фиброза

Фиброзата е печат на съединителната тъкан в различни органи, придружен от появата на цикатрични промени.

Фиброзата може да бъде заболяване, което засяга всеки орган в човешкото тяло. Това заболяване започва с производството на големи количества колаген в организма. С течение на времето съединителната тъкан достига количество, което надвишава нормата, което провокира процеса на изместване на нормалните клетки, които са необходими за нормалното функциониране на органа.

Фиброзата има тясна връзка с образуването на повечето патологии. Например, катаракта е резултат от фиброза на очната леща. Фиброзата може да причини безплодие при жените. Най-честата патология е чернодробната и белодробната фиброза. Тъй като съединителната тъкан не може да се възстанови в здраво, пълното възстановяване е невъзможно. Но при правилно лечение и наблюдение, специалист с фиброза може да живее пълноценен и дълъг живот.

Причините за фиброза.

По правило фиброзата възниква в резултат на нараняване, радиация или вследствие на инфекциозно-алергичен процес.

Белодробната фиброза може да бъде предизвикана от продължително вдишване на прах, грануломатозни заболявания, радиационно облъчване и др.

Чернодробната фиброза може да възникне в резултат на увреждане на този орган, например при вирусен хепатит.

Фокалната фиброза на женската гърда може да се развие в резултат на фиброкистозна мастопатия, причинена от хормонален дисбаланс.

Симптоми и признаци на фиброза.

Първите стадии на фиброза са асимптоматични. Допълнителни прояви на развиващото се заболяване стават по-изразени. Признаците на чернодробна фиброза са подобни на симптомите на последния стадий на чернодробна недостатъчност и портална хипертония.

При белодробна фиброза, задух, сърдечна недостатъчност, бронхит, цианоза на кожата, се наблюдава плитко дишане.

При фиброза на гърдата при жените образованието може да бъде открито само при сондиране на вече средно фиброзна неоплазма. Не възниква болезненост.

Диагностика на фиброза.

За диагностициране на чернодробна фиброза е необходимо да се извърши чернодробна биопсия, фибромакс, фибротест, фиброеластография, абдоминален ултразвук, обективно проучване на пациент от гастроентеролог.

За да се диагностицира белодробната фиброза, е необходимо да се извърши рентгеново изследване на органи, разположени в гърдите. Ако е необходимо, можете да използвате целенасочена радиография и томография. За да се определи състоянието на белодробната тъкан, прибягва до използване на компютърна томография.

За определяне на фокалната фиброза на гърдата при жените се извършва ултразвук на гърдата и мамография. Окончателната диагноза ще помогне за установяването на хистологични и цитологични изследвания.

Лечение на фиброза.

Чернодробната фиброза в периода на декомпенсация изисква лечение при стационарни състояния, при които се използва същата терапия, както при хроничен хепатит.

Когато оток и асцит са предписани стриктно ограничение в натрий и храни, съдържащи натриеви съединения, също провеждат лекарствена терапия с помощта на диуретични лекарства, албумин, средства за спиране на стомашно, чревно и езофагеално кървене.

За лечение на белодробна фиброза е необходимо да се предприемат превантивни мерки, за да се избегне бързото прогресиране на заболяването чрез елиминиране на всички възможни причини. За белодробна фиброза експертите препоръчват спазване на здравословна диета, упражняване на дихателни упражнения и избягване на стресови ситуации.

Лечението на фиброзата на гърдата включва коригиране на хормоналния баланс, използването на антихомотоксични лекарства и имуномодулиращи лекарства.

Влакнеста тъкан - причини за развитие и лечение на фиброза при жени. Фиброза на гърдата

Автор: Екатерина Сибилева, последна редакция на 10/28/2018

Влакнестата тъкан е вид съединителна тъкан, състояща се от колаген и еластични влакна, които осигуряват относително висока якост на опън. Механичните наранявания и възпалителните процеси, протичащи в организма, допринасят за неговия растеж и активиране на производството на колаген, което води до образуването на възли и уплътняване на тъканите (фиброза). При жените тази патология се развива главно в млечните жлези.

Причини за развитие

С развитието на възпалителен процес или механично увреждане, фибробластите се активират, за да изолират здрави мембрани от инфекция или хеморагия. Те ускоряват производството на колаген, еластин и гликопротеинови клетки, които са в основата на съединителната тъкан. Този процес може да възникне във всички вътрешни органи на човека.

По-често се наблюдава развитие на стромална фиброза при жени с детероден и климактеричен период в млечните жлези и матката (миометрий). В резултат на патологичната пролиферация на съединителната тъкан, образуването на тюлени и белези, настъпва неизбежно нарушаване на операцията на органа. Така че, миометриалната строма фиброза е причината за застояла бременност и безплодие.

Основната причина за развитието на заболяването е промяна в нивото на хормоните в кръвта по време на бременност, кърмене, менопауза и в резултат на естествен или изкуствен аборт.

Често срещаните фактори, които водят до замяна на органни клетки в съединителната тъкан, включват:

• генетична предразположеност;
• заболявания на щитовидната жлеза и панкреаса;
• използване на хормонални контрацептиви (хапчета, ВМС);
• възпаление на матката и яйчниците;
• преминаване на курс на обучение (радиотерапия), хормонална терапия;
• ранен пубертет;
• късна бременност;
• механично увреждане на тъканите;
• алергични реакции;
• лоши навици;
• затлъстяване;
• неблагоприятна екологична ситуация;
• стресови ситуации.

В допълнение към горните причини, заболяването може да настъпи поради изоставяне на кърменето.

Форми и симптоми

Гръдният кош се състои от мастна, жлезиста и фиброзна тъкан. С възрастта, с намаляваща плодовитост, мастните клетки се заменят с жлезисти. Основната функция на стромата е да поддържа местоположението им, образуването на стените на млечните канали и преградите между сегментите на паренхима.

1. С развитието на мастопатията, стромата расте и измества жлезарните клетки, които се трансформират в кухини (кисти). Ако в гърдите преобладава съединителната тъкан, се развива фиброза, чиято природа зависи от формата на патологията.
2. В началния стадий на заболяването се появява локална фиброза. За този тип се характеризира с образуването на подвижни (не споени към кожата) възли (кисти) с ясни контури и гладка повърхност. Те имат закръглена форма и достигат размер от 0,2 см до 3 см. При палпация лесно се откриват огнища.
3. Ако не се лекува, съединителната тъкан расте, измествайки паренхима и мастните клетки. Пълна лезия на гърдата се нарича екстензивна (дифузна) фиброза. Той няма ясни граници при сондиране.
4. Жените с климактерична възраст често развиват перидуктална фиброза (плазмоцитна). Характеризира се с растежа на стромата около млечните канали.
5. При дуктална фиброза се образува прекомерно образуване на съединителна тъкан вътре в млечните канали и околните тъкани не са засегнати. Е вид перидуктална форма.
6. Перидуклеарната периваскуларна фиброза обхваща зоната около каналите, лимфните и кръвоносните съдове.
7. Прекомерният растеж (пролиферация) на интерлобуларните съединителни и интрадуктални тъкани се нарича линейна (интерлобуларна) фиброза. При палпация на гърдата се палпират плътни нишки, контурите на които са ясно видими на мамографското изображение.

Симптоми на фиброза на гърдата:

• наличие на движещи се части или уплътнени зони с различна локализация, които не предизвикват чувство на болка по време на палпация;
• промяна в пигментацията на кожата над мястото на лезията на жлезата (не винаги е намерена);
• изтичане на течност от зърното, смесено с кръв или бистро;
• дискомфорт в гърдите (болка, тежест, натиск отвътре);
• тежки придърпващи болки по време на менструация, простиращи се до областта на мишницата и рамото;
• подуване и набъбване на млечните жлези в предменструалния период.

Ако в процеса на разпространение на фиброзна тъкан се образуват кисти, то при палпация се появява чувство на болка, преди началото на менструалния период лимфните възли могат да се увеличат. В динамиката на заболяването размерът на възлите се увеличава.

В зависимост от интензивността на проявата на характерните симптоми, заболяването може да бъде умерено и тежко.

диагностика

За да се диагностицира фиброзата на гръдния кош, е необходима консултация с мамолог и гинеколог. По време на разговора, специалистът установява наличието на генетична предразположеност към тази патология и хронични заболявания, датата и характера на последната менструация, независимо дали се вземат хормонални препарати, включително за целите на контрацепцията.

След палпация на гърдата се извършват допълнителни прегледи:

• пълна кръвна картина;
• мамография;
• кръвен тест за хормонални нива;
• Ултразвуково изследване на млечните жлези и органите на малкия таз;
• Доплеров ултразвук - изследване на кръвоносни съдове, разположени в млечните жлези и движението на кръвта по тях;
• рентгенови канали, използващи контрастно средство (хроматография);
• вземане на пункция от тумори и цитологично изследване;
• компютърна томография и ЯМР.

Ако се потвърди наличието на неоплазми, трябва да се консултира с онколог, тъй като жените с фиброзни промени в млечните жлези са изложени на риск от развитие на рак на гърдата.

лечение

Когато се диагностицира фиброза, лечението не може да се забави. В зависимост от тежестта на патологията се използва хирургичен или консервативен метод за лечение. В началните стадии на заболяването е добре податлив на медицинско лечение.

При избора на тактика се вземат предвид причините за развитието на болестта, възрастта на пациента, наличието на възпалителни процеси, хронични заболявания, нарушения в ендокринните органи и централната нервна система.

• Фокалната фиброза на стромата и други форми на патология предполагат преминаването на хормонална терапия. Пролиферацията на съединителната тъкан стимулира естрогена. Активността на този процес може да блокира прогестерона. Недостигът на прогестерон в организма е съпроводен с появата на подпухналостта на млечните жлези и хипертрофията на вътрешно-клетъчната фиброзна тъкан, което води до образуването на кисти. За нормализиране на баланса на предписаните лекарства, съдържащи прогестерон (Duphaston) и тамоксифен (Cytofen), неутрализиращи действието на естрогена.
• Прогестерол гел, съдържащ прогестеронов гел, се използва за локално лечение на фиброза на млечната жлеза. Той има аналгетичен ефект и облекчава подуването.
• Мастопатията може да се развие на фона на високото ниво на пролактин в кръвта. В този случай се предписват лекарства, които намаляват производството на хормона (Ronalin, Bromocriptine).
• Обширната фиброза на гръдния кош се лекува с помощта на хомеопатичното лекарство Mastodinon.
• При нарушения в щитовидната жлеза предписани лекарства, съдържащи йод.
• При силно подуване е необходимо да се вземат диуретици от растителен произход.
• Лечението с фиброза не става без употребата на витаминно-минерални комплекси и успокоителни.

С неефективността на консервативния метод на лечение, както и в по-късните стадии на фиброза, е необходима хирургична интервенция. Извършва се секторна резекция или енуклеация (десквамация на доброкачествени тумори без отстраняване на съседната здрава тъкан) за отстраняване на образуваните възли и кисти. В редки случаи, гърдата е обект на пълна ампутация.

предотвратяване

Напълно изключи вероятността от развитие на фиброза е невъзможно, но има редица препоръки, изпълнението на които ще намали риска от поява и повторение на патологията.

• По време на лечението на фиброза трябва да спазвате специална диета за поддържане на нормална функция на червата. Той предвижда ограничение в хранителния режим на мазнини от животински произход и използването на голямо количество влакна, съдържащи се в зеленчуци, плодове и зърнени култури.
• Употребата на хормонални лекарства и контрацепция трябва да бъде под наблюдението на лекар в съответствие с предписаната доза.
• След раждането е препоръчително да се кърми, докато се произвежда мляко (най-малко 6 месеца).

Фиброзата е защитна реакция на тялото, при която съединителната тъкан измества мастните и жлезистите клетки, за да изолира източника на възпаление или кръвоизлив. В началния етап на развитие, самата патология практически не се проявява. Неоплазмите, образувани в резултат на стромална хиперплазия (възли, кисти) са доброкачествени, но има случаи на дегенерация в злокачествен тумор. За да се предотврати развитието на тежки усложнения, е необходимо редовно да се преглеждат от мамолог и гинеколог.

фиброза

Фиброзата е развитието (неоплазма) на съединителната тъкан в порталното поле, в перипорталната зона (около хепатоцитите и пролифериращите се канали), в центъра на лобулите (около чернодробната вена) и интермедуларните (около хепатоцитите).

Появата на фиброзна болест

Важна роля в развитието на фиброза играят фибробластите, а срутването на ретикулума във фокусите на некрозата на хепатоцитите, считано преди за основен механизъм за развитие на фиброза, е от второстепенно значение. Бъбречна фиброгенеза в черния дроб възниква при увреждане на хепатоцитите, възпаление, пролиферация на дуктула (особено при хроничен хепатит и цироза). Фактори, които индуцират фиброза, могат да бъдат пептиди, макромолекулни вещества или фрагменти от цитоплазмени органели (лизозоми), които се освобождават, когато хепатоцитите са повредени. В процеса на фиброгенеза определена роля принадлежи на синусоидалната повърхност на увредения хепатоцит с намаляването на микроврали, базалната мембрана, макрофагите, съдържащи желязо. При непрекъснато увреждане в пространството Disse между пролифериращите синусоидални клетки и хепатоцити се образува базалната мембрана. Впоследствие възниква порочен цикъл: увреждане на хепатоцитите стимулира фиброгенезата, а фиброгенезата влошава увреждането на хепатоцитите поради недохранване. Както знаете, мембранната мембрана обгражда пролифериращи малки жлъчни пътища. Нейната фиброзна част се състои от притиснати аргирофилни влакна от съединителната тъкан, а хомогенната, CHIC-позитивна, се образува от епителни компоненти - дуктулни клетки.

Курс на фиброзна болест

Степента на фиброза се дължи на съотношението на синтеза и разграждането на колагена. Обратимостта на процеса (изчезването на съединителната тъкан) зависи от състоянието на макрофагите, които абсорбират колагена, и от химичната природа на основното вещество.

Във фокусите на фиброзата има активни и пасивни септа на съединителната тъкан. Активните прегради са богати на клетъчни елементи и се образуват във фокусите на активната фиброгенеза в резултат на неоплазма на съединителната тъкан от фибробласти. Пасивните прегради са резултат от колапса на ретикулиновата строма във фокусите на некроза на паренхима и съдържат малко клетки.

Влакнестите съединителни тъкани с голям брой клетъчни елементи е по-вероятно да обърнат развитието, отколкото влакна, съдържащи няколко клетки. Свързващите тъканни прегради, прерастващи в лобула от портални полета или от зони на колапс, разделят паренхима на отделни зони - псевдо-дълги, което води до реорганизация на микроархитектониката на черния дроб и до образуването на чернодробна цироза. Активното образуване на прегради е от голямо значение, особено при цироза. В хода на септата има кръвоносни съдове, които са анастомози между клоновете на порталната вена и чернодробната артерия и клоните на чернодробните вени, което води до интрахепатален шънт на кръвния поток и в резултат на това се намалява количеството на измиване на кръвта в черния паренхим. Нарушената циркулация на кръвта води до недостатъчно снабдяване с кислород и хранителни вещества на хепатоцитите и загуба на чернодробна функция, повишаване на налягането в системата на порталната вена. При алкохолни чернодробни увреждания се образува прекомерно образуване на съединителна тъкан в центъра на лобулите, около чернодробната вена, което също допринася за нарушаване на хемодинамичните процеси по време на пасивната кръвна стаза, продължителната холестаза, някои интоксикации, придружени със смъртта на паренхима, в центъра на чернодробната лобула. В огнищата на некроза на паренхима се появява колапсът на съединителната тъкан. В тези случаи образуването на излишък на съединителна тъкан определя активната фиброгенеза, която преобладава над колапса.

Въз основа на локализацията му в челюстите на черния дроб. Има фокална, перихепатоцелуларна, зонална (центролобуларна, портална, перипортална), мултилокуларна, мостова и перидуктуална, перивенулярна фиброза.

Фокалната фиброза се характеризира с наличието на вътрешно-клетъчни малки белези на мястото на гранулома, което може да означава предишно увреждане на черния дроб.

За перихепатоцелуларната фиброза е характерно образуването на базалната мембрана в синусоидалната повърхност на хепатоцитите. Ако процесът обхваща всички сегменти на черния дроб или повечето от тях, фиброзата се нарича дифузна. Перихепатоцелуларната фиброза може да настъпи при алкохолни лезии, хипервитаминоза А, сифилис и редица други състояния,

Зонната централна фиброза може да доведе до образуването на свързващи тъканни прегради, простиращи се от централните вени към порталните тракти. В същото време, със зонова портална фиброза, има цилиндрично разширение на портала.

Склероза на порталните тракти с разпространение на процеса отвъд техните граници поради некроза на съседните хепатоцити е характерна особеност на зоновата перипортална фиброза.

Многослойната фиброза възниква като резултат от масивна некроза на паренхима на черния дроб, улавяйки територията на няколко лобове. На техния фон интактната част от чернодробната тъкан може да запази обичайната си структура.

За мост фиброза се характеризира с образуването на съединително тъканни прегради между съдовете на черния дроб. В допълнение към пълните прегради, има непълни, сляпо завършващи в лобула на черния дроб. Пълните прегради могат да бъдат портално-портални, централно-централни, централни.

Централните вени съдържат анастомози, чрез които се появява кръвен сорос, заобикалящ паренхимата. Последствие от образуването на пълноправни прегради е нарушение на архитектониката на лобулите, до образуването на фалшиви дялове.

С перидуктуалната и перидукталната фиброза, колагенът се отлага под удебелената мембрана на съответните жлъчни пътища, но влакната никога не проникват между епителните клетки на тези образувания. Перидукталната фиброза е най-изразена при склерозиращ холангит.

Первенулната фиброза е по-често срещана при алкохолно увреждане на черния дроб, както и при наркомани. От субсинусоидни пространства, фиброзата може да се разпространи до централната вена и това води до удебеляване на стените му.

Особена форма на чернодробно заболяване е вродена фиброза. В същото време има изразена портална фиброза, хипоплазия на интрахепаталните клони на порталната вена и чернодробната артерия, рязко разширяване на жлъчните пътища. Има ясни граници между склеротичните портални тракти и паренхима, няма възпалителна инфилтрация. Съседни портални пътеки могат да бъдат свързани чрез прегради. Характерна особеност на вродената фиброза е липсата на фалшиви дялове.

В черния дроб процесите на фиброгенеза се контролират главно от комплекс от взаимодействащи клетки на синусоиди и паренхим. Фиброзен белег не само причинява деформация на черния дроб, но е и основната причина за нарушена функция, клинични прояви и редица усложнения. Прекомерното развитие на съединителната тъкан в черния дроб може да се наблюдава в порталните тракти, в перипорталната зона (около хепатоцитите и пролифериращите дуктули), в центъра на лобулите (около централната вена), интрамедиатирани около хепатоцитите. Когато фиброза формира специален вариант на взаимодействието на клетките на синусоидите и хепатоцитите. Образуването на фиброза (фиброгенеза) е универсален процес, дължащ се на прекомерно отлагане на извънклетъчни матрични протеини (ECM) в тъканите. В допълнение към колагена, извънклетъчният матрикс включва гликопротеини, гликозаминогликани (GAG) и протеогликани. При нормален черен дроб има 5 вида колаген: I, III, IV, V, VI. Когато фиброзата е доминирана от един от видовете колаген, който допринася за появата на техните дисбаланси.

Протеогликаните са сложни макромолекули, състоящи се от ядрен протеин, ковалентно свързан с редица полианионни сулфатирани въглеродни полимери или GAG. В зависимост от въглеродната верига на GAG има хепаран сулфат, дерматан сулфат, хондроитин-4,6-сулфат. VKM влакна са здраво свързани с структурни гликопротеини (ламин, фибронектин, nido-ген / ентактин, ундулин, тенасцин), обгръщащи колагеновите влакна и по този начин отделящи стромалния черен дроб от паренхима. Увреждането на черния дроб е придружено от увеличаване на производството на всички видове колагени. Основните източници на образуване на VKM протеин са чернодробните звездовидни клетки (PZK), Ito клетки. Когато се активират, те се трансформират в миофибробласти, загуба на витамин А, поява на ос-актинови влакна, увеличаване на грубия ендоплазмен ретикулум, съдържанието на матрична РНК на колаген I, тип IV, броя на рецепторите за цитокини, стимулиращи пролиферацията и фиброгенезата. Когато фиброза започва да доминира един или друг вид колаген. В фиброзната тъкан има много спирализиращи колагени I и III типове, като в същото време в базалните мембрани преобладава колаген тип IV.

Миофибробластите участват в синтеза на колаген и във формирането на фиброза. Активирането на синусоидалния PZK започва с тяхната паракринна стимулация, стимулирайки експресията на гени от клетки Купфер, ендотелни клетки, хепатоцити и тромбоцити. Това позволява на Ito клетките да реагират на ефектите на цитокини и други медиатори, като трансформиращ растежен фактор -pi (TGF- (3i), тромбоцитен епидермален растежен фактор, туморен некрозис-фактор- (TCR-оси), тромбин., контрактилитет, освобождаване на хемоатрактанти на левкоцити, цитокини, свръхпроизводство на VKM компоненти, тип I колаген.

Образуването на фиброза се дължи до голяма степен на активността на тъканните металопротеинази (МР), разрушавайки VKM протеините. Тъканните МР се синтезират от Kupffer и Ito клетки. Тяхната активност се регулира от тъканни инхибитори, по-специално ТИМП, както и от плазмин и аг-макроглобулин. TIMP се произвежда от различни клетки, включително Ito клетки (Фиг. 5).

Описани са три вида депутати:

• интерстициални колагенази (разрушават колаген типове I и III);
• желатиназа (разрушава колагенови IV и V видове, фибронектин, еластин, денатурирани колагени);
• стромелизини (разрушават фибронектин, ламинин, колаген III, IV, V типове, пептиди, проколаген).

Депресията на макрофагите премахва контрола върху системата от Ито клетки, които са способни да реализират своите фиброгенни функции. На този етап на заболяването макрофагите произвеждат активно антифиброгенни цитокини (IFN-a / R), както и металопротеинази (колагенази, простагландини Ei / Er).

При остри лезии на черния дроб има определен баланс между синтеза и унищожаването на компонентите на ЕСМ. В същото време, в хроничния процес, преобладава синтеза на VKM над неговото разрушаване, което води до прекомерно активиране на фиброзния процес. По този начин, засилената фиброгенеза на черния дроб се характеризира с увеличаване на производството на колаген, намаляване на секрецията и активността на тъканните MPs, увеличаване на концентрацията на тъканни инхибитори на металопротеинази, по-често TIMP-1.

Честотата на чернодробната фиброгенеза са по-често алкохол, хепатотропен хепатит В, С, D вируси, коинфекция на вируса, автоимунен процес, лекарствено увреждане на черния дроб, прекомерно натрупване на мед, желязо в чернодробната тъкан, въглехидратни и липидни метаболитни нарушения и др.

Промените в синтеза на колаген от активирани PGC започват с увеличаване на експресията на техните гени. Матричната РНК служи като носител на информация от гена към системата за протеинова синтеза на клетките и действа като матрица за синтеза на протеини. Основният механизъм на стабилност на колагенната мРНК се дължи на взаимодействието на а-СР2 протеиновия комплекс с нуклеотидната последователност, а протеините от този комплекс могат да взаимодействат с колагенна мРНК само в активиран PZK. Колагенът се синтезира като вътреклетъчна прекурсорна молекула. Ранен предшественик на колагена е препроколагенът, който съдържа сигнална последователност при N-края, която се отделя в ендоплазмения ретикулум и се превръща в проклолаген.Серия от специфични трансформации, колагеновите молекули в ЕСМ образуват фибрили. При експозиция на увреждащи агенти се образува фиброза в продължение на няколко месеца или години. Времето за формиране на фиброза може да промени допълнителни рискови фактори (алкохол, хронична инфекция, принадлежност към мъжки пол и др.). При жлъчна обструкция фиброзата може да се развие в периоди от 2.5 до 18 месеца.

Образуването на фиброза в черния дроб също зависи от естеството и тежестта на възпалителния процес. Цирозата на черния дроб с прояви на артериална хипертония се счита за необратимо състояние, а в циротичния стадий има възможност за развитие на процеса, наблюдавани са случаи на обратен растеж на фиброза при пациенти с билиарна цироза на черния дроб с нормализиране на жлъчния поток чрез екстрахепатални жлъчни пътища. Колкото по-дълго съществува фиброзата, толкова по-малко възможности за нейната корекция. В момента се обръща голямо внимание на методите, които позволяват не само да се фиброзира състоянието, но и да се определи активността на фиброгенезата в черния дроб, неговата тенденция към стабилизация, инволюция или прогрес. Оценката на степента на фиброза в черния дроб се извършва чрез морфологични методи. Конвенционалните хистологични методи, използващи стандартни багрила, ни позволяват да дадем качествена оценка на съдържанието на колаген и гликопротеини. Спектрофотометричният анализ осигурява количествена оценка на колагена чрез концентрация на специфични багрила за него. В допълнение, полуколичествените системи за оценка на степента на фиброза са широко използвани. За тази цел се определят възпалителни маркери в кръвните адхезивни ендотелни протеини от клас Е-селектини (ICAM-1, VCAM-1), IL-8, които определят възпалителната инфилтрация в черния дроб. Разрушаването на VKM и активността на фиброгенезата могат да се преценят по кръвните нива на хиалуронат, ламинин и други структурни гликопротеини.

