Лекция за жлъчна дискинезия

ЛЕКЦИЯ № 9. Заболявания на билиарната система при деца

1. Класификация на патологичните състояния на жлъчните пътища в детска възраст

I. Дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища:

1) хипермотор - хипертония, хиперкинезия;

2) хипомотор - хипотония, хипокинезия;

II. Дискинезия на жлъчния мехур.

III. Възпалителни заболявания (холецистит, холангит, холецистохолангит) се различават в хода си: остър, хроничен; във фазата на заболяването: влошаване, ремисия.

IV. Вродени малформации на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

V. Жлъчнокаменна болест.

VI. Паразитни заболявания (описторхоза, ехинококи, хелминтоза).

VII. Туморни заболявания.

2. Билиарна дискинезия

Дискинезия на жлъчните пътища е функционално увреждане на подвижността на жлъчния мехур и жлъчните пътища, проявяващо се с болка в десния хипохондрия, водеща до нарушаване на изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника. Дискинезиите се разделят на първични, които включват промени в неврохуморалните механизми, развиват интоксикация поради алергични заболявания, ендокринно-хормонални нарушения, неврози и вторични, които се проявяват рефлексивно при заболявания на коремната кухина по вид висцеро-висцерални рефлекси, присъединяващи се към хроничен холецистохол., жлъчнокаменна болест. Появата на нарушения на подвижността на жлъчните пътища и билиарната хипертония води до промяна в нормалния кръвен поток в жлъчния мехур и жлъчните пътища, което води до хипоксия с последваща промяна в пропускливостта на клетъчните мембрани и биохимичните процеси в лигавицата на жлъчния мехур и черния дроб.

Клиника. Проявява се чрез коремна болка главно в десния хипохондрий. Болест или спазми се съпътстват от диспептични нарушения (гадене, повръщане, горчивина в устата, непоносимост към мастни храни, нестабилна изпражнения), характерна черта е връзката на болката с невропсихични и физически претоварвания. Болков синдром при хипотонична дискинезия се характеризира с персистираща, периодично увеличаваща се болка и чувство на раздразнение в десния хипохондрий. Болковият синдром при хипертензивна дискинезия се характеризира с пароксизмална болка (спазми, пробождане, рязане), свързана с емоционално и физическо натоварване с облъчване в дясното рамо, епигастралната и пъпната област. При изследване се обръща внимание на астеновегетативните нарушения, болката при палпация в десния хипохондрия, положителните симптоми на Кер, Ортнер, Мърфи, Муси.

Диагнозата се извършва въз основа на анамнеза, клинични и лабораторни данни. С фракционна дуоденална интубация е възможно да се открие хипертоничността на сфинктерите на Оди и Луткес, има увеличаване на продължителността на втората и третата фаза на FDZ от 10 до 30 минути, с хипотония, намаляване до 1-3 минути; хиперкинезията на жлъчния мехур се характеризира с бързо изпразване, настъпваща веднага или в първите 3-5 минути, с хипокинезия, рефлуксът на жлъчния мехур е нормален или забавен, количеството на жлъчката в част Б е по-голямо от нормалното. Микроскопските и биохимичните изследвания на жлъчката показват увеличаване на броя на холестеролните кристали и калциевия билирубинат. При ултразвукова холецистография има нарушения на контрактилната функция на жлъчния мехур. При ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур има признаци на стагнация на жлъчката, аномалии на жлъчния мехур.

Лечение. Диетична терапия: таблица № 5, храна механична, химична, термично съхраняваща. Сутрин и вечер трябва да се консумират млечни продукти. Изключете от диетата храни, съдържащи екстрактиви, етерични масла, пипер, лук, чесън, пушени меса, тесто за сладкиши, шоколад, кафе. С хипомоторна белязане се показват продукти с холеретичен ефект (масло и растително масло, яйца, сметана, сметана, черен хляб, зеленчуци и плодове). Когато хипермотор дискинезия не може да яде ръжен хляб, грах, студени напитки, сладолед. Холеретична терапия при хипомоторна дискинезия: употреба на лекарства, които стимулират образуването на жлъчката (холагол, холезин); препарати, съдържащи жлъчни киселини (алохол, лиобил); лекарства, които причиняват повишаване на тонуса на жлъчните пътища (сорбитол, ксилитол, магнезиев сулфат); билкови препарати: глухарче, шипка, мента, царевица). Холеретична терапия при хипермоторна дискинезия: използвайте лекарства, които причиняват релаксация на жлъчния тон (аминофилин); билкови препарати (жълт кантарион, лайка, коприва). Добър холекинетичен ефект се дава от тръбичките. Минерална вода с хипермоторна дискинезия показва нискоминерализирана "Славяновская", "Смирновская"; при хипомоторна дискинезия, минерални води с висока и средна минерализация ("Есентуки").

3. Хроничен холецистит

Хроничен холецистит е възпалителен процес в жлъчния стълб с бактериален, вирусен произход, както и като следствие от аномалии на жлъчния мехур, нарушения на колоидния състав на жлъчката и хелминтна инвазия.

Клиника. Началото на заболяването често се изтрива с периодични обостряния, причините за които са грешки в храненето, физическо натоварване, психо-емоционални разстройства, интеркурентни заболявания. В периода на обостряне симптомите на интоксикация се увеличават, нарушенията на диспепсията се засилват. Оплаквания от болка в десния горен квадрант на пароксизмален или тъп характер, утежнена след поглъщане на мазни храни, по време на бягане, ходене. Продължителността от няколко минути до 1 до 2 часа При палпация на корема се наблюдава болезненост в десния хипохондрий.

Диагнозата се извършва въз основа на анамнеза, клинични и лабораторни данни. При анализа на кръвта в хода на острата болест има левкоцитоза, неутрофилоза, повишена ESR, в хроничния ход възпалителният отговор е умерен и устойчив; в биохимичното изследване на кръвта по време на обостряне - увеличаване на съдържанието на сиалови киселини, фибрин, трансаминази, алкална фосфатаза. Ехографски преглед - намаляване или увеличаване на жлъчния мехур, удебеляване на стената на повече от 1 mm, нарушение на свиването на жлъчния мехур. При изследването на жлъчката - намаляване на специфичното тегло (в нормална пропорция на порции А 1006-1007, порции В 1024-1032, порции С 1007-1010), изместване на рН в киселата посока, (нормални 6.2- 7.5), микроскопия на седименти - слуз, левкоцити, цилиндричен епител, увеличаване на холестеролните кристали, калциев билирубинат, наличие на цианобактерии или описторхоза яйца.

Диференциалната диагноза се извършва с дуоденит, гастрит, панкреатит, пептична язва, хелминтна инвазия, апендицит.

Лечение. Диетична терапия № 5. Антибактериална терапия (полусинтетични пеницилини, макролиди, цефолоспорини), антипаразитни лекарства при откриване на хелминти и протозои. Холеретици и холекинетика в зависимост от вида на дискинетичните нарушения. Витамин терапия. Препарати за подобряване на чернодробната функция (Kars, Essentiale, Legalon). Рефлексология, физиотерапия, физиотерапия, в зависимост от дискинетични нарушения. Спа лечение.

2. Билиарна дискинезия

2. Билиарна дискинезия

Дискинезия на жлъчните пътища е функционално увреждане на подвижността на жлъчния мехур и жлъчните пътища, проявяващо се с болка в десния хипохондрия, водеща до нарушаване на изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника. Дискинезиите се разделят на първични, които включват промени в неврохуморалните механизми, развиват интоксикация поради алергични заболявания, ендокринно-хормонални нарушения, неврози и вторични, които се проявяват рефлексивно при заболявания на коремната кухина по вид висцеро-висцерални рефлекси, присъединяващи се към хроничен холецистохол., жлъчнокаменна болест. Появата на нарушения на подвижността на жлъчните пътища и билиарната хипертония води до промяна в нормалния кръвен поток в жлъчния мехур и жлъчните пътища, което води до хипоксия с последваща промяна в пропускливостта на клетъчните мембрани и биохимичните процеси в лигавицата на жлъчния мехур и черния дроб.

