В тази статия ще се опитам да ви разкажа подробно за най-често срещаните чернодробни заболявания по време на бременност, техните симптоми, въздействието върху хода на бременността и развитието на детето, както и на методите за лечение и превенция на тяхното възникване.
Интрахепатална холестаза при бременни жени
Бременна интрахепатална холестаза (VHB) е заболяване на черния дроб, свързано с бременност, което се характеризира с нарушена продукция и поток от жлъчка (вещество, произвеждано от черния дроб, което участва в храносмилането и абсорбцията на мазнини). Тези нарушения водят до натрупване на жлъчни киселини (компоненти на жлъчката) в кръвта на майката, в резултат на което тя развива такъв симптом като силен сърбеж на кожата. Средно около 1% от бременните жени страдат от CVH.
Причините за появата на VHB не са добре проучени, но лекарите са съгласни, че основните виновници са хормоналните колебания и обременената наследственост (при почти половината от жените, които са имали VHB, фамилната анамнеза се влошава от наличието на различни чернодробни заболявания). Установено е също, че VHB е по-често срещана при жени, които носят многоплодна бременност.
Симптомите на заболяването обикновено се появяват за първи път през втория или третия триместър на бременността. Най-честите симптоми са:
- сърбеж по кожата - най-често се появява на дланите на ръцете и стъпалата на краката, но много жени усещат сърбеж по цялото си тяло. Много често сърбежът с течение на времето става все по-силен, което води до нарушения на съня и пречи на жената в ежедневните й дейности;
- пожълтяване на бялото на очите и кожата (жълтеница) се проявява при 10 до 20% от жените с BSH. Жълтеницата е причинена от увеличаване на количеството на билирубин (химикал в кръвта) в резултат на чернодробно заболяване и намаляване на жлъчния поток.
VHB може да достави много неудобства на бременна жена. Тя може да навреди на детето. Около 60% от жените с vhb имат преждевременно раждане. Известно е, че недоносени бебета са изложени на повишен риск от здравословни проблеми в неонаталния период (до инвалидност и смърт). WCH също така увеличава риска от мъртво раждане (в 1 - 2% от случаите). За да се предотвратят тези потенциални проблеми е много важно да се диагностицира и лекува холестазата навреме.
Как се диагностицира холестазата, ако основният си симптом - сърбяща кожа - е доста често срещана при здрави бременни жени? Всъщност, сърбежната кожа не винаги е безвредна и има редица кожни заболявания, които могат да причинят сърбеж. Повечето от тях обаче не увреждат майката и детето. Обичайният биохимичен анализ на кръвта, който измерва нивото на различни химикали в кръвта, ще покаже колко добре функционират чернодробните функции на жената и колко жлъчни киселини в кръвта ще помогнат да се определи дали сърбежът е свързан с VHB.
Ако жената потвърди диагнозата “интрахепатален холестаза”, най-вероятно ще й бъде предписано лечение с “Ursofalk” (урсодезоксихолова киселина). Това лекарство облекчава сърбежа, помага за коригиране на чернодробната дисфункция и може да помогне за предотвратяване на мъртвото раждане.
Докато майката се лекува, лекарите внимателно ще проследяват състоянието на детето (чрез ултразвук и мониторинг на сърдечната честота), за да могат бързо да открият появата на проблеми с неговото състояние, ако изведнъж се появят. Ако това се случи, жената ще трябва да роди рано, за да намали риска от раждане на мъртво дете.
Лекарят може също да даде на жената амниоцентеза, когато бременността достигне 36 седмици, за да се увери, че белите му дробове са узрели за живот извън утробата. Ако белите дробове на бебето са достатъчно зрели, за да позволят на бебето да диша самостоятелно, жената може да бъде посъветвана да предизвиква раждане след 36-38 седмици.
Симптомите на VHB обикновено изчезват сами по себе си приблизително 2 дни след раждането. Въпреки това, при 60-70% от засегнатите жени холестазата при бременни жени се развива отново при последваща бременност.
Хепатит А, В и С
Хепатитът е възпаление на черния дроб, което обикновено се причинява от вирус. Най-често срещаните са хепатит А, В и С.
Някои заразени хора нямат никакви симптоми. Най-честите симптоми обаче са:
- жълтеница;
- умора;
- гадене и повръщане;
- дискомфорт в корема, в горната част, в областта на черния дроб;
- треска с ниска степен.
За някои хора, които са имали хепатит В или С, вирусът остава в тялото до края на живота си. В този случай хепатитът се нарича хроничен. Хората с хроничен хепатит са изложени на повишен риск от развитие на тежко чернодробно заболяване и рак на черния дроб. 10-15% от хората с хепатит В и поне 50% от хората с хепатит С развиват хронични инфекции.
Хепатит А обикновено се разпространява чрез заразена храна и вода. Хепатит В и С се предават чрез контакт с кръвта и други телесни течности на заразен човек. Това може да стане чрез обмен на игла (най-често са наркомани, заразени по този начин), както и по време на секс с инфектиран човек (въпреки че хепатит С рядко се предава чрез сексуален контакт).
Най-добрата защита срещу хепатит А и В е ваксинацията. Безопасността на ваксината срещу хепатит А не е проучена внимателно при бременни жени, но съдържа инактивиран вирус, поради което е малко вероятно да представлява опасност. Ваксината срещу хепатит В се счита за безопасна по време на бременност, но е най-добре да се ваксинира преди бременността. Що се отнася до ваксината срещу хепатит C, тя не съществува. Въпреки това, жените могат да се предпазят от хепатит В и С чрез практикуване на безопасен секс, избягване на инжектиране на наркотици и не споделяне на лични предмети за хигиена, които могат да имат кръв (самобръсначки, четки за зъби, електрически епилатори).
За съжаление, няма лек за остра (наскоро придобита) хепатитна инфекция. Има лекарства за лечение на хроничен хепатит В и С, но те обикновено не се препоръчват по време на бременност.
Има редица антивирусни лекарства, които могат да бъдат използвани за лечение на хепатит В - това са нуклеозидни аналози (адефовир, ламивудин) и препарати от групата на алфа интерферон (интерферон). Въпреки това, малко се знае за безопасността на тези лекарства по време на бременност. Някои подозират, че увеличават риска от вродени дефекти и спонтанни аборти. Тези лекарства също не се препоръчват по време на кърмене.
Хроничният хепатит С може да се лекува с комбинация от два антивирусни лекарства (рибавирин и пегилиран интерферон алфа-2а). Доказано е, че тези лекарства причиняват вродени дефекти и спонтанни аборти. Жените трябва да избягват бременност по време на приемането им и в продължение на шест месеца след края на лечението. Те също не трябва да се използват по време на кърмене.
Какво е опасно за хепатит по време на бременност? Хепатит А обикновено не представлява опасност за бебето и рядко се предава по време на раждане от майка на бебето. Хепатит С се предава на детето по време на раждането само в 4% от случаите.
Най-голямата опасност по време на бременност е хепатит В. Жените, които са носители на вируса (остра или хронична инфекция), могат да го предадат на децата си по време на раждането. В повечето случаи рискът варира от 10 до 20%, въпреки че може да е по-висок, ако жената има високо ниво на вируса в организма. Бебета, инфектирани при раждането, обикновено развиват хронична хепатитна инфекция и са изложени на висок риск от развитие на сериозно чернодробно заболяване и рак на черния дроб.
За да се предотврати заразяването на дете с хепатит В, се препоръчва всички бременни жени да бъдат изследвани за хепатит В чрез изследване на кръвта. Ако кръвен тест показва, че жената има остър или хроничен хепатит В, детето й трябва да получи ваксина срещу хепатит В и имуноглобулин (който съдържа антитела за борба с хепатита) в рамките на 12 часа след раждането. Тази процедура предотвратява развитието на инфекция в повече от 90% от случаите. Детето трябва да получи още две дози от ваксината през първите 6 месеца от живота.
Дори ако майката е здрава, Министерството на здравеопазването препоръчва ваксиниране срещу хепатит В на всички новородени преди да напуснат болницата (през първите 2 до 4 дни от живота), а след това реваксинация два пъти - 1 до 3 месеца и 6 до 18 месеца.
HELLP синдром
Синдром на HELLP (синдром на HELP) е опасно усложнение на бременността, което засяга около 1% от бременните жени и се характеризира с проблеми с черния дроб и аномалии в кръвната картина.
HELLP означава хемолиза (разграждане на червените кръвни клетки), повишаване на активността на чернодробните ензими и намаляване на броя на тромбоцитите. Това е форма на тежка прееклампсия по време на бременност. Синдромът на HELP възниква при приблизително 10% от бременностите, усложнени от тежка прееклампсия.
Симптомите на синдрома на HELP обикновено се появяват през третия триместър на бременността, въпреки че могат да започнат по-рано. Симптомите могат да се появят и през първите 48 часа след раждането. Бременна жена трябва да се свърже с лекаря си, ако изпитва:
- болка в стомаха или горната част на корема;
- гадене или повръщане;
- общо неразположение;
- главоболие, особено тежко.
Синдромът на HELP се диагностицира чрез кръвен тест, който определя нивото на тромбоцитите, червените кръвни клетки и различните химикали, които показват колко добре функционира черният дроб на жената.
Ако синдромът на HALP не започне да лекува своевременно, това може да доведе до сериозни усложнения. При майката тя може да причини увреждане (до скъсване) на черния дроб, бъбречна недостатъчност, кървене, инсулт и дори смърт. Когато майката има сериозни усложнения, животът на бебето може също да е в опасност. Синдромът на HELP увеличава риска от разкъсване на плацентата, което може да застраши живота както на бебето, така и на майка му, и увеличава вероятността за преждевременно раждане.
Лечението на синдрома на HELP е употребата на лекарства за стабилизиране и поддържане на кръвното налягане и предотвратяване на припадъци, а понякога и при тромбоцитни трансфузии. Жените, които развиват синдрома на HELP почти винаги се нуждаят от спешна помощ, за да се предотвратят сериозни усложнения.
Ако жената е по-малка от 34-тата седмица от бременността, раждането може да бъде отложено за 48 часа, за да й се дадат кортикостероиди - лекарства, които спомагат за ускоряване на узряването на белите дробове на плода и за предотвратяване на усложненията при недоносеността.
В повечето случаи синдромът на HELP изчезва в рамките на една седмица след раждането. Вероятността от рецидив на това усложнение при следващи бременности е около 5%.
Остра мастна дистрофия на черния дроб (ORD)
Затлъстяването на черния дроб или остър мастен черен дроб по време на бременност е рядко, но животозастрашаващо усложнение на бременността. Около 1 на 10 000 бременни жени страдат от това заболяване, което се характеризира с увеличаване на мазнините в чернодробните клетки.
Основната причина за това заболяване се счита за генетичен фактор. Проучванията показват, че 16% от жените с това заболяване имат деца с наследствени генетични проблеми (особено с дефекти в окислението на мастни киселини). Децата с тези нарушения могат да развият животозастрашаващи чернодробни заболявания, сърдечни проблеми и невромускулни проблеми. Тези данни предполагат, че всички бебета, родени от жени с ORD, трябва да бъдат изследвани за наличие на дефекти на окисление на мастни киселини, за да могат да получат своевременно лечение.
Симптомите на това заболяване обикновено започват през третия триместър на бременността и могат да приличат на синдром на HELLP:
- упорито гадене и повръщане;
- болка в стомаха или горната част на корема;
- общо неразположение;
- жълтеница;
- главоболие.
Без своевременно лечение, GPP може да доведе до кома, недостатъчност на много вътрешни органи и дори до смърт на майката и детето.
OCDP може да бъде диагностициран с кръвен тест, който измерва редица фактори, свързани с чернодробната и бъбречната функция.
Майката може да се нуждае от кръвопреливане, за да стабилизира състоянието си. Детето трябва да се роди възможно най-скоро, за да се предотвратят сериозни усложнения.
Повечето жени започват да се чувстват подобрени само след няколко дни от момента на раждането. Въпреки това, жените, които са носители на гена, отговорен за дефекти на мастната оксидация (включително жени, които имат дете с такива дефекти), имат повишен риск от затлъстяване на черния дроб при следващи бременности.
Черен дроб по време на бременност
Бременността е най-добрият период в живота на всяка жена. Периодът на пролетта и просперитета й, защото тя очаква чудо, нейната малка любов се ражда, расте и расте. Но, за съжаление, въпреки че това е естествен процес, бременността е и тежко бреме върху женското тяло и всичките му вътрешни органи. Много хронични и абсолютно внезапни заболявания на вътрешните органи се „стартират”. През този период черният дроб става един от най-впечатляващите органи.
Разбира се, при нормална бременна жена, размерът, структурата и границите на черния дроб, нивото на кръвоснабдяването не трябва да се променя, но въпреки това, точно в този момент нейната функция може да бъде драстично нарушена. Процесът е съвсем естествен, тъй като по време на бременност черният дроб е под много тежък товар: трябва да почисти продуктите на феталния живот, да активира ресурсите, да подобри метаболитните процеси, а след края на първия триместър, черният дроб се метаболизира и инактивира.
Въпреки това, ако бременността протича нормално, метаболитният процес не се нарушава. Но при чернодробни заболявания и при късна токсикоза бременните жени са в беда, защото ресурсите на черния дроб започват да изсъхват бързо.
Като правило, черният дроб страда в 2-3% от бременните жени: такива жени трябва задължително да бъдат под вниманието на акушер-гинеколог. Но дори и тук има опасност: ако лекарят е неопитен и неправилно оценява чернодробните проблеми, усложненията няма да бъдат избегнати - късна токсикоза, фетална хипотрофия, усложнения по време на раждането.
Възможно е, при откриване на чернодробни проблеми, да бъде хоспитализирана жена. По правило се препоръчва в ранните стадии - средно до 12 седмици - в случай, че възпалението на черния дроб и жлъчните пътища се влоши, или се добави гинекологична патология към съществуващо чернодробно заболяване. Или ако не могат да направят точна диагноза. Хоспитализацията може и 2-3 седмици преди раждането. Ако една жена има тежко чернодробно заболяване, тогава бременността, за съжаление, се прекъсва.
Един от най-тревожните и общи симптоми на чернодробно заболяване по време на бременност е жълтеница. Това може да причини както общи причини, така и фактори, свързани с бременността. В половината от случаите жълтеницата се развива вследствие на миналата болест на Боткин (вирусен хепатит), в една четвърт от случаите се дължи на късна токсикоза с чернодробен синдром и само в 7% от случаите поради холелитиаза.
Вирусният хепатит А при бременни жени не се различава много от вирусния хепатит А при небременни жени. Плодът и новороденото обикновено не са заразени.
Черен дроб по време на бременност
Черен дроб при нормална бременност
При нормална бременност черният дроб и далакът, или по-скоро техният размер, остават в нормалните граници. В част от временните (около 60%), на 2-5 месеца от бременността, може да се появи палмарна еритема и телеангиектазия на кожата на гръдния кош, лицето, шията, ръцете, което е причинено от хиперестрогенемия. Тези кожни прояви изчезват през първите два месеца след раждането.
Бременността се характеризира със слаба холестаза, която е свързана с влиянието на естрогена. Тя се проявява с увеличаване на съдържанието на жлъчни киселини в кръвния серум и забавяне на екскрецията на бромосулфален. Отбелязва се повишаване на алкалната фосфатаза (не повече от 2-4 пъти по-висока от нормата) главно поради плацентарната фракция, която в края на бременността възлиза на около 50% от серумното ниво на алкалната алкална фаза. Характеризира се с повишени нива на холестерол (1,5-2 пъти), триглицериди (3 пъти), а- и Ь-липопротеини, фосфолипиди. Горните отклонения имат най-голяма тежест в третия триместър, като увеличават края на бременността. Нивото на серумен билирубин, като правило, не се променя, рядко се наблюдава леко увеличение (не повече от 2 пъти) в различни периоди на бременност. Има леко понижение на нивата на общия протеин, албумин 20% от нормата, което се обяснява с просто разреждане с увеличаване на обема на циркулиращата кръв, достигайки максимална стойност в края на втория и началото на третия триместър. Нивото на у-глобулините не се променя или намалява леко. В същото време синтезът на определени протеини в черния дроб се увеличава по време на бременността, което се отразява в повишени нива на a- и b-глобулини, церулоплазмин, трансферин, фибриноген, някои фактори на коагулацията. Нивата на у-глутамилтранспептидаза (у-НТ), както и серумните аминотрансферази, обикновено не се променят. Нормализирането на променените биохимични параметри по време на бременността се извършва през първите 4-6 седмици след раждането.
По време на физиологична бременност се наблюдава повишаване на обема на циркулиращата кръв и повишаване на сърдечния дебит. Увеличаването на порталното венозно налягане е изключително важно, което е свързано с увеличаване на обема на циркулиращата кръв, както и с увеличаване на бременната матка и увеличаване на вътреабдоминалното налягане.
В допълнение, бременната матка, особено в легнало положение, може да стисне долната вена кава, което води до повишен кръвен поток през v.azygos системата и евентуално преходни езофагеални вени при здрави бременни жени. Максималното увеличение на порталното венозно налягане се наблюдава в края на втория - началото на третия триместър на бременността, както и във втория етап на раждането.
Хистологичното изследване на черния дроб при бременни жени не показва патологични промени. Възможни неспецифични промени, изразени в леко повишаване на съдържанието на гликоген, мастни вакуоли в хепатоцитите.
Увреждане на черния дроб поради патология на бременността
Интрахепатална холестаза при бременни жени (WCB)
Най-честата чернодробна болест, причинена от патологията на бременността, е интрахепаталната холестаза при бременни жени (терминът замества предишните термини “доброкачествен рецидивиращ холестаза при бременни жени”, “идиопатична жълтеница при бременни жени”, “сърбеж на бременни жени”).
Основата на VHB (интрахепатална холестаза при бременни жени) е генетична предразположеност към необичайна холестатична реакция към естрогени и прогестерони, произведени по време на бременност. Първите клинични прояви на CVH се развиват като правило в третия триместър (по-рядко в първия и втория триместър - съответно в 10% и 25%). Интрахепаталната холестаза при бременни жени се характеризира с увеличаване на клиничните прояви до края на бременността и изчезването им през първите два дни след раждането; рецидивиращ характер (не винаги) при многократни бременности, приемане на орални контрацептиви значителна загуба на тегло.
Характерно: значително повишаване на алкалната фосфатаза (7-10 пъти), g-GT с леко повишаване на активността на ASAT / ALA (по-малко от 300 U / l) и не повече от 5-кратно увеличение на нивото на серумния билирубин. Най-чувствителният лабораторен тест е да се определи нивото на жлъчните киселини в кръвния серум, което се увеличава 5 пъти с промяна в съотношението на холевата киселина / хедеодеоксихолевата киселина (4: 1) в сравнение с наблюдаваните по време на физиологичната бременност (по-малко от 1,5: 1). Хистологичните изследвания в черния дроб разкриват холестаза без хепатоцелуларна некроза и признаци на възпаление.
Прогнозата за състоянието на майката, страдаща от интрахепатална холестаза при бременни жени, е благоприятна. Хипопротромбинемия и повишаване на риска от кръвоизлив след раждането са възможни поради нарушение на абсорбцията на витамин К. Повишен риск от жлъчни камъни. Интрахепаталната холестаза при бременни жени значително влошава прогнозата на плода: честотата на преждевременните раждания (19-60%) и мъртвородените (1-2%) значително се повишава.
Остър мастен черен дроб при бременни жени (OGPB) или синдром на Shihan
Рядко сериозно усложнение на бременността, чиято етиология не е напълно установена. Остър мастен черен дроб при бременни жени (OBD, Sheehan синдром) принадлежи към групата на митохондриалните цитопатии със сходни клинични и лабораторни прояви и хистологична картина (хепатоцитна адхезия). Тази група включва синдром на Рейе, генетични дефекти на митохондриалните ензими и токсични реакции. Наблюденията на острия мастен черен дроб при бременни жени са свързани с генетични дефекти в окислението на жлъчните киселини.
Фактори, които предразполагат към развитието на СБД (синдром на Шийхан) са: първа и многоплодна бременност, мъжки плод, развитие на прееклампсия, употреба на някои лекарства.
Симптоми на синдром на Sheehan
През последните години, с подобряването на диагнозата на остър мастен черен дроб при бременни жени, честотата му е приблизително 1 на 7 000 раждания. Синдромът на Sheehan (остър мастен черен дроб на бременни жени) се развива, като правило, не по-рано от 26-28-та седмица, най-често в периоди от 30 до 38 седмици. Началото се характеризира с неспецифични симптоми: повръщане (с честота над 80%), болки в десния хипохондрия или епигастриум (повече от 60%), киселини и главоболие. След 1-2 седмици се наблюдава увеличаване на интензивността на жълтеницата, повишена температура, бързо прогресираща чернодробна недостатъчност, нарушения на кръвосъсирването (DIC) и остра бъбречна недостатъчност. Състоянието често се комбинира с тежка прееклампсия (прееклампсия / еклампсия).
Лабораторните изследвания показват левкоцитоза до 20-30х109, значително повишаване на серумните нива на пикочната киселина, тежка хипогликемия, значително намаляване на функцията на чернодробните протеини (албумин, фактори на плазмената коагулация), умерено повишаване на нивата на билирубина, серумни аминотрансферази. Хистологично открива малка затлъстяване на хепатоцитите без значителна некроза и възпаление, но биопсията обикновено не е възможна поради изразени нарушения на коагулацията. Състоянието се характеризира с висока смъртност за майката и плода. Многократните бременности не са противопоказани, тъй като рецидивите на синдрома на шихан (OGPB) с многократни бременности са изключително редки.
Прееклампсия (еклампсия) на бременни жени. Синдром на HELLP. Разкъсване на черния дроб
При тежки случаи на гестоза на бременни жени (прееклампсия, еклампсия) се наблюдава увреждане на черния дроб, причината за което е микроангиопатията като част от генерализирани съдови нарушения. Спазъм на артериолите и увреждане на ендотелиума на съдовете на черния дроб с отлагания на фибрин и тромбоцити в тях води до исхемия, некроза на хепатоцитите и хеморагии в черния дроб.
Появата на признаци на чернодробно увреждане при еклампсия (прееклампсия) е характерна в края на втория или третия триместър на бременността на фона на развита клинична картина на прееклампсия, характеризираща се с триада симптоми - артериална хипертония, протеинурия и оток. Често се наблюдават само лабораторни промени. При тежки случаи, прогресия на чернодробното гестоза лека жълтеница развива увеличение 5-6 пъти в нивото на билирубина (конюгирана и неконюгирана), в съчетание с развитието на DIC, интраваскуларна хемолиза (микроангиопатична хемолитична анемия), тромбоцитопения - т.нар HELLP-синдром (от първите букви основни клинични прояви - хемолиза, повишени чернодробни ензими, нисък брой на тромбоцитите). Синдромът на HELLP усложнява 0,1-0,6% от всички бременности - при 70% от тези пациенти се развива между 27 и 36 седмица от бременността, около една трета от пациентите развиват синдрома през първите 2 дни след раждането.
Клинично, състоянието се проявява в допълнение към симптомите на прееклампсия и еклампсия чрез болезнен абдоминален синдром (при 65-90% от пациентите), гадене и повръщане (при 50% от пациентите), усложнения на DIC и може да прилича на остър мастен черен дроб при бременни жени (ARHD). Състоянието може да се комбинира с OBD, което е морфологично доказано: в допълнение към фибриновия тромб, характерен за синдрома на HELLP в синусоидите, центридолната некроза и кръвоизлива, хепатоцитите често се откриват като кърлежи. Рядко и много сериозно усложнение на чернодробното увреждане при еклампсия е образуването на субкапсуларни хематоми с разкъсан черен дроб, развитие на интраабдоминално кървене (как да се даде първа помощ при различни видове кървене, прочетете тук).
Увреждане на черния дроб в случай на прекомерно повръщане на бременни жени.
Прекомерно повръщане на бременни жени се развива в първия триместър на бременността и може да доведе до дехидратация, електролитни нарушения, загуба на тегло, протеинов катаболизъм. В резултат на това могат да настъпят преходни функционални промени в черния дроб. Характеризира се с леко повишаване на билирубина (както конюгиран, така и неконюгиран), ASAT / ALAT, ALP, намаляване на серумния албумин с бързо нормализиране на тези показатели след спиране на повръщане и възстановяване на храненето. Липсват специфични хистологични промени в черния дроб.
Заболявания на черния дроб, развиващи се по време на бременност
Остър вирусен хепатит (AVH) по време на бременност
Сред заболяванията на черния дроб, развиващи се по време на бременност, най-често се среща остър вирусен хепатит (AVH), който причинява 40-50% от c; жълтеница при бременни жени. AVH може да се наблюдава по всяко време на бременността.
Клиничната картина е разнообразна: от аникерични клинично латентни форми до тежки фулминантни хепатити е необходимо да се диференцира с всички форми на чернодробно заболяване, наблюдава се бременна жена. Повишените серумни аминотрансферази обикновено са по-слабо изразени с развитието на заболяването в края на бременността, отколкото при остър вирусен хепатит (AVH) през първия и втория триместър.
Признаците на холестаза могат да бъдат по-изразени. Тежките форми на остър вирусен хепатит могат да представляват опасност за майката и плода. Може да увеличи честотата на мъртвородените. AVH при бременни жени не води до увеличаване на честотата на вродени малформации. С развитието на острия вирусен хепатит (AVH) в края на бременността съществува риск от инфекция на детето.
Вирусна хепатитна инфекция
Рядко се наблюдава инфекция с вируса на хепатит. Хроничният хепатит на вирусната етиология е най-честата форма на хронично дифузно чернодробно заболяване, включително при бременни жени. През последните десетилетия се наблюдава увеличение на броя на хората, заразени с вируса на хепатит В (HBV), C / HCV / и делта (HDV) и страдащи от хроничен вирусен хепатит, особено сред младите хора, което води до увеличаване на броя на бременните жени и жените при раждане.
Хроничен вирусен хепатит
Известно е, че хроничният вирусен хепатит се характеризира с латентен ход, преобладаване на неактивни и неактивни форми и относително бавен темп на прогресиране на заболяването до образуването на чернодробна цироза. Бременност може да се наблюдава на различни етапи на заболяването, включително при пациенти с цироза на черния дроб.
Курсът на хроничен вирусен хепатит при бременни жени се характеризира, като правило, с ниска активност и рядкост на екзацербации, дължащи се на бременност, които обикновено се проявяват с увеличаване на лабораторните признаци на цитолиза и се наблюдават по-често през първата половина на бременността и след раждането. Тъй като увреждането на черния дроб при вирусен хепатит е предимно имуно-медиирано, активността на чернодробния процес често намалява през втората половина на бременността.
Наличието на чернодробна цироза, признаци на чернодробна активност и / или холестаза увеличава риска от обостряне на заболяването, усложнения по време на самата бременност (прееклампсия, следродово кръвоизлив) и неблагоприятни резултати за плода. Честотата на спонтанния аборт при пациенти с цироза на черния дроб може да достигне 32%, перинаталната смъртност - 18%.
Наличието на хронична вирусна инфекция не увеличава риска от спонтанни аборти, не води до увеличаване на вродени малформации. Основният проблем, свързан с наличието на активна вирусна инфекция (както остра, така и хронична) при майката, е рискът от перинатална инфекция на детето с хепатитни вируси.
Перинаталната инфекция е един от основните пътища за HBV. Рискът от перинатална HBV инфекция зависи от спектъра на маркерите. При наличие на HBsAg и HBeAg, тя е 80-90%, а рискът от развитие на хронична инфекция при заразени деца при раждането е около 90% (с висок риск от развитие на цироза и хепатоцелуларен карцином в по-късен живот); при наличие на HBsAg в отсъствието на HBeAg, рискът от инфекция е 2-15%, хронична инфекция при заразените деца рядко се развива, но може да се наблюдава развитие на остър и дори фулминантен хепатит при новородени.
Инфекция на детето
Инфекцията на детето възниква главно по време на раждане, но може да се случи трансплацентарно и постнатално. Основните механизми на инфекцията по време на раждане се считат за навлизането на кръвта на майката в повърхностни ожулвания, конюнктивата на плода по време на преминаването през родовