза от 6-9 mg / ден перорално. Поддържащата доза е 2-6 mg / ден; курс на лечение - 3 месеца

При продължително лечение с AIH с преднизон и азатиоприн в адекватни дози (20 години или повече) е възможно в някои случаи да се постигне продължителна клинична и лабораторна ремисия, допринасяща за запазването на нормален начин на живот с минимални странични ефекти и за избягване или забавяне на чернодробната трансплантация.

Ако обаче курсът на лечение с AIG не е достатъчно обоснован, имуносупресорите вече след 6 месеца рецидивират при 50% от пациентите и след 3 години при 80%. В допълнение към имуносупресивната терапия, редица помощни фармакологични агенти се използват при лечението на AIG.

Циклоспорин А е високо активен инхибитор на фосфатазната активност на калциев неурин. Като селективен блокер на Т-клетъчния елемент на имунния отговор, циклоспорин А подтиска активността на "каскадата" на цитокините, но има много странични ефекти (хронична бъбречна недостатъчност, артериална хипертония; повишен риск от злокачествени тумори). Дозата циклоспорин А се избира индивидуално: през устата, 75-500 mg, 2 пъти дневно; интравенозно вливане - 150-350 mg / ден.

Такролимус е IL-2 рецепторен инхибитор. Някои автори разглеждат такролимус като „златен стандарт” при лечението на AIG, тъй като нарушава цикъла на клетъчна пролиферация, предимно на цитотоксични Т-лимфоцити. Когато се предписва такролимус, се наблюдава ясно намаляване на нивото на аминотрансферазите (AsAT, AlAT), хистологичната картина на чернодробната тъкан се подобрява (биопсия).

Особено висок ефект от лечението с AIC такролимус е отбелязан, когато е предписан след премахване на глюкокортикоидите. Доза: 2 mg 2 пъти дневно в продължение на 12 месеца. Страничните ефекти не са описани.

Циклофосфамид (от групата на цитостатиците) се използва главно за поддържаща терапия на AIG в доза от 50 mg / ден (през ден) в комбинация с преднизон 5-10 mg / ден за дълго време.

Интерес представлява новото лекарство микофенолат мофетен, което е мощен имуносупресант. В допълнение, той инхибира пролиферацията на лимфоцитите поради нарушение на синтеза на пуринови нуклеотиди. Препоръчва се за форми на AHG, устойчиви на имуносупресивна терапия. Той е по-добър от такролимус. Прилага се в доза 1 mg / kg 2 пъти дневно за дълго време, само заедно с преднизон.

Препаратите на урсодезоксихоловата киселина се използват главно за AIG, което се проявява с признаци на интрахепатален холестаза (хипербилирубинемия, сърбеж, жълтеница, повишени холестатични ензими - алкална фосфатаза), gtp (гама-глутамилтранспептидаза) и алфа антитела.

Ademethionine играе поддържаща роля в лечението на AIG. Адемтионин се синтезира от метионин и аденозин; участва в процесите на трансметилиране и транссулфатиране; има детоксикиращи, антиоксидантни и антихолестатични ефекти; намалява проявите на астеничен синдром; намалява тежестта на биохимичните промени в AIG. Започнете лечение с интрамускулно или интравенозно (много бавно!) Приложение в доза от 400-800 mg, 2-3 седмици с последващо преминаване към перорално приложение: 800-1600 mg / ден в продължение на 1,5-2 месеца.

При липса на ефект на имуносупресивна терапия, обикновено в крайния стадий на AIH и образуване на CP (чернодробна цироза), има нужда от трансплантация на черен дроб.

Според Европейския регистър на чернодробната трансплантация (1997), оцеляването на пациенти с AIH след трансплантация на черния дроб: до 1 година - 75%, до 5 години - 66%.

При 10-20% от пациентите с AIH, трансплантацията на черния дроб е единственият начин за удължаване на живота.

Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит (AIG) е хронично некротично-възпалително чернодробно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с перипортални или по-обширни възпалителни процеси в черния дроб, наличието на хипергамаглобинемия и появата на широк спектър от автоантитела.

ICD-10: K73.2

Обща информация

етиология
AIG се развива в носители на основни антигени на хистосъвместимост, по-специално HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 и други, участващи в имунорегулаторни процеси. Важна роля в развитието на AIG играе транскрипционен фактор - “тип 1 автоимунен регулатор”. В развитието на заболяването е важно комбинация от няколко фактора, които се срещат в определена комбинация при пациенти: генетична предразположеност; влияние на вирусите на хепатит А, В, С, D, G, вирус на Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс; влияние на наркотици, фактори на околната среда.
Хепатитните вируси, в зависимост от генетично определената реакция на гостоприемника, могат да причинят развитието на различни форми на хроничен хепатит: вирусна етиология (В, С, D, G) - с персистирането на вируса и незначителната роля на автоимунните заболявания; с изразени автоимунни реакции при липса на персистентност на вируса (маркери на активна инфекция HBV, HAV, HCV, HDV не са определени); с изразени автоимунни реакции в комбинация с вирусна репликация с наличието на автоимунно и вирусно увреждане на черния дроб.
AIH е тежко хронично чернодробно заболяване, водещо до развитие на циротични промени и увреждане на пациентите.
патогенеза
Ключовата роля в патогенезата на AIH принадлежи към дефекта на имунорегулацията, проявяващ се в загубата на толерантност към собствените си антигени. Под влияние на разтварящи фактори това води до появата на "забранени" клонове на лимфоцити, чувствителни към автоантигени на черния дроб и извършващи увреждане на хепатоцитите. Сред последиците от нарушена имунорегулация, директно извършваща разрушаването на чернодробната тъкан, най-вероятно е доминиращата стойност на цитотоксичността на Т-клетките.