Клиника. Проявява се чрез коремна болка главно в десния хипохондрий. Болест или спазми се съпътстват от диспептични нарушения (гадене, повръщане, горчивина в устата, непоносимост към мастни храни, нестабилна изпражнения), характерна черта е връзката на болката с невропсихични и физически претоварвания. Болков синдром при хипотонична дискинезия се характеризира с персистираща, периодично увеличаваща се болка и чувство на раздразнение в десния хипохондрий. Болковият синдром при хипертензивна дискинезия се характеризира с пароксизмална болка (спазми, пробождане, рязане), свързана с емоционално и физическо натоварване с облъчване в дясното рамо, епигастралната и пъпната област. При изследване се обръща внимание на астеновегетативните нарушения, болката при палпация в десния хипохондрия, положителните симптоми на Кер, Ортнер, Мърфи, Муси.

Диагнозата се извършва въз основа на анамнеза, клинични и лабораторни данни. С фракционна дуоденална интубация е възможно да се открие хипертоничността на сфинктерите на Оди и Луткес, има увеличаване на продължителността на втората и третата фаза на FDZ от 10 до 30 минути, с хипотония, намаляване до 1-3 минути; хиперкинезията на жлъчния мехур се характеризира с бързо изпразване, настъпваща веднага или в първите 3-5 минути, с хипокинезия, рефлуксът на жлъчния мехур е нормален или забавен, количеството на жлъчката в част Б е по-голямо от нормалното. Микроскопските и биохимичните изследвания на жлъчката показват увеличаване на броя на холестеролните кристали и калциевия билирубинат. При ултразвукова холецистография има нарушения на контрактилната функция на жлъчния мехур. При ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур има признаци на стагнация на жлъчката, аномалии на жлъчния мехур.

Лечение. Диетична терапия: таблица № 5, храна механична, химична, термично съхраняваща. Сутрин и вечер трябва да се консумират млечни продукти. Изключете от диетата храни, съдържащи екстрактиви, етерични масла, пипер, лук, чесън, пушени меса, тесто за сладкиши, шоколад, кафе. С хипомоторна белязане се показват продукти с холеретичен ефект (масло и растително масло, яйца, сметана, сметана, черен хляб, зеленчуци и плодове). Когато хипермотор дискинезия не може да яде ръжен хляб, грах, студени напитки, сладолед. Холеретична терапия при хипомоторна дискинезия: употреба на лекарства, които стимулират образуването на жлъчката (холагол, холезин); препарати, съдържащи жлъчни киселини (алохол, лиобил); лекарства, които причиняват повишаване на тонуса на жлъчните пътища (сорбитол, ксилитол, магнезиев сулфат); билкови препарати: глухарче, шипка, мента, царевица). Холеретична терапия при хипермоторна дискинезия: използвайте лекарства, които причиняват релаксация на жлъчния тон (аминофилин); билкови препарати (жълт кантарион, лайка, коприва). Добър холекинетичен ефект се дава от тръбичките. Минерална вода с хипермоторна дискинезия показва нискоминерализирана "Славяновская", "Смирновская"; при хипомоторна дискинезия, минерални води с висока и средна минерализация ("Есентуки").

Дискинезия на жлъчните пътища. Етиология. Патогенеза. Клиника. Диагноза. Принципи на лечение.

Жлъчката е специална течност, която се произвежда в черния дроб. Неговите основни цели са подобряване на абсорбцията на мазнини и подобряване на движението на храната през червата.

Преди жлъчката да навлезе в червата, тя преминава по труден път през жлъчните пътища. Първо, от черния дроб, той навлиза в чернодробните канали и оттам в общия жлъчен канал, който се свързва с жлъчния мехур през кистичния канал. Местоположението на сливането на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника се нарича Vater papilla. Той има свой собствен мускул (сфинктер на Оди), който регулира потока на жлъчката в червата.

Дискинезия на жлъчните пътища е заболяване, при което поради нарушаване на контракциите на жлъчния мехур и неговите канали, както и дефекти в работата на сфинктера на Оди, възникват проблеми с отстраняването на жлъчката.

Според статистиката, дискинезия на жлъчните пътища често засяга жените.

причини

Развитието на болестта допринася за: t

• лоша диета (много мастни, пикантни, дълги паузи между храненията);
• заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, дуоденит, пептична язва, панкреатит);
• хормонални нарушения;
• менопаузата;
• нервни преживявания, стрес.

2 основни форми на дискинезия:

В хиперкинетичната форма тонът на жлъчния мехур се повишава и контракциите му се появяват твърде бързо и силно. В същото време, сфинктерите не са разкрити. Това причинява остра болка в десния хипохондрий. Атаките на болка обикновено са краткотрайни и рядко траят повече от един час. Като правило те не възникват от нулата, а са провокирани от негативни емоции, притеснения и нервни претоварвания. Хиперкинетичната форма на дискинезия е по-често срещана в ранна възраст.

Хипокинетичната форма на дискинезия, напротив, по-често засяга възрастните хора. Неговата причина - недостатъчно интензивно свиване на жлъчния мехур. Това се проявява и с болка в десния хипохондрий. Вярно е, че болката обикновено не е силна, но дълготрайна, тъпа, често избухва в природата.

Билиарната дискинезия се състои от поредица от обостряния и подобрения. След известно време може да възникне възпалителен процес (холецистит, холангит) или жлъчни камъни (холелитиаза) в жлъчния мехур и каналите.

Предупредителните признаци са запек или диария, лош сън и апетит, намалено сексуално желание и нарушен менструален цикъл (при жените).

диагностика

1. Биохимичен анализ на кръвта. По време на изразено обостряне в кръвния тест се установява повишаване на нивото на чернодробните ензими (алкална фосфатаза и др.).
2. Ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур, който позволява да се прецени състоянието на жлъчния мехур и неговите канали, да се идентифицират камъните.
3. Дуоденална интубация - събиране на жлъчката за анализ с помощта на стомашна сонда. Процедурата се използва и за лечение на жлъчните пътища със стагнация на жлъчката. За да направите това, след като съберете жлъчката в сондата, влезте в топла минерална вода. Процедурата се извършва на празен стомах.
4. Тестове с използване на специални препарати. Въвежда се лекарствено вещество (например секретин), което повишава производството на жлъчката. Ако има заболяване, жлъчката няма време да се откроява в червата, а се натрупва в жлъчния мехур и каналите. Има разширяване на каналите и увеличаване на обема на пикочния мехур, който се записва с помощта на ултразвук.
5. Рентгенови методи - холецистография.

Много е важно да не се бърка жлъчната дискинезия с други сериозни заболявания, които имат подобни симптоми!

лечение

Важно е да се установи формата на дискинезия по време на процеса на изследване - методът на лечение ще зависи от него. Необходимо условие за лечение на дискинезия - диета.

Диета с хиперкинетична форма е честа, разделена храна (4-5 пъти на ден), ограничаване на храни, които причиняват контракции на пикочния мехур (мастни, месни продукти, растително масло, кексове и други мазни тестови продукти, бира, газирани напитки). Ястията трябва да са предимно пюре и варени, не прекалено мазни или пикантни. Вземете много плодове и плодове под всякаква форма!

От лекарствата, използвани предимно спазмолитици (не-спа и т.н.). Не ще бъдат излишни и choleretic лекарства (holosas, cholenzim, flamin) и лекарствени билкови препарати (царевица коприна, шипка, мента и т.н.).

До ден днешен, старият метод на лечение е широко използван - питейна минерална вода. При тази форма на заболяването се препоръчват води с ниска и средна минерализация: Нарзан, Навтуся, Славяновска, Смирновская, Есентуки №4 и №20. Водата трябва да се пие гореща (40-25 градуса), ½ чаша или 1 чаша 3-4 пъти дневно в продължение на половин час преди хранене.

Диета с хипокинетична форма трябва задължително да включва храни, които имат choleretic ефекти: заквасена сметана, масло и растително масло, сметана, меко сварени яйца, черен хляб и зеленчуци. Те стимулират двигателната активност на жлъчните пътища. Със същата цел използвайте екстракт от алое, елеутерокок, женшен. Помогнете на зеленчукови холеретични такси. Обикновено съдържат цветя на безсмъртниче, бял равнец, листа от мента, плодове кориандър и др.

Използват се холеретични лекарства - циклавон, 10% разтвори на ксилитол или сорбитол, Карлови Вари и билки - отвара от магданоз, отвари и тинктури от лечебен глухар, бял равнец, аерозол, берберис.

Тук се използват минерални води, но само с висока степен на минерализация. Например, Баталинская, Арзни, Есентуки № 17. Те трябва да се пият студено в 1/2 ½ чаша 3-4 пъти на ден в продължение на 30-60 минути. преди хранене (в рамките на 3-4 седмици).

Билиарна дискинезия;

Дискинезия на жлъчните пътища - нарушение на контрактилната функция на жлъчната система, главно жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, водещо до нарушение на жлъчната екскреция.

Съществуват два основни вида дискинезия: хипомоторна (хипокинетична, хипотонична) и хипермоторна (хиперкинетична, хипертонична).

Хипомоторната дискинезия на жлъчните пътища е по-честа, при която се наблюдава намаляване на евакуационната функция на жлъчния мехур, което води до неговото разтягане и стазис на жлъчката. Наблюдава се намаляване на функцията на жлъчния мехур сравнително постоянна умерена болка в десния хипохондрий, малко намаляваща след хранене.

Когато хипермоторна дискинезия болката в десния хипохондрия е интензивна, са пароксизмални в природата. Появата на болка обикновено се свързва с грешка в диетата, приема на алкохол, емоционално пренапрежение.

При диагностициране е важно да се установи формата на дискинезия, както и да се определи наличието или отсъствието на съпътстващ холецистит. Формата на дискинезията се установява въз основа на проявите на заболяването. Важна роля играят резултатите от ултразвука. Използва се и дуоденална интубация.

Етиология и патогенеза на JVP

Има следните фактори, водещи до жлъчна дискинезия (ZHD):

- невроциркулаторна дисфункция с различен произход;

- прехвърлен остър вирусен хепатит;

- конституционни особености на дете с вегетативна дистония и заседнал начин на живот;

- хранителни алергии, атопична диатеза;

- всяка хронична патология на стомашно-чревния тракт (особено възпалителна);

- паразитни заболявания на стомашно-чревния тракт, особено на лямблиоза;

- наследствена предразположеност, въпреки че вероятно все още често се свежда до семейните особености на начина на живот, по-специално храненето;

- хронични огнища на инфекцията в организма (патология на УНГ и др.);

- отравяне, екопатология, дълготрайна злоупотреба с диетични продукти за консервиране;

- ендокринни заболявания (затлъстяване, тиреотоксикоза, захарен диабет).

В същото време е установено, че дискинезията на стомашно-чревния тракт също може да доведе до нарушаване на секрецията на ентерални хормони (холецистокинин, мотилин и др.) При хронична патология на дванадесетопръстника и тънките черва. Нарушаването на ритъма на потока на жлъчката в червата намалява бактерицидните свойства на горните стомашно-чревни пътища, което води до дисбактериоза, чревна дискинезия. Дългосрочната настояща дискинезия, причиняваща стагнация и инфекция на жлъчката, хвърляйки чревно съдържание в жлъчния мехур (рефлукс), води до холецити. С преобладаването на симпатиковата нервна система при пациента са характерни хипотоничните дискинезии (80% от всички дискинезии), с парасимпатикотония - хипертония.

Клиничната картина на JVPP зависи от формата

--локални и общи симптоми.

Хипертензивно-хиперкинетичната форма на билиарната дискинезия е по-често при хора с ваготония и се характеризира с повтаряща се остра колики, понякога много интензивна болка в десния хипохондрий с облъчване в дясната лопатка, рамо (наподобява чернодробна колика) или, обратно, към лявата половина на гръдния кош, сърце (като пристъп на ангина). Сърдечни прояви при заболявания на жлъчния мехур са описани от S.P. Botkin като жлъчен мехур-сърдечен рефлекс (симптом на Botkin). Болката, като правило, възниква внезапно, се повтаря няколко пъти на ден, е с кратка продължителност, не се съпътства от повишаване на телесната температура, увеличаване на СУЕ и левкоцитоза. Понякога пристъпите са придружени от гадене, повръщане, дисфункция на червата. При такива пациенти могат да се появят вазомоторни и невровегетативни синдроми: изпотяване, тахикардия, хипотония, чувство на слабост, главоболие.

Появата на пристъпи на болка в десния хипохондриен пациент се свързва не толкова с грешки в храната, колкото с психо-емоционално пренапрежение. Болката при хиперкинетичната форма на билиарната дискинезия е резултат от внезапно повишаване на налягането в жлъчния мехур, което се намалява при остра хипертония на сфинктерите на Lutkens или Oddi.

Повечето пациенти съобщават за раздразнителност, умора, промени в настроението, нарушения на съня, болки в сърцето, сърцебиене.

При преглед на пациентите кожата не се променя; Подкожният мастен слой се изразява нормално, често дори увеличава. Палпирането понякога показва болка (положителен симптом на Захариин) в областта на проекцията на жлъчния мехур - зоната на Шофард (при пресичането на долния край на черния дроб с външния ръб на десния ректусен мускул на коремната стена). Понякога може да има положителни симптоми на Василенко, Кера, Мърфи, Мюси-Георгиевски отдясно, симптом на дясното гръбче. В повечето случаи отсъстват зоните на хиперастезия на кожата на Захариин.

Извън периода на обостряне с палпация на корема, има лека болка в областта на проекция на жлъчния мехур и епигастралната област. Болните точки, характерни за хроничен холецистит, са леки или липсват. Възможни са функционални промени на други храносмилателни органи (пилороспазъм, стомашна хипокинезия, дуоденостаза, хипо- и хиперкинеза на дебелото черво), сърдечносъдови и ендокринни системи. В интерикталния период понякога се усеща усещане за тежест в десния хипохондрий. Болката обикновено е по-лоша след психо-емоционално претоварване, по време на менструация, след физическо натоварване, яде пикантни и студени храни.

Хипотонично-хипокинетичната форма на билиарната дискинезия се наблюдава по-често при лица с преобладаване на тонуса на симпатичната част на автономната нервна система. Характеризира се с чувство на разкъсване и постоянна тъпа болка в десния хипохондрий без ясна локализация, която се влошава след прекомерно психо-емоционален стрес, а понякога и прием на храна. Болестен синдром при хипокинезата се дължи на преобладаващото разтягане на инфандибуларната част на жлъчния мехур. Това се улеснява от освобождаването на антихолецистокинин, чието прекомерно количество значително намалява образуването на холецистокинин в дванадесетопръстника. Намаляването на синтеза на холецистокинин, който е холекинетичен агент, допълнително забавя моторната функция на жлъчния мехур.

Пациентите често се оплакват от лош апетит, оригване, гадене, горчив вкус в устата, подуване на корема, запек (по-малко диария). Палпацията се определя от лека болка по време на дълбока палпация в района на Chaffard.

Дискинезията на жлъчните пътища може да се появи латентно и с по-малко тежки местни клинични симптоми с общи неврологични симптоми. Въз основа на оплаквания, анамнеза, обективен преглед може да се направи предварителна диагноза. За да се установи окончателната диагноза е необходима серия от лабораторни и инструментални методи за изследване.

Хипотонично-хиперкинетична форма на дискинезия и пожълтяващи пътища

Известно е, че много често билиарните дискинезии, особено вторичните, се появяват с разширения конгестивен жлъчен мехур на фона на спазъм на сфинктера на Оди. Най-често се случва с повишен тонус на парасимпатиковото разделение на автономната нервна система и високото киселинно производство в стомаха. Те са болни:

1. конституционални ваготонии;

2. диспепсия без язва;

3. гастрит от тип В - хроничен първичен гастродуоденит (пред-язвено състояние);

4. пептична язва;

5. хроничен рецидивиращ панкреатит;

6. травматична мозъчна травма.

При всички тези заболявания, особено при пептични язви, се наблюдава спазъм на сфинктера на Оди, тъй като пептичната язва е виден представител на болестта на сфинктерите (пилоричен сфинктер и сфинктер на Оди). Известно е също, че повишеното подкиселяване на дванадесетопръстника спомага за спазъм на сфинктера на Оди и анти-киселинни лекарства (антиациди, Н₂-Хистаминовите блокери, H + / K + -ATPase инхибиторите косвено допринасят за облекчаване на спазъм на сфинктера на Oddi.

