Механична жълтеница

Механична жълтеница - синдром на жълтеница, свързан с нарушена екскреция на конюгиран билирубин в чревния лумен. Проявява се с иктерична кожа, слизести мембрани, склера, болезненост в дясната подкостна област и епигастрична болка, диспептични симптоми, ахолни изпражнения и кафява урина, холемичен сърбеж. Диагностицирани с биохимичен анализ на кръвта, ултразвуково изследване на хепатобилиарната система, коремната МСКТ, rhPG. За лечение, комплексна медикаментозна терапия се използват хирургични методи за временно и постоянно възстановяване на жлъчния поток (литотрипсия, стентиране, отводняване, стоми и др.).

Механична жълтеница

Механичен (субхепатален, обструктивен, компресионен, конгестивен) синдром на жълтеница е вторично патологично състояние, което усложнява протичането на други заболявания на коремната кухина. При 20% от пациентите разстройството се свързва с наличието на холелитиаза, при 67% с рак, при 3% с други причини. До 30 години синдром на жълтеница обикновено се причинява от холецистолитиаза, от 30 до 40 години, съотношението на случаите на нетуморна и туморна обструктивна жълтеница е 1: 1, след 40-годишна възраст преобладават онкологичните етиологични фактори. До 82% са жени, при които холестазата се среща предимно на фона на JCB. При мъжете по-често се открива туморна оклузия (до 54% ​​от случаите).

Причини за възникване на обструктивна жълтеница

Подхепатална холестаза е полиетиологично синдромно състояние, причинено от нарушен отток на жлъчката от черния дроб. При повечето пациенти жлъчната стаза се причинява от механична обструкция, по-рядко обструкцията на жлъчните пътища има динамичен (функционален произход). Специалисти в областта на гастроентерологията, хепатологията, хирургията идентифицират следните групи причини за субхепатална жълтеница:

• Аномалии на развитие. Нормално отделяне на жлъчката става невъзможно при вродена атрезия на жлъчните пътища. Пречките пред жлъчната екскреция могат да бъдат кисти на общия жлъчен канал, дуоденална дивертикула, разположени близо до зърното на Ватер. Изтичането на жлъчката се забавя значително от хипоплазия на жлъчните пътища.
• Невъзпалителна патология на жлъчните пътища. Subhepatic холестаза се случва, когато холангиолитиаза усложнява жлъчния мехур. Нарушаване на проходимостта на жлъчните пътища се наблюдава при обструкция на главната дуоденална папила с ударен камък, стеноза, цикатрични стриктури на жлъчните пътища и притискане на холедоха с киста на панкреатичната глава.
• Възпалителни процеси. Холангит, остър холецистит, усложнен от лепилен перипроцес, панкреатит, остър папилит води до значително стесняване или припокриване на пътищата на изтичане на жлъчката. Във всички тези случаи физиологичният отток на жлъчката се забавя поради оток на стените на каналите, паренхима на органите, механично налягане от сраствания.
• Обемно образование. В случаите на рак на главата на панкреаса, папилата Vater, чернодробните канали и холедоха, папиломатоза на жлъчните пътища се създават условия за стабилна механична обструкция на жлъчните пътища. Подобна е ситуацията, когато лимфомите, метастатичните лимфни възли се намират в чернодробните врати.

При някои пациенти паразитните заболявания стават причина за субхепатална жълтеница - жлъчните пътища могат да бъдат компресирани отвън чрез ехинококови и алвеококови кисти, а навлизането на хелминти в лумена на каналите води до механична обструкция. Изключително рядко се развива холестаза поради компресия на големия дуоденален зърно с панкреатичен оток или запушване с лигавица, жлъчна "замазка".

патогенеза

Отправна точка за развитието на обструктивна жълтеница е стагнацията на жлъчката, свързана с отсъствието, недоразвитието на жлъчните пътища, стесняване, обтурация отвътре или изтласкване отвън. При холестаза има обратна абсорбция на свързания билирубин в лимфната система и след това в кръвния поток през стените на жлъчните пътища, комуникацията между жлъчните капиляри и перизинусоидалните пространства. В резултат на това кръвта увеличава съдържанието на директен билирубин, холестерол, има холемия, кожата и лигавиците стават жълти, оцветени с жлъчни пигменти.

Поради екскрецията на водоразтворим конюгиран билирубин с бъбреците, урината придобива характерен тъмен цвят ("бирен цвят"), в него се появяват жлъчни киселини. Конгестията се влошава от интрахепаталната жлъчна хипертензия. При достигане на ниво от 270 mm вода. Чл. жлъчните капиляри се разширяват, стените им са повредени, което допринася за проникването на компоненти на жлъчката директно в кръвния поток. Вторичното увреждане на хепатоцитите е придружено от нарушение на улавянето и конюгирането на индиректен билирубин, което води до увеличаване на нивото му в плазмата. Тъй като жлъчката не навлиза в червата по време на пълна механична обструкция и не претърпява по-нататъшна трансформация, уробелин не се открива в изпражненията и урината. Поради липсата на sterkobilina, столът се обезцветява.

Симптоми на обструктивна жълтеница

Основните симптоми на заболяването са интензивно жълто оцветяване на кожата, лигавици и склера, тъпа, постепенно увеличаваща се болка в десния хипохондрия и епигастрална област, диспепсия (гадене, повръщане, загуба на апетит). Патогномоничен симптом на механична обструкция на жлъчните пътища - фекално обезцветяване, комбинирано с тъмна урина. Повечето пациенти развиват тежък сърбеж, който не е податлив на лекарствена терапия. При жълтеница, свързана с възпалителни процеси в жлъчните пътища, може да се открие хипертермия. Когато туморната природа на заболяването при пациенти има рязка загуба на телесно тегло до кахектично състояние.

усложнения

Инхибирането на детоксикационната функция на черния дроб при жълтеница води до натрупване на амоняк и ацеталдехиди в кръвта, което се проявява под формата на синдром на ендотоксия. В резултат на това се нарушава микроциркулацията, в органите настъпват дистрофични промени, в тежки случаи се среща DIC. Най-опасното усложнение на обструктивната жълтеница е образуването на бъбречна и чернодробна недостатъчност, която е често срещана причина за смърт при пациенти. Поради проникването на токсини в мозъка през кръвно-мозъчната бариера се образува чернодробна енцефалопатия, която се проявява в влошаване на когнитивните функции, увреждане на съзнанието и дискоординация на движенията. Прекомерното натрупване на жлъчни киселини може също да доведе до промяна в свойствата на повърхностно активното вещество и нарушена белодробна обмяна на газ.

диагностика

Диагностицирането на обструктивна жълтеница не е трудно при наличие на характерна клинична картина. Диагностичното търсене е насочено към оценка на тежестта на състоянието на пациента и идентифициране на основното заболяване, което е довело до блокиране на екскрецията на жлъчката. Планът за изследване включва следните лабораторни и инструментални методи:

• Биохимичен анализ на кръвта. Основният симптом е значително (няколко пъти) повишаване на нивото на директния билирубин. Също така, при жълтеница се наблюдава повишаване на нивата на алкална фосфатаза и холестерол, което показва синдром на холестаза. Понякога има увеличение на чернодробните трансаминази, алдолаза, лецитин, липопротеини.
• Ултразвуково изследване на черния дроб и жлъчния мехур. Ултразвукът може да открие структурни промени в чернодробния паренхим (увеличаване или намаляване на тъканната ехогенност), удебеляване на стената на жлъчния мехур, дилатация на каналите. В сонографията се определят конкременти, които причиняват механичен блок на излъчване на жлъчката в червата.
• МСКТ на коремната кухина. С помощта на пластови изследвания с тънки участъци (0,625 mm), последвани от трифазно контрастно усилване, се визуализират относителното положение и размер на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур. Компютърната томография прави възможно идентифицирането на камъни и тумори, които причиняват развитието на жълтеница.
• Ретроградна холангиопанкреатография. Интравенозно контрастиране на жлъчните пътища се извършва, за да се открият камъни, които се представят под формата на сенки на холангиограмата. Ако има противопоказания, възможно е да се извърши перкутанна холангиография, която е особено ценна, ако се подозира туморната природа на жълтеницата.

В клиничен кръвен тест често се открива увеличение на СУЕ до 20 mm / час и умерена левкоцитоза и може да се наблюдава намаляване на червените кръвни клетки и хемоглобина. Освен това се провеждат кръвни изследвания за алфа-фетопротеин, чиято концентрация се увеличава в присъствието на злокачествено новообразувание. В лабораторния анализ на урината с механично запушване на жлъчните пътища няма уробилин. Когато затрудненията при диагнозата произвеждат лапароскопия.

Диференциалната диагностика се извършва с чернодробна и хемолитична жълтеница, вродени ферментопатии, придружени от повишаване нивото на билирубина в кръвта (синдром на Гилбърт, Дабин-Джонсън), жълтеност на кожата при продължителна употреба на акрицин. В допълнение към наблюдението на гастроентеролог или хепатолог, на пациент се препоръчва да види абдоминален хирург, специалист по инфекциозни заболявания, невропатолог, хематолог, онколог и анестезиолог-реаниматолог.

Лечение на обструктивна жълтеница

На първия етап се предписва комплексна терапия с субхепатална холестаза, която позволява да се елиминира стагнацията на жлъчката, да се спре ендотоксикацията и да се стабилизира състоянието на пациента. Схемата на лекарственото лечение включва хепатопротектори, аминокиселини, репаранти, анаболни лекарства, витаминни препарати. При по-тежки случаи на обструктивна жълтеница е препоръчително да се използват кортикостероиди, инфузионна терапия с масирана инфузия на колоидни и кристалоидни разтвори, кръвни заместители. При тежка интоксикация се препоръчват хемосорбция, плазмафереза, хемодиализа.

За профилактика на остри стомашно-чревни язви се предписват блокери на протонната помпа, антиацидни и обвиващи агенти. При риск от развитие на остър холангит е показано приложение на карбапенеми, цефалоспорини от 3-4 поколения и други антибактериални средства на широк спектър на действие, способни да проникнат в жлъчката. За спешна декомпресия на жлъчните пътища, като се използват хирургични подходи:

• Минимално инвазивни инструментални интервенции. Ефективни начини за елиминиране на включвания, блокиращи билиарната екскреция, са литотрипсия на камъни в жлъчния канал, ендоскопско отстраняване на камъка в комбинация с ретроградна панкреатохолангиография и дисекция на устата на зърното на Vater, назабилиарния дренаж по време на RPGH. При наличие на стриктура и стеноза се използват ендоскопски техники - стендиране на холедох, жлъчен канал на жлъчката, балонна дилатация на сфинктера на Оди. Перкутанното траншепатично оттичане на жлъчните пътища позволява декомпресия, когато е невъзможно да се извърши манипулация чрез ендоскоп.
• Операции върху жлъчната система. Показания за директни хирургични интервенции при височина на жълтеницата са комбинацията от иктеричен синдром с остър панкреатит, случаи на механична обструкция с лезии на общ жлъчен канал. При запазената проходимост на кистозната тръба се извършва отворена, лапароскопска, пункционна холецистостомия за отделяне на жлъчката. Прилагането на холедохотомия осигурява възстановяване на проходимостта на общите жлъчни пътища. С комплексна патология с лезии на няколко органа, външното дрениране на жлъчните пътища по Halstead и Kerr може да стане по-ефективен метод за декомпресия на жлъчната система.

След като състоянието на пациента се стабилизира, се използват хирургични методи за окончателно премахване на предпоставките за механична обструкция на жлъчните пътища във втория етап на лечение на патология, усложнена от субхепатална жълтеница. При запушване на общия канал на камъка произвежда холедохолитотомия - радикална интервенция, която позволява да се възстанови жлъчната екскреция. Екстракцията на камъни може да бъде предшествана от холецистектомия, извършвана по най-подходящия начин за конкретен пациент (лапароскопска, отворена, SILS операция, интервенция с мини достъп). При локална злокачествена неоплазия е показана холецистектомия с резекция на жлъчния мехур и дисекция на лимфни възли.

Използват се билиодигестивни анастомози (холедоходооденостомия, холедохоентеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденоанастомия, холецистоентеростомия) за туморни процеси и груба рубкова деформация на жлъчните пътища. Количеството хирургично лечение на обструктивна хепатобилиарна, стомашно-чревна и други видове хирургична патология се избира, като се вземат предвид съответните медицински протоколи.

Прогноза и превенция

Вероятността за пълно възстановяване зависи от тежестта на основното заболяване и наличието на интеркурентни патологии. С навременното лечение смъртността не надвишава 5%, прогнозата е сравнително благоприятна. С принудителна хирургия, в разгара на обструктивна жълтеница, смъртността достига 10-30%. Не са разработени мерки за специфична профилактика. За да се предотврати развитието на жълтеница, е необходимо да се извърши ранна диагностика и адекватно лечение на състояния, които могат да причинят механично запушване на жлъчния канал, зърната на Vater, извършване на рутинна санитария при наличие на малки камъчета в кухината на жлъчния мехур.

Механична жълтеница

Механична жълтеница е клиничен синдром, който се развива в резултат на нарушение на изтичането на жлъчката по жлъчните пътища в дванадесетопръстника и се проявява чрез оцветяване на жълтеницата на кожата и лигавиците, болки в десния хипохондрия, тъмна урина, ачолохични изпражнения и повишаване на концентрацията на билирубина в кръвния серум.

Най-често, обструктивна жълтеница се развива като усложнение на жлъчнокаменната болест, но може да се дължи на други патологии на храносмилателния тракт. Ако се предостави преждевременна медицинска помощ, това състояние може да предизвика развитие на чернодробна недостатъчност и да доведе до фатален изход.

Причини за възникване на обструктивна жълтеница

Директната причина за обструктивна жълтеница е обструкция (запушване) на жлъчните пътища. Тя може да бъде частична или пълна, което определя тежестта на клиничните прояви на синдрома.

Обструктивна жълтеница може да е резултат от следните заболявания:

• холецистит;
• холангит;
• кисти на жлъчните пътища;
• жлъчнокаменна болест;
• стриктури или белези на жлъчните пътища;
• хепатит, цироза на черния дроб;
• панкреатит;
• тумори на черния дроб, дванадесетопръстника, стомаха или панкреаса;
• паразитни инвазии;
• синдром на mirizzi;
• увеличени лимфни възли, разположени в порталната цепнатина;
• операция на жлъчните пътища.

Патологичният механизъм на развитие на обструктивна жълтеница е сложен. В повечето случаи тя се основава на възпалителния процес, който засяга жлъчните пътища. На фона на възпалението се появяват оток и удебеляване на лигавицата на каналите, което води до намаляване на техния лумен. Сам по себе си този процес нарушава преминаването на жлъчката. Ако в този момент дори малък камък влезе в канала, изтичането на жлъчката по него може дори напълно да спре. Чрез натрупване и застояване на жлъчните пътища жлъчката допринася за тяхното разширяване, разрушаване на хепатоцитите, проникване на билирубин и жлъчни киселини в системното кръвообращение. Билирубин от жлъчния канал, проникващ в кръвта, не е свързан с протеини - това обяснява високата му токсичност за клетките и тъканите на тялото.

Прекратяването на жлъчните киселини в червата нарушава абсорбцията на мазнини и мастноразтворими витамини (K, D, A, E). В резултат на това се нарушава процесът на кръвосъсирване, развива се хипопротромбинемия.

Продължителната стагнация на жлъчката в интрахепаталните канали допринася за ясно изразено разрушаване на хепатоцитите, като постепенно води до образуване на чернодробна недостатъчност.

Факторите, които увеличават риска от обструктивна жълтеница, са:

• остра загуба на тегло или, напротив, затлъстяване;
• инфекции на черния дроб и панкреаса;
• хирургия на черния дроб и жлъчните пътища;
• наранявания на десния горен квадрант на корема.

Симптоми на обструктивна жълтеница

Острата поява е рядка, най-често клиничната картина се развива постепенно. Симптомите на обструктивна жълтеница обикновено се предшестват от възпаление на жлъчните пътища, симптомите на които са:

По-късно се появява иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, което нараства с времето. В резултат на това кожата на пациента придобива жълтеникаво-зеленикав цвят. Други признаци на обструктивна жълтеница са тъмното оцветяване на урината, обезцветяване на изпражненията, сърбяща кожа.

Ако на пациента не се оказва медицинска помощ, то на фона на масовата смърт на хепатоцитите се нарушават чернодробните функции и се развива чернодробна недостатъчност. Клинично тя съдържа следните симптоми:

• повишена умора;
• сънливост;
• коагулопатично кървене.

С напредването на чернодробната недостатъчност мозъкът, бъбреците, сърцето и белите дробове на пациента се нарушават, т.е. развиват се мултиорганна недостатъчност, което е неблагоприятен прогностичен знак.

Най-често, обструктивна жълтеница се развива като усложнение на жлъчнокаменната болест, но може да се дължи на други патологии на храносмилателния тракт. Вижте също:

диагностика

Пациент с механична жълтеница е хоспитализиран в Катедрата по гастроентерология или хирургия. Ултрасонографията на жлъчните пътища и панкреаса се извършва като част от първоначалната диагноза. При откриване на интрахепатални жлъчни пътища и холедох (жлъчен канал), присъствието на конкременти може допълнително да се назначи компютърна томография на жлъчните пътища и магнитен резонанс панкреатохолангиография.

Динамична сцинтиграфия на хепатобилиарната система и перкутанна траншепатална холангиография се извършват, за да се определи степента на обструкция на жлъчните пътища, характеристиките на местоположението на камъка и изтичането на жлъчката.

Най-информативният диагностичен метод за обструктивна жълтеница е ретроградна холангиопанкреатография. Методът съчетава рентгенови и ендоскопски изследвания на жлъчните пътища. Ако в хода на изследването се открият конкременти, разположени в холедоха, те се отстраняват (извличат), т.е. процедурата се прехвърля от диагностичната към медицинската. Когато се открие тумор, който причинява обструктивна жълтеница, се извършва биопсия, последвана от хистологичен анализ на биопсията.

Лабораторните изследвания за обструктивна жълтеница включват следните проучвания:

• коагулограма (открива се удължение на протромбиново време);
• биохимични кръвни тестове (повишени трансаминази, липаза, амилаза, алкална фосфатаза, преки нива на билирубин);
• пълна кръвна картина (увеличаване на броя на левкоцитите, изместване на левкоцитната формула наляво, увеличаване на ESR, възможно е да се намали броят на тромбоцитите и червените кръвни клетки);
• копрограма (в изпражненията няма жлъчни киселини, има значително количество мазнини).

С напредването на чернодробната недостатъчност мозъкът, бъбреците, сърцето и белите дробове на пациента се нарушават, т.е.

Лечение на обструктивна жълтеница

Основният метод за лечение на обструктивна жълтеница е операцията, чиято цел е да възстанови потока на жлъчката в дванадесетопръстника. За да се стабилизира състоянието на пациента, се извършва детоксикация, инфузия и антибактериална терапия. За временно подобряване на потока на жлъчката се използват следните методи:

• холедохостомия - създаване на дренаж чрез налагане на външна фистула на жлъчния канал;
• холецистостомия - образуването на външна фистула на жлъчния мехур;
• перкутанна пункция на жлъчния мехур;
• назабилиарния дренаж (поставяне на катетър в жлъчните пътища при ретроградна холангиопанкреатография).

Ако, въпреки опита за лечение на обструктивна жълтеница, състоянието на пациента не се подобри, е показан перкутанен траншепатален дренаж на жлъчните пътища.

След стабилизиране на състоянието на пациента, следващият етап от лечението на обструктивна жълтеница е отстранен. Ендоскопията е предпочитана, защото е по-малко травматична. При туморни стриктури и цикатрична стеноза се извършва жлъчката на жлъчните пътища, последвана от поставяне на стентове в лумена, т.е. извършва се ендоскопско стентиране на холедоха. Когато блокират сфинктера на Оди с камък, те прибягват до ендоскопска балонна дилатация.

В случаите, когато ендоскопските методи не успяват да премахнат препятствието пред изтичането на жлъчката, прибягвайте до традиционната отворена коремна хирургия. В постоперативния период, за да се предотврати жлъчните канали в коремната кухина през шевовете, се осъществява външно дрениране на жлъчните пътища по Halstead (инсталиране на поливинилхлориден катетър в пънчето на кистозната канавка) или външно дрениране на жлъчните пътища по керу (в тях се поставя специална Т-образна тръба).

Диета за обструктивна жълтеница

При комплексното лечение на обструктивна жълтеница се отдава важно значение на клиничното хранене. В предоперативния период, диетата трябва да осигури намаляване на натоварването на чернодробните клетки, а след операцията - да се насърчи бързото възстановяване на организма.

На пациента се препоръчва да пие най-малко два литра течност на ден, това допринася за бързото отстраняване на билирубина, като по този начин намалява отрицателното му въздействие върху централната нервна система, бъбреците и белите дробове.

Предоперативното меню на пациента трябва да включва богати на въглехидрати напитки (разтвор на глюкоза, компот, сладък, слаб чай). Това ви позволява да посрещнете енергийните нужди на организма и в същото време не предизвиква претоварване на черния дроб, спомага за подобряване на метаболитните процеси.

След извършване на операция и подобряване състоянието на пациента, диетата бавно се разширява, като постепенно се въвеждат в храната плодови сокове, млечни зърнени храни, зеленчукови супи. Храната трябва да се приема в изтъркана форма и да има стайна температура. При нормална толерантност към храната, рибата или месото (пара или варено) са включени в диетата.

