Колко дълго трябва да живея?
(скорост на развитие на фиброза)

Вирусен хепатит С. С тези думи в пресата, по телевизията и в ежедневието има толкова много смъртоносни страхове, че човекът, който е чул диагнозата за първи път от лекаря, попада в състояние на коматоза.

Колко време трябва да живеем след диагнозата?

Ще отговорим веднага, че по-голямата част от случаите са доста. Хората с хепатит C живеят без проблеми дълго време. Ако умрат, те умират от други болести или от трагични събития (злополуки, наранявания, природни бедствия и др.)

Вирусът на хепатит С сам по себе си не убива човек. Вирусът на хепатит С допринася за развитието на различни патологични процеси. На първо място - в черния дроб, но патологични последици са възможни извън черния дроб.

В повечето случаи основната опасност идва от развитието (поради наличието на вируса на хепатит С) - чернодробна фиброза. Колко бързо се случва това? Колко бързо е засегнат черният дроб? На кого заплашва на първо място. За да получите отговори на тези въпроси, се препоръчва да прочетете следната статия:

Прогресия на фиброзата

Автори: Тиери Пойнард, Влад Рациу, Ив Бенхамоу, Доминик Табут, Джоузеф Мусали

Естествено прогресиране на фиброзата при хепатит С

Основната хепатологична последица от инфекцията с хепатит С е прогресирането до цироза с потенциалните му усложнения: кървене, чернодробна недостатъчност, първичен рак на черния дроб. Сегашното разбиране за HCV инфекцията е разработено, използвайки концепцията за прогресия на фиброзата (Фиг. 1 и Фиг. 2).

F0 - нормален черен дроб (без фиброза),

F1 - портална фиброза,

F2 - малко количество прегради,

Фиг.2. Модел на прогресия на фиброзата, от инфекция до развитие на усложнения.

Очакваните ключови цифри за естественото развитие на HCV от литературата и нашата база данни са:

• Средното време от момента на заразяване (F0) до цироза (F4) е 30 години.
• Смъртност при цироза - 50% за 10 години.
• Вероятността за преминаване от неусложнена цироза към всеки от неговите усложнения е 3% годишно.

Фиброзата е вредно следствие от хронично възпаление. Характеризира се с изместване на екстрацелуларния матричен компонент, което води до изкривяване на чернодробната архитектура с влошаване на микроциркулацията и функциите на чернодробните клетки.

Все по-често се установява, че HCV може директно да повлияе на прогресирането на чернодробната фиброза. Последните интересни експериментални данни показват, че централният протеин на HCV действа върху чернодробните звездовидни клетки, увеличавайки пролиферацията, производството на фиброгенетични цитокини и увеличаващата се секреция на колаген тип 1.

В допълнение, неструктурните протеини на HCV допринасят за локалната възпалителна реакция, причинявайки синтеза на хемокини, получени от звездообразни клетки и увеличаващи производството на адхерентни молекули, участващи в попълването на възпалителни клетки.

Инфекцията с HCV обикновено е летална само когато води до цироза, последният стадий на фиброза. Следователно оценката на прогресирането на фиброзата е важна груба крайна точка за оценка на уязвимостта на конкретен пациент и за оценка на въздействието на лечението върху естествения ход на хепатита.

Етапи на фиброза и градация на некроинфламаторна активност

Активността и фиброзата са двете основни хистологични характеристики на хроничния хепатит С, които са включени в различните предложени класификации. Една от многото доказани системи, използвани за оценяването им, е системата METAVIR. Тази система оценява хистологичните увреждания при хроничен хепатит С, като използва две отделни оценки - една за невъзпалителна активност (А), а другата за стадий на фиброза (F) (Фигура 3). Тези оценки се определят както следва.

За стадий на фиброза (F):

F1-портална фиброза без прегради

F2-портална фиброза с редки прегради

F3-значително количество прегради без цироза

Разпределение на дейността (А):

A0 - няма хистологична активност

А3- висока активност

Степента на активност се оценява еднозначно чрез интензивността на перипорталната некроза и лобуларната некроза, както е описано в прост алгоритъм. Разликата в резултатите на един изследовател и различни изследователи на метода за оценка на METAVIR е по-ниска от тази на широко използвания метод на Knodell. За системата METAVIR сред хистопатолозите е почти перфектно.

Системата на Knodell има нелинейна скала. Той няма етап 2 за фиброза (диапазон 0–4) и обхват на активност от 0 до 18, получен чрез сумиране на оценките за перипортално, интралобуларно и портално възпаление. Модифицираният индекс на хистологична активност (HAI) е по-подробен, с четири различни непрекъснати оценки, модифицирани чрез степенуване на степента на фиброза с 6 етапа.

Хепатитната активност, която оценява некрозата, не е добър предиктор за прогресия на фиброзата. Всъщност само фиброзата е най-добрият маркер за фиброгенеза. Фиброзата и степента на възпаление корелират, но една трета от пациентите имат несъответствие. Клиницистите не трябва да приемат „значителна активност” като заместител на „значително заболяване”. Клинични признаци на екстензивна некроза и възпаление, т.е. Тежък остър и фулминантен хепатит е в крайна сметка много рядък в сравнение с хепатит В. Дори при пациенти с имунокомпрометирани случаи, острите случаи на хепатит С са много редки.

Динамика на прогресирането на фиброзата

Етапът на фиброза определя уязвимостта на пациента и прогнозира прогресия до цироза. (фиг. 3)

Има силна корелация на стадия на фиброзата, почти линейна, с възрастта по време на биопсията и продължителността на наличието на HCV инфекция. Тази корелация не се наблюдава по отношение на степента на активност на хепатита.

Поради информативността на стадия на фиброзата е от интерес за лекаря да оцени степента на прогресиране на фиброзата.

Разпределението на степента на прогресиране на фиброзата предполага наличието на поне три групи:

• група за бързо развитие на фиброзаторите,
• средната скорост на развитие на фиброза (междинен) и
• бавно развитие на фиброза (бавни фибрози).