При наличието на спазъм на сфинктера на Оди, има застой на жлъчката в жлъчния мехур, а след известно време - дилатацията му. Цел и продължителна употреба на миогенни спазмолитици (папаверин, но-спа) и неселективни М-холинолитици (атропин, таблилин, метацин) влошават хипомоторната дискинезия на жлъчния мехур. Това е особено вярно за пептични язви, тъй като доскоро пациенти с пептична язва са получили курсове на лечение, състоящи се от миогенни спазмолитици и неселективни М-холинолитици. Дилатацията на жлъчния мехур и стагнацията в нея от жлъчката се утежнява допълнително от назначаването на H-холинолитици - ганглиоблокатори (бензогексони, пирилени, гланжери), които в момента практически не се използват. Този фактор трябва да се припише като много положителен момент в лечението на пациенти с пептична язва.

Пациентите с конгестивен жлъчен мехур със спазъм на сфинктера на Оди, имат своя собствена патогенеза, клинични особености, диагноза и лечение в сравнение с преди описаните форми на дискинезия. Обикновено се оплакват от тежест и нарастващи болки в десния хипохондрий, сухота в устата, запек (обикновено овчи изпражнения), нестабилност на настроението, раздразнителност, умора. Последните оплаквания са особено изразени в присъствието на тях и при основното заболяване.

При изследване се определя печеният език (отпечатъци на зъбите), което показва стагнация на жлъчката в жлъчния мехур. При палпация, както обикновено, има чувствителност в зоната на Chauffard (положителен симптом на Zakharyin), понякога е възможно да се палпира разширен жлъчен мехур. Със сигурност има положителен симптом на Муси-Георгиевски и frenicus - вдясно. При палпация се определят спазматични, умерено болезнени сегменти на дебелото черво и плътно пълнене с изпражненията на сигмоидния дебел.

Пациентите с хипомоторна хиперкинетична форма на дискинезия са много трудни за дуоденално изследване, тъй като често имат слабо отворен сфинктер на Оди. Ето защо те трябва да бъдат много внимателно приготвени в деня преди изследването и непосредствено преди дуоденалното звучене. През деня, денят преди сондирането, пациентите трябва да приемат спазмолитици, предимно немиогенни спазмолитици (no-spa, halidor) и спазмолитични лекарства, които имат селективен релаксиращ ефект върху сфинктера на Oddi и не влияят на релаксацията на мускулите на жлъчния мехур. Преди лягане пациентът трябва да приеме двойна доза бускопан (20 mg) или гастроцептин (100 mg) и 50-100 g мед с чай, за предпочитане зелен.

Изследвайки пациентите от нашата клиника, които са регистрирани в диагнозата "JVP", отбелязваме следното:

1. В 63 деца на възраст от 5 до 15 години, въз основа на естеството на оплакванията, анамнеза, клиника, физикален преглед, лабораторни изследвания и ултразвукова диагностика, са открити ХГД (дискинезия на жлъчния мехур, хиперкинетичен тип и синдром на холестаза).

2. При анализиране на болковия синдром се установи, че дифузните болки при по-младите ученици се срещат 2,1 пъти по-често, отколкото при по-възрастните ученици и 1,5 пъти по-рядко, отколкото в предучилищните години. Болката в десния хипохондрий в по-младата училищна възраст се намира 1,2 пъти по-рядко, отколкото в старши училище и 2,2 пъти по-често, отколкото в предучилищна възраст.

3. При анализа на диспептичния синдром се установи, че гаденето се наблюдава при 48.4% от децата в предучилищна възраст, 57.8% от децата на по-младите и 56.9% от децата на възрастна училищна възраст. Повръщане в началната училищна възраст се наблюдава 1,6 пъти по-често, отколкото в гимназията и 1,3 пъти по-рядко, отколкото в предучилищна възраст.

Диагнозата се основава на анализа на оплакванията, данните от проверките и резултатите от допълнителни изследователски методи. Ценен диагностичен метод за тази патология е ултразвуковото изследване. Ултразвукът позволява да се идентифицира естеството на двигателните нарушения на жлъчния мехур, да се диагностицират аномалии на жлъчните пътища (инфлексия, усукване и др.). Много често именно тези структурни особености на жлъчните пътища или жлъчния мехур са пряка причина за дискинезии.

Препоръчително е детето да бъде фракционирано дуоденално. Промените в индексите в различните части на жлъчката зависят от вида на дискинезията. В повечето случаи микроскопията на жлъчката показва нарушение на колоидното равновесие на жлъчката (увеличаване на броя на холестеролните кристали, калциевия билирубинат). Много често при деца се срещат паразити в жлъчно-вегетативните форми на ламблия, яйца на опистархии, ларви на Stroingyloides stercoralis и др. Рентгенологичните изследвания на билиарната система при деца са редки и само по строги показания.

За жлъчна дискинезия, диета терапия се предписва като част от диета таблица N5. Като се има предвид ролята на рефлексните влияния в генезиса на JP, важна роля играе организацията на рационалния режим, адекватен сън, ограничаването на психо-емоционалното претоварване и стресовите ефекти.

Принципите на лечение на AHP с оглед на варианта на дискинезия на жлъчния мехур са представени в Таблица 1.

Таблица 1. Принципи на диференцирана терапия за JP

От първите дни на лечението се коригира състоянието на вегетативната нервна система. При хипертоничен и хиперкинетичен тип JVP се предписват успокоителни: бромиди, инфузия на валериана, дънна вода. В хипотоничния и хипокинетичен тип JVP се използват тонизиращи препарати: екстракт от елеутерокок, левзея, тинктура от женшен, аралия, лимонена трева.

Антибактериалната терапия при тази патология не е показана. Когато се предписва химиотерапия във връзка с друго съпътстващо заболяване, е необходимо да се вземе предвид възможният неблагоприятен ефект на тези лекарства върху функцията на жлъчната система. При идентифициране на лямблиоза или друга хелминтна инвазия се изисква антихелминтна терапия.

Специална роля принадлежи на cholagogue. Според техния механизъм на действие те се разделят на холеретици (усилват образуването на жлъчката) и холекинетика (допринасят за отделянето на жлъчката от пикочния мехур в чревния лумен).

Холеретиците включват: алохол, холензим, холецин, лиобил и други препарати с жлъчни киселини; никодин, оксафенамид, цикловон (синтетични лекарства); безсмъртниче, царевични близалки, вратига, кучешка роза, халагол, олиметин (билкови препарати); препарати от валериана, минерална вода (повишена секреция на жлъчката поради водния компонент).

Чрез холекинетика са: магнезиев сулфат, сорбитол, ксилитол, берберин бисулфат (повишаване на тонуса на жлъчния мехур и намаляване на тонуса на жлъчните пътища); спазмолитици, аминофилин (релаксира сфинктерите на жлъчната система).

Изборът на лекарства за възстановяване на функцията на жлъчно образуване и жлъчна екскреция зависи от вида на дискинезията.

При хипертоничен тип JVP се използват оксафенамид, никодин, минерални води със слаба минерализация (Славяновска, Смирновская, Есентуки 4, 20, Нарзан в гореща или гореща форма 5-6 пъти на ден). За билкови лекарства се използват цветя от лайка, мента, мента, корен от женско биле, корен от валериана, трева от пустинни треви, плодове от копър.

При хипотоничния тип JVP се предписват фламин, холецистокинин, магнезиев сулфат, панкреозимин; минерални води с висока минерализация (Essentuki 17, Arzni et al., при стайна температура или леко затоплен 30-60 минути преди хранене, в зависимост от секрецията на стомаха). Билкови лекарства: царевични близалца, цветя на безсмъртниче, лайка, листа от коприва, бедра, жълт кантарион, риган.

При хиперкинетичния тип JVP се използват антиспазматични препарати с кратък курс, калиеви и магнезиеви препарати и минерална вода със слаба минерализация в нагрята форма 5-6 пъти дневно. Билкови лекарства: цветя от лайка, мента, корен от женско биле, корен от валериана, билки от сърница, плодове от копър.

В хипокинетичен тип JVP се препоръчват сорбитол, ксилитол, холецистокинин, панкреозимин, магнезиев сулфат, минерална вода с висока соленост при стайна температура или леко затоплена 30-60 минути преди хранене. Билкови лекарства като с хипотоничен тип. При интрахепатален холестаза се извършват 1-2 пъти седмично тубурации (безкамерно дрениране на жлъчната система или „слепи“). Изпишете тонизиращи лекарства, choleretics и cholekinetki. При повишена активност на чернодробните ензими AlT, не се предписват холеретици.

Лечението на деца с JVPP се извършва до пълното елиминиране на стомаха на жлъчката и признаците на нарушения на жлъчните канали. За силна болка е желателно детето да се лекува в болница в продължение на 10-14 дни, а след това в местен санаториум.

Навременната диагностика на дисфункцията на жлъчните пътища и правилното лечение на децата, в зависимост от вида на откритите нарушения, предотвратява образуването на допълнителни възпалителни заболявания на жлъчния мехур, черния дроб, панкреаса и предотвратява образуването на жлъчен камък в жлъчния мехур и бъбреците.

При лечението на вторични, най-важното е елиминирането на причинително-значимия фактор, който е причинил заболяването. Лечение на лямблиоза, гастродуоденална патология, автономна дисфункция и др.

Един от техните лекарства, използвани от нас за лечение на JVP при деца, е хофитол. Това е лекарствен продукт с растителен произход, комплексен ефект върху стомашно-чревния тракт, включително регулиране на жлъчно-формиращите и жлъчните функции, и освен това има хепатопротективен ефект. Този билков препарат е екстракт от сок от пресни листа от артишок. Хофитол подобрява антитоксичната функция на черния дроб, проявява антиоксидантна активност, има лек диуретичен ефект. Съдържа следните активни съставки, които предизвикват системното му действие: кафелеолови киселини, флавоноиди, секитерпенлактон, инулин, цинараз ензими, витамини от групи А, В, С, макро- и микроелементи, включително Fe, P, Mn. Холеретичен ефект Хофитола се дължи на нормализирането на процеса на жлъчно образуване, жлъчката и тонуса на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Хепатопротективни свойства на това лекарство са изследвани и потвърдени от учени Гебхарт и Митарб в експериментален модел на изолирана колония от хепатоцити, белязани с радиоактивен С14 ацетат през 1995 г. Хепатопротективният ефект е свързан с увеличаване на изтичането на жлъчката, подобряване на антитоксичната функция на черния дроб и ефект върху неговата ензимна система. Детоксификационният ефект на хофитола върху черния дроб се извършва чрез повишаване на свързването на глюкуроновата и сулфогрупата, което води до подобряване на протеин-синтетичната функция на черния дроб и следователно до намаляване на образуването на крайните продукти на азотния метаболизъм (урея, креатинин). Хофитолът има многостранен ефект върху метаболизма на мазнините: намалява синтеза на холестерол от хепатоцитите, нормализира вътреклетъчния метаболизъм на фосфолипидите, намалява атерогенните фракции на холестерола. Механизмът на терапевтичния ефект на хофитола върху бъбреците е свързан с бъбречна вазодилатация, което води до подобряване на гломерулната филтрация, повишена екскреция на крайните продукти от чернодробната детоксикация и дава лек диуретичен ефект. Антиоксидантното действие се извършва в резултат на нормализирането на клетъчните антиоксидантни ензими, активирането на дихателните ензими (оксидоредуктази), стабилизирането на клетъчните мембрани и нормализирането на вътреклетъчния холестерол и липидния синтез. Поради разнообразното фармакологично действие, хофитолът има доста широки показания за употреба при деца:

- остър и хроничен хепатит (включително инфекциозен);

- мастна хепатоза, цироза на черния дроб;

- жлъчна дискинезия, включително с дисхолиев синдром;

- хронична интоксикация (хепатотоксични вещества, нитросъединения, алкалоиди, соли на тежки метали);

- нарушения на липидния метаболизъм;

- хронична и субакутна бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Хофитол може да се използва при деца от първите месеци на живота. Има форми под формата на разтвор за перорално приложение (за малки деца), таблетки и инжекции.

В нашата клиника се използват следните дози hofitola при деца:

- за деца от 0 до 12 месеца, 0,3–0,5 ml (5–10 капки) от разтвора 3 пъти дневно;

- за деца на възраст от 1 до 5 години, 0,5–1 ml (10-20 капки) от разтвора 3 пъти дневно;

- деца 6–12 години, 0,5 чаена лъжичка разтвор или 1 таблетка 3 пъти дневно;

- за деца над 12 години, в доза 0,5–1 чаена лъжичка разтвор или 1-2 таблетки 3 пъти дневно.

Дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, холецистит (холецистохолангит)

Заболяванията на жлъчните пътища са втората най-често срещана гастроентерологична патология при деца след заболявания на гастродуоденальната зона.

В педиатричната практика, в повечето случаи, групата заболявания на жлъчната система, предложена от М.Я. Studenikina:

1. Функционални заболявания. дискинезия:

хиперкинетичен (хипертоничен жлъчен мехур),

хипокинетичен (хипотоничен жлъчен мехур),

хипертония (сфинктерен спазъм),

хипотоничен (недостатъчност на сфинктера) и комбинации от тях.

2. Възпалителни заболявания.

Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;

Ток: остър, хроничен, рецидивиращ, латентен;

Характерът на възпалението: катарален, флегмонен, гангренозен;

Фаза на заболяването: влошаване, ремисия.

3. Обменни заболявания - холелитиаза. Етап: физико-химичен, латентен, клиничен.

4. Паразитни заболявания - описторхоза, ехинококоза.

5. Аномалии на развитие:

липса на жлъчен мехур (агенезия),

хипоплазия на жлъчния мехур,

интрахепатален жлъчен мехур,

движещ се (блуждаещ) жлъчен мехур,

допълнителен жлъчен мехур;

свиване и преграда на жлъчния мехур, водещо до промяна на формата му;

дивертикул на жлъчния мехур;

атрезия на жлъчния канал,

вродено кистозно разширение на общия жлъчен канал (megalocholedochus).

6. Тумори

Билиарна дискинезия

Най-честата патология на жлъчната система при деца е функционални заболявания на жлъчните пътища, които се развиват в резултат на двигателна и тонична дисфункция на жлъчния мехур, жлъчните пътища и техните сфинктери. Според най-новата международна класификация (римския консенсус за функционалните нарушения на храносмилателните органи, 1999 г.) е възприет терминът "дисфункционални нарушения на жлъчните пътища". Въпреки това, трябва да се отбележи, че вътрешните педиатри все още широко използват термина „билиарна дискинезия”.

Дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища се разделят на дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Оди. Основата за образуването на дисфункционални нарушения е нарушение на взаимодействието на инервационната и паракринната системи, които осъществяват последователността на свиване и релаксация на жлъчния мехур и сфинктерната система на Оди, Луткенс, Мирици, което води до дискоординация на тяхната активност и нарушаване на преминаването на жлъчката в червата.

Дисфункционалните нарушения се наричат ​​функционални заболявания, тъй като няма органични промени и признаци на възпалителен процес в жлъчната система. Въпреки това, нарушение на преминаването на жлъчката води до застой, а по-късно - до възпаление на жлъчния мехур и холелитиаза.

Обичайно е да се разграничават първични и вторични ДХ:

Причините за първичната HPD:

Грешки в диетата: прекомерна консумация на мазни, пържени храни, нередовни хранения с неравномерно разпределение на обема храна между ястията

Дисфункции на автономната нервна система (невроциркулаторна дистония). Хипомоторните ВЕЦ са свързани със симпатикотония, а хипермоторните са свързани с ваготония.

Невроза и състояния, подобни на неврози

Хранителни алергии и атопична диатеза

Семейни генетични предразположения и особености в начина на живот

Хронични огнища на УНГ инфекции

Хронично хранително отравяне и използването на консервирани и замразени храни

Ендокринна патология - затлъстяване, тиреотоксикоза, захарен диабет

Нарушения на ендокринната регулация - нарушено производство и дисбаланс на секретин, соматостатин, окситоцин, кортикостероиди, полови хормони

Причини за възникване на вторични АХ:

Аномалии на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Хронична гастродуоденална патология, предизвикваща повишаване или намаляване на интрадуоденальното налягане

Прехвърлен вирусен хепатит

Паразитни инфекции (лямблиоза и др.)

В клиничната практика съществуват две основни форми на дискинезия на жлъчния мехур: 1. Хипертония - повишен тон на жлъчния мехур 2. Хипотоничен - тон на жлъчния мехур е понижен

Тези опции дискинезии могат да бъдат комбинирани с хипертония или хипотония на сфинктера на Оди и други сфинктери на жлъчните пътища. В началото на заболяването преобладават хиперкинетичните форми на дискинезия на жлъчния мехур, а по време на дълги периоди, когато се наблюдава изчерпване, се развиват хипокинетични варианти на дискинезия.

Клинични характеристики на различни разновидности на JPD:

За хипертензивно-хиперкинетична дискинезия на жлъчните пътища, характеризираща се с пароксизмална, доста интензивна болка в корема, която се провокира от приема на мазни, пържени, богати на подправки храни или упражнения. Понякога се появяват болки и се усилват при движение и бързо ходене. При палпация на корема, болки в десния хипохондрия, болка в точката на прожектиране на жлъчния мехур. Болестта често е краткотрайна и лесно се спира, като се приемат спазмолитици и холеспазмолитици, като се прилага топлина в областта на черния дроб.

При хипотонично-хипокинетичната дискинезия на жлъчния мехур преобладават тъпа, болка и по-скоро продължителна коремна болка. Възрастните деца могат да се оплакват от тежест в десния хипохондрий, чувство на горчивина в устата. Може да има забележими симптоми под формата на горчивина в устата, оригване и понякога гадене и загуба на апетит. Характерна особеност на хипомоторната дискинезия е умерено разширяване на черния дроб, свързано с жлъчна стаза. Размерът на черния дроб не се увеличава непрекъснато и може да намалее и дори да се върне към нормалното си след приемане на холекинетични лекарства и дуоденална интубация.

Трябва да се отбележи, че за надеждна диагностика и диференциална диагностика на вариантите на АЗД е необходимо да се потвърдят с параклинични (инструментални и лабораторни) изследователски методи.

Най-информативният и в същото време минимално инвазивен метод е ултразвук (ултразвук), който позволява да се определи формата и размера на жлъчния мехур, да се установят деформации, вродени аномалии на развитието, възпалителни промени, камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища, за да се изясни видът дискинетични нарушения.

При здрави деца жлъчният мехур се определя като структура без абсолютно ехо, кръгла, овална или крушообразна форма; дължината му е 4-7 см, ширина 2.5-3 см. За да се определи вида на жлъчната дискинезия, зоната на жлъчния мехур се сравнява на празен стомах и 1 час след поглъщане на жълтеникална закуска (1-2 жълтъка от сурови пилешки яйца). При намаляване на зоната на жлъчния мехур с 1 / 2–2 / 3 от първоначалната, неговата двигателна функция се счита за нормална; при хиперкинетичен тип дискинезия жлъчният мехур се намалява с повече от 2/3 от първоначалния си обем, а хипокинетиката - с по-малко от 1/2.

За да се оцени тонуса и двигателната функция на жлъчната система, дуоденалната интубация е по-малко информативна, тъй като въвеждането на метална маслина в самия дванадесетопръстник вече е мощен стимул и следователно не може да отразява истинското функционално състояние на жлъчните пътища. Въпреки това, лабораторното изследване на части от полученото съдържание може да бъде полезно, особено ако се подозира възпаление.

Интерпретация на многокомпонентни дуоденални звукови данни:

Лекция №27 Клиника по заболявания на жлъчните пътища

Клиника на заболяванията на жлъчните пътища

Преди да се обсъдят заболявания на жлъчните пътища, трябва да се има предвид, че се различават интрахепаталните жлъчни пътища, чернодробните жлъчни пътища, холедоха, или жлъчните пътища и жлъчния мехур.

Всички заболявания на жлъчните пътища са разделени на:

функционални заболявания (хипертонична - хиперкинетична и хипотонична - хипокинетична билиарна дискинезия);

възпалителни заболявания на жлъчния мехур (остър и хроничен холецистит);

възпаление на холедоха (остър и хроничен холангит);

възпаление на малките жлъчни пътища (ангиохолит);

заболявания, свързани с нарушен метаболизъм на липиди и пигменти (холелитиаза);

туморни заболявания (холангиогенен рак и рак на зърното Vater);

паразитни заболявания (описторхоза).

В днешната лекция ще разгледаме основните заболявания на жлъчния мехур.

Жлъчният мехур е кух орган на храносмилателната система, в който се натрупва жлъчката, увеличава се концентрацията му, от която периодично, когато е необходимо допълнително изхвърляне на жлъчката, жлъчката се влива в общия канал, след това в дванадесетопръстника. Чрез обратна връзка, чрез симпатиковите и парасимпатиковите нервни влакна, жлъчката поддържа оптимално ниво на жлъчно налягане в жлъчните пътища. Вагусният нерв (PS VNS) е моторният нерв на жлъчния мехур, причиняващ тонични контракции с едновременна релаксация на фидерите на Оди и секреторния нерв на черния дроб. Симпатичният нерв отпуска стената на жлъчния мехур и намалява сфинктера на Оди.

Формата на жлъчния мехур е с крушовидна форма, дължината е около 6 до 10 см, ширината е 2,5 см, капацитетът е 30 до 70 мл. Но стената на пикочния мехур е лесно разтягаща се и понякога може да задържи до 200 ml жлъчка. Дебелината на стената, състояща се от 3 черупки: лигавица, мускулна и съединителна, обикновено не надвишава 1,5 - 2 мм.

Има 3 вида движение на балона: 1) ритмично - 3 - 6 пъти в минута - в гладно състояние; 2) перисталтични вълни с различна дължина и сила - при смилане на храната; 3) тонични контракции, причиняващи продължително повишаване на интравезикалното налягане.

След хранене свиването на жлъчния мехур започва в областта на дъното и шията, докато шийката на матката се разширява, а след това целият пикочен мехур се свива, налягането в него се повишава и част от жлъчката се освобождава в общия жлъчен канал. Клапан, разположен в дванадесетопръстника, трябва да бъде синхронизиран с него, което управлява регулирането на изхвърлянето на сока на панкреаса (сфинктера на Оди). През периода на изпразване на жлъчния мехур, сфинктерът на Оди се отпуска. Регулирането на подвижността се влияе от следните хормони: 1) ацетилхолин и тироксин ускоряват изпразването на жлъчния мехур; 2) серотонин и адреналин, напротив, забавяне на контракциите.

Когато масата на храната влезе в изходните участъци на стомаха, дванадесетопръстника и тънките черва, се активира друг механизъм - освобождаването на холецистокинин (хормона на дванадесетопръстника), което регулира свиването на жлъчния мехур. Солната киселина и мастните киселини стимулират нейното освобождаване. Холецистокинин секретин помага, също освобождава в дванадесетопръстника 12.

Функционални заболявания или дискинезии

Тяхното развитие е свързано с нарушена регулация на билиарната екскреция. Дискинезии се образуват, когато има нарушение в контракцията и релаксацията на жлъчния мехур и сфинктерите - Oddi, разположени във Vater papilla и Lutkens, разположени в шията на жлъчния мехур. Ясно е, че дисинергизмът на функцията на тези структури може да бъде всичко. Вътрешните изследователи са допринесли много за изследването на функционалните разстройства и предполагат, за улесняване на лечението и разбиране на механизма на експозиция на лекарството, изолацията на 4 дисфункция на жлъчния мехур: 1) хипотонична дискинезия (пикочния мехур е голям, раздут, слабо редуциран), 3) хипертонична дискинезия (малък пикочен мехур, контракция), 4) хиперкинетична дискинезия (честа перисталтика, пикочен мехур, склонни към силни контракции), 5) отделно въпросът за сфинктера на Оди дисфункция.

В допълнение, те говорят за първични дисфункции - нарушения с нарушение на неврохуморалната (нервно-хормонална) регулация или намаляване на отговора на сфинктерните рецептори и вторични дискинезии - при различни заболявания на коремната кухина. Понякога дискинезиите възникват при дълготрайни лекарства - нитрати, m-антихолинергици (метацин, атропин), калциеви йонни антагонисти (изоптин).

На практика се срещат по-чести форми на дискинезия: хипотонична - хипокинетична дискинезия, GIT (често наричана хипомоторна дискинезия) и хипертонична - хиперкинетична дискинезия (често наричана хипермоторна дискинезия).

Хипомоторната дискинезия обикновено се наблюдава, когато тонуса и контрактилитета на жлъчния мехур са рязко намалени, а тонът на сфинктера е доста висок. Хипермоторната дискинезия се характеризира с висока възбудимост и свиваемост на жлъчния мехур с нисък тонус на сфинктера.

Клиничните симптоми на тези форми на дискинезия са по-удобни за представяне в таблична форма.

Жлъчката, произведена в черния дроб, е разтвор на органични и неорганични вещества:

А) Жлъчните киселини (холодна, дезоксихолична) допринасят за абсорбцията на липиди, засилване на двигателната функция на стомашно-чревния тракт, секреция на холецистокинин, секретин, стимулиране на секрецията на слуз. Те имат бактерицидно действие срещу редица патогенни бактерии.

Б) Органичните компоненти (глутамин, растителни стероиди, билирубин, холестерол) са частично отстранени от тялото, отчасти за изграждане на собствени хормони.

В) Фосфолипидите подпомагат абсорбцията на холестерола и защитата на чернодробните клетки.

Г) Имуноглобулини - защита на организма от чужди агенти.

D) Слузта предпазва патогенните бактерии от прилепване към стените на пикочния мехур.

Първата връзка в образуването на жлъчката е хепатоцелуларният стадий. Жлъчни киселини, органични аниони, включително стероли. Образуването на жлъчката започва с улавянето на жлъчните киселини от хепатоцитите и едновременния им синтез от холестерола. След това, жлъчните киселини образуват водоразтворими комплекси, които са нетоксични за хепатоцитите и епитела на канала. Всички компоненти на образуваната жлъчка се транспортират до противоположния жлъчен полюс на хепатоцитите. След страдане от хепатит или предозиране на лекарства (особено със седативен ефект) може да възникне блокада на транспортните агенти, водещи до холестаза.

Choleretic лекарства в този случай няма да помогне, то изисква вещества, които разреждат жлъчката или подобряване на реологичните му свойства.

След образуването, първичната жлъчка се транспортира до каналикулите, където вода и бикарбонат се доставят до нея чрез осмотични помпи. В резултат се образуват 2 фракции на жлъчката, зависими и независими от жлъчните киселини. Първата фракция, в обем от приблизително 225 ml, зависи от количеството на жлъчните киселини, а втората фракция, също около 225 ml, е предимно органични аниони. Тази част m. увеличава с употребата на холеретични лекарства, което е много важно за подобряване на реологичните свойства на самата жлъчка. Окончателното образуване на чернодробна жлъчка възниква в резултат на секрецията на вода и бикарбонат от епитела на жлъчните пътища под действието на секретин. В жлъчния мехур има непрекъснат поток от жлъчката и образуването на вече жлъчна жлъчка с по-нататъшната му концентрация.

По този начин дискинезиите могат да бъдат свързани с нарушена жлъчна концентрация, нарушено свиване на жлъчния мехур с дефицит на жлъчни киселини и органични жлъчни аниони, с дисфункции на сфинктери на пикочния мехур, канали и сфинктера на Оди.

Най-важният е етапът на образуване на чернодробна жлъчка. Именно там понякога се образува литогенна жлъчка (дебела), която води до утаяване и образуване на камъни. Водещо тук е съотношението на холестерола към холестеролните естери. Колкото повече холестерол в жлъчката и по-малко холестерол, толкова по-голяма е вероятността от образуване на камъни.

Основата на това заболяване е наличието на камъни (камъни) в жлъчния мехур и жлъчните пътища. Това е много често срещано заболяване. Според някои автори, при хора над 70-годишна възраст, камъни се откриват при всеки трети изследван. В повечето случаи обаче клиничното заболяване отсъства.

Етиология. Причините за заболяването са много разнообразни. Това може да бъде хронична инфекция на жлъчния мехур (холецистит), хипомоторна дискинезия на жлъчните пътища, нарушения на липидния метаболизъм на типа хиперхолестеролемия. По-често болни от хиперстеника на JCB. При жените това заболяване е много по-често, отколкото при мъжете. Предразполагащи моменти за развитието на болестта са бременността, допринасяща за стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур, хранителното разстройство (рядка храна) и прекомерната консумация на храни, богати на холестерол, обременени от наследствеността на това заболяване. Трябва да се имат предвид факторите за образуване на камъни: 1. хипофункция на жлъчния мехур, вкл. на фона на хроничен холецистит, 2. инфекция в жлъчния мехур или холецистит, 3. хранителен (хранителен) фактор, 4. наднормено тегло на пациента, 5. повишени нива на естроген в кръвта.

В патогенезата си жлъчнокаменната болест преминава през няколко етапа на развитие.

1. 
   Предклинични. Нарушения в метаболизма на холестерола, жлъчните киселини и фосфолипидите.
   
2. 
   Клинична.
   

а) Физико-химичен етап.

Нарушаване на колоидната резистентност на жлъчката, възпаление.

б) Етап на образуване на микролити.

Агломериране на частици и образуване на микролити. Възпаление. Дискинезия.

в) Стадий на микролитиаза и усложнения.

Агломериране на микролити в макролити. Възпаление. Дискинезия.

г) Етап на сложния курс.

Обтурация и дилатация на канали.

Аутопсия. На фона на хроничен възпалителен процес в стената на жлъчния мехур се откриват еднократни и многократни камъни. Те могат да бъдат холестерол, билирубин, смесен в състава. С продължителен камнесиление въглеродните или фосфатните соли се отлагат в камъка и камъните се калцинират.

Клиниката на болестта е доста разнообразна.

Има 4 форми на JCB: 1. типична болка, 2. торпидна болка, 3. диспептична форма, 4. асимптоматична форма или камък. Всяка от тези клинични форми на заболяването има своя клиника. Няма общи, типични клинични прояви на холелитиаза.

Типична болезнена форма с пристъпи на жлъчна колика. Билиарната (чернодробна) колика е най-забележителният признак на JCB. В същото време, пациентът има тежка болка в десния хипохондрий, която излъчва в дясната половина на гръдния кош, рамото и раменния пояс. Рязащи болки, разкъсване. Те се появяват внезапно, по-често през нощта, 3-4 часа след вечеря и могат да продължат дни. Провокира появата на болка при употребата на мастни, пържени, пушени храни, яйца, печене. Интензивност на болката m. толкова големи, че могат да бъдат придружени от развитие на колапс и дори шок. При прегледа той отбелязва, че пациентът е разкъсан, не може да намери позиция, която да улеснява състоянието му. Обикновено болката е съпроводена с различни диспептични явления. Повишава се телесната температура на пациента. Коремът често е подут, остро изразени зони на кожна хиперестезия в десния хипохондрия, остра болка при палпация в областта на десния хипохондрий. Всички симптоми на холецистит са рязко положителни.

Ако камъкът запушва общия жлъчен канал, тогава пациентът има механична жълтеница, изпражненията се обезцветяват и урината става тъмна. Кръвните тестове повишават нивото на конюгирания билирубин (реакцията на Himans van den Berg с Ehrlich diazoreactive е директна). В същото време може да се палпира уголеменият жлъчен мехур (симптом на Курвосие).

Торпидната форма на жлъчнокаменната болест се характеризира с факта, че няма силно изразена болка. Болките в десния хипохондрий са доста слаби, но устойчиви, устойчиви, почти не облекчени.

В случай на диспептичен GCB, болката в клиниката на заболяването обикновено се премества на заден план. Пациентът е по-загрижен за голямо разнообразие от диспептични нарушения. Това може да бъде гадене, оригване, горчив вкус в устата, тежест в епигастриума, склонност към запек или диария. Чести общи симптоми - слабост, неразположение, раздразнителност. Тези нарушения на благосъстоянието могат да се проявят във всяка комбинация, понякога без да посочват патологията на хепато-билиарната система.

Латентна форма JCB или каменна носител. При тази форма на заболяването изобщо няма субективни симптоми на заболяването. Пациентът може да се носи в пикочния мехур в продължение на години и десетилетия. "неми камъни" и не подозират в тяхното присъствие. Често такива камъни могат да бъдат открити случайно само при отваряне на пациент, починал от друго заболяване.

Усложненията на JCB са: 1. адхезивна болест на коремните органи, 2. хидропсис на жлъчния мехур (когато функцията му е "изключена" от камък, блокиращ кистозната тръба), 3. емпиема (нагряване) на жлъчния мехур; холангит, проявяващ се с атаки на температурата "свещи" с втрисане, 6. реактивен панкреатит, 7. хроничен реактивен хепатит, 8. солариум.

Лечение на JCB.

1. 
   Химично разтваряне на камък. Препарати от жлъчни киселини (Ursofalk, Ursosan). Лечението може да бъде предписано, ако: а) камъните са с диаметър не повече от 1,5 см; б) запълват пикочния мехур с не повече от 1/3 от обема, в) пикочният мехур функционира свободно, г) камъните не са калцирани, т.е. те не се виждат с добра рентгенова снимка на жлъчния мехур. Курсът на лечение е от 6 до 12 месеца. Ако разтварянето не настъпи в този период, лечението се спира.
   
2. 
   Разтваряне на камъни с въвеждането на тънка многоканална сонда в жлъчния мехур по време на FGS през инструменталния канал на апарата. Камъкът се отмива с изопропилови или изобутилови етери. За техниката се изисква специална техника, която все още не е достъпна за нас, но е доста често срещана в развитите страни.
   
3. 
   Лапароскопска холецистектомия.
   
4. 
   Холецистектомия с нормален оперативен достъп.
   
5. 
   Възможно е в някои ситуации (случайно идентифицирани каменни носители) и тактики на изчакване.
   

Холецистит (холецистит) е възпаление на жлъчния мехур.

Етиология и патогенеза. Заболяването е най-често при жените. За причинителите му често са тифозен бацил, стрептококи, стафилококи, Giardia, попадащи в жлъчния мехур от червата, хематогенни или лимфогенни от всеки болен орган.

Патологична анатомия. Има остри и хронични холецистити. При остър холецистит, патологични, катарални, гнойни, гангренозни или флегмонозни промени се откриват патологично. Лигавицата на пикочния мехур е хиперемична, едематозна, инфилтрирана с левкоцити.

При хроничен холецистит, атрофира се лигавицата на жлъчния мехур. В същото време стената на пикочния мехур е удебелена поради фиброза. Балонът е заобиколен от сраствания, често деформирани.

Началото на заболяването е внезапно. След поглъщане на мазни или пържени ястия след 3 до 4 часа, болките се появяват в десния хипохондрий с различна интензивност на тъп, потискащ или спазматичен характер. Те обикновено се излъчват в гърба и са придружени от различни диспептични нарушения, треска до 39 - 40 o C.

При преглед пациентите са неспокойни. Понякога те показват лека иктерична склера, дължаща се на свързания холангит. Ограничено участие на корема в акта на дишане. Стомахът е подут. Палпиране на корема отразява хиперестезата на кожата в десния хипохондрий. В същата зона се определя защитността на мускулите (ако се раздразни перитонеума, позитивен симптом на Щьоткин - Блумберг). Палпацията разкрива болезненост в точката на Kerus, както и при по-редки точки на болка.

Болките при заболявания на жлъчния мехур

1. 
   кистозна точка (t. Kera), 2-епигастрална зона, 3-холедох-прекритична зона, 4-раменна зона, 5-надключична точка (точка n. frenici), 6- подкаппуларна точка, 7- точка в края на XII ребро, 8 - точки в VIII - XI на гръдния прешлен, 9 - вдясно от XII гръдния кош.
   

Най-характерният палпаторен симптом на холецистита е болезненост в областта на жлъчния мехур (Т. Кера), определена особено ясно на височината на инхалацията - симптом Кера.

Често има болка при подслушване на височината на вдишване в десния хипохондрий с върховете на свитите пръсти - симптом на Lepene.

Болезненост при подслушване с ултрановата страна на ръката по крайбрежната дъга вдясно - симптом на Греков - Ортнер е също толкова често разкрита.

Често болката при палпация на жлъчния мехур се открива по-добре в седящото положение на пациента. В този случай лекарят е зад пациента и постепенно въвежда дясната си ръка дълбоко в десния си хипохондрий. С дълбок дъх на пациента, палпиращата ръка влиза в контакт с жлъчния мехур, който се спуска към него, което причинява остра болка - симптом на Мърфи.

Понякога има болка, когато се прилага натиск върху точката на диафрагмения нерв между краката на снопно-клавирния мускул отдясно - симптом на Муси.

Много важен диференциално-диагностичен симптом е симптом на Гаусман. Когато се определи, лекарят провежда подслушване на коремната област в дясната хипохондрична област на височината на дълбокото вдишване на пациента, задържайки дъха с надута корема, а след това по време на максималното изтичане на пациента с прибран корем. Ако болката се усети от пациента в разгара на инхалацията, това показва хроничен холецистит, а ако по време на изтичане е по-вероятно патологията на пилоро-дуоденалната зона (язва на стомаха в пилоричната област, язва на дуоденалната колба).

В литературата можете да намерите доста описания на по-малко специфичните специфични симптоми на холецистита.

Симптом Lidskogo - с лесна палпация в десния хипохондрия се определя от намалената резистентност на коремната стена в сравнение с лявото хипохондрия.

Симптомът на Боас е идентифицирането на областта на кожната хиперстестезия в лумбалната област вдясно (чувствителност към палпиране вдясно от 9 до 11 гръдни прешлени).

Симптомът на Волски е болезненост, когато лек ръб на дланта се удари в наклонена посока отдолу нагоре в областта на десния хипохондрий.

Симптоми Lyakhovitsky - болка с малък натиск върху дясната половина на xiphoid процес и да го доведе.

Симптомът на Сквирски е болка в десния хипохондрий, когато се докосва с ръба на дланта вдясно от гръбначния стълб на ниво от 9 до 11 гръдни прешлени.

Симптом Yonasha - болка при натискане в тилната област на мястото на прикрепване на трапецовидния мускул, в точката на преминаване на тилния нерв.

Симптом Pekarsky - болка kzhkkip натискане на xiphoid процес.

Симптом Харитонов - болезненост отдясно на острието 4 гръден прешлен.

В кръвните изследвания се открива левкоцитоза с изместване в ляво, ускорена СУЕ.

Болестта при много пациенти продължава без ясна клинична картина. Често срещан, но не постоянен симптом е болка в десния хипохондрий. Характерът на болката до голяма степен се определя от вида на съпътстващата жлъчна дискинезия. Обикновено незначителна болка. Те рязко се увеличават след приемане на мазни, пържени и кисели храни, пушено месо и яйца. Понякога болката се увеличава с вдигане на тежести.

Характерно е наличието на диспептични нарушения. Пациентите често се оплакват от горчивина в устата, особено сутрин, гадене, горчив оригване, а понякога и обикновено по време на обостряне на болестта, субфебрилитет. Възможни са прояви на чревна диспепсия, например запек.

При изследване на пациент в ремисия, заболявания на зоната на хиперестезия на кожата и симптоми на болка обикновено или напълно отсъстват или са леки. По време на обостряне на заболяването се откриват същите симптоми като при остър холецистит. Но тежестта им е все още по-малка, отколкото при остър холецистит.

В кръвни изследвания при пациенти с остро обостряне на хроничен холецистит се откриват неспецифични признаци на възпаление - левкоцитоза, ускорена СУЕ, С-реактивен протеин и др. При дуоденална интубация в част Б обикновено се получават много бели кръвни клетки, С-реактивен протеин и често ламблия.

При ултразвук - обикновено се открива деформиран жлъчен мехур с плътна и удебелена стена.