Симптоми на фиброзна болест

В ранните стадии на фиброза черният дроб работи сравнително добре, така че само малък брой хора забелязват, че нещо не е наред. Те могат да се чувстват постоянна умора, забележете, че след най-малкото въздействие се появяват натъртвания по кожата. Малко хора свързват това с чернодробно заболяване. Въпреки това, тъй като разрушаването на черния дроб продължава, белегът нараства и се свързва със съществуващите белези, функциите на черния дроб са нарушени. В крайна сметка черният дроб е толкова белязан, че предотвратява преминаването на кръвта през него и значително намалява работата му.

Заболяването прогресира бавно. Счита се, че клиничните симптоми се появяват 6-8 години след появата на чернодробна фиброза. Клиничните симптоми обикновено се развиват в следната последователност:

• значително увеличаване на далака (спленомегалия);
• прояви на портална хипертония (варицели на хранопровода и кървене от тях);
• поява на хиперспленизъм (анемия, левкопения, тромбоцитопения). В същото време симптомите на цироза отсъстват и функционалните чернодробни тестове не се променят или само леко се променят. Въпреки отсъствието на морфологични промени се забелязва значително увеличаване на порталния и слезковия натиск. Възможен е периодичен вид на малките асцити, които след това спонтанно изчезват.

Диагностика на фиброзна болест

Ранният стадий на фиброза е труден за откриване, тъй като той често протича без никакви прояви. За диагностициране на заболяването се правят изследвания на кръвта и урината, извършва се ултразвуково изследване на черния дроб. В момента най-добрият метод за определяне на етапа на заболяването е чернодробната биопсия. Малка проба от чернодробна тъкан се взима със специална игла, смесва се със специална боя и се изследва под микроскоп. За да се следи развитието на заболяването и да се реагира на промените във времето, се препоръчва да се повтори биопсията на всеки 3-5 години.

Лечение на фиброзна болест

Лекарят има много малко ефективни лечения за чернодробна фиброза. Понастоящем корекцията на чернодробната фиброгенеза може да се извърши в няколко направления:

• лечение на основното заболяване с цел елиминиране на причинителя на фиброза;
• "активиране на спирането" PZK;
• намаляване на активността на възпалителния процес в черния дроб;
• активиране на фибролизни механизми за разрушаване на излишните ВКМ протеини.

Елиминирането на етиологичния фактор на патологичния процес в черния дроб е важен компонент на терапията, насочена към намаляване на процесите на фиброза. Тези терапевтични мерки включват етиотропно лечение на вирусни лезии (интерферони, индуктори на интерферон, химиотерапевтични лекарства), отказ от употреба на алкохол, наркотични и хепатотропни лекарства, елиминиране на излишното желязо, мед, декомпресия с обструкция на жлъчните пътища и др.

Под "инхибирането" на PZK активирането предполага блокиране на процесите на трансформация на звездните клетки в активни миофибробласти, чиито тригери могат да бъдат оксидативен стрес, ендотоксикоза, нарушен метаболизъм на липидите и др. действието на което в черния дроб акумулира глутатион, който е част от глутатион пероксидазата, унищожавайки активните форми на кислород. Освен това могат да се използват фосфотидилхолин, холестирамин, антибактериални лекарства и др.

За да се инхибира активирането на PZK, могат да се използват лекарства с противовъзпалителна активност - глюкокортикоиди, интерферони (А, Р), D-пенициламин и др.

Механизмите на фибролиза могат да се активират чрез повишаване на разграждането на протеиновите протеини на ВКМ, които имат алкалоиди като цитохалазин В или колхицин, простагландини от група Д. Токсичността на тези алкалоиди предотвратява широкото им използване в клиничната практика. Трябва да се помни, че екзогенният PGE бързо се разрушава в тялото, без да има време да повлияе на съединителната тъкан на черния дроб. В момента се провеждат проучвания за употребата на цитокини и антагонисти на техните рецептори като лекарствени вещества. При чернодробна фиброза, Ito клетките са свръхчувствителни към цитокини на растежа (TGF-bb). Въпреки това, тяхната чувствителност се намалява под влияние на фактори, стимулиращи регенерацията на хепатоцитите, което потвърждава перспективите за използване на растежни фактори за предотвратяване развитието на фиброза.

Кои лекари трябва да бъдат консултирани за болестта на фиброзата

• гастроентеролог
• хирург

Други резултати от търсенето по тема:

Фиброза на тъканите след въвеждането на пълнителя: какво представлява тя, причини, последици от фиброза и възможности за лечение

Появата на временен малък дискомфорт и някои от страничните реакции, които се случват в дермата, за да се контурят пластичните процедури е абсолютно нормално.

Въпреки това, след инжектиране на пълнители, често се образуват атипични уплътнения на съединителната тъкан, т.е. фиброза.
В какви случаи трябва незабавно да се свържете с козметолог.

Какво е тъканна фиброза, неговите причини, методи на лечение, както и много други въпроси ще бъдат разгледани по-нататък.

Общата концепция на фиброзната формация

Независимо от факта, че пълнителите на основата на хиалуронова киселина са напълно съвместими с човешкото тяло според биологичните характеристики, въпреки това, след прилагането на лекарството, може да се развие възпаление, което обикновено изчезва след 2-3 дни.

Ако образуванията продължават две седмици или повече, трябва да се консултирате с лекар - вероятно възпалителният процес е станал хроничен и пролиферацията на съединителната тъкан започва да бъде прекомерна. Такова локално уплътняване (медицинският термин е фиброза) в областта на въвеждането на специален гел показва началото на процеса на разработване на нови колагенови влакна.
Влакнестите капсули стават забележими не само по време на палпацията, но и визуално (облекчението на кожата се променя).

Фиброзната деформация на тъканите се дължи на късните и неподатливи ефекти от корекцията и моделирането на овалните пълнители на лицето.

Възможни причини

Многократни разширяващи се влакнести капсули, натъртвания и други уплътнения са най-честите усложнения след въвеждането на пълнителя.
Разбира се, само лекарят ще може да установи причината за появата си, докато в някои случаи причината за фиброзата никога не е установена и се счита за индивидуален отговор на организма, но някои фактори могат да бъдат изброени:

• пряк трансфер на средства или неговото ниско качество;
• неправилно избрана техника на инжектиране;
• развитие на възпаление;
• механични увреждания на стените на кръвоносните съдове;
• индивидуална реакция на отхвърляне на чуждо вещество от организма;
• в зоната на инжектиране се забелязва значително повишаване на съединителната тъкан - белези, нодули или кисти (например хиалуроновата киселина усилва производството на фибробласти);
• неспазване на правилата за хигиена, грижа и в резултат на инфекция;
• непрофесионален козметик.

В допълнение, образуването на влакнести капсули може да предизвика неправилно изчислена доза от лекарството, както и неговото прекомерно повърхностно приложение.

Характерни признаци и симптоми на фиброза

Въвеждането на пълнители е съпроводено с различни усложнения, много от които са много сходни помежду си: оток, възли, натъртвания, келоиди, белези, грануломи.
Следователно е необходимо да се разграничат капсули от влакнести тип от други неоплазми.

Симптоми, показващи развитието на фиброза:

1. Неоплазмите на лицето при сондиране са твърди, могат да бъдат разположени в дълбоките слоеве на кожата.
2. Туморът има ясно определени граници, не се движи при палпация, формата му често е закръглена, но има и гъбени кондензации.
3. Влакнестите капсули съдържат голям брой кръвоносни съдове, което не е случаят с белези.
4. За разлика от малките грануломи, влакнестите уплътнения са по-големи по размер и заемат много обширна повърхност на кожата (от 1 до 7 cm).
5. Диагнозата се поставя въз основа на визуален преглед на засегнатата област, палпация, ултразвук.

Най-предразположени към влакнести лицеви области

Такова усложнение като тъканна фиброза може да възникне във всяка област, която се коригира: назолабиални гънки, устни, област около устата, област под очите, на врата, гърдите, деколте.
Но най-често фиброзните капсули се появяват, когато се въвежда гел в бръчките, разположени около устата, долния клепач, горните назолабиални гънки, горната устна.

Особено често се диагностицира образуването на фиброза на устните. Факт е, че кожата в тази област е свръхчувствителна, така че подпухналостта може да се появи дори при нараняване, причинено от иглата без въвеждане на някой гел, да не говорим за образуването на влакнести възли.

Лечение на фиброза

В повечето случаи различни методи на консервативна терапия помагат да се справят с влакнестите елементи, които се появяват в резултат на инжектиране на пълнител.
Когато тъканната фиброза не реагира на лечение с високо ефективни лекарства, обърнете се към хирурга.

Методи за справяне с неоплазми могат да се класифицират както следва:

1. Инжектиране на лекарства в центъра на тумора, насочено към унищожаване на пълнителя, се нарича хиалуронидаза (например, лекарството Diprospan). Такава манипулация ще ви позволи да премахнете излишното количество гел, да унищожите пълнителя или да го замените с друго лекарство (ако е въведено твърде повърхностно). Също така с помощта на инжекции хиалуронидаза може да премахне инструмента, изстисквайки кръвоносните съдове. Но въвеждането на хиалуронидаза може да предизвика тежък проблем - тъканна некроза.

2. Въвеждане директно в областта на консолидацията на стероидния хормонален медикамент (използва се, когато отхвърлянето на гела възниква на фона на действието на човешката имунна система).

3. Криодеструкция (излагане на студ), обгаряне с химикали или електрокоагулация (излагане на електрически ток) са ефективни само по отношение на малки повърхностни образувания.

4. Хирургично изрязване на възли. Този метод се използва, ако влакнестите капсули са в дълбоките слоеве на епидермиса или имат впечатляващи размери.

5. Най-новите методи, използвани в борбата срещу описания проблем, са лазерната или радиовълнова терапия. След 5-7 такива процедури остават незначителни козметични дефекти, но недостатък е високата им цена и абсолютната неефективност в някои случаи и нито един лекар не може да гарантира желания резултат с увереност.

Последици и мерки за предотвратяване на влошаване на ситуацията

Появата на влакнести възли след въвеждането на пълнителя не е смъртоносно състояние. Фиброзата обикновено се възприема като вид козметичен дефект в кожата.
Въпреки това, след механично увреждане на такова уплътнение може да възникнат усложнения:

• леко кървене;
• инфекция на рани;
• синдром на болка;
• некроза на увредена тъкан.

Последният от тези усложнения - тъканна некроза - си струва да се разгледа по-подробно, поради факта, че това е най-нежеланото, неприятно от всички възможни последици от въвеждането на пълнители.
В допълнение, резултатът от такива усложнения може дори да бъде фатален.

Некротични промени на кожата

Некрозата на тъканите се нарича необратим патологичен процес, придружен от смъртта на част от клетките и тъканите в живия организъм.
Жизнената активност на клетките, в некротичната област, след определен период от време напълно спира.

Основните причини за:

• Нарушаване на кръвоснабдяването на епидермиса и околните пластове.
• Прекъсвания, стискане.
• Въздействието на патогенни микроорганизми (бактерии или вируси).

1. Отпуснатост на увредената област, загуба на усещане.

2. Много светъл цвят на епидермиса на това място. След това се заменя със синя, тъмнозелена, черна кожа.

3. Общо влошаване на състоянието: увеличава се пулса, повишава температурата, появява се повишена температура, подува се.

Откриване на изброените симптоми - причина за незабавно търсене на медицинска помощ!

Да се ​​отървем от този дефект на лицето не е лесно.
Терапията на тъканна некроза е дълга, в повечето случаи неефективна и в резултат на това почти винаги присъстват видими промени в кожата.

Връщайки се към влакнестите тюлени, трябва да се отбележи, че те рядко се регенерират в злокачествени тумори. Но ако не се лекува и когато се променят хормоналните промени, броят и размерът на фиброзните бучки могат да се увеличат.

За да не се влоши положението, трябва да се избягва увреждане или триене на фиброзни капсули и ако е възможно, те могат да бъдат отстранени хирургично навреме.

В заключение, трябва да се каже, че фиброзата на тъканите след въвеждането на пълнителя е следствие от контурната пластмаса, която не застрашава човешкия живот. Въпреки това, рискът от дегенерация на тюлени в злокачествени новообразувания все още остава, следователно, при първите признаци на появата на фиброза трябва да се обърнете към опитен дерматолог или хирург.

Гледайте краткия видеоклип „Лечение на усложнения от контурната пластика с пълнители на хиалуронова киселина”

Фиброза на гърдата: причината и следствието на патологията, принципите на лечение

През последните десетилетия във всички страни се наблюдава увеличение (в Русия - с 3.6% годишно) на броя на пациентите с рак на гърдата. В структурата на заболеваемостта и смъртността сред женското население тя заема водеща позиция.

Съответствие на темата

Ранната диагностика и терапия на фибротичните промени в млечните жлези, които са един от съставните компоненти на фиброцистичната мастопатия, придобиха огромно значение. Това е свързано със значително увеличаване на броя на доброкачествената патология на гърдата, която се открива в почти 80% от жените в късна репродуктивна възраст. Особено разпространени сред жените в репродуктивна възраст, дифузна фиброкистозна мастопатия - при 60-80%. Най-често (при 37-95%) последното се открива сред лица, страдащи от различни гинекологични патологии.

Трябва ли да премахвам патологични образувания, възможно ли е и как да ги третирам с консервативни методи? Високата степен на целесъобразност на тези въпроси се обяснява главно с факта, че макар тази патология да не се счита за предракова или един от етапите на онкологичния процес, почти винаги се развиват злокачествени тумори срещу неговия фон. Освен това причините и механизмите, условията и рисковите фактори, допринасящи за развитието на двете, са едни и същи.

Какво е фиброза на гърдата

Млечната жлеза се състои от жлезисти и стромални компоненти. Жлезистата тъкан е алвеоларната жлеза, която образува малки лобули, съчетани в 15-20 големи дяла. Техните малки млечни канали, облицовани с епител, преминават в по-големи, които се отварят на зърното.

Стромата е представена от мастна тъкан, влакнести структури на съединителната (фиброзна) тъкан, състояща се от фибробласти, колагенови и еластинови влакна. Те заобикалят лобулите и дяловете, каналите, образуват по-големи радиални структури и служат като вид рамка за млечната жлеза. В допълнение, стромалните елементи са мастната тъкан, кръвоносните съдове и лимфните съдове.

Прекомерният растеж на съединително тъканния компонент на стромата, или стромалната фиброза, води до промяна в съотношението на влакнестите и жлезистите компоненти на жлезата в полза на първата, към образуването на възли и кисти (фиброаденоматоза). Той е основният компонент на фиброкистозната болест.

Видове фибротични промени

Обикновено структурата на млечните жлези зависи от фазата на менструалния цикъл, бременността и кърменето, възрастовия период. Промените в съотношението между жлезисти и стромални компоненти на една и съща жена могат да бъдат физиологични и патологични. Патологично състояние може да се прецени само като се вземат предвид гореспоменатите фактори, особено като се вземат предвид физиологичните етапи, свързани с възрастта на органите.

Една класификация на фиброза не съществува и терминологията, като правило, зависи от клиничната, радиологичната и хистоморфологичната картина и често е субективна. Например, в зависимост от разпространението, се различава дифузна фиброза на млечната жлеза, която е повече или по-малко равномерно разпределение на излишната съединителна тъкан в органа. Той е основният компонент на дифузната фиброкистозна и инволютивна фиброзна мастопатия.

Фокалната фиброза на гърдата е ограничена, с външен вид на плътен възел с диаметър от няколко сантиметра, растежът на съединителната тъкан във всяка част на жлезата, най-често в горния външен квадрант. Тази патологична формация също се счита за локална фиброза на гърдата. Ако границите на възел или възел са определени повече или по-малко ясно, терминът нодална фиброза на млечната жлеза се използва от много клиницисти. Значението на този термин обаче практически не се различава от предишното.

Подобно на тази терминология, има и относителни, сравнителни субективни определения на тежестта на патологията:

• Умерена фиброза, когато жлезистата тъкан е леко заменена от мастната тъкан, съединителната тъкан също се разширява леко, с или без образуването на единични или множествени малки кисти и възли. В тези случаи, по време на палпацията, млечната жлеза има фин или просто плътен характер, а на мамограмата се определя неизразена окото или окото клетъчен вид.
• Изявената фиброза се характеризира с широко разпространена брутална пролиферация на съединителната тъкан, докато органът се деформира. Тежки области на фиброза в млечната жлеза могат да се появят в напреднали случаи, след значителна механична травма, хирургическа намеса при заболявания, естетична хирургична пластика, включително инсталиране на импланти (посттравматична фиброза). Проявени израстъци на фиброзна тъкан също се развиват след лъчетерапия - лъчева фиброза.

В допълнение, има такава рентгенова и хистологична концепция за патология, като линейна фиброза на гърдата. Характеризира пролиферативните процеси на плътна съединителна тъкан между лобулите, по протежението на млечните канали и вътре в тях.

На мамограмите, инволютивните промени в млечната жлеза с фиброза вече са определени на възраст от 35-40 години. Първо, те проявяват намаляване на жлезистата тъкан на лобулите и неговото заместване с мастна тъкан, появата на многобройни влакнести връзки между лобулите (интерлобуларна фиброза), пролиферация на растежа на съединителната тъкан по малките, а след това и на големите млечни канали (перидуктална фиброза на млечната жлеза), в резултат на което каналите компресират и постепенно се изпълнява празно. Впоследствие лобулите са напълно заменени с мастна тъкан, която преобладава над компонента на съединителната тъкан.

По-рядко, инволютивните процеси протичат не в мастен, а във влакнест тип. Те се характеризират с наличието на големи площи, състоящи се главно от съединителна тъкан. На рентгенография тези промени са под формата на лъчи, които са сравнително груби връзки на съединителната тъкан, насочени главно радиално (тифозна фиброза).

Причини и симптоми на патология

Заболяването е полиетилологично. С изключение на гореспоменатите травматични и радиационни причини, основна роля в развитието на патологичния процес играят състояния, съпроводени с дефицит на прогестерон в организма, както и дисфункция на яйчниците, водеща до относителна или абсолютна излишък на естрогени.

Млечните жлези са целеви орган на половите хормони, а излишъкът от естрогени води до пролиферативни процеси на тъканите и разрушаване на хормоналната рецепторна система на този орган.

Основните и най-често срещани фактори за развитието на фиброза са:

1. Наследственост - наличието на роднини в линията на майката на неоплазми в млечните жлези с доброкачествена или злокачествена природа.
2. Възраст над 35-40 години.
3. Ранното начало на менструацията и късният период на менопауза.
4. Невроендокринни нарушения в хипоталамо-хипофизната система и централната нервна система-хипофиза, както и дисфункция на щитовидната жлеза.
5. Метаболитни нарушения, свързани с диабет и затлъстяване.
6. Първата бременност и раждане в по-късна възраст.
7. Твърде дълъг и прекалено кратък период на кърмене или пълно отсъствие.
8. Хронични възпалителни и хиперпластични процеси на вътрешните полови органи и дисфункция на яйчниците.
9. Изкуствен аборт, особено повторен. Това се дължи на факта, че в ранните етапи хормоналното въздействие причинява промени в жлезите. В резултат на прекъсването на това въздействие възникват обратни процеси, които са неравномерни. Последните се превръщат в изходен фактор за формиране и развитие на фиброза.
10. Продължително невропсихично претоварване и чести стресови състояния, допринасящи за нарушената функция на невроендокринната система.
11. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища в нарушение на тяхната функция. В резултат на това инактивирането, по отношение на излишъка от хормони, способността на черния дроб и тяхното отделяне в жлъчката намалява. В тази връзка, трябва да се отбележи отрицателното въздействие върху черния дроб и жлъчните пътища, консумацията на храни, богати на мазнини, алкохолни напитки и други хепатотоксични вещества.
12. Чревна дисфункция (запек), неадекватна употреба на храни, съдържащи фибри, нарушена биоценоза на чревната микрофлора, в резултат на което се приема, че естрогенът се абсорбира от жлъчката в червата.
13. Липса на витамини, особено А, с антиестрогенен ефект; Е, антиоксидант и потенциращ ефектите на прогестерон; B₆, намалява съдържанието на пролактин и насърчава нормализирането на функцията на нервната и съдовата система.
14. Прекомерна употреба на продукти, съдържащи метилксантини, допринасящи за развитието на фиброзна тъкан и натрупване на течности в кистозна формация. Тези продукти включват главно кафе, силно сварен чай, шоколад, кока-кола, какао.

Клиничните прояви на умерено изразени промени до определен период от време могат да липсват.

Най-честите симптоми на фиброза на гърдата са:

• увеличаване на обема на жлезите, задушаване (мастодиния), чувство на дискомфорт и тежест в тях няколко дни преди началото на менструацията или през втората половина на менструалния цикъл;
• повишена чувствителност на жлезите и тяхната болка по време на палпация;
• болки в горепосочените периоди (масталгия), по-рядко те стават постоянни;
• дифузни или единични тюлени под формата на нишки, малки или големи възли, определени чрез палпация и понякога болезнени, особено 1-2 седмици преди менструация;
• понякога леко обезцветяване на кожата и отделяне от зърната с натиск.

Лечение на фиброза на гърдата

Анатомични промени в органа в резултат на физическа травма, лъчева терапия и хирургическа намеса могат да бъдат коригирани само чрез методи на пластична хирургия.

В случай на възлови форми, е необходимо изследване на онколог с различни диагностични методи, включително пункционна биопсия. В случай на единичен възел се препоръчва секторна резекция при спешно хистологично изследване.

Диетата и корекцията на централната нервна система, психичното състояние, ендокринните нарушения, черния дроб, жлъчната система и чревната функция се препоръчват от отделни автори за превенция, както и един от компонентите на програмата за лечение на дифузни форми на фиброза.

В случай на психо-емоционално разстройство е препоръчително да се използват леки успокоителни, предимно от растителен произход, под формата на тинктури и отвари.

Необходимо е значително да се ограничи приема на алкохолни напитки и да се увеличи приема на течности до 2 литра на ден. Храната трябва да е с високо съдържание на фибри и витамини. Желателно е да се използват храни, съдържащи фитостероиди. Последните се срещат в соята и нейните кълнове, ядки, сусам, покълнали пшеница и в по-малко количество - в зехтин, плодове и зеленчуци, плодове и царевица. Възможно е също да се използват хранителни добавки с фитостероиди.

Медикаментозна терапия

Като се има предвид високата степен на органна зависимост от хормони, най-често се препоръчват различни хормонално активни лекарства и техните антагонисти. Те включват:

• Бромокриптин в доза ½ - 1 таблетка дневно в продължение на 3 месеца - шест месеца, което допринася за коригиране на излишния кръвен пролактин.
• Parlodel, който е полусинтетично производно на ергот алкалоиди. Той има стимулиращ ефект върху хипоталамусните допаминови рецептори, в резултат на което освобождаването на пролактин и соматотропния хормон в кръвта се потиска.
• Тамоксифен, който се основава на конкурентно свързване в тъканите към клетъчните естрадиолови рецептори, което води до потискане на функцията на яйчниците. Това води до намаляване на центровете на уплътняване в жлезите и тяхната болка.
• Даназол, който се използва в съответствие с разработените схеми. Той има мултифакторен механизъм - действа директно върху стероидните рецептори в ядрата на хипоталамуса, намалява броя на пулсиращите секрети на хипоталамусните гонадотропин-освобождаващи хормони, има пряк регулаторен ефект върху синтеза на стероиди в яйчниците чрез свързване на специфични ензими и участва в синтеза на секс стероиди.
• Dekapeptil, Nafarelin и други, действащи върху хипофизната жлеза и потискащи секрецията на фоликулостимулиращи и лутеинизиращи хормонални клетки от нейните клетки, в резултат на което съдържанието на половите стероиди в кръвта намалява.
• Tibolon (Livial) - инхибира секрецията на гонадотропни хормони и овулация, има антиестрогенен ефект върху епителните клетки.
• Оралните комбинирани контрацептиви - с подходяща селекция с ниски дози са патогенетично добре обосновани и високо ефективни. Те включват Норетистерон, Медроксипрогестерон, Дюфастон и други, както и външното лекарство Progestogel gel.

Не съществува единен алгоритъм за лечение на заболявания на млечните жлези, причинен от прекомерна дифузна пролиферация на съединителната тъкан, и се изисква индивидуален подход във всеки отделен случай.