Следователно, стойността на средната степен на прогресиране на фиброза на година (етап при първата биопсия / продължителност на инфекцията) не означава, че прогресията до цироза настъпва при всички и е неизбежна.

Използвайки средната скорост на прогресиране на фиброзата при нелекувани пациенти, средното очаквано време до прогресия до цироза е 30 години.

33% от пациентите (всяка трета) имат средно очаквано време за прогресия до цироза по-малко от 20 години.

При 31% от пациентите прогресията до цироза ще отнеме повече от 50 години (ако изобщо се случи).

Ограниченията за всяка оценка на фиброзата включват

1. трудността да се получат двойни биопсии на черния дроб,
2. необходимостта голям брой пациенти да постигнат статистическа значимост,
3. променливост (променливост) на проби, взети по време на биопсия.

Тъй като времето между две биопсии е сравнително кратко (обикновено 12-24 месеца), през това време рядко се случват събития (преходи от фиброза от един етап към друг). Следователно, сравняването на степента на развитие на фиброза изисква биопсичен материал с голям размер, така че да могат да се наблюдават промени.

Наклонът на прогресията на фиброзата е труден за оценка в отсъствието на голяма база данни с резултатите от няколко биопсии. Следователно действителният наклон на кривата понастоящем е неизвестен и дори ако има линейна връзка между етапа, възрастта по време на биопсията и продължителността на инфекцията, други модели също са възможни.

На голяма база данни потвърдихме, че прогресията на фиброзата зависи главно от възрастта и продължителността на инфекцията, с четири различни периода на много бавна, бавна, междинна и бърза прогресия.

В допълнение, чернодробната биопсия има ограничения при оценката на чернодробната фиброза. Въпреки че е златен стандарт за оценка на фиброзата, неговите възможности са ограничени поради неравномерността (променливостта) на пробите, взети по време на биопсия. Бъдещите проучвания с използване на неинвазивни биохимични маркери (като например FibroTest) трябва да подобрят моделирането на прогресията на фиброзата.

Фактори, свързани с прогресирането на фиброзата

Факторите, асоциирани и несвързани с прогресирането на фиброзата, са обобщени в Таблица 1.

Таблица 1. Фактори, свързани и несвързани с прогресията на цироза

Значими фактори, свързани със степента на прогресиране на фиброзата:

• продължителността на наличието на HCV инфекция,
• възраст,
• мъжки пол
• значителен прием на алкохол (> 50 грама на ден),
• Коинфекция на HIV,
• нисък брой на CD4
• стадий на некроза.

Прогресирането на HCV инфекцията до цироза зависи от възрастта, която се изразява в зависимост от продължителността на инфекцията, възрастта по време на инфекцията или възрастта по време на последната биопсия.

Метаболитни състояния като затлъстяване, стеатоза и диабет са независими кофактори на фиброгенезата.

възраст

Ролята на стареенето при прогресирането на фиброзата може да бъде свързана с по-голяма уязвимост към фактори на околната среда, оксидативен стрес, намален приток на кръв, митохондриални способности и имунитет.

Значимостта на въздействието на възрастта върху прогресирането на фиброзата е толкова голяма, че моделирането на епидемичните качества на HCV е невъзможно без да се вземе предвид (Таблица 2).

Таблица 2. Мултивариантен пропорционален анализ на риска на рисковите фактори, регресионен модел за всеки стадий на фиброза в продължение на 20 години след инфекция с HCV, 2313 души

Прогнозираната вероятност за прогресия на година за мъже на възраст 61-70 години е 300 пъти по-голяма, отколкото при мъжете на възраст 21–40 години (Фигура 4).

Възрастта на трансплантирания черен дроб също е свързана с по-висока честота на развитие на фиброза.

Мъжки пол

Мъжкият пол е свързан с 10-кратно по-бърз темп на развитие на фиброза, отколкото при жените, независимо от възрастта. Естрогените контролират фиброгенезата при експериментални условия. Естрогените блокират пролиферацията на звездообразни клетки в първичната култура. Естрогените могат да променят освобождаването на трансформиращи растежни фактори и други разтворими медиатори.

Наскоро забелязахме, че когато се вземат предвид метаболитни фактори, връзката между мъжкия пол и фиброзата намалява.

алкохол

Ролята на консумацията на алкохол при прогресирането на фиброзата е установена за дози> 40 или 50 грама на ден. При по-малки дози резултатите се различават, предварителните проучвания показват дори защитния ефект на много малки дози. Потреблението на алкохол е трудно да се изчисли и заключенията трябва да бъдат внимателни.

Въпреки това, от тези проучвания се оказва, че ефектът на алкохола не зависи от други фактори, по-ниски от ефекта на възрастта и се проявява само при токсични нива на консумация.

ХИВ коинфекция

Някои проучвания показват, че пациентите с коинфекция с HCV и HIV имат една от най-бързите темпове на прогресия на фиброзата в сравнение с тези, заразени само с HCV или други чернодробни заболявания, дори след отчитане на възрастта, пола и консумацията на алкохол (фиг. 5а).

ХИВ-инфектиран пациент с CD4 200 клетки / µl, които пият по-малко от 50 g алкохол на ден, има средно време за прогресия до цироза от 36 години (фиг. 5b).

HCV генотип

"Вирусни" фактори, като генотип, вирусен товар по време на биопсия, квазивидове, не са свързани с фиброза. Подозира се само връзката с генотип 3, тъй като стенозата е свързана с този генотип.

Риск от фиброза при пациенти с нормални трансаминази

Пациентите с постоянно нормални трансаминази имат по-ниска степен на развитие на фиброза, отколкото тези с повишени такива (Фиг. 6).

Въпреки това, 15-19% от тези пациенти имат умерена или висока степен на прогресия на фиброзата. Затова препоръчваме да се установи степента на фиброза при такива PCR-позитивни пациенти, използвайки биопсия или биохимични маркери.

Ако пациентът има септална фиброза или портална фиброза с висока степен на прогресия, трябва да се обмисли възможността за лечение.

FibroTest има същата прогностична стойност при пациенти с нормални и повишени трансаминази.

Пациенти на възраст 65 години и по-възрастни често имат обширна фиброза с нормални трансаминази и такива пациенти са изложени на риск от висока степен на прогресия на фиброзата.

Метаболитни фактори

Ефект на стеатоза върху патогенезата на хроничния хепатит С

С няколко изключения, стеатозата е свързана с по-значителна некроинфламаторна активност и фиброза. Стеатозата е свързана с по-напреднала фиброза, дори след адаптиране към възрастта.

При малък брой пациенти с известна продължителност на инфекцията, степента на прогресиране на фиброзата е по-висока, когато има ясна стеатоза, отколкото когато стеатозата е лека или липсва.

В допълнение към тези проучвания са налични някои проучвания с последващи биопсии при нелекувани пациенти. Налице е по-бързо прогресиране на фиброзата при пациенти със стеатоза при първата биопсия, но малък брой проби не позволява анализ по отношение на генотипа. Може би тази връзка може да бъде неизвестна характеристика на HCV, тъй като разликите са наблюдавани за генотип 3.

Други проучвания показват, че увеличаването на стеатозата е по-точно, отколкото неговото количество, което може да означава прогресиране на фиброзата, въпреки че липсват данни, които да демонстрират убедително тази спорна хипотеза.

Нито едно проучване не е показало връзка между стеатозата и фиброзата независимо от други свързани фактори, като индекс на телесна маса (ИТМ), ниво на кръвната глюкоза или ниво на триглицериди в кръвта.

В едно проучване ясната връзка между стеатозата и фиброзата изчезна след коригиране на кръвната глюкоза и ИТМ, което поставя под съмнение истинската връзка на самата стеатоза с фиброгенезата.

В едно проучване стеатозата се свързва с по-голям кумулативен риск от хепатоцелуларен карцином, независимо от възрастта, наличието на цироза или лечението с интерферон.

Ефектът от диабета върху патогенезата на хроничния хепатит С

Въпреки че много проучвания са документирали епидемичната връзка между хепатит С и диабет тип 2, само няколко са се съсредоточили върху последствията за чернодробно заболяване.

В малки групи невъзпалителната активност при диабетиците е по-висока, отколкото при не-диабетици. Стадийът на фиброза обикновено е по-висок при диабетици, въпреки че резултатите са противоречиви, когато се вземат предвид други рискови фактори за чернодробна фиброза.

В най-голямото досега проведено проучване, проведено върху 710 пациенти с известна продължителност на инфекцията, високите нива на кръвната захар (както и лекарствата за диабет) са свързани с по-напреднала фиброза на черния дроб, както и с по-висока степен на прогресия на фиброзата, независимо от от други рискови фактори като възраст по време на инфекцията, продължителност на инфекцията, мъжки пол, консумация на алкохол (фиг. 7).

Променящата се във времето променлива е продължителността на инфекцията в годините.

Дебели и тънки линии представляват пациенти с високи и нормални нива на глюкоза, съответно.

Процентът на пациентите без значителна фиброза (F2, F3, F4) е показан в зависимост от продължителността на инфекцията.

Ефектът върху фиброгенезата на високата кръвна захар е по-висок, отколкото поради увеличеното тегло. Това предполага, че измерването на кръвната глюкоза може да предостави по-точна информация за потенциала на фиброгенезата в основата на инсулиновата резистентност, отколкото само измерването на ИТМ.

Общо предупреждение за тези проучвания е, че промяната в хомеостазата на глюкозата, причинена от цироза, може да разруши връзката между високата глюкоза / диабет и чернодробната фиброза. Тъй като това не може да бъде заобиколено, някои проучвания са документирали значителна асоциация след изключване на пациенти с цироза.

Високата кръвна захар е свързана с междинен и напреднал стадий на чернодробна фиброза, но не с ранни етапи, което предполага по-важна роля за запазването и прогресирането на фиброгенезата, отколкото при неговото започване. Това трябва да бъде потвърдено от бъдещи изследвания.

Ефектът на затлъстяването върху патогенезата на хроничния хепатит С

Като цяло, затлъстяването изглежда нарушава хистологията на черния дроб при хроничен хепатит С. Едно проучване показва много значима връзка между затлъстяването и стеатозата, както и между стеатозата и фиброзата, въпреки че няма пряка връзка между затлъстяването и фиброзата.

Пациентите с наднормено тегло имат по-напреднал стадий на фиброза, отколкото тънките - но тази връзка не изглежда независима от други свързани фактори, като висок кръвен глюкоза / диабет. Това несъответствие може да се дължи на факта, че нито едно от тези проучвания не прави разлика между висцералното и периферното затлъстяване, докато само висцералното затлъстяване корелира с инсулиновата резистентност и нейните усложнения, по-специално с чернодробната стеатоза.

Поради сложността на взаимодействието между инсулиновата резистентност и увреждането на черния дроб е трудно да се анализира специфичният принос на затлъстяването към този процес. Ето защо, няколко автори се опитват да идентифицират, въз основа на хистология, наличието на чернодробно увреждане, подобно на неалкохолен стеатохепатит при затлъстели пациенти с хепатит С. Тяхното предположение е, че тези две причини за фиброгенеза увеличават фиброзата на черния дроб, което показва приноса на затлъстяване към прогресията Хепатит С фиброза

Относителният риск от приноса на неалкохолен стеатохепатит към чернодробна фиброза при пациенти със затлъстяване и хепатит С не може да се определи, докато не се открият по-специфични маркери на неалкохолен стеатохепатит, отколкото хистологията, или докато ефектите на рисковите фактори като затлъстяване или диабет не са ясно определени.

Някои предварителни данни за възможния принос на затлъстяването за увреждане на черния дроб при хроничен хепатит С са получени от доказването, че след тримесечен период на контролирана загуба на тегло чрез диета и физически упражнения, при 9 от 10 пациенти стеатозата на черния дроб намалява и при 5 от 10 фиброзата намалява.

Загубата на тегло е свързана с подобрена инсулинова чувствителност. Въпреки че грешките на пробата за проба с биопсия с такъв малък размер на пробата са от голямо значение, беше показано, че клетъчните маркери на активацията на звездните клетки също са изключени при пациенти с намалено телесно тегло и по-малка фиброза - което подсилва хипотезата за вредното въздействие на затлъстяването при хроничен хепатит С.

По същия начин се наблюдава, че хирургичното лечение на затлъстяването намалява фиброзата.

Взаимодействието между генотип и метаболитни фактори

Наблюдавано е, че фиброзата се свързва със стеатоза само при инфектирани с генотип 3 и с предишна консумация на алкохол в миналото и (непряко) диабет само при пациенти, заразени с други генотипове, различни от 3. Друго проучване потвърждава, че HCV може да предизвика инсулинова резистентност и да ускори прогресията на фиброзата, и този ефект изглежда специфичен за генотип 3.

Други фактори

Има много малко проучвания за други фактори (промени в HCV РНК, интрахепатален цитокинов профил, HLA клас генотип, C282Y хемохроматозна генна мутация, пушене) и те изискват повече изследвания с по-голям размер на пробата.

Ефект от лечението: намаляване на чернодробната фиброза

В момента много проучвания показват, че лечението на хепатит С с интерферон самостоятелно или в комбинация с рибавирин може да спре прогресията на чернодробната фиброза или дори да причини значително намаляване на фиброзата.

Ние събрахме данни от 3010 пациенти с нелекувана биопсия преди и след лечението от четири рандомизирани проучвания. Сравнени са десет различни режима на лечение, съчетаващи кратък интерферон IFN, пегилиран интерферон (PEG-IFN) и рибавирин. Въздействието на всяка схема е оценено чрез процента на пациентите с поне един стадий на подобрение на некроза и възпаление (METAVIR система), от процента на пациентите с поне един стадий на влошаване на фиброзата от системата METAVIR и от степента на прогресиране на фиброзата на година.

Некрозата и възпалението се подобряват от 39% (като се използва кратък интерферон 24 седмици) до 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + рибавирин> 10,6 mg / kg / ден).

Увреждането на фиброзата варира от 23% (IFN 24 седмици) до 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + рибавирин> 10,6 mg / kg / ден).

Всички схеми на лечение значително намаляват степента на прогресиране на фиброзата в сравнение със степента на прогресия преди терапията. Този ефект се наблюдава дори при пациенти без устойчив вирусологичен отговор.

Обратното развитие на цироза (намаляване на стадия на фиброза чрез биопсия) се наблюдава при 75 (49%) от 153 пациенти с цироза преди лечението.

Шест фактора са независимо и значително свързани с липсата на значима фиброза след лечението:

1. стадий на фиброза преди лечението (OR = 0.12),
2. постигане на устойчив вирусологичен отговор (OR = 0.36),
3. възраст

Лечение на чернодробна фиброза 4 градуса

С напредването на заболяването настъпва пълна смяна на тъканите. Ако се разви 4-та степен на чернодробна фиброза (цироза), то на последния етап на заболяването черният дроб почти напълно губи способността си да изпълнява функциите си. В този случай, има рязко влошаване на качеството на живот, а също и увеличава вероятността от смърт.

етиология

Черният дроб играе важна роля в работата на целия организъм, поради което всякакви отклонения в работата на органа са опасни за организма.

Чернодробната фиброза се разпространява по целия свят. По-често заболяването се диагностицира при мъжете. Диагнозата на различна степен на фиброза се прави най-често при лица на възраст над 40 години.

Основните причини за фиброза и развитието на болестта до четвърта степен включват следното:

• хепатит вирусен произход (В, С, D, G) предизвиква фиброза в 10-24% от случаите;
• дълъг (повече от осем години) прием на голямо количество алкохолни напитки;
• аномалии във функционирането на защитната система на организма, най-често свързани с автоимунни заболявания;
• заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
• венозна конгестия в черния дроб;
• различни заболявания, свързани с проблеми в метаболизма, които са наследени;
• различни наркотични отравяния (анаболни стероиди, андрогени), отрови, токсини;
• липсата на витамини и микроелементи с неправилна диета, някои инфекциозни заболявания, сифилис, могат да станат фактори, които увеличават вероятността от образуване на фиброзна тъкан.

Важно е! Вероятността от четвърта степен на чернодробна фиброза се увеличава с едновременното излагане на няколко фактора (например, вирусен хепатит и алкохолна зависимост).

Признаци на

Има редица признаци, характерни за цироза. На този етап, за разлика от началните етапи на фиброзата, симптомите са ясно изразени.

С напредването на заболяването серия от симптоми може да покаже, че има сериозни чернодробни проблеми:

• тежка и често болка в десния хипохондрия, която се увеличава с развитието на заболяването, тъй като капсулата на черния дроб се разширява, може да има колики, чувство на тежест;
• в различни часове на деня, особено след консумирането на тежки мазни храни, могат да се появят гадене и повръщане, понякога с примес на кръв (ако има кървене от вените на стомаха и хранопровода);
• поради натрупаната жлъчка може да настъпи сърбеж в тялото;
• пациентът губи голяма тежест, дори при адекватно хранене може да се получи тежка умора;
• настъпва мускулна атрофия, намалява мускулния тонус;
• поради факта, че чернодробните хепатоцити не са в състояние ефективно да обработват билирубина, кожата става изразен жълт оттенък, кожата може да се отлепи;

Важно е! Колкото по-тежка е жълтеницата, толкова по-напреднала е болестта.

Първо, склерата на очите е боядисана, след това лигавиците на устата, кожата на дланите и петите, а вече на последния етап цялото тяло става жълто.

• може да се появи ксантелазма (петна на горните клепачи с липиден компонент);
• горната фаланга на пръстите се сгъстява, кожата около ноктите става червена;
• възпаление и болезненост на ставите;
• разширени вени в корема;
• горната част на тялото може да бъде покрита с вени от паяк, броят на които се увеличава значително с напредването на заболяването;
• ангиомите могат да ударят върха на носа и ъглите на очите;
• има зачервяване на кожата по дланите, петите;
• езикът може да се увеличи в размер, да стане червен;
• при силния пол млечните жлези се увеличават, настъпва импотентност;
• в крайния етап на фиброза течност може да се натрупа в коремната кухина (асцит);
• често се случват кървене на носа;
• настъпва увеличена далака;
• нарушения на нервната система: безсъние, нарушения на паметта, тремор, апатия.

перспектива

Чернодробната фиброза е разделена на няколко етапа. В ранните стадии на заболяването с адекватно лечение, прогнозата е положителна, вероятността за пълно възстановяване е висока. При наличието на третия етап на фиброза, прогнозата не е толкова успокояваща. При условие, че хепатоцитите на черния дроб все още запазват функционалните си способности, а пациентът започва да поддържа най-здравословния начин на живот, напълно се придържа към медицинските препоръки, преживяемостта на половината от пациентите в този случай е повече от седем години.

След третия етап настъпва четвъртият етап на фиброза (крайна) - цироза на черния дроб. Често, когато се диагностицира чернодробна фиброза на 4-та степен, пациентът се интересува от това колко хора живеят, когато болестта е на този етап. Прогнозата в този случай е неблагоприятна, най-често продължителността на живота не надвишава няколко години. Факт е, че чернодробните клетки постепенно се изчерпват, те не са достатъчни, за да изпълняват основните функции на органа. Прогресирането на заболяването не може да бъде спряно.

В етап 4, при сериозни усложнения, продължителността на живота е не повече от три години при 40% от пациентите. Ако не се извърши чернодробна трансплантация, по-голямата част от пациентите умират от тежки усложнения.

За да се направи по-точно изчисляване на броя на оставащите години живот по време на развитието на цироза, специалистите използват специално проектирани системи (Child-Pugh, Cox), като се вземат предвид редица важни критерии: етиологията на заболяването, ефективността на терапията, наличието на свързани симптоми, неврологични нарушения и др.

диагностика

За да се установи точната диагноза и степента на развитие на заболяването, е необходимо да се подложи на цялостна диагноза. Диагностичните процедури за съмнение за цироза обикновено включват:

• Вземане на кръвни проби за общ и биохимичен анализ. Ако един от индикаторите предупреди специалиста например за понижаване на нивото на хемоглобина (анемия), намаляването на броя на левкоцитите и тромбоцитите, тогава е необходимо допълнително изследване.
• Коагулограма се предписва, за да се определи скоростта на съсирване на кръвта. За да се потвърди или отрече вирусната природа на патологията, трябва да се направят тестове за различни видове хепатит. За да се определи наличието на латентно кървене, се анализират изпражненията.
• За да се изключи наличието на злокачествен тумор в черния дроб, се извършва кръвен тест за алфа-фетопротеин.

• Ултразвуковото изследване на всички основни органи на коремната кухина ще помогне да се направи по-точна диагнозата, да се установи свързаната с нея патология, усложнения (асцит, патология на далака).
• С помощта на езофагогастродуоденоскопия можете да определите наличието на разширени съдове на хранопровода и стомаха.
• Чернодробната биопсия е най-информативният анализ, който ще помогне да се определи точният етап на заболяването.
• За да се изясни диагнозата, специалистът може да поръча компютърна томография или сцинтиграфия.

лечение

В началните етапи на развитие на чернодробна фиброза е възможно лечение на лекарства, което трябва да включва набор от мерки, насочени към премахване на причините, симптомите и поддържането на основните функции на черния дроб. Обаче, в по-късните стадии на заболяването, ако фиброзата се разви до четвъртия етап, прогнозата е разочароваща и в този случай единственият вариант на лечение е трансплантация на донорен орган. Въпреки това, чернодробната трансплантация е трудна операция и не е подходяща за всеки пациент. При правилния подход консервативната терапия може само да забави прогресията на заболяването, забавяйки периода на възникване на усложнения.

Важно е! Днес няма лекарства с доказана ефикасност, които биха могли да се справят с цироза, но има лекарства, които могат да превърнат фиброзата в контролирана, хронична форма.

Ранна стадийна терапия

Лечението на чернодробната фиброза се избира въз основа на основните принципи:

1. Елиминиране на основната причина за заболяването. Например, антивирусна терапия се използва, ако причината е един от видовете вирусен хепатит, или се лекува за алкохолна зависимост.
2. Спазвайте специална диета (диета номер 5) с намалено количество сол, въглехидрати. Важно е да се елиминират напълно алкохолните напитки, мастните храни. Също така е необходимо да се сведе до минимум броят на наркотиците, употребата на лекарства само по предписания от специалист.
3. Необходимо е да се намали физическото натоварване, да се премахне физиотерапията, излагането на топлина.

В четвъртия етап на заболяването терапията се провежда изключително в болницата, тъй като съществува риск от развитие на опасни усложнения.

На този етап най-важното е да се спре прогресията на заболяването. Комбинираната терапия обикновено включва назначаването на:

• хепатопротектори - лекарства за защита на чернодробните клетки (Essentiale, Essliver, Legalon);
• агенти, съдържащи орзодезоксихолова киселина (Ursofalk);
• бета-блокери (атенолол, бизопролол).

В допълнение, трябва да следвате специална диета с паралелен прием на хепатопротектори. Тези лекарства не само защитават чернодробните клетки, но и помагат да се справят с товара, укрепват структурата на органа, стабилизират клетъчните мембрани, увеличават производството на фосфолипиди, намаляват ефектите на токсичните вещества.

трансплантация

Ако черният дроб не се справи с основните функции и консервативните методи на лечение не дават желания резултат, в този случай е показан радикален метод на лечение - трансплантация на донорен орган. Но дори в случаите, когато е възможно да се намери донорен орган и операцията е успешна, по-късно е необходимо да се вземат специални лекарства за цял живот, които подтискат имунната система, така че трансплантираният орган да не бъде отхвърлен.

Основните показатели за трансплантация са усложнения, които не са податливи на консервативно лечение:

• вътрешно кървене;
• асцит (натрупване на течност в коремната кухина);
• силно намаляване на албумина (по-малко от 30 грама);
• увеличаване на протромбиновото време (повече от 17 секунди) - ниско кръвосъсирване.

Въпреки това, има редица противопоказания за процедурата - наличието на възпалителен процес, причинен от инфекция, тежки сърдечни и белодробни заболявания, метастатични злокачествени новообразувания, мозъчни патологии и др.

След успешна операция прогнозата е благоприятна - петгодишната преживяемост е повече от 75% от случаите, 40% от пациентите живеят с трансплантиран орган повече от две десетилетия.

Усложнения и превенция

Четвъртият стадий на фиброза е опасен с усложнения, чиято поява често е причината за смъртта. Така че, фиброзата е най-опасното развитие:

• асцит;
• перитонит;
• разширени вени, вътрешно кървене;
• чернодробна енцефалопатия;
• бързо прогресиращи злокачествени новообразувания (карциноми);
• анемия с рязък спад в нивата на кислород;
• гастропатия (храносмилателни нарушения);
• колопатия (чревна дисфункция);
• безплодие.

Ако се придържате към правилния начин на живот, провеждате превантивни мерки, можете да избегнете развитието на чернодробна фиброза и най-опасното му усложнение под формата на цироза.

1. Своевременно лечение на заболяването, стриктно спазване на медицинските препоръки.
2. Прием на лекарства строго с цел специалист, свеждане до минимум на контакт с вредни и токсични вещества.
3. Балансирано, добро хранене, допълнителен прием на минерали и витамини.
4. Изключване от храната на тежка храна, консервирани храни, хранителни продукти.
5. Отказ от лоши навици, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол.
6. Профилактика на хепатит В, своевременно ваксиниране срещу хепатит В.
7. С наследствена предразположеност редовно ендоскопско изследване.
8. Лична хигиена.

Навременната диагноза в началните етапи на чернодробната фиброза и правилната ефективна терапия ще помогнат за предотвратяване на развитието на цироза и ще живеят пълноценен живот повече от десетина години.

Форум за спиране.

Комуникация Hepcniki, лекар и които се присъединиха към тях.

Фиброза на 4-та степен.

Фиброза на 4-та степен.

Re: Фиброза на 4-та степен.

Re: Фиброза на 4-та степен.

Бибигул Янакова

Вашето състояние може да се нарече различно. Научно, това е цироза, но не и човешка. Има чувство за благополучие, животът определено не е в опасност и това може да бъде преодоляно. Имате добра прогноза, ако се лекувате с колчета. Roferon добре намалява вирусния товар (24 пъти), а след това става ступор. Разликата в 100,000 - малки неща! Помислете, че това е просто спирка.

Сигурен съм, че Pegasis ще ви помогне да завършите врага! Настройте го!

F4 (14 kPa)
От 25.03.12 започва терапия с колчета. Няма отговор

От 27.10.2012 г. - Triple (Telaprevir)
Минус от 2 седмици и сега една година и половина след лечението.

Всичко ще бъде съвършено! Аз съм най-щастливият човек на земята!

Степента на чернодробна фиброза при хепатит С

Чернодробната фиброза е отговорът на организма към разрушаване на хепатоцитите при хроничен вирусен хепатит С. Патологичният процес се характеризира с пролиферация на фиброзна тъкан на мястото на разрушени клетки. В началото на заболяването това явление има защитен характер, което позволява да се възстанови структурата на черния дроб.

С напредването на хепатита фиброзата става необратима и чернодробната функция постепенно изчезва. При наличие на неблагоприятни фактори, развитието на фиброза степен 3 при хепатит С възниква в рамките на 10 години от момента на заразяване.

Пациент с хепатит С 4 има много ниска преживяемост. Това е свързано с тежки деструктивни промени, водещи до нарушена детоксикация на черния дроб.

етиология

Фиброза на степен 3 на черния дроб причинява персистентност на вируса на хепатит С. Причинителят е член на RNA-съдържащото семейство флавивирус. Учените определят няколко начина за предаване на болестта:

• Парентерален път. Вирусът се разпространява с кръвни продукти, чрез стоматологични устройства, ножици за нокти, игли за татуировки.
• Сексуалният начин е много рядко реализиран.
• Вертикалният път на инфекцията се характеризира с заразяване на дете от болна майка.

патогенеза

За вирусен хепатит С се характеризира с хроничен ход. Инкубационният период продължава 6 месеца. Промените в структурата на черния дроб започват да се формират средно 5-10 години след инфекцията. Индуцираната с вирус на хепатит С фиброза се проявява латентно до образуването на чернодробна недостатъчност.

Процесът на увреждане на черния дроб се дължи на автоимунни ефекти. Основната причина за разрушаването на чернодробните клетки е имунната цитолиза, която се дължи на ефекта на Т-клетките-убийци върху заразените с вируса хепатоцити.

Фиброзата се формира от активирането на звездните клетки, те се наричат ​​също така Ito клетки, синусоидни, липоцити. При здрав черен дроб тези клетки са в състояние на покой. Ако има увреждане на хепатоцитите, Ito клетките се активират. Те обаче приличат на структурата на миофибробластите. Ако процесът на увреждане на черния дроб е незначителен, тогава синусоидалните клетки умират от апоптоза след завършване на процесите на регенерация.

Но в случай на хроничен хепатит, когато унищожаването на хепатоцитите се наблюдава през цялото време, липоцитите започват да произвеждат фиброгенни цитокини. Нарушават се регулаторните механизми между фибротичните и антифибротичните фактори. Колагенът се натрупва в пространството между хепатоцитите, като пречи на обменните процеси между кръвта и чернодробните елементи. Броят на чернодробните клетки намалява, расте влакнестата тъкан, функцията постепенно избледнява.

Интересен факт. Повече от 150 милиона души по света носят вируса на хепатит C. Всяка година се регистрират над 350 000 смъртни случая, причинени от това заболяване.

Има 4 етапа на образуване на чернодробна фиброза:

F0 - липсата на патологични промени в черния дроб на фона на инфекцията с хепатит С.

F1 - при хистологично изследване се определя леко разширение на порталните тракти и фибробластите не се откриват визуално. Образува се портална и перипортална фиброза. Първият стадий на фиброза е обратим, но не може да се диагностицира с помощта на наличните методи за изследване.

F2 - умерено количество съединителна тъкан присъства в препаратите, докато порталните канали са значително разширени. Порто-порталните прегради се визуализират в микропрепарат. Процесът е обратим, но има и проблеми с диагнозата.

F3 - образуването на порто-централни прегради се случва в черния дроб. Стадийът на образуване на фиброза се нарича мост. Сред хепатоцелуларната тъкан има голямо количество влакнести. Инвертирането на процеса е невъзможно. Помощта за пациента е насочена към забавяне на процеса на втвърдяване на черния дроб.

F4 - цироза на черния дроб. Фиброза 4 се проявява клинично с чернодробна недостатъчност. Повечето от черния дроб се заменят с съединителна тъкан. В хистологичните препарати се определят с фалшиви филийки. Лекарството на този етап се предписва за поддържане на чернодробната функция.

Между всеки от етапите отнема средно 5 години. Фактори, които влошават прогнозата и увеличават скоростта на образуване на чернодробна фиброза:

• Злоупотреба с алкохол и наркотици.
• Нарушаване на диетата.
• Хронична вирусна инфекция с хепатит В
• ХИВ.

Диета и здравеопазване удължават живота на болните с 20-30 години.

симптоми

В началните стадии на чернодробната фиброза не се проявява клинично. Жалбите при такива пациенти отсъстват, а общото състояние е задоволително. С прогресирането на заболяването започва да се появява постоянно чувство на умора, слабост, умора. Пациентите започват да забелязват повишена уязвимост на кожата и че дори след малко нараняване те развиват хематоми.

С нарастването на съединителните прегради оплакванията нарастват все повече. При степен 3 фиброза броят на белезите в черния дроб става толкова голям, че постепенно се развива декомпенсацията на неговите функции. Заболяването се характеризира с бавна прогресия. В хода на клиничните проучвания е установено, че първите оплаквания при такива пациенти се откриват приблизително 7 години след началото на патологичния процес.

Последователността на развитието на признаци на фиброза:

• Спленомегалия (изразено увеличение на обема на далака)
• Повишено налягане в порталната вена. Проявява се под формата на асцит, хемороиди, разширени вени на хранопровода.
• Образуването на симптоми на хиперсплинизъм. Поради нарушаването на нормалната работа на далака се наблюдава промяна във физиологичния състав на кръвта. При такива пациенти индексът на хемоглобина намалява, нивото на белите кръвни клетки и тромбоцитите намалява.

диагностика

Диагностичните мерки за откриване на фиброза могат да създадат известни затруднения за лекаря. В повечето случаи фиброзата е асимптоматична, така че е почти невъзможно да се идентифицира в ранните му стадии. Ако преценим симптомите, тогава наличието на промени в черния дроб най-често се дължи на оплаквания от обща слабост, умора и склонност към натъртване.

В повечето случаи такива оплаквания не се приемат сериозно от пациентите. Пациентите в такива ситуации свързват състоянието си с авитаминоза и недостиг на микроелементи. Когато патологичният процес започне да се развива, на преден план излизат по-сериозни симптоми, които могат значително да намалят качеството на живот на пациента.

Основните методи на инструментални изследвания при фиброза на черния дроб:

• Ултразвук - метод, основан на използването на ултразвук, който позволява да се постигне висока степен на визуализация на вътрешните органи. Благодарение на ултразвуковото изследване е възможно да се оцени състоянието на черния дроб, червата, жлъчния мехур, жлъчните пътища. Също така, използвайки този метод на изследване, можете да фиксирате областите на паренхима на черния дроб, които са най-изложени на фиброза.
• Езофагогастродуоденоскопия - отнася се до ендоскопски методи, включително използването на специални оптични устройства. Същността на процедурата е, че пациентът поглъща специална дълга тръба, която има камера в дисталния си край. Когато тази тръба преминава през органите на храносмилателния тракт, е възможно да се оцени състоянието на лигавицата и да се определи наличието на патологични образувания.
• Компютърната томография е един от най-съвременните диагностични методи, които позволяват да се оцени чернодробната структура и да се открият области на склероза. Освен това, поради специалната функция на устройството, се оказва, че се създава компютърен 3D модел на изследвания орган.
• Биопсия. Същността на този метод се състои в събирането на биологичен материал с помощта на специална игла. Биопсията трябва да се контролира чрез ултразвук. Това ще позволи по-голям контрол върху процеса и ще намали вероятността от нараняване на други структури на органи. След манипулиране биологичната проба се подлага на хистологично изследване, след което лабораторният лекар дава заключението си за наличието или отсъствието на промени в чернодробния паренхим.

Необходимо е отделно да се разгледат специални методи за изследване, които са специално разработени за оценка на степента на чернодробните фибротични промени.

FibroTest - кръвен тест, чиито характеристики позволяват да се прецени наличието или отсъствието на чернодробна фиброза. Благодарение на специфични изчисления е възможно да се оцени и тежестта на дегенерацията на съединителната тъкан на чернодробния паренхим.

Този тест има няколко подвида, които за удобство бяха разделени на две основни:

• Тест Fibro / Akti. Позволява ви да установите наличието на фиброза, както и степента на неговата активност.
• Fibro Max. Той се състои от цял ​​комплекс от тестове, които заедно дават пълна информация за наличието на фиброза, неговата активност, както и предполагаемата етиология.

Fibrotest е показан за пациенти, страдащи от хронични форми на вирусен хепатит. Това проучване трябва да се извършва най-малко 1 път годишно. Необходимостта от Fibrotest не зависи от ефективността на антивирусната терапия.

Fibrotest е необходим за всички пациенти с вирусен хепатит, които имат повишено телесно тегло. Хората със затлъстяване имат повишен риск от развитие на безалкохолен стеатохепатит (мастна хепатоза), което може да влоши и без това сериозното състояние на пациента.

Fibrotest се препоръчва за хора, страдащи от алкохолизъм и често пиещи алкохолни напитки.

Предимствата на фибротеста в сравнение с хистологичния метод на изследване:

• Ниска инвазивност. В основата си, фибротестът е рутинен кръвен тест, докато биопсията е доста сложна процедура, която може да доведе до сериозни усложнения.
• Биопсията включва локално събиране на биологичен материал. Ако няма признаци на фиброза в засегнатата област на черния дроб, резултатът от теста ще бъде отрицателен. Дори опитен хирург, добре запознат с тази патология, може да „пропусне“ и да постави фалшива диагноза. В същото време, фибротестът е по-точен, позволявайки да се фиксира дифузна, но не и локална лезия на паренхима.
• В ранните стадии на фиброза, фибротестът има по-висока точност. Благодарение на него, е възможно да се определят дори малки промени в черния дроб, при липса на патологични признаци.
• Той е приоритетен изследователски метод при наличие на противопоказания за биопсия.

FibroScan е модерно и неинвазивно устройство, което служи за диагностициране на степента на фиброза. Процедурата за сканиране на черния дроб с инструмент се нарича еластография. Принципът на действие на диагностичния инструмент се основава на разликата в еластичността на чернодробния паренхим и фиброзната тъкан. Сензорното устройство е монтирано в междуребрените пространства вдясно. Устройството изпраща натиск към черния дроб и ултразвуковите вълни. Специална програма на компютъра анализира колебанията на реакцията.

Колкото по-плътна е чернодробната тъкан, толкова по-силно е изразено противодействието. Най-малко една дузина измервания са взети от различни страни на черния дроб. Показва средната стойност, която характеризира степента на образуване на фиброза. Има специална скала. В третия етап на чернодробната фиброза средната стойност на еластичността на органа е 9,6-12,5 kPa. Изследователският метод има своите недостатъци и достойнства.

• Алтернативна пункционна биопсия на черния дроб.
• Безболезнено.
• Неинвазивен и следователно липсата на усложнения след процедурата.
• Бързо изследване в рамките на 5-10 минути. Резултатът се издава веднага, без да се чака.
• Единствената диагностична опция за технически трудни варианти за биопсия.
• Точността на резултата е равна на морфологичното изследване.
• По време на процедурата обемът на чернодробната тъкан е 1 cm в диаметър и 4 cm дълъг, а при пункционна биопсия обемът е 100 пъти по-малък, затова еластографията е по-обективен диагностичен метод.
• Липса на човешки фактор при оценката на резултатите.
• Не е необходимо специално обучение преди проучването.
• Възможно е да се извършва динамично наблюдение, оценяване на ефективността на лечението.
• Цената е по-малка от тази на пункционна биопсия.

• Слаба информативност при диагностицирането на ранните етапи на чернодробната фиброза.
• Трудности при диагностицирането на хора с наднормено тегло.

• Наличието на пейсмейкър.
• Интензивен асцит.
• бременност

лечение

Понастоящем практикуващият лекар не разполага с много начини за спиране на активността на фиброзния процес в черния дроб.

Разработени са няколко техники, които забавят заместването на чернодробните клетки.

• Антивирусната терапия е етиологичен метод на лечение, насочен към елиминиране на основната причина, която е довела до фиброзна дегенерация на черния дроб.
• Инхибиране на активирането на чернодробни звездни клетки.
• Противовъзпалителна терапия
• Стимулиране на фибролиза. Техника, насочена към намаляване на съдържанието на протеин в извънклетъчния матрикс на черния дроб.

Основата на антивирусната терапия е използването на интерферони, които лекуват хепатит. За да се намали натоварването на черния дроб, се препоръчва да се ограничи приема на алкохол и поемането на мазни храни. Също така, различни анаболни стероиди, които трябва да бъдат изоставени за периода на лечение на вирусен хепатит, могат да имат отрицателен ефект върху черния дроб.

Инхибиране на чернодробни звездни клетки. Същността на терапията е използването на лекарства, които блокират трансформацията на PZK в миофибробласти. За целта се предписват антиоксидантни лекарства. Най-известните лекарства са токоферол ацетат и аскорбинова киселина. Под тяхното действие се използват реактивни кислородни форми в черния дроб. При лечението се използват активно глюкокортикостероиди, D-пенициламин и интерферони.

Степен 3 фиброза на черния дроб е тежко патологично състояние, което може значително да намали качеството на живот на пациента.

Фибролитичните процеси могат да се активират чрез използване на механизми, които гарантират разграждането на извънклетъчните матрични протеини. Алкалоиди, колхицин и простагландини Е имат подобно свойство, но при продължителна употреба алкалоидите могат да доведат до тежка интоксикация. Поради тази причина те не се използват в широка практика.

Теоретично, простогландините Е имат голям потенциал по отношение на протеиновата фибролиза. Въпреки това, поради неговите биохимични свойства, PGE не е в състояние да остане в тялото дълго време и да повлияе на огнищата на съединителната тъкан на черния дроб. В момента, на цитокините се поставят големи надежди. Изследователите смятат, че цитокините от семейството на трансформиращите растежни фактори са бъдещето на фибролитичната терапия.

В арсенала на лекарите има много диагностични методи, които позволяват своевременно откриване на увреждане на паренхима на черния дроб и предотвратяване на по-нататъшното прогресиране на заболяването.