Жлъчният мехур се палпира под долния край на черния дроб, навън от страничния ръб на десния корем на мускула на корема, приблизително в пресечната точка на дясната средно-ключична линия, продължаваща до коремната стена с хоризонталната линия на нивото на IX ребро. Обикновено жлъчката не се открива. Усещането винаги показва патология.
Така че, възможно е да се палпира жлъчния мехур в случаите, когато стените му са запечатани, т.е. при хронични възпалителни процеси (холецистит), когато има много сраствания около пикочния мехур (перихолецистит) или в тумори. Той се превръща в палпация с калпак, камъни в жлъчния мехур, рак на панкреаса. Инфилтрацията на стените на балона и натрупването на камъни в нея позволяват да се усети под формата на малко овално тяло.
Палпация на жлъчния мехур
Как се осезае жлъчният мехур?
В случаи на запушване на жлъчния тумор жлъчката запълва пикочния мехур, като го разтяга. След това жлъчката се палпира под формата на еластична крушообразна торбичка (положителен симптом на Courvosier - Terrier). Когато жлъчният канал е блокиран с камък, такова разтягане на пикочния мехур не настъпва, тъй като стената му обикновено се уплътнява поради съпътстващия възпалителен процес.
Във всички случаи, с изключение на компресирането на жлъчния канал от тумора на главата на панкреаса, палпацията на жлъчния мехур се свързва с появата на много значима болка, която има характерно облъчване на дясната лопатка и дясно рамо. Ако, при наличие на персистираща жълтеница, понякога зеленикав оттенък, се палпира жлъчката под формата на безболезнено, гладко, еластично, често напрегнато крушовидно тяло, изместващо се по време на дишането на пациента, е необходимо преди всичко да се приеме наличието на тумор на главата на панкреаса.
Най-често палпацията, без да се открива самият жлъчен мехур, може да разкрие в неговата област напрежението на коремните мускули и значителна болка. Има редица симптоми и болезнени точки, които характеризират наличието на възпалителен процес в жлъчния мехур или големите жлъчни пътища.
Така, напрежението на мускулите в проекцията на жлъчния мехур показва участие в възпалителния процес на перитонеума. Най-характерните зони на болка са зоната на жлъчния мехур и зоната на Шофард, разположени между средната линия и бисектъра на горния квадрант на предната коремна стена.
Симптоми на възпаление на жлъчния мехур
Какви са симптомите на възпаление на жлъчния мехур?
Известни са следните симптоми, показващи възпаление на жлъчния мехур по време на палпацията:
- Симптом на Лидски - при хроничен холецистит, отпуснатост и мускулна атрофия в десния хипохондрий;
- Симптомът на Lepene е увеличаване или поява на болка в дълбочина на дишането, когато се удари от ръба на дланта в десния хипохондрий в сравнение с болезненото усещане при издишване;
- Симптом на Kerah - повишена чувствителност на болка при нормално палпиране на жлъчката при вдишване;
- Симптомът на Мърфи е прекъсване на дишането в дълбоката инхалационна фаза поради остър болката в корема под палеца на изследователя (дясната ръка е поставена така, че палецът да е под ребрата, приблизително на мястото на жлъчния мехур, а останалите пръсти са поставени на ръба на ребрата дъга). Налице е модификация на последния симптом: пациентът е в седнало положение, лекарят стои зад него и пръстите на дясната му ръка са поставени в областта на жлъчния мехур. При фаза на дълбоко вдишване при наличие на остра болка пациентът прекъсва дишането по време на палпацията. Понякога се наблюдава независимо увеличаване на болката в жлъчния мехур на височината на инхалацията.
- Симптом на Ортнер-Греков също показва възпалителна лезия на жлъчния мехур - подслушването с ръба на дланта по долния край на крайбрежната дъга причинява болка.
- При заболявания на жлъчния мехур, както и на черния дроб, ако процесът е близо до диафрагмата, може да се наблюдава така нареченият симптом Myussi - Georgievsky (симптом на phrenicus) при палпация - болезнено налягане между краката на десния снопно-ключично-зърнест мускул в горния край на ключицата. На това място е диафрагмен нерв, който се дразни от заболявания на жлъчния мехур и черния дроб.
- Симптом на Боас е болезненост с натиск в областта на XII гръдния прешлен, с денивелация от 4–5 cm вдясно.
- Знакът на Skvirsky - появата на болка по време на палпация или лека перкусия с ръба на четката леко в дясно на гръбначния стълб при нивото на IX - XI гръдни прешлени.
При изследването на черния дроб може да се приложи и аускултация. При перихепатит и по-рядко с перихолецистит, слушането понякога може да открие шума на перигепатичното триене, понякога усещан с палпираща ръка.
Как да извършвате палпация на жлъчния мехур
Уважаеми читатели, на разположение на лекарите има няколко начина за диагностициране на състоянието на жлъчния мехур, и първото нещо, което лекарят ще направи по време на прегледа е да палпира жлъчния мехур. Здравият орган е труден за усещане. Следователно, този диагностичен метод се използва при заболявания на жлъчната система, когато има оплаквания от болка под дясното ребро, жълтеност на кожата, гадене и други симптоми на жлъчнокаменна болест и възпаление на каналите.
Лекарят извършва палпация на черния дроб и жлъчния мехур, тъй като тези органи са анатомично свързани и е трудно да се изследва някой дори за опитен специалист.
Методът на информативност е много по-малък от ултразвуковата диагностика, но дава обща информация за състоянието на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт.
Цели на жлъчната палпация
Обикновено палпацията на жлъчния мехур не трябва да причинява болка. Определете границите на здраво тяло е почти невъзможно. Жлъчният мехур е разположен под долната част на десния дял на черния дроб, дължината му е до 14 см, а ширината му е само 4-5 см. Но по време на възпалителни процеси, с образуване на камъни, тумори и други патологични състояния, размерът на органа се увеличава, текстурата се променя и става по-плътни и напрегнати.
В допълнение, има някои симптоми и точки, които, при палпиране на жлъчния мехур, дават възможност да се подозира наличието на патология. Но методът се използва само от специалисти. Независимата палпация може да предизвика усложнения и още по-интензифициране на възпалителните процеси в жлъчния мехур и каналите.
С помощта на палпиране на жлъчния мехур може да се подозира наличието на следните заболявания:
- жлъчнокаменна болест;
- холангит (възпаление на каналите);
- доброкачествени и злокачествени новообразувания на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса;
- емпиема на пикочния мехур (гнойно възпаление);
- водна хрущялост.
Горните заболявания са придружени от възпаление, промени в структурата и размера на тялото. Палпацията на жлъчния мехур в такова състояние може да открие промени, характерни за определени патологии. Това дава допълнителна информация за състоянието на жлъчната система и ви позволява да изберете по-информативни диагностични методи.
Показания за палпация на жлъчката
Палпацията на жлъчния мехур се извършва от гастроентеролог или общопрактикуващ лекар при наличие на следните оплаквания:
- всички болезнени усещания в десния хипохондрий, епигастриум и черва;
- гадене и повръщане;
- жълтеност на кожата и лигавиците;
- подуване на корема;
- пароксизмална болка в десния хипохондър след поглъщане на мазни храни, пържени храни и алкохол;
- горчив вкус в устата.
Тези симптоми позволяват да се подозира наличието на често срещани заболявания на жлъчния мехур и черния дроб. По време на палпацията можете да видите само груби нарушения в размера, формата и консистенцията на органите. За да се изясни диагнозата задължително провеждане на ултразвук.
Техника на
Има няколко техники за палпиране на жлъчния мехур. Лекарят избира този, който е подходящ за пациента и неговото настоящо здравословно състояние. Възможно е да се палпира черния дроб и жлъчния мехур както в седнало положение, така и в легнало положение.
Класически метод на палпация
На пациента се предлага да седне на стол или диван, като се наведе малко напред. Лекарят поставя ръката си в външния ръб на коремния мускул на корема, който се намира от дясната страна. По време на вдишване пръстите на специалиста влизат в хипохондрия. Лекарят моли пациента да вдишва бавно и дълбоко, след което постепенно издишайте. При изтичане черният дроб става достъпен за палпация. Лекарят изследва неговата консистенция, размер, състояние на ръба и дъното. При слабост на коремната стена и значително увеличаване на жлъчния мехур, класическият метод ви позволява да изследвате този орган. Но изразената мускулна рамка пречи на палпацията.
За по-информативно палпационно сондиране се извършва с палец. Лекарят го поставя в областта на прожекцията на жлъчния мехур и прави плъзгащи движения по време на дишането. Когато вдишвате, можете да почувствате ръба на жлъчния мехур, а когато се потопите в хипохондрия, можете да оцените консистенцията и размера на органа.
Палпиране лъже
Пациентът е помолен да легне на дивана. Лекарят изследва жлъчния мехур с палеца си. Палпацията се извършва при вдишване, когато черният дроб и жлъчният мехур се издигат естествено, а специалистът е в състояние да проникне по-дълбоко под скъпоценния приятел, за да проучи състоянието на органите.
Диагнозата е неинформативна за изразена мускулна рамка в областта на коремната стена, с наднормено тегло и тежко подуване. Палпацията се извършва на празен стомах или 2-3 часа след хранене.
Болкови точки
По време на палпацията на жлъчния мехур лекарят оказва натиск върху специални диагностични точки, които могат да показват проблеми в работата на жлъчната система и стомашно-чревния тракт. Болезнеността в определени области показва протичането на възпалителния процес, а промяната във формата, консистенцията и размера на органа показва наличието на патологични структури или камъни.
Основните болкови точки се намират в епигастралната област и в десния хипохондрий. Разглеждането на тези зони ви позволява да откриете следните характерни симптоми:
- Lepene - повишена болка в момента, в който лекарят инхалира леко удари дланта на долната част на ребрата вдясно;
- Образцова-Мърфи - появата на болка, когато пръстите на специалист са потопени под десния хипохондрий;
- Skvirsky - повишена болка по време на палпация на нивото на IX-XI гръдни прешлени;
- Boas - силна болка при палпиране на областта на XII гръдния прешлен, която най-често показва развитието на остър холецистит;
- Myussi-Georgievsky - появата на остра стрелба болка, когато натиснете точка, която се намира в горния край на ключицата, което показва развитието на заболявания на черния дроб и жлъчния мехур инфекциозно-възпалителни или неопластични;
- Лида - при палпация на жлъчния мехур, специалистът открива характерна мускулна атрофия в областта на десния хипохондрий, което показва протичането на хроничния възпалителен процес.
Всеки специалист има свой собствен алгоритъм за палпация на жлъчния мехур. Професионалистът може да използва различни техники, включително подслушване на ръката си, пронизваща палпация, изучаване на контурите на органите с палеца си. Получената информация не е достатъчна, за да се направи точна диагноза, но е необходима в предварителния етап на изследването и прегледа, когато специалистът изследва историята и прави предварителна диагноза.
Разкрити нарушения
По време на палпацията на жлъчката могат да бъдат открити следните нарушения:
- увеличаване на размера на черния дроб и жлъчния мехур;
- реакция на болка в момента на натиск върху определени точки;
- натрупване на течност и гной вътре в тялото;
- промяна на формата на балон;
- наличието на тумори, голям брой камъни.
Поради хронични заболявания на жлъчната система, изтичането на жлъчката се нарушава, възниква възпалителна реакция. Това води до увеличаване на жлъчния мехур. При откриване на такива аномалии по време на палпацията, лекарят може да подозира наличието на камъни, водна рак, тумори. При наличие на тумор, мехурът придобива неправилна форма, има плътна консистенция и бучки.
Специално внимание се обръща на болката на специалиста при палпиране на жлъчката. Появява се на фона на свръхразширяване на стените, дължащи се на стационарна жлъчка, остър и хроничен възпалителен процес, растеж на доброкачествени и злокачествени тумори.
Болезнени трикове
За да диагностицират заболявания на черния дроб и жлъчния мехур, специалистите използват няколко техники, които предизвикват характерна болка. С него можете да разберете какви проблеми има пациентът с жлъчния мехур.
Симптоми на болка
Лекарят поставя ръцете си върху корема на пациента, така че върховете на 2 и 3 пръста да са разположени в пресечната точка на външния ръб на ректусния мускул и десния край на арката. Докато вдишвате, лекарят придвижва пръстите си под десния хипохондрий. В случай на болка се диагностицира положителен симптом на Кера.
Симптом на болката Образцова-Мърфи
За да се определи симптомът на Обрацков-Мърфи, трябва да поставите ръката си по коремната коремна област, така че палецът да е в пресечната точка на външния ръб на ректуса и крайбрежната дъга вдясно. Тази точка се нарича точка на жлъчния мехур. По време на постоянното дишане лекарят натиска палеца на няколко сантиметра под дясното ребро. Тогава пациентът трябва да поеме бавно дълбоко дъх, по време на който жлъчката лежи върху пръста. Появата на болка в този момент показва наличието на положителен симптом Образцова-Мърфи.
Болезен симптом Греков-Ортнер
Определението на симптом на Греков-Ортнер се използва и за диагностициране на съществуващи заболявания на жлъчния мехур. При здравословно състояние болката при използването на тези техники липсва. За да се определи симптомът на Греков-Ортнер, е необходимо да се извършат още движения по крайбрежната дъга. Болка се появява от дясната страна на камъните в жлъчката.
Определения за болка Симптом
За да се идентифицира симптомът на Musse по време на палпацията на жлъчния мехур, е необходимо да се задържи налягането с показалеца в точките над ключицата, а след това между краката на мускулите на cive. Появата на болка прави възможно да се подозират нарушения на жлъчния мехур.
Ние предлагаме да видите видеото за палпиране на жлъчния мехур и други органи на стомашно-чревния тракт, използването на различни техники и точки, които се използват от експертите по време на инспекцията.
Палпация на жлъчния мехур
Целта на палпацията е: 1) палпиране на жлъчния мехур и 2) определяне на патологични симптоми при заболяването му.
Палпация на жлъчния мехур Образцова-Стражеско Положението на изследваното и изследваното е същото като при палпация на черния дроб. Изследователят поставя лявата си ръка на позиция, както при палпация на черния дроб. На дясната (палпираща) ръка се дава първоначалната позиция за палпация: II-V пръстите са затворени и леко сгънати, така че върховете на II-IV пръстите са на една и съща линия. Поставя се надлъжно на дясната половина на корема, така че линията на върха на пръстите е 2 cm под ръба на черния дроб на външния ръб на десния правоъгълен мускул (фиг. 5.124).
След такава инсталация на палпиращата ръка, на пациента се дава командата: „Вдишайте”, а палпиращата ръка се издига едновременно с коремната стена (сгъване не се прави). След това се дава команда „Exhale“. В същото време, пръстите на палпиращата ръка се потапят дълбоко в хипохондрия. След това се дава команда: "Вдишайте дълбоко." Палпиращите пръсти остават потопени в коремната кухина до края на инхалацията. Ако жлъчният мехур е увеличен, а след това, падайки при вдишване, той се върти около върховете на пръстите, а лекарят трябва да определи неговата форма, размер, консистенция, пристрастие, болка.
При здрав човек жлъчката не е осезаема. Наличието на увеличен еластичен жлъчен мехур (признак на Courvosier) е характерен за блокиране на общия жлъчен канал от тумор на главата на панкреаса. Наличието на гъст, бучки на пикочния мехур е характерно за неоплазма в стената на жлъчния мехур, преливането му с камъни.
Определяне на патологични симптоми: определят се симптомите на Захариин, Василенко, Ортнер, Кера, Мърфи, Муси.
Пациентът е в легнало положение. Лекарят прилага ударни удари към коремната повърхност в точката на прожектиране на жлъчния мехур с индекс или среден пръст (точката в пресечната точка на ръба на десния крайбрежен арк и линията, очертана на външния ръб на десния правоъгълен мускул; на ръба на десния коремен мускул). Ако пациентът почувства болка по време на това, посочете положителния симптом на Захариин.
Симптом Василенко, който се определя като предишен. Разликата се крие във факта, че преди да се прилагат ударни удари, пациентът трябва да поеме дъх. Ако пациентът почувства болка при подслушване в точката на жлъчния мехур на височината на инхалацията, се регистрира положителен симптом на Василенко.
Симптоми Ortner.В позицията на пациента лежи по гръб, лекарят удари (средна сила) с улнар край на дясната ръка на десния крайбрежната арка в областта на жлъчния мехур. Ако пациентът изпитва болка, те говорят за положителния симптом на Ортнер.
Симптом Кера: Положението на пациента лежи по гръб. Палецът на дясната ръка се поставя в областта на прожекцията на жлъчния мехур, по време на вдишване кожата се премества надолу, а при издишване, пръстът се потапя дълбоко в коремната кухина, а при последващото дълбоко вдишване те се противопоставят на изтласкването на пръста. Ако това увеличава болката на жлъчния мехур, симптомът е положителен.
Пациентът е в седнало положение. Лекарят се намира зад пациента. По време на издишването, 4 пръста (II-V) на дясната ръка се потапят в зоната на жлъчния мехур и по време на вдишване те се противопоставят на изтласкване. Повишената болезненост на вдъхновението показва положителен симптом на Мърфи.
Симптом Mussi (десен синдром на phrenicus). Индексните пръсти на двете ръце произвеждат едновременно налягане между краката на десния и левия стерноклеидомастоиден мускул в горния край на ключицата. Симптом се счита за положителен, ако има болка вдясно, с болка, която понякога излъчва към дясното рамо, дясната ръка и десния хипохондрий.
Тези симптоми са характерни за остър холецистит, обостряне на хроничен холецистит, холелитиаза.
С помощта на много тиха перкусия е възможно да се определи големината на жлъчния мехур със значителното му увеличение (раздуване на жлъчния мехур по време на хипокинезията, жлъчнокаменната болест).
Черен дроб и жлъчен мехур. Палпация.
Но първо един общ коментар. Някои лекари смятат, че всички тези тънкости на палпация вече не са необходими: в края на краищата, е необходимо само да се прикрепи ултразвуков датчик към коремната стена, а не само размерите на вътрешните органи да се появят на екрана, но и тяхната вътрешна структура, наличието на камъни и, като цяло, масата важна информация, за която лекарите можеха само да мечтаят преди. Всичко това е вярно, но има едно голямо НО. За да се възползвате от тези хардуерни предимства още при първата среща с пациента, е възможно само в спешното отделение на голяма болница. В клиниката това изследване ще трябва да изчака няколко дни. Какво тогава може да се каже за пациенти, привързани към леглото у дома, както и за стотици хиляди пациенти, живеещи в отдалечени райони, където все още не са достигнати всички постижения на медицинския прогрес? Лекарят трябва да е готов да се срещне с пациента при всякакви условия! Между другото, цялата тази процедура (ако се прави за обща ориентация) отнема само една или две минути...
Често се срещам с лекар с дългогодишен опит, като си търся стомаха на пациента с ръка - лопата, и, разбира се, не намирам нищо, се движи от този безплоден (по негово мнение), но по някаква причина задължителна стъпка към по-надежден, както изглежда, метод - за определяне на долния край на черния дроб чрез перкусия. Всеки път, когато мисля за това: „Лошо, колко си нещастен! Не те научи да палпираш черния дроб, но е толкова лесно! ”. И отново си спомням с голяма благодарност моя прекрасен учител В. А. Каневски.
Що се отнася до народния съвет за определяне на долния край на черния дроб с помощта на перкусия, за неговата оценка си спомняме някои анатомични факти. Черният дроб в сагиталната равнина прилича на остър клин, като върхът е насочен напред и надолу. Само на значително разстояние от ръба на дебелината на черния дроб става достатъчно, за да предизвика тъп звук на перкусия. Ако, освен това, трябва да се има предвид, че промяната в тона на звука трябва да се разглежда на фона на силен чревен тимпан, тогава всяка съмнителност става ясна, дори може да се каже безнадеждността на тази диагностична техника. И наистина, ако не сте мързеливи и откриете ръба на черния дроб с помощта на палпация, то той със сигурност ще бъде поне с 2-3 cm по-нисък, отколкото изглежда според данните за перкусии. Затова лично аз никога не използвам ударни за тази цел.
Ако черният дроб се увеличи с поне два сантиметра, почти винаги се усеща. Как да го направя? За предварителната ориентация, внимателно поставете дясната длан на стомаха в десния хипохондрий така, че посоката на пръстите да съвпада с надлъжното тяло, а краищата им да лежат точно под ребрата. След това леко натопете няколко пъти в корема леко свити нокти на II-IV пръстите. Ако черният дроб изпъкне изпод крайбрежния край, тогава ще почувстваме известно съпротивление. Веднага, докато това усещане не бъде забравено, преместете дланта в симетричната част на лявото хипохондрия и повторете същата маневра. Веднага ще почувствате, че този път потапянето е много по-лесно и не е изненадващо - тук само чревните примки или стомахът се противопоставят на пръстите. Да се върнем обратно в десния хипохондрий, но сега поставяме ръката си малко по-ниско (по-близо до таза) и отново леко натискаме пръстите в стомаха. Такава алтернативна лека повърхностна палпация от двете страни по посока от ребрата до таза ви позволява бързо и напълно безболезнено да определите приблизителното положение на долния край на черния дроб: това е границата между нормалната и повишената резистентност. Излишно е да казвам, че ако черният дроб не е увеличен, тогава няма да има допълнителна резистентност в десния хипохондрий, а десните и левите палпиращи усещания ще бъдат същите.
Можете да направите малко по-различно. Нека се опитаме да потопим пръстите, както току-що описано, директно под десния край на арката и след това веднага да преместите палпиращата ръка колкото е възможно по-ниско в дясната илиакална област и повторете отново тази маневра. Тук, по-долу, пръстите очевидно няма да срещнат съпротива. След като приемем това последно усещане като „стандарт”, ние постепенно ще започнем да движим ръката нагоре, към желания ръб на черния дроб, всеки път само леко потапяйки върховете на пръстите. Веднага след като фалангът на нокътя ще лежи на предната повърхност на черния дроб, ние веднага и ясно усещаме, че съпротивлението се е увеличило.
За да успее, натискът на пръстите трябва да бъде мек, деликатен, тъй като едва тогава може да се улови разликата в съпротивлението на двете съседни секции на коремната стена. Не натискайте пръстите си много дълбоко; напротив, дълбочината на потапяне не трябва да надвишава един или два сантиметра. Ако натиснете грубо, с цялата урина, то коремната стена непременно ще се огъне, ще се спусне, независимо от това, което се крие под нея - чревна цилиндър, изпълнен с въздух, или гъст черен дроб. Палпирането и в двата случая ще бъде същото. Така че, нежна, нежна палпация е за предпочитане не само за хуманни съображения: тя е и много по-информативна!
Между другото, всеки джебчия предпочита да краде в гъста тълпа, влюбен в него: много добре знае, че на фона на силен натиск допълнителното леко докосване е почти незабележимо. Ето защо, ако палпиращата ръка притиска силно, тогава пръстите няма да усетят допълнително лесно движение на желания орган под тях!
А сега нека проверим себе си. Поставете дланта си на стомаха, така че нокътните фаланги на II-IV пръстите да са точно под границата на черния дроб, намерени от нас, и да ги потопите отново в стомаха, но този път малко по-дълбоко. Фиксирайки потопените пръсти, молим пациента да поеме дълбоко дъх (всички предишни маневри се изпълняват с тихо спонтанно дишане). Веднага след като пациентът в нашия екип вдиша, веднага усещаме как нещо дебело се подхлъзна под пръстите ни. За да направим това чувство по-отчетливо, ще направим противоположно движение: веднага щом започне инхалацията, бързо придвижете пръстите си до ребрата, заедно с кожата; докато пръстите трябва да останат свити и леко потопени в корема. И по време на следващото изтичане, фалангите на извитите нокти ще се преместят отново, но сега надолу към таза. В същото време, последната маневра често създава впечатлението, че пръстите се плъзгат от някаква стъпка.
Описаните техники улесняват и напълно безболезнено намират ръба на черния дроб, дори и с много дебела коремна стена. Ако откритият по този начин ръб се издига далеч от под ребрата (3-5 cm или повече), тогава предната (горната) повърхност на черния дроб трябва да бъде прегледана незабавно - дали е гладка или нодуларна. За тази цел ще поставим нокътните фаланги на II-IV пръстите на дясната ръка върху предната повърхност на черния дроб, т.е. между открития край и крайбрежната дъга и отново направим няколко плъзгащи движения: при вдишване (до ребрата) и при издишване (до таза). В същото време, натискът на пръстите трябва да е нисък, за да не се притъпяват осезателните усещания; пръстите трябва да се движат с кожата. Чрез преместване на пръстите по този начин лесно можем да открием дори малки неравности на повърхността на черния дроб.
При палпация в областта на мускулите на ректуса на корема, понякога е възможно да се усети депресията, причинена от напречните сухожилни мостове, характерни за тези мускули. За да разберете дали тази нередност на черния дроб или на коремната стена, е достатъчно да предложите на пациента да лежи, за да повдигне леко главата. Коремните мускули ще се затегнат, а ако нередовността остане, тогава тя е в ректусния мускул.
Следователно, намирайки по този начин ръба на черния дроб, т.е. неговата долна граница, ще се опитаме да открием свойствата на този ръб - дали е остър или не, степента на неговата плътност и чувствителност. За да направите това, използвайте няколко други техники за палпиране. Сложете нокътните фаланги на II-IV пръстите на дясната ръка точно под предвидения край на черния дроб. По време на тихо издишване, внимателно потапяйте полуподгънатите пръсти по-дълбоко и ги фиксирайте в това положение: в първите моменти на последващия дълбок въздух пръстите ни трябва да останат неподвижни, т.е. да направят някои (но умерени!) Устойчивост на коремната стена, която вече започва да расте. През това време ръбът на черния дроб ще падне и ще се уплътни в върховете на пръстите; ако коремната стена е отпусната и пръстите са достатъчно дълбоки, тогава ръбът на черния дроб, движещ се до таза, ще лежи върху повърхността на ноктите на крайните фаланги. Обикновено това докосване е осезаемо, макар и не особено ясно. Дори и да го почувстваме, е необходимо след няколко минути от началото на вдишването да направите бързо разгъващо движение с пръстите си и цялата четка (но не и да извадите пръстите си от кожата на корема!) И след това незабавно преместете наполовина извити пръсти нагоре към крайбрежната дъга. Резултатът е траектория, наподобяваща "ход на рицаря" в шахмата. В тази маневра, която, между другото, е много проста и лесна, въпреки тромавото си описание, ръбът на черния дроб, продължавайки да се придвижва надолу до таза, се подхлъзва около върха на пръстите, така че в края на инхалацията палмовите повърхности (подложки) на нокътните фаланги се оказват на предната повърхност. черния дроб, малко над ръба му. Още веднъж, по време на маневра, пръстите никога за миг не излизат от коремната стена: те остават потопени в стомаха през цялото време. Точно в края те не са толкова дълбоки, както в началото. Освен това отново ви напомням, че без правилно, т.е. по-дълбоко от нормалното, но не и принудителното дишане, палпацията на черния дроб рядко дава желаните резултати.
Самият хлъзгане отнема само един миг, но усещането е толкова различно, че можете веднага да дадете подробна характеристика на ръба на черния дроб: остър или заоблен, мек или твърд, болезнен или не, дори назъбен. Независимо дали откриваме ръба на черния дроб по този начин или не, трябва да направим обратно движение: веднага щом започне следващото издишване, трябва да преместите пръстите си заедно с кожата надолу (към таза) и навътре. В този случай има усещането, че пръстите, така или иначе, се плъзгат от някаква стъпка. Често на този втори етап, а именно, по време на изтичането, се усеща ръба на черния дроб.
Разбира се, най-лесно е да овладеете тези техники под ръководството на опитен лекар. Уви, младият лекар не винаги е щастлив в това отношение, но не трябва да се отчайвате. В този случай трябва да намерите най-подходящия обект за първоначалното обучение. Необходима е комбинация от хепатомегалия с доста тънка и мека коремна стена. Разбира се, при такива условия, черният дроб и неговият ръб могат да бъдат изследвани без описаните по-горе манипулации, просто чрез метода на "копието". Но лекар, който иска да се научи как да палпира реално при всякакви условия, ще може да изучава техниката на плъзгащата се палпация точно в такава облекчена ситуация, тъй като тук е възможен постоянен самоконтрол.
Сега се обръщаме към диагностичните заключения, които могат да дадат палпация на черния дроб. При здрав човек ръбът на черния дроб или изобщо не се усеща, или най-много малко излиза на височината на вдишване под дясната крайбрежна арка. В този случай тя е безболезнена, леко еластична и леко заоблена. Ако ръбът на черния дроб се издига на един напречен пръст или дори по-нисък, това е ясно отклонение от нормата.
Първото нещо, което трябва да разберете в този случай е дали черният дроб е действително уголемен или просто е спуснат надолу. Последният често е случаят с тежък емфизем, тъй като при това заболяване диафрагмата се изравнява и стои много ниско. Тук помага перкусионното определяне на горната граница на черния дроб, което, между другото, е много по-надеждно от перкусията на долната граница. Разстоянието между осезаемия долен ръб на черния дроб и неговата горна (перкусионна) граница по дясната средно-ключична линия не трябва да надвишава 10-12 cm (приблизително ширината на дланта). Ако черният дроб е притиснат от дясната страна на масивна хидроторакс, то тогава естествено перкусията няма да помогне тук. Но когато черният дроб е просто понижен, ръбът му запазва нормална меко-еластична консистенция, безболезнена е и не действа много - максимум 3-4 см. Ако ръбът на черния дроб изпъкне значително - с два или три напречни пръста или дори повече, без съмнение: черният дроб е увеличен, има хепатомегалия.
Има много причини за увеличаване на черния дроб, но в ежедневната работа на общопрактикуващия лекар първите диагностични съображения трябва да бъдат както следва. Общото състояние на пациента е доста задоволително (без загуба на тегло, коремна болка, жълтеница, диспептични оплаквания), черният дроб е увеличен умерено (с два или три сантиметра), неговата граница е нормална и безболезнена. В тази ситуация трябва да мислите за сърдечна недостатъчност, алкохолизъм, диабет. Несъмнено е необходимо да се търси слезката: нейното увеличаване веднага ще насочи диагностичното търсене в посока на цироза на черния дроб или кръвни заболявания. Обаче, често не се потвърждава нито едно от споменатите допускания; тестове за чернодробна функция и ултразвук са нормални. В този случай можете временно да се въздържате от по-нататъшни, по-продължителни и сложни изследвания и да се ограничите до наблюдение на пациента.
Черният дроб е значително увеличен (с два или три кръста и повече пръсти). Най-често това е резултат от продължителна тежка сърдечна недостатъчност. При такова застояло втвърдяване ръбът на черния дроб е остър, гъст, безболезнен. Слезката е или не палпираща се (най-често), или леко изпъкнала отляво на левия край на арката. Други, по-редки причини са хроничен хепатит, мастна дегенерация на черния дроб на базата на хроничен алкохолизъм или диабет и накрая метастази на злокачествен тумор (между другото черният дроб не е задължително бучист). В изброените случаи далакът не е осезаем.
Напротив, ако далакът също е разширен, диагностичното търсене е насочено към кръвни заболявания (хронична миелоидна левкемия, миелофиброза) и цироза на черния дроб. Разбира се, тук са изброени само най-честите причини за хепатомегалия, които трябва да се мислят преди всичко, точно там, в леглото на пациента, все още в процес на директно физическо изследване. Резултатите от допълнителни лабораторни и инструментални методи могат да осигурят нова храна за диагностично мислене.
По друг начин човек трябва да търси черния дроб за големи асцити. Поставете пациента на гърба си. Нека докараме дясната си ръка в десния хипохондрий на пациента и докоснем коремната стена с краищата на леко наведените II-IV пръсти (докато дланта остава на тежестта и не докосва коремната стена!). След това рязко избутайте коремната стена перпендикулярно навътре и оставете върховете на пръстите в контакт с кожата. Ако на това място има черен дроб под пръстите, тогава от нашия тласък той първо ще отиде в дълбините - той се "удави" и след това отново се появява. В момента на връщането си в изходната позиция пръстите ни ще усетят лек натиск. На същото място, където няма черния дроб зад коремната стена, и само плаващите чревни цикли, описаната резки палпация не дава такова чувство. Този прием ми беше показан от моя учител, В. А. Каневски; той го нарече „явлението„ изскачащ “. Чрез постепенното преместване на ръката от крайбрежната дъга към таза и повтарящи се бутания, може да се получи груба представа за степента на разширяване на черния дроб, въпреки че не е възможно да се изследва ръба на черния дроб в асцит.
ПАЛПАЦИЯ НА ДВУСТАТА. Ако изтичането на жлъчката от жлъчния мехур е нарушено, то набъбва, разтяга се и излиза от ръба на черния дроб. Тогава често можете да го почувствате. С значително увеличаване на жлъчния мехур се определя като гладко еластично тяло с ясна заоблена долна граница (дъното на балона). Тялото му се чувства не толкова ясно, въпреки че изглежда, че отива някъде дълбоко, под дясната крайбрежна дъга или - ако черният дроб е разширен - под ръба му. Понякога балонът се увеличава толкова много, че се чувства като малък патладжан. В този случай тя се измества не само по време на дишането заедно с черния дроб (краниално и каудално), но дори може да бъде преместено с палпираща ръка надясно и наляво. Това тяло се различава от уголемения бъбрек с това, че с бимануална палпация се усеща само от предната ръка, която лежи на стомаха, докато другата длан, разположена зад, в лумбалната област, не я усеща. Въпреки това, такива огромни размери на жлъчния мехур са редки.
По-често можете да усетите само дъното на мехурчето, което се издава от черния дроб до три сантиметра. Ако в същото време самият чернодробен дроб се разширява, а често и при палпация на предната му повърхност, в близост до ръба му може да се намери леко подуване: изглежда, че под долния край на черния дроб има малко закръглено тяло, подобно на слива, което повдига доста тънък език. черния дроб. Самият ръб образува и малък заоблен ръб. За да разберете дали имаме работа само с неравномерността на чернодробната област или ако тази издатина се образува от дъното на жлъчния мехур, е полезна техника, която ме е научила. Wolfson. Началната позиция на палпиращата ръка е същата като при нормална палпация на ръба на черния дроб (дланта плоска на стомаха, крайни фаланги на II-IV пръстите точно под ръба на черния дроб). Сега преместете третия и четвъртия пръст един от друг, така че „издатината“, която ни интересува, е в пролуката между тях и ние молим пациента да поеме дълбоко дъх. Ако тази издатина е дъното на жлъчния мехур, т.е. сферичната формация, тогава при вдишване, когато балонът се спусне, тази „топка“ ще раздвижва пръстите ни. Ако има само неравномерност на ръба на черния дроб, то тогава всички пръсти просто ще бъдат изтласкани до таза, но няма да усетим допълнително разпръскване на третия и четвъртия пръст.
Между другото, трябва да се отбележи, че при палпация жлъчката често се оказва, че не е в традиционната “точка на жлъчния мехур”, а много по-странично, вдясно от дясната средночелунева линия. Разбира се, жлъчката не се усеща толкова често, колкото ръба на черния дроб, но все пак много по-често, отколкото изглежда на лекарите, които не използват техниката на плъзгаща се палпация. Ето защо, аз силно препоръчвам да не съжалявате няколко десетки секунди и да търсите жлъчния мехур във всеки случай, когато приемем възможността за заболяването му.
Жлъчният мехур е осезаем в няколко ситуации. Ако пикочният мехур е болезнен и ако, освен това, болестта е остра (последните болки в десния хипохондрий, треска), тогава диагнозата на острия холецистит става много вероятна. Ако пикочният мехур е безболезнен, тогава трябва да помислите за хронична хидропсия на жлъчния мехур и има две напълно различни възможности.
Увеличеният, безболезнен жлъчен мехур без жълтеница показва старо блокиране (с камък) на шийката на пикочния мехур или кистичния канал (ductus cysticus). В този случай жлъчката от черния дроб продължава да се влива в дванадесетопръстника, както се очаква, по протежение на общия жлъчен канал (ductus choledochus), заобикаляйки жлъчния мехур, и жълтеницата не настъпва.
Ако открием безболезнено увеличен жлъчен мехур на фона на жълтеница, това означава, че общата жлъчен канал е затворен. Тази ситуация най-често се причинява от тумор на главата на панкреаса (симптом на Курвосие). Между другото, ако подозирате рак на панкреаса, полезно е фонондоскопът да се прикрепи към коремната стена в епигастриума в средната линия приблизително на нивото на панкреаса. Факт е, че понякога раковият тумор изстисква голяма артерия, пронизваща дължината на панкреаса, а след това по време на систола може да се чуе стенотичен съдов шум. Ако се открие такъв шум, възниква въпросът, къде се образува - в склеротичната коремна аорта, или наистина в панкреасната артерия, която е притисната от тумор? За да разберете, преместете главата на фонондоскопа вляво от средната линия. Ако шумът е причинен от стеноза на панкреатичната артерия, той ще се разпространи по протежение на курса, т.е. наляво. Ако се появи шум в аортата, тогава той ще се разпространи само по средната линия, т.е. по протежение на аортата, и няма да я чуваме от дясната и лявата страна на аортата. Срещал съм се с това явление няколко пъти в собствената си практика.
В заключение, друга забележка. Всички диагностични манипулации, които се извършват от лекуващия лекар със собствени ръце, не само му предоставят важна информация. В допълнение, всяка такава манипулация допринася за установяване на симпатия и доверие между пациента и лекаря. Поведението й убеждава пациента по-добре от всяка диплома, висяща на стената на офиса, че пред него не е служител в бяло палто, а истински лекар; в този момент той буквално с кожата си чувства, че е паднал в топли, сръчни и добри ръце...
Между другото, искам да предупредя срещу палпацията само за вида, с надеждата, че пациентът все още не разбира това. Наблюдението и интелигентността на нашите пациенти понякога е просто невероятно. Ето един запомнящ се пример от времето на обучението ми в клиничната практика.
Веднъж Борис Евгениевич Вотчал се обърна към кардиологичен пациент, който наблюдавах по време на професорския си обход. Той внимателно изслуша сърцето й и се канеше да отиде при следващия пациент, но аз му казах: „Б.Е., черният дроб е разширен.“ Професорът сложи ръка на стомаха му, направи няколко палпиращи движения и каза впечатляващо: "Да, черният дроб е разширен." Видях, че той не палпа черния дроб, но разбрах, че професорът е уморен до края на работния ден и въпросът дали черният дроб е разширен няма значение в този случай; Просто исках професорът да провери данните ми за палпиране, защото знаеше много за палпацията. Така че това ми причини само леко съжаление. Но след отклонението пациентът ми се обади и прошепна с разочарование: „Н.А., а професорът не е тествал черния ми дроб.“ Всъщност, пациентите се чувстват много ясно, когато ръбът на черния дроб се плъзга покрай пръстите на лекаря. Бях ужасно срам от всичките ни лекарства...
Използвани материали от моята книга "Диагностика без тестове и лечение без лекарства", М. 2014