Мазнините в храната са значително ограничени. С добра поносимост пациентът може да се дава в много малко количество масло и растително масло. Животинските мазнини са противопоказани.

След като състоянието на пациента е стабилно стабилизирано, в диетата може да се включи вчерашния или сух бял хляб, нискомаслени млечни продукти.

предотвратяване

Превенцията на обструктивна жълтеница включва следните области:

• своевременно откриване и активно лечение на холелитиаза, хронични инфекции на хепатобилиарната система;
• правилно хранене (ограничаване на храна от пържени, мазни и богати на екстракти вещества, придържане към диетата);
• отказ от злоупотреба с алкохол;
• водене на активен начин на живот;
• нормализиране на телесното тегло.

Други признаци на обструктивна жълтеница са тъмното оцветяване на урината, обезцветяване на изпражненията, сърбяща кожа.

Възможни усложнения

С навременното започване на терапията прогнозата е благоприятна. Влошава се при компресия на жлъчния канал чрез злокачествен тумор. Ако пациентът не се лекува своевременно с хирургично лечение, се развиват сериозни усложнения:

• цироза на черния дроб;
• билирубин енцефалопатия;
• сепсис;
• остра (с пълна обструкция на жлъчния канал) или хронична (с частична обструкция) чернодробна недостатъчност.

Признаци и лечение на обструктивна жълтеница при възрастни

Механичната жълтеница е един от патологичните синдроми, което показва неуспех на черния дроб поради нарушена проходимост на жлъчните пътища. Ако пациентът има подчертана жълтеност на кожата и лигавиците, не винаги можем да говорим за механична жълтеница, но тази патология се среща доста често.

Този вид жълтеница е най-опасен за пациенти с рак (в около 35% от случаите симптомите се причиняват от увеличаване на злокачествените тумори). Помислете какво представлява обструктивна жълтеница, как тя възниква и се проявява и коя терапия е най-ефективна.

Основна информация за заболяването

Има три форми на жълтеница. Всички те имат една-единствена причина за поява - излишък на билирубин в кръвта. Но в същото време те се различават по механизма на развитие:

• чернодробна форма - този вид жълтеница се характеризира с патологични промени в паренхима на черния дроб, нарушено функциониране на чернодробните клетки;
• адхепатична (хемолитична) форма - характеризираща се с повишено разграждане на червените кръвни клетки в човешката кръв;
• субхепатална (механична) форма - поради нарушена проходимост на жлъчните пътища.

Според Международната класификация на болестите 10, механичната форма на жълтеница се класифицира като патологична обструкция на жлъчните пътища. Доскоро тя се смяташе за независима болест. Въпреки това, не толкова отдавна, лекарите са успели да докажат, че заболяването възниква на фона на друго сериозно заболяване (тумор, камъни в жлъчката и др.) И е неговото усложнение. Това означава, че обструктивна жълтеница е съпътстващо заболяване.

Причини, фактори и рискови групи

Специалистите също наричат ​​механична форма на жълтеница субхепатична или обструктивна. Това е вид сигнал, че основното заболяване прогресира и е придружено от усложнения. Често се среща при пациенти, чието лечение няма положителен резултат.

Определя се жълтеница главно чрез биохимичен анализ на кръвта. Специалист, след определяне на нивото на билирубина в кръвта, може да поеме риска от поява или незабавно присъствие на жълтеница. Опасностите са тези пациенти, чиито стойности на билирубин надвишават 27 mmol / l и повече.

Тестове за жълтеница

В допълнение, отклоненията от нормата се определят от други показатели - билирубин също се открива в урината, но уробилиногенът напълно отсъства или значително намалява. Анализите на изпражненията показват липсата на stercobilin или неговите критично ниски показатели.

Основните причини за субхепатичната форма на жълтеница са туморни тумори в панкреатодуоденальната област или жлъчнокаменна болест.

Според статистиката, при повече от 40% от пациентите с жлъчнокаменна болест се наблюдава обструктивна форма на жълтеница като усложнение.

При пациенти с рак тези цифри са повече от 2 пъти по-високи - в 96% от случаите те по-късно стават жертви на жълтеница. При такива пациенти откриването на обструктивна жълтеница може да показва напреднал стадий на рак с наличието на метастази. Лекарите твърдят, че в повечето случаи вече е невъзможно да се осигури адекватна помощ на такива пациенти. В резултат - голяма вероятност от смърт.

Има редица други нарушения и патологии, които могат да причинят появата на субхепатална жълтеница:

• възпалителни заболявания на храносмилателния тракт (панкреатит, холецистит, холангит);
• наличието на паразити в човешкото тяло;
• аномалии в развитието (често този фактор се наблюдава при новородени, което причинява жълтеница при кърмачета).

Аномалии, които могат да причинят заболяване, включват:

1. Атрезия на жлъчните пътища.
2. Хипоплазия на жлъчните пътища.
3. Кисти на жлъчните пътища.
4. Дуоденална дивертикула.

Клинична картина

При обструктивна жълтеница има критично нарушение на потока на жлъчката в червата. Той може да се появи на всеки сегмент на жлъчните пътища. Каналът се компресира, в резултат на което жлъчката не може да навлезе в дванадесетопръстника. Това е дълъг процес и колкото повече се задейства болестта, толкова по-трудно е да се лекува.

Най-характерният признак на жълтеница е жълтеникавият цвят на кожата, лигавиците и склерата на очите. Останалите симптоми на заболяването включват:

• жлъчна колика;
• остра болка в десния хипохондрий;
• значително увеличение на размера на черния дроб;
• висока телесна температура;

Симптомите на обструктивна жълтеница при рак

горчив вкус в устата;

гадене;

повръщане с примес на жлъчката;

тежък сърбеж;

тъмна урина;

безцветни фекалии;

загуба на апетит;

намаляване на теглото;

тежест в стомаха;

обща слабост, умора;

втрисане;

главоболие;

виене на свят.

Отделно внимание заслужават жлъчни колики. Пациентът се чувства остра, остра болка в областта на десния хипохондрия, която придава на дясното рамо (един вид "болки в гърба"). В редки случаи болката може да проникне през човек през рамото или ключицата. Билиарните колики могат да възникнат спонтанно, но най-често те се провокират от мазни или пържени храни, алкохолни напитки или активно физическо натоварване.

класификация

Видовете патология се разпределят в зависимост от степента на неговата тежест, която се определя чрез определяне на нивото на билирубина в кръвта:

1. Лека форма - с показатели за билирубин до 85 µmol / l.
2. Средната форма е от 86 до 169 µmol / l.
3. Тежка форма - от 170 µmol / l и повече.

Ако е необходима хирургична интервенция, се прилага класификация на заболяването съгласно точки:

• стойности на билирубина до 60 µmol / l - 1 точка;
• ниво на билирубина от 60 до 200 µmol / l - 2 точки;
• хипербаланс на нивото на билирубина над 200 μmol / l - 3 точки.

Има редица усложнения, които могат да увеличат тежестта на обструктивна жълтеница:

• сепсис;
• бъбречна недостатъчност;
• чернодробна недостатъчност;
• вътрешно кървене;
• холангит;
• тумори и метастази (са най-тежките усложнения, значително засягащи тежестта на заболяването).

Предписание за лечение

Ако се подозира механична жълтеница, пациентът се поставя за диагностика. Въз основа на резултатите от диференциална, лабораторна и инструментална диагностика лекарят поставя крайната диагноза и предписва медицинска терапия.

диагностика

Лабораторните тестове са от съществено значение за диагностицирането на обструктивна жълтеница. След като са получили лабораторни и клинични данни, лекарят вече може да предложи диагноза жълтеница от 75% или да я опровергае. Необходими са следните изследвания:

Пълна кръвна картина - се извършва за определяне на анемия, тя се разпознава с намален хемоглобин и червени кръвни клетки. Също така информативен анализ за идентифициране на възпалителния процес, това показва наличието на левкоцитоза и намаляване на скоростта на утаяване на еритроцитите.

Биохимичните изследвания на кръвта и урината позволяват да се определи:

• излишък на билирубин;
• качество на съсирването на кръвта;
• присъствието на уробилиноген.

От инструментални методи са показани:

1. САЩ. Използването на специалист по ултразвук определя размера и структурата на черния дроб, жлъчния мехур. Резултатите от проучването могат да определят наличието на камъни в жлъчните пътища, както и да оценят нивото на холестаза.
2. Магнитно-резонансна томография. По време на ЯМР в пациента се инжектира интравенозно контрастно вещество, което позволява максимална визуализация на жлъчните пътища.
3. Биопсия. Назначава се в случай на съмнение за тумор. Част от чернодробната тъкан се взема със специална медицинска игла и се изпраща за имунологичен анализ.

Методи за терапия

Само при съставяне на пълна картина на заболяването въз основа на резултатите от изследването, лекарят прави окончателната диагноза за пациента и предписва лечението, което се извършва с помощта на лекарства, хирургия и дренаж.

Като консервативна терапия се използва:

• хепатопротектори - Есенциале Форте N, Гепабене, Силимарин, витамин В;
• лекарства за подобряване на кръвоснабдяването на черния дроб - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neoronex;
• лекарство за стимулиране на метаболитния процес в тялото на пациента - пентоксил;
• аминокиселини - глутаминова киселина, метионин;
• антибиотици - имипенем, ампицилин;
• хормонална терапия с рабепразол и преднизолон.

Медикаментозната терапия се използва в началния етап и е предназначена главно за премахване на холестазата. След това пациентът се подготвя за операция чрез ендоскопски методи. Тя е насочена към намаляване на налягането в жлъчните пътища и се извършва с декомпресия. При необходимост се провежда литотрипсия (с помощта на акустични вълни, смятането е смляно).

Следваща е самата операция. Има две възможности за неговото прилагане:

• открит начин;
• чрез лапароскопичен метод (всички манипулации се извършват чрез малък разрез в коремната кухина).

Същността на операцията е да се инсталират стентове и анастомози. Стентовете са пластмасови и метални мини-структури, един вид рамка, която ви позволява да поддържате необходимия диаметър на лумен на жлъчния канал. Анастомозите са спомагателни свързващи компресори, които позволяват отстраняването на жлъчката.

Основни цели на операцията:

1. Пълно премахване на съществуващите механични препятствия.
2. Намалено налягане в жлъчните пътища.
3. Възстановяване на правилния жлъчен отток.

Един от най-важните етапи на операцията е дренажът. Дренажната система се монтира в жлъчните пътища с възможност за извеждане на жлъчката през носния проход. Този метод на дрениране се нарича назобилиар.

диета

Друг важен етап от терапевтичната терапия е диета. Основните правила на клиничното хранене:

1. Храната трябва да се приема на малки порции 4-6 пъти на ден. Важно е да се спазва режимът и да се консумира ежедневно храна по едно и също време.
2. Под категорична забрана - алкохолни напитки, пушене, наркотични вещества.
3. От диетата е необходимо напълно да се премахнат мастните, пикантни, солени храни.
4. Важно е пациентът да яде не само разрешени, но и правилно приготвени храни. Неприемливо е да се готвят ястия чрез пържене! Необходимо е продуктите да бъдат подготвени чрез печене във фурната, задушаване или варене. Възможно е да се използва бавен печка за готвене.

Пациентът трябва да избягва активно физическо натоварване. Това правило важи особено за пациенти, претърпели операция.

Усложнения и прогнози

Обструктивна жълтеница е опасна при тежки усложнения:

Най-честата последица от жълтеницата е цирозата на черния дроб. В тъканите на тялото започват да се образуват влакнести възли. Освен това, хепатоцитите преустановяват капацитета си, което води до тяхната смърт. Когато чернодробната функция намалява до минимум, се поставя нова диагноза - чернодробна недостатъчност.

Друго възможно усложнение е бъбречната и чернодробна недостатъчност. Това се дължи на факта, че възниква критично метаболитно нарушение. Продуктите на разпад не се отстраняват правилно от тялото на пациента, поради което възниква токсично отравяне. При такава интоксикация бъбреците и черният дроб са засегнати основно. Ако токсините влязат в мозъка, цялата централна нервна система е засегната.

Най-опасното усложнение е разпространението на метастази. Това е тумор на главата на панкреаса. Механичната жълтеница при рак е опасна, защото метастазите проникват директно в черния дроб. Важно е обаче да се има предвид, че подобна ситуация може да се случи не само с тумор на главата на панкреаса.

Факт е, че черният дроб е най-мощната бариера срещу токсините и вредните компоненти. Когато раковите клетки навлязат в черния дроб (чрез измиване на тумора, първо попадане в тъканната течност, след това в лимфата, кръвта, крайната точка - черния дроб), те се установяват в органа. Започват да се образуват метастатични възли, които преминават в вторичен злокачествен тумор. В този случай смъртта е неизбежна.

Що се отнася до прогнозите, експертите казват, че е напълно възможно напълно да се отървете от обструктивна жълтеница, но само с ранна диагностика на заболяването, висококачествена лекарствена терапия и стриктно спазване на диетата. Операцията трябва да се извърши и навреме. В този случай шансовете за възстановяване са значително увеличени.

Въпреки това, не винаги се наблюдава пълно възстановяване. Тъй като обструктивна жълтеница не е самостоятелно заболяване, но едновременно с това, основното заболяване може директно да усложни терапевтичния процес. Най-лошата прогноза е за пациенти с рак, особено за злокачествени форми и наличие на метастази. Да се ​​справим с тази патология е напълно невъзможно.

Продължителността на живота на пациент с диагноза обструктивна жълтеница зависи от основното заболяване. Сама по себе си механичната жълтеница не е фатална, но може да доведе до сериозни усложнения. Според статистиката, минималната продължителност на живота е при пациенти, чиято обструктивна жълтеница е следствие от рак.

Специализирани прегледи

Механичната жълтеница е много често срещано заболяване, което предизвиква много спорове и дискусии. Обмислете какво мислят експертите за него:

Г.Л. Парфенов, доктор: „В моята практика, обструктивна жълтеница се среща в 30% от случаите на всички нарушения на жлъчните пътища. Достатъчно високо. И не всички пациенти успяват да се справят с тази коварна болест. Необходимо е да се проведе добре развито лечение. И трябва да е сложно - да приемате лекарства, диета и да извършвате операцията.

Също така, пациентът трябва да преразгледа своите навици като цяло - напълно да спрете пушенето и алкохола, да следите нивото на стрес върху тялото. Важно е да се осъзнае, че е невъзможно да се обременява отслабеното тяло с допълнителни разходи за борба с негативните външни фактори! "

Попова К.В., доктор: “Смъртността с обструктивна жълтеница е висока, но в повечето случаи се дължи на наличието на туморни неоплазми в тялото на пациента. Както е известно, онкологията е една от малкото области на медицината, в която все още не е възможно да се намери високоефективен метод за лечение. Състоянието на раковите пациенти се влошава много пъти, когато се появи съпътстващо заболяване като обструктивна жълтеница. Компетентната терапия ще удължи живота на пациента, но не се надяваме на пълно възстановяване.

В други случаи, когато жълтеницата е причинена от други хронични заболявания, лечението има по-добри резултати. Много от пациентите успяват напълно да се отърват от патологията, без риск от рецидив. Но е важно да започнем лечението навреме! Положителният момент на механичната форма на жълтеница е, че се изразява в много ярки симптоми. Това прави диагностицирането по-лесно. "

Обструктивна жълтеница е опасно явление, причинява тежки усложнения и изисква задължителна хирургична интервенция. Възможно е пълно възстановяване, но положителният резултат зависи от много фактори, главно от съществуващите хронични заболявания. Изключително важно е пациентът да се подложи на цялостна диагноза, за да се определи причината за обструктивна жълтеница. Това ще позволи на специалистите да изберат терапевтична терапия не само за вторично, съпътстващо заболяване (жълтеница), но и за избавяне на пациента от основната патология.

Лечение на обструктивна жълтеница

Причините за жълтеницата при обструктивна жълтеница са блокиране или застой в жлъчните пътища.

В резултат, течението на жлъчката забавя или спира напълно, превръщайки застоялата жлъчка в камъни. От своя страна, получените конкременти не позволяват на следващата партида жлъчка да влезе в червата, което е причина за холестаза или обструктивна жълтеница на холангит. При такива състояния се развива възпаление на жлъчните пътища, жлъчния мехур и черния дроб. Налице е огромно освобождаване на жлъчката в кръвния поток, което провокира пожълтяване на кожата и склерата.

В допълнение към жълтеницата, основните симптоми на обструктивна жълтеница са:

• Периодична остра чернодробна колика;
• Слабо гадене (възможно е повръщане);
• Проявлението на жълтенето на кожата и бялото на очите след коликите;
• Увеличена далака и черния дроб.

Възможности за развитие на обструктивна жълтеница

Според медицинската статистика на съвременната хирургия, обструктивна жълтеница може да бъде два вида: доброкачествена и злокачествена. Първият случай се наблюдава при диагностицирането на 55% от всички пациенти с обструкция на жлъчните пътища.

Причините за доброкачествена жълтеница могат да бъдат:

1. choledocholithiasis;
2. Цикатрични стриктури при екстрахепатални жлъчни пътища;
3. панкреатит;
4. Наличието на паразити в черния дроб и жлъчните пътища;
5. Доброкачествени лезии в голямата предденална папила.

За съжаление, в останалите 45% от случаите, обструктивна жълтеница е от злокачествен характер.

• Рак на главата на панкреаса;
• Рак на жлъчния мехур;
• Рак на дуоденалната папила;
• локализация на раковите клетки и тумори от други органи в черния дроб.

И в двата случая е показано само хирургично лечение на обструктивна жълтеница, насочено към премахване на причините за обструкцията на жлъчните пътища и диетата. Трябва да се помни, че спешната операция има по-сериозни последствия (усложнения) за пациента, за разлика от планираната операция.

Така, когато се появят неприятните симптоми, изброени по-горе, не претоварвайте с обръщение към специалист. Тя може да спаси живота!

Принцип на лечение на обструктивна жълтеница

Алгоритъмът и тактиката на действие при лечението на обструктивна жълтеница могат да бъдат разделени на пет етапа:

1. Диференциална диагностика, насочена към откриване на причините за гърдата и предприемане на някои палиативни (временни) мерки;
2. Предоперативна подготовка чрез микроскопски препарати;
3. Елиминиране на симптомите на обструктивна жълтеница чрез минимално инвазивна интервенция с обструктивна жълтеница.
4. Операция и отстраняване на причините за обструкция на жлъчните пътища;
5. Регенеративна терапия и стриктна диета.

Разгледайте по-подробно принципа на действие на съвременните лекари при лечението на обструктивна жълтеница.

Предоперативната подготовка за лечение на обструктивна жълтеница ще включва няколко етапа и ще бъде изградена по следната тактика:

• Нормализиране на водния и електролитен баланс в тялото на пациента по метода на интравенозните инжекции и капки;
• Увеличаване на съсирването на кръвта по метода на микромикробна инжекция Викасол;
• Почистване на организма от токсични вещества по метода на принудителна диуреза;
• Въвеждане на антимикробни лекарства за облекчаване на симптомите на инфекцията;
• Терапевтична терапия, насочена към подобряване на микроциркулацията на чернодробния паренхим;
• Частична или пълна временна декомпресия на пикочните пътища, като една от палиативните мерки при лечението на рак на гърдата. За този най-често използван ендоскопски метод или метод на перкутанна / траншепатална жлъчка. Такива тактики с помощта на съвременна техника позволяват да се елиминират проявите на обструктивна жълтеница за временно облекчаване на състоянието на пациента.
• Следващото действие при лечението на рак на гърдата е операцията. Техниката, продължителността и сложността ще зависят от причините за жлъчна стаза в жлъчните пътища.
• Така че, ако в каналите има конкременти, те или са напълно отстранени, или смачкани и принудени да продължат своето движение по естествен начин. Вероятно е малигнените тумори да бъдат отстранени и да се извърши задълбочена химиотерапия. В някои случаи се препоръчва трансплантация на черен дроб.

Хранене пациент с гърдата

Заслужава да се знае, че когато пациентът има обструктивна жълтеница, пациентът се прехвърля на специална диета 5. Тази диета се състои главно от зърнени храни с мляко или вода, нискомаслени млечни продукти, варени или печени зеленчуци и плодове.

В допълнение, храненето на пациента с гърдата трябва да бъде често (поне 4-5 пъти на ден) и на малки порции.

Не забравяйте, че диетата е основният начин за поддържане на тялото на пациента по време на пред- и следоперативните периоди. Лечение на обструктивна жълтеница с народни средства може изключително да усложни състоянието на пациента.

Възможни усложнения след лечение на обструктивна жълтеница

Главният гарант за възстановяване на пациент с гърда е компетентна и правилно извършена хирургична операция. Въпреки това, според статистиката, грешките се правят от млади хирурзи по време на доста проста холецистектомия. Докато по-сложните операции обикновено се извършват от по-опитни и сръчни хирурзи. Оттук и растежът на негативната статистика по отношение на лечението на обструктивна жълтеница и появата на различни усложнения.

Най-честата от усложненията е ятрогенното увреждане на жлъчните пътища. Този страничен ефект се дължи на недостатъчен опит на хирурга, на прилив по време на операцията, недостатъчно подходи към жлъчните пътища или на техническата сложност на операцията.

1. Леви и неразрешени камъни в жлъчните пътища;
2. Пропускане и наблюдение на тумори и други структури, както и индуративен панкреатит;
3. Травма на жлъчните канали или съдове;
4. Неправилно дрениране на жлъчните пътища;
5. Недостатъчна обработка на кистичния канал;
6. Неквалифициран и недостатъчен дренаж в областта на перитонеума;
7. Слаба хемостаза.

Всички тези усложнения могат да възникнат в резултат на точно погрешна операция. Въпреки това си струва да си припомним, че неправилно извършената хирургична интервенция може да не е само следствие от неопитността на хирурга.

Решаваща роля играят такива причини:

• възпалителни процеси и промени в хепатодуоденальния лигамент,
• нестандартна структура на жлъчните пътища при пациент.

Има редица други усложнения след лечение на обструктивна жълтеница, които не са свързани с качеството на хирургичната операция.

• перитонит;
• Чернодробна недостатъчност;
• Пневмония или плеврит;
• тромбоемболизъм;
• Различни напластявания и др.

Но, въпреки многобройните възможни усложнения, единствената възможност за подобряване на състоянието на пациента е операция върху жлъчния канал и стриктна последваща диета.

Затова не отлагайте посещението на лекар. По-добре е да проверявате здравето си във времето и да правите всичко възможно, за да си спестите радостта от живота и дълголетието! Придържайте се към здравословния начин на живот и правилното хранене, а болестта ще ви заобиколи! Не забравяйте, че лечението на механична жълтеница с народни средства не се препоръчва!

Механична жълтеница

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016

Обща информация

Кратко описание

Група заболявания на жлъчната система и панкреаса, придружени от развитие на механична обструкция на жлъчните пътища, проявява се с появата на итерично оцветяване на кожата и склерата.

Съотношение на кодовете ICD-10 и ICD-9: виж допълнението.

Дата на разработване / преразглеждане на протокола: 2016.

Потребители на протоколи: общопрактикуващи лекари, хирурзи, ендоскописти, онколози, общопрактикуващи лекари, гастроентеролози, анестезиолози, спешни лекари.

Категория на пациента: възрастни.

Мащабът на нивото на доказателства

класификация

Механичната или обструктивна жълтеница е усложнение от патологични процеси, които нарушават потока на жлъчката на различни нива на жлъчните пътища.

По етиологичен принцип те могат да бъдат обединени в няколко основни групи:

Малформации:
• атрезия на жлъчните пътища;
• хипоплазия на жлъчните пътища;
• кисти на холедоха;
• дуоденална дивертикула, разположена в близост до MDP.

Доброкачествено жлъчно заболяване:
• холелитиаза, усложнена от холангиолитиаза;
• ударени камъни БДС;
• стриктури на жлъчните пътища;
• стеноза на MDP.

Възпалителни заболявания:
• остър холецистит с перипроцес;
• холангит;
• панкреатит (остър или хроничен индуративен);
• киста на панкреатичната глава с холедох;
• остър папилит.

Тумори:
• рак на черния дроб и общ жлъчен канал;
• BDS рак;
• рак на главата на панкреаса;
• метастази и лимфоми в портата на черния дроб;
• папиломатоза на жлъчните пътища.

Паразитни заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
• Ехинококоза или алвеококкоза в областта на врата на черния дроб.
EI Halperin (2012) предлага класификация на тежестта на обструктивната жълтеница. Лабораторни признаци (общ билирубин и общ серумен протеин), усложнения от обструктивна жълтеница (холангит, остра бъбречна недостатъчност, признаци на енцефалопатия (чернодробна недостатъчност), GCC, сепсис), показващи тежестта и злокачествеността на тумора - етиологичен фактор. Избраните елементи са задали точки за оценка:

Точкуване на чернодробна недостатъчност с обструктивна жълтеница (EI Halperin, 2012)

Диагностика (амбулаторно)

ДИАГНОСТИКА НА НИВО НА АМБУЛАТОР

Диагностични критерии

Жалби и история:
Характерни симптоми в клиничната картина на обструктивна жълтеница: болка, жълтеница, сърбеж, загуба на тегло, загуба на апетит, треска.
Болката е най-честият симптом, наблюдаван при 70-85% от пациентите. Болката най-често се появява в резултат на растежа или компресията на нервните стволове с тумор, по-рядко се причинява от запушване на жлъчния или Wirsung канал или от перитонеални явления, дължащи се на обостряне на съпътстващия панкреатит. При рак на главата се усеща болка в десния хипохондриум или епигастриум, ракът на тялото и опашката се характеризира с болка в левия хипохондрий и епигастриум, но може да се прояви и в боя с десния хипохондрий. Дифузно поражение, характеризиращо се с дифузна болка в горната част на корема. При някои пациенти болката остава локализирана на едно място. За други тя излъчва към гръбначния стълб или в междинната област, по-рядко в дясната скапула. При тумори, които блокират вирусния канал и придружени от панкреатит, се появява пристъпна болка.

Отбелязва се, че болката често се появява или увеличава вечер или през нощта, в положението на пациента на гърба. След богата и особено мастни храни, както и след приема на алкохол. Болката е по-силна при рак на тялото на жлезата, особено при поникване или компресия на слънчевия сплит от тумора. В същото време тя става изключително силна, непоносима и може да придобие херпес. Пациентите заемат принудително положение, накланят гръбнака напред. Облегни се на облегалката на стола или се наведе над възглавницата, притисната към стомаха. Тази поза под формата на "кука" е типична за пациенти с напреднал рак на панкреаса.

Жълтеницата е причинена от растежа на жлъчния канал чрез тумор и стагнацията на жлъчката в жлъчната система. Понякога се появява при рак на тялото и опашката, в такива случаи причинени от компресия на общия жлъчен канал чрез метастази в лимфните възли. Първият симптом на жълтеница е рядък, по-често се предшества от болка или загуба на телесно тегло. Жълтеницата е механична. Развива се постепенно. Неговата интензивност непрекъснато се увеличава. Жълтеницата е придружена от промяна в цвета на урината и изпражненията. Фекалните маси стават безцветни. Урината става кафява, наподобяваща цветна бира. Понякога се появяват промени в урината и изпражненията преди появата на жълтеница.
Пруритус се причинява от дразнене на кожните рецептори с жлъчни киселини. Когато жълтеницата е причинена от рак на панкреаса, в повечето случаи се наблюдава сърбеж. Обикновено се появява след появата на жълтеница, по-често с високо съдържание на билирубин в кръвта, но понякога пациентите забелязват сърбяща кожа още преди периода на жълтеница. Кожен сърбеж значително влошава здравето на пациентите, не им дава спокойствие, причинява безсъние и повишена раздразнителност, често води до многобройни надраскване, следите от които се виждат на кожата.

Загубата на тегло е един от най-важните симптоми. Причинява се от интоксикация, дължаща се на развиващ се тумор и нарушено чревно храносмилане в резултат на запушване на жлъчните и панкреатичните пътища. Загуба на тегло се наблюдава при повечето пациенти, понякога първият симптом на заболяването, предшестващ появата на болка и жълтеница.
Намален апетит се среща при повече от половината пациенти. Често има отвращение към мастни или месни храни. Загуба на тегло и намален апетит се съчетават с нарастваща слабост, умора и понякога гадене и повръщане. Понякога има чувство на тежест след хранене, киселини, често се нарушава функцията на червата, появяват се метеоризъм, запек и понякога диария. Столът е в изобилие, сиво-глинен цвят с неприятна зловонна миризма, съдържа голямо количество мазнини.

Физически преглед;
-общ преглед - кожата (лигавиците, склерата) придобива жълтеникаво-зелен цвят (verdinicterus), а с оклузивни тумори - характерен земен оттенък. В случай на дългосрочна обструктивна жълтеница кожата става бронзова. С клапните (свободно движещи се) камъни, той има ремитиращ характер.
-Туморът на главата на панкреаса или главната дуоденална папила разкрива симптома на Courvosier Terrier (разширен, безболезнен жлъчен мехур се палпира в десния хипохондрий).
-изразена сърбяща кожа.
- палпираща болка и мускулно напрежение в десния хипохондрий, в епигастриума. Положителните симптоми на Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (симптом на frenicus).

Основната задача на лабораторните и инструменталните методи за изследване на пациент на амбулаторно ниво по време на първоначалното лечение на пациент с „жълтеникав синдром“ е изключването или потвърждаването на наличието на механичен блок на жлъчните пътища. Ако състоянието на пациента позволява да се извърши спешно минимално количество изследвания, проведете посочените по-долу изследователски методи.

Лабораторни тестове на пациенти:
- изследване на урината - тъмен цвят (цвят на бирата), липсващ уробилин, много жлъчни пигменти;
- биохимичен кръвен тест - повишаване на нивото на билирубина поради директната фракция, повишаване на алкалната фосфатаза, GGTP, холестерола; с продължителна жълтеница, повишена трансаминаза и диспротеинемия;

Инструментални изследвания;
Класически трансабдоминален ултразвук.
В амбулаторни условия ултразвукът играе ролята на скринингов метод (скринингов фактор) в диференциалната диагноза на чернодробната и подхепаталната жълтеница и трябва да се извърши чрез първия от инструменталните методи за изследване (UD - IIb. CP - B.) [1)].

Най-важните предимства на метода:
· Скрининг на природата, неинвазивни, без усложнения;
· Способност за употреба при всяка степен на тежест на пациента и по време на бременност;
· Едновременна оценка на състоянието на жлъчните пътища и други анатомични структури (черен дроб, панкреас, ретроперитонеално пространство);
· Възможност за ултразвуково ръководство по време на пункционни методи на декомпресия и биопсия;
· Обективен избор на метода на декомпресия на жлъчните пътища.
Ултразвукови критерии обструктивен характер на жълтеница са:
· Увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал с повече от 8 mm и интрахепаталните канали над 4 mm;
· Удебеляване на холедоха и суспензия в неговия лумен (холангит);
· Увеличаване и деформация на жлъчния мехур, хетерогенно съдържание, малки камъни, визуализация на камъка в канала;
· Визуализация на патология на главата на панкреаса;
· Визуализирането на патологията на MDP е трудно.
Традиционният ултразвук позволява да се определи причината за обструктивна жълтеница в не повече от 75% от случаите.

Списък на допълнителни диагностични мерки (амбулаторно ниво):
· Фиброгастроскопия с туморна биопсия и морфологично изследване на биопсичен материал;
· ЯМР с магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) (ако е посочена);
· Многослойна компютърна томография (МСКТ) на коремните органи с болусен контраст (според показанията).

Амбулаторно диагностичен алгоритъм:

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОТО НИВО

Диагностични критерии на стационарно ниво:
оплаквания:
· Болка в десния хипохондриум или в епигастралната област;
· Жълтеност на склерата и кожата;
· Пруритус;
· Повишаване на телесната температура при наличие на възпалителни процеси;
· Обща слабост;
· Тъмна урина;
· Лека кал;
· Метален вкус в устата.

история:
· Наличие на холелитиаза в историята на операциите на хепатопанкреатодуоденальните зони;
· Грешка в диетата (алкохол, мазнини, пържени храни, лекарства).

Физически преглед;
· Иктеричност склера и кожа;
· Следи от надраскване по тялото;
· Болка и тежест в десния хипохондрий;
· Треска при наличие на възпалителни процеси;
· Тъмна урина;
· Избелени изпражнения;
· Хепатоспленомегалия.

Лабораторни изследвания: според показанията.
Легенда:
· Пълна кръвна картина - повишаване на СУЕ, левкоцитоза, с възможна анемия на интоксикация (UD - III. CP - B) [27];
· Анализ на урината - определен билирубин, уробилиногенът е намален или липсва (UD - IIb. CP - B) [27];
· Определяне на кръвната глюкоза, микрореакция - при решаване на въпроса за хирургичното лечение е задължително (трябва да бъде в нормалните граници) (UD - III. CP - B) [27];
· Определяне на кръвна група и резус - съгласно заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 6 ноември 2009 г. № 666 „При допускане в болницата кръвната група по системата ABO и резус се определя и потвърждава на всички потенциални получатели”;
· Определяне на билирубин и фракции - увеличаване на концентрацията на директен и индиректен билирубин (UD - IIb. CP - B) [1];
· Определяне на AST - умерено повишаване на активността (UD - IIb. CP - B) [1];
· Определяне на ALT - умерено повишаване на активността (UD - IIb. CP - B) [1];
· Определянето на креатинина е нормално, с развитие на бъбречна недостатъчност, увеличаване на активността (UD - III. CP - B) [27];
· Определянето на уреята е нормално, с развитие на бъбречна недостатъчност, увеличаване на активността;
· Определяне на алкална фосфатаза - повишена активност;
· Определяне на общия протеин (протеинова фракция по показания) - хипопротеинемия;
· Определяне на гама-глутамилтрансфераза - повишена активност;
· Коагулограма (протромбинов индекс, време на съсирване, време на кървене, фибриноген, АРТТ, INR) - намалява концентрацията на протобин в кръвта, хипокоагулация с DIC синдром;
· Хистологично изследване на оперативното лекарство;

Допълнителни (според указанията):
· Определяне на С-реактивен протеин - изразено повишаване на активността при остър панкреатит;
· Липаза в кръвта - изразено повишаване на активността при остър панкреатит;
· KHS - нарушенията на KSHS зависят от степента на чернодробна недостатъчност;
· Електролити в кръвта - промените в параметрите зависят от степента на чернодробна и мултиорганна недостатъчност;
· Маркери на хепатит: ELISA - IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти-HCV, анти-HCV IgG - положителни за хепатит;
· Oncomarkers: AFP - увеличен при първичен рак на черния дроб, метастази на тумори в черния дроб; Ca 19-9 - туморен маркер, повишен при рак на панкреаса, дебелото черво и ректума, черния дроб, стомаха, жлъчния мехур, жлъчните пътища;
· Кръв за ХИВ;
· Биологични течности на Бакъсев;
· Антибиотична чувствителност.

Инструментални изследвания:
· ЕКГ - при наличие на патология на сърцето се откриват характерни промени;
· EFGDS - при липса на значими причини, обясняващи жълтеница, или когато жлъчните пътища са разширени, ултразвукът е последван от фиброезофагогастродуоденоскопия. С него се определя патологията на горните стомашно-чревни пътища: разширени вени на хранопровода, стомашен тумор, патология на голяма дуоденална папила (БДС), деформация на стомаха, дванадесетопръстника поради компресия отвън. В същото време е възможно да се извърши биопсия на заподозряната област. Освен това се оценява техническата приложимост на ERCP.

Диагностичен алгоритъм за обструктивна жълтеница:

Списък на основните диагностични мерки:
· Абдоминален ултразвук - диагноза на проучване за жлъчнокаменна болест показа, че ултразвукът е изключително информативен за откриване на камъни в жлъчния мехур (висока чувствителност), но не е много информативен за откриване на холедохолитиаза (ниска специфичност) [1] 2)].
Трябва да се препоръчат функционални тестове на черния дроб и ултразвук на хепатодуоденальната зона като първа линия на диагностика при пациенти със съмнение за камък в ОЖП (UD - III. CP - B). [2]). Тези диагностични тестове са не само информативни, но и сравнително евтини, широко достъпни и безопасни за пациента.

· ЯМР - като втора линия на диагностика на холедохолитиаза се препоръчва магнитно-резонансна томография на жлъчните пътища (MRTPD) без контраст. MRTZHP по-малко информативен в сравнение с ендоскопски ултразвук (EndoUZI) и ERCP, обаче, този метод се счита за по-малко опасен, може да се извършва амбулаторно и не изисква седиране на пациента. Чувствителността и специфичността на MRTZh за диагностициране на застойна холестерол над 90% в сравнение с ERCP, обаче, за камъни от 5 mm, чувствителността намалява до 71% [1] 1]].

· EndoUS и MRI е ефективен метод за потвърждаване наличието на камъни в PCA. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

· КТ - при липса на ЯМР, като алтернатива се използва КТ на коремната кухина, но чувствителността и специфичността на този метод е по-ниска от ЯМР. Информативността на КТ без контрастиране с камъни OZhP е 84% [1] 3)], а при КТ холангиография - 100% [1] 4)].
·
В момента е разработена ендоскопска ултрасонография, един от най-информативните ендоскопски методи в изследването на панкреатобилиарната зона. Това изследване е най-точният метод за визуализиране на дисталните жлъчни пътища и главата на панкреаса. Поради високата цена на ендоскопското ултразвуково оборудване в Република Казахстан, не всички клиники са оборудвани с това оборудване. Въпреки това, когато има, е необходимо да се използва за диагностициране на хепатодуоденална патология (GDZ). Особено при предполагаема холедохолитиаза, с нормална или умерена дилатация на холедоха, EndoUS в сравнение с MRI се счита за по-информативен диагностичен метод. Чувствителността и специфичността на EndoUSI е съответно 84-100% и 96-100%, включително тези с OZHP камъни с диаметър под 1 см [1] 5), 1) 6)]. В клиниката, където има това оборудване и обучени специалисти, е необходимо да се използва като трета линия на диагностика на камъни.
В случай на съмнение за OZHP камъни, първоначалната оценка трябва да се основава на резултатите от функционален тест на черния дроб и EndoUSI (UD - III. CP - B) [1] 1)].
Ендо-ултразвук и MRTZhP за диагностика на камъни OZHP считат за изключително информативни методи, приоритетът на прилагане на един или друг метод зависи от неговата наличност и наличието на обучени специалисти (UD - IIb. СР - Б.) [1) 1)]

· Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография:
Диагностичната ERCP позволява да се определи нивото на обтурация, но не позволяват да се прецени естеството и степента на патологичния процес на околните органи и тъкани, което е особено важно при пациенти със съмнение за обтурация на тумор.
Диагностичната ERCP за предполагаема холедохолитиаза не се препоръчва като диагностичен тест (UD - IIb. CP - B) [1] 1)].
Използването на диагностичен ERPHG е ограничено след предишна операция на стомаха, когато BDS не е на разположение за ендоскопски манипулации, местоположението му в кухината на голяма дивертикула, технически непреодолимо препятствие в изходната част на общия жлъчен канал (стриктура, камъни, тумор). По принцип не е възможно да се получи информация за състоянието на жлъчните пътища с ERCP при 10-15% от пациентите с холедохолитиаза, което изисква използването на други диагностични методи.

· CHCG:
По-безопасен метод за пробиване на жлъчните пътища под контрола на ултразвук, особено в състояние на триизмерна реконструкция в реално време (4D-ултразвук).
CHCGG се извършва за диференциална диагностика на холестаза с разширени жлъчни пътища и неефективност на ERCP (най-често с "нисък" холедохов блок), екстрахепатален холестаза с билиодигестивни анастомози.

Извършва се перкутанна трансхепатална холецистография под ултразвуково / КТ контрол за тумори на главата на панкреаса, терминален блок на общ жлъчен канал с неефективност на ERCP.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Преглед на рентгенографията на коремните органи (според показанията)
· Прегледайте рентгенографията на гръдния кош (ако е посочено)
· Диагностична лапароскопия (ако е посочена)
· КТ на гръдния кош с контраст (при наличие на метастази в белите дробове);
· Ехокардиография (ако е посочена);
· UDSG (за съдови лезии).

Диференциална диагноза

Диференциална диагностика и обосновка на допълнително изследване *:

· Остър вирусен и инфекциозен хепатит. Синдром на жълтеница е неразделна част от клиничната картина на бруцелоза, лобарна пневмония, лептоспироза, амебиаза, рецидивираща треска, херпес, инфекциозна мононуклеоза, описторхоза (котешки метил), малария, сепсис, туберкулоза, сифилис, актиномикоза. Причината за жълтеницата е некроза и автолиза на хепатоцитите Масивната чернодробна некроза при всички тези заболявания е придружена от освобождаване на значителни количества хепатоспецифични ензими в кръвта;
· Токсичен и медицински хепатит, (етер, хлороформ, арсен, злато, фосфор, сулфонамиди, толуен, бензол, змийска отрова, гъбична отрова, приемане на левомицетин, аминазин, тиазидни диуретици, пара-аминосалицилова киселина, цитотоксични лекарства, андрогени, анаболни стероиди
· Хроничен хепатит, цироза, хемохроматоза;
· Интрахепатална холестаза - жлъчката не влиза в дванадесетопръстника, въпреки липсата на механична обструкция. Най-често срещаната холестатична форма на вирусен хепатит. Жълтеница е изразена, Тъмната урина (директен билирубин), няма уробилинген в урината, stercobilin не присъства в изпражненията, сърбеж, повишена алкална фосфатаза, холестерол, трансфераза. Причината е компресия на жлъчните капиляри с перипортални инфилтрати, удебеляване на жлъчката в каналите. Много заболявания могат да бъдат усложнени от холестатичен хепатит: саркоидоза, обостряне на xr. хепатит, медикаменти. Последният триместър на бременността, алкохолизъм;
· Първична билиарна цироза: автоимунно заболяване, прогресивно протичане. Увеличаване на имуноглобулините в кръвта, сърбеж на кожата, жени са болни, диагнозата се поставя само хистологично;
· Синдром на Dubin-Johnson. Конституционната жълтеница, започва по време на пубертета, увеличава директния билирубин, функционалните чернодробни тестове не се променят. Диагнозата се потвърждава от хистологична кафява пигментация на черния дроб и наличието на тъмен пигмент в хепатоцитите. Екскреторната функция на черния дроб е нарушена - потокът на жлъчката към жлъчните пътища е нарушен;
· Роторният синдром - конституционална фамилна жълтеница, способността на хепатоцитите да се възползват от билирубина е намалена, няма зелено-кафяв пигмент в хепатоцитите по време на хистологично изследване на биопсичен материал;
· Първичен рак на черния дроб.

лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението на

Лечение (извънболнична клиника)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО

Тактика на лечение в следоперативния период (амбулаторно ниво):
Прегледът на пациента, претърпял операция на жлъчните пътища, се извършва от хирурга на поликлиниката за 1-3 дни след освобождаване от болницата, а след това седмично в продължение на 1 месец след операцията. По-нататъшно проследяване се извършва, както е посочено “в индивидуалната карта за наблюдение на пациента”. В случай на отклонение на лабораторните параметри, получени в отделението от нормалните стойности, е препоръчително да се повторят и, ако е необходимо, да се извърши допълнително инструментално изследване на хепатодуоденалната зона.

Нелекарствено лечение:
• Диетична маса № 5А, №5Б, №5, дробно хранене с равни интервали между храненията (UD-III. CP-B) [27];

Медикаментозно лечение
Списък на основните лекарства: по показания.
· Ензимна терапия - панкреатин (UD - III. CP - B) [27].
· Антибактериална терапия с антибиограма (UD - III. CP - B) [1)];
· Спазмолитици - дротаверин, папаверин (UD - IV. CP - C) [27].
· Симптоматична терапия;

Списък на допълнителни лекарства:
· Азелаинова киселина - през устата, 1 таблетка (таблетка с ентеричноразтворимо покритие) 3 пъти дневно по време на или непосредствено след хранене. 4) Панкреатин вътре, по време на или след хранене. Средната доза за възрастни - 150 хил. Единици / ден; с пълна недостатъчност на екскреторната функция на панкреаса - 400 хиляди U / ден (UD - IV. CP - B) [27].

Таблица за сравняване на лекарства:

Показания за експертен съвет: по показания.
· Консултация с гастроентеролог - за определяне на програмата за лечение и диагностика;
· Консултации с други специалисти по тесен кръг - по указания.

Превантивни мерки:
· Ранно откриване при пациенти с холелитиаза, особено при малки камъни в жлъчния мехур и планирана рехабилитация (операция) (UD - Ib. CP - A) [1].
· При наличие на асимптоматични камъни в жлъчния мехур "D", хирург, профилактичен преглед веднъж годишно (UD - Ib. CP - A) [1];

Мониторинг на състоянието на пациента в следоперативния период (амбулаторно):
Индивидуална карта за наблюдение на пациента

Срокът на временна нетрудоспособност на пациента след операция на жлъчните пътища около гърдата в съответствие с Наредбата на Министерството на здравеопазването от 28.12.2015 г. № 1033 "За одобряване на списъка с болести, за които е установена временна неработоспособност за повече от два месеца".

Показатели за ефективността на лечението в следоперативния период (амбулаторно ниво):
· Индикатори на UAC в нормални граници;
· Нормални тестове за чернодробна функция;
· Резултати от ултразвука на хепатодуоденальната зона в нормални граници.

Лечение (линейка)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАПА НА АВАРИЙНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
· Събиране на оплаквания, анамнеза на заболяване и живот;
· Физически преглед (изследване, палпация, перкусия, аускултация, определяне на хемодинамични параметри - сърдечна честота, кръвно налягане).
· ЕКГ според показанията.

Медикаментозно лечение:
· Спазмолитици - производни на изохинолин (дротаверин) (UD - III. CP - B).
· Обезболяващи - трамадол, баралгин, кеторолак (UD - III. CP - B).

Лечение (болница)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОТО НИВО

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:

· Режим - легло първия ден;
· 1-ви ден след операцията - таблица 0;
· В следоперативния период - ранно изследване на ентералното хранене;
· Ранно активиране на пациентите (ден след операцията;
• Възможност за комплекс от физикални и дихателни упражнения по-рано след интервенцията;

Медикаментозно лечение:
Списък на основните лекарства;
Основен комплекс от интензивни грижи:
· Облекчаване на болката с ненаркотични аналгетици;
• Интрамускулно или интравенозно приложение на спазмолитици (Дротаверин и др.), Спазмолитици (метамизол натрий и неговите аналози) и антихолинергици;
· Инфузионна терапия, насочена към спиране на водо-електролитните нарушения в обем от 40 ml на 1 kg телесно тегло на пациента;
· Корекция на коагулопатията - етамзилат, менадион;
· Принудителна диуреза, сеанс с постигане на скорост на диуреза не по-малко от 2 ml / kg телесно тегло на пациента / h през първите 24-48 часа от сесията;
· Антибактериална терапия при наличие на холангит;
· Блокери на стомашната секреция (квамел, омепразол, париет).

Списък на допълнителни лекарства:
· FFP според показанията;
· Кръвни съставки (ако е посочено).

Таблица за сравняване на лекарства:

Хирургична интервенция, с указание за показания за хирургична интервенция, съгласно приложение 1 към този КП.

ЛЕЧЕНИЕ НА МЕХАНИЧНА ЯВНА
Хирургичното лечение на рак на гърдата зависи от тежестта на обструктивната жълтеница и наличието на съпътстващи заболявания [7]].

Основните цели на лечението на обструктивна жълтеница:
- Елиминиране на холестаза;
- Профилактика и лечение на бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Като се има предвид високата смъртност на върха на жълтеницата, препоръчително е да се извърши хирургично лечение в два етапа (Фигура 3).

Хирургична тактика за холедохолитиаза, в зависимост от степента на чернодробна недостатъчност.

Първият етап: минимално инвазивни методи, насочени към премахване на холестазата, в комбинация със сложна консервативна терапия. Ако няма ефект и растежът на жълтеница, спешните интервенции за декомпресия трябва да се извършат в рамките на 2-3 дни от момента на хоспитализацията.

Вторият етап: при отзвучаване на жълтеницата при по-благоприятни обстоятелства се извършват радикални хирургични операции, ако минимално инвазивните интервенции не са последният метод на лечение.

Оптимални схеми (възможности за хирургическа тактика) за лечение на обструктивна жълтеница при различни заболявания [27].

Известно е, че при пациенти на възраст над 70-80 години смъртността при открита хирургия и ревизия на OZhP е около 4-10% и може да достигне 20% [1] 21) -1 (23)]. Следователно, както при всяка хирургична интервенция, оценката на операционния риск трябва да бъде оценена. Когато този риск е висок, ендоскопската терапия трябва да се разглежда като алтернатива.
Като се има предвид високата смъртност по време на операциите при височина на жълтеницата, при наличие на тежка съпътстваща патология, пациенти с лека, умерена и особено тежка степен на рак на гърдата, е препоръчително да се започне с EPST, екстракция на калций, като първи етап от операцията. Ако има противопоказания за радикална операция (втори етап), ендоскопският метод на дрениране на жлъчните пътища при тези пациенти може да се използва като алтернативен метод за лечение на гърдата (2), 17) -20)].

Ендоскопска папиллосфинктеротомия (EPST) и литоекстракция
ERCP с EPST в продължение на много години остава основният метод за ендоскопско лечение на холедохолитиаза. Този метод позволява в 85-90% от случаите да се отстранят камъните от общия жлъчен канал и да се възстанови жлъчния поток.
EPST е метод за избор за премахване на обструктивна жълтеница, причинена от холедохолитиаза, стесняване на BDS (стенотичен папилит), особено при гноен холангит. Тази процедура е възможна дори при пациенти от по-възрастни възрастови групи с тежки съпътстващи заболявания.
Показанията за прилагането на метода и прогнозата за неговата ефективност се основават на точното разбиране на естеството на препятствието пред жлъчния поток (размерът на камъните, тяхното местоположение, брой, състояние на устата на общия жлъчен канал). Ако размерите на камъните не надвишават диаметъра на общия чернодробен канал, те могат да бъдат отстранени с помощта на тази ендоскопска манипулация и по този начин да се възстанови преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника.

Локална литотрипсия с литоекстракция
В случай на наличие на големи камъни в холедоха (повече от 10 mm), преди да се отстранят, е необходимо да се фрагментират. Ефективността на механичната литотрипсия (разрушаване на камъни в жлъчния канал) достига 80–90%. Твърдите кошници са за предпочитане в случаите, когато диаметърът на камъка е сравним с диаметъра на крайната част на общия жлъчен канал. Балонните катетри и меките кошници трябва да се използват с малки камъни, особено с плаващи камъни. Литоекстракцията е показана при пациенти с анамнеза за заболяване, когато повторните контролни проучвания са нежелани, с опасност от рязане на камъни в крайната част на общия жлъчен канал със спонтанно освобождаване, с комбинация от холедохолитиаза и холангит, с множество малки камъни.

Ендопротезиране на жлъчните пътища (бужиране и стентиране)
Необходимостта от временна ендопротезия на хепатикохоледоха се дължи на наличието на тежка жълтеница и холангит при пациенти при условия, при които рехабилитацията на хепатикохоледоха е непълна и жлъчката не е напълно възстановена.
Ако е невъзможно да се отстрани зъбният камък от OZH ендоскопски, като временна мярка трябва да се използва жлъчен стент [2)].

Назобилиарният дренаж
При пациенти с висок риск от холестаза, след отстраняване на камъните или когато е невъзможно да бъдат отстранени ендоскопски, се извършва назабилиарният дренаж за декомпресия и санация на жлъчните пътища [2].
Назабилиарният дренаж в тези случаи, в допълнение към холеотомията, също позволява зачервяване на жлъчните пътища с антибиотични разтвори, което допринася за бързото елиминиране на холангита и прави възможно провеждането на рентгенови контрастни изследвания за контролиране на изхвърлянето на фрагменти от разрушен камък и малки камъни.
Екстракцията на EPST и ендоскопското изследване се препоръчват като основна форма на лечение за пациент с холедохолитиаза след холецистектомия. (UD - IV, CP - C) [1)].

Въпреки това, при използване на EPST с високочестотен ток, съществува опасност от развитие на тежки пост-манипулационни усложнения, честотата на които според редица автори е до 10,5% от случаите, смъртността - до 2,3% [1,1 24)]. Използването на високочестотен ток в монополярен режим с EPST в 0,8-6,5% от случаите води до кървене и в 9% от случаите до остър панкреатит [1, 25]]. Това се дължи на факта, че с този метод токът преминава не само в зоната на коагулация, но и навсякъде, увреждането на околните тъкани е обратно пропорционално на електрическото им съпротивление [1] 26]]. За да се намалят усложненията след EPST, повечето автори прилагат смесен ток с преобладаващо рязане (30W коагулация и 30W ток на рязане в съотношение 1 /₃ до 2 /₃).

Умерен жлъчен панкреатит след ендоскопски интервенции не изисква никаква терапия, само лечение на остър панкреатит изисква лечение. (Ниво на доказателства Ib. CP - A) [1] 1)].
След регресиране на признаците на остър панкреатит, холецистектомията може да се извърши след 2-6 седмици. В този случай не е необходимо да се провежда повторен ERCP, заедно с него, е необходимо да има CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
Пациенти с остър холангит, за които антибиотичната терапия не е ефективна или имат признаци на септичен шок, изискват спешна декомпресия на жлъчните пътища - EPST, допълнена със стентиране или отстраняване на камъни. Перкутанното дрениране може да се разглежда като алтернатива на ERCP, но отворената операция трябва да се въздържа (UD - Ib. CP - A) [2)].
Ако е невъзможно да се премахнат големите камъни чрез BDS или удължената токусова стриктура, откритата хирургична интервенция остава единственият метод за лечение (UD - III, CP - B) [1)].
Като алтернатива или допълнение към съществуващите методи е предложен перкутанен дренаж, отстраняване на камъни в жлъчните пътища. При неефективност или невъзможност да се осъществи ендоскопски или хирургичен достъп до жлъчните пътища се препоръчва перкутантен достъп (UD - III. CP - B). [1] 1)].
Пациентите с ТОКС блок, неефективност (невъзможност) на ендоскопски достъп, трансфузионен достъп за декомпресия на жлъчните пътища под ултразвуков контрол (КТ) е най-добрият метод за тежките пациенти, което ще позволи по-задълбочена подготовка за радикална хирургия [1] 1) 1) 2)].

Радикална хирургия за възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища
Минилапаротомия, холецистектомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия / IOC (традиционна ревизия на холедоха) с външно дрениране на IDW.
Разрез (надлъжен) в десния хипохондрий до 6-7 cm, трансректално, без да пресича мускулите, отваря коремната кухина. Традиционно се извършва техника на холецистектомия, холедохотомия, инструментална ревизия на жлъчните пътища. Въпреки това, преразглеждането и отстраняването на камъните от OZhP е желателно, като се използва фиброхолангиоскоп, което значително намалява вероятността от наранявания с холедох и посттравматично стриктура [1,2]. Операцията е завършена чрез отводняване на ОЖП един от методите за външно дрениране. В случай на „техническа трудност“ този раздел може да бъде разширен до оптимален размер.
При лека тежест на гърдата и отсъствие на тежки съпътстващи заболявания, хирургично лечение на пациенти с проверени OZH камъни може да се извърши на един етап [2, 10]]. През последните няколко години в Казахстан е разработен и успешно използван минилапаротомният достъп (MLT) за обструктивна жълтеница [8, 9]] (Схема 3).
Като алтернативен метод може да се използва достъпът до минилапаротомия като втори етап от операцията, след успешно извличане на камъни с ендоскопски методи с противопоказание за лапароскопска холецистектомия. В допълнение, минилапаротомният достъп при пациенти с холедохолитиаза може да се използва заедно с традиционната лапаротомия с неефективността на минимално инвазивната декомпресия на жлъчните пътища.

Лапароскопска холедохотомия, фиброхолангиоскопия, външно дрениране на холедоха.
Лапароскопската холецистектомия, като втори етап от операцията след ендоскопска рехабилитация на холедоха, остава основната хирургична интервенция.
Според различни автори, лапароскопската холедохотомия и фиброхолангиоскопското отстраняване на холедосовите камъни се използват широко в клиничната практика [11), 12)]. След отстраняване на конкременти от ОЖП, холедохът се оттича през холедохотомичния достъп или през кистичния канал с хирургичен конец с хордома с абсорбиращ се конци (викрил / PSD) [1,2]. След отстраняването на всички камъни под контрола на фиброхолангиоскоп, доброто преминаване на сфинктера на Оди, операцията може да бъде завършена с „сляп” шев на холедоха [13].
Лапароскопска холедохотомия с ревизия и отстраняване на камъни ОЖП позволява провеждането на холецистектомия в една процедура. Това може да доведе до намаляване на продължителността на лечението на пациента в сравнение с двустепенния подход: ERCP и лапароскопска холецистектомия (11), 12) усложнение като панкреатит е рядко [13]]. Като се има предвид техническата сложност на лапароскопската хирургия на жлъчните пътища, тази интервенция трябва да се разглежда като алтернатива на откритата хирургия.
Пациенти с холедохолитиаза показват лапароскопска холецистектомия с интраоперативна фиброхоангиоскопия или пред-, постоперативно ендоскопско отстраняване на камъни. Тези два метода на лечение се считат за еквивалентни и обучението на хирурзите в лапароскопските техники трябва да се насърчава. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) - 16)].

Лапаротомният достъп все още е основният достъп, когато не е възможно да се отстранят камъните чрез ендоскопски методи. Този достъп е особено важен, когато възникнат технически трудности от MLT и по време на лапароскопски операции.

Билайодигестивни анастомози с байпас.
Обикновено се използва за туморни лезии на панкреатодуоденальната зона или за удължено срязване на цикатриците на каналите.
С високи цикатрични стриктури на жлъчните пътища се извършват комплексни реконструктивни операции, насочени към възстановяване на изтичането на жлъчката. Сред тях най-разпространени са билиодигестивните фистули на различните нива на жлъчните пътища със затвора на тънките черва, който е бил изключен според Roux (холедохоеюностомия).
При мегахоледох (повече от 2 см) и множествена холедохолитиаза се образува холедоходуоденальна анастомоза (CDA).
Двойното вътрешно дрениране на холедоха се използва за същите показания като CDA и вмъкнатото TOX смятане.

Други лечения;
· Плазмен обмен;
· Хемодифилтрация;
· Хемосорбция;
· Физиотерапия.

Показания за експертен съвет:
· Консултация с онколог за изясняване на тактиката (схемата) на лечение на пациенти с тумор;
· Консултация с анестезиолога при подготовката за операцията;
· Консултация с реаниматорите, терапевтите и другите тесни специалисти - по указания.

Показания за преминаване към интензивното отделение и интензивното лечение:
· MZH тежка в комбинация с тежки съпътстващи заболявания;
· Холангит;
· Многостепенна органна недостатъчност;
· Нарушаване на жизнените функции;

Показатели за ефикасност на лечението;
· Елиминиране (регресия) на симптомите на обструктивна жълтеница;
· Заздравяване на хирургичната рана с първоначално намерение, без признаци на постоперативно възпаление на раната в ранния следоперативен период;
· С нагряване на следоперативна рана - гранулираща рана с положителна динамика.
· Положителна динамика, намаление на UAC и чернодробни функционални тестове или отсъствие на жълтеница, треска, болка и други симптоми, показващи усложнен постоперативен период.

По-нататъшно управление - с ефективна минимално инвазивна технология (ендоскопски метод или трансхепатични подходи) и нормален следоперативен период, освобождаване от болницата с препоръки за по-нататъшно лечение по местоживеене под наблюдението на хирург, гастроентеролог и други специалисти (ако има свързани заболявания). Планирана холецистектомия се извършва 4-6 седмици след ендоскопска екстракция на камъка от холедоха [1,2]. След успешна декомпресия на жлъчните пътища, пациент с злокачествено новообразувание го изпраща на онколога за по-нататъшно лечение.

хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ИНДИКАЦИЯ НА ТИП ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация: не

Показания за спешна хоспитализация: наличието на синдром на "механична жълтеница" при пациенти е показание за спешна хоспитализация в хирургичното отделение.

информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на РК МЗС, 2016
   1. 1) Насоки за управление на камъни с обща жлъчна канал (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Публикувано онлайн Първо: 5 март 2008 г. 2) Екип за вътрешни клинични насоки. Пълна версия. Жлъчнокаменна болест. Диагностика и лечение на холелитиаза, холецистит и холедохолитиаза. Клинични насоки 188. Методи, доказателства и препоръки. Октомври 2014 г. Национален институт за здраве и грижа за върховите постижения 3) Сото Я., Велес С.М., Гузман Й. Холедохолитиаза: диагностика с орално-контрастна холангиография. AJR Am J. Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Диагностициране на камъни в жлъчните пътища: сравнителен контраст с неуравновесена спирална КТ, орална контрагенна КТ холангиография и MR холангиография. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Диагностика на холедохолитиаза чрез ендоскопска ултрасонография. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Сугияма М, Атоми Й. Ендоскопска ултрасонография за диагностициране на холедохолитиаза: проспективно сравнително изследване с ултразвук и компютърна томография. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Халперин Е.И., Момунова О.Н. Класификация на механичната жълтеница. / Surgery 2014; 1: 5-9. 8) Аймагамбетов М.Ж. Ефективността на минимално инвазивните хирургически интервенции при лечението на холелитиаза и нейните усложнения. Резюме на дисертация за доктор на медицинските науки. 2009. P.36. 9) Абатов Н.Т. Иш билигинична жана сургирования технология Oқu құrali. Karagandy. 2013. b. 10) Остър холецистит при възрастни. Клиничен протокол към Министерство на здравеопазването на Република Казахстан, 2013. 11) Rhodes М, Sussman L, Cohen L, et al. Случайни жлъчни пътища в сравнение с постоперативна ендоскопска ретроградна холангиография Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. мултицентрови перспективи за пациенти с жлъчнокаменна болест и дуктални калцити. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Първоначално затваряне на проучването на камък в огъната тръба. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Хирургично срещу ендоскопско лечение на камъни. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage А, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Дългосрочни резултати от изследването на лапароскопските общи жлъчни пътища. Surg Endosc 2003; 17: 1181-5. Epub 2003 May 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Ефективност и дългосрочни резултати от изследването на лапароскопските жлъчни пътища. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. Epub. 2002 Oct 29 17) Lygidakis NJ. Оперативни рискови фактори за холецистектомия-холедохотомия при пациенти в напреднала възраст. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Заболявания на жлъчния тракт при възрастни: управление и резултати. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Смъртност и смъртност от жлъчна литиаза. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Хакер KA, Schultz CC, Helling TS. Холедохотомия при кампусни заболявания при възрастни хора. Am J Surg 1990; 160: 610-2; обсъждане 3. 21) Лигидакис Ню Джърси. Оперативни рискови фактори за холецистектомия-холедохотомия при пациенти в напреднала възраст. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Заболявания на жлъчния тракт при възрастни: управление и резултати. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Билиарна литиаза при възрастни пациенти: заболеваемост 24) Класен М., Шаповалянц С. Г. / Материали от руския симпозиум "Усложнения на ендоскопската хирургия", Москва 1996, 22-23 май, стр. 192-230, 5-ти Московски международен конгрес по ендоскопска хирургия, Москва, 18-20 април 2001 г., стр. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Ендоскопска абдоминална хирургия. 1996, с. 361. 26) Fastenmeier K. Високочестотна технология при трансуретрална резекция. 18-ти ендоурологичен симпозиум в Мюнхен. 1990 s. 1-15. 27) Дадвани С. А., Вечев П. С., Шулутко А. М. Прудков М. И. Жлъчнокаменна болест. Издател: GEOTAR-Media. 2009. - стр.176.

информация

Съкращения, използвани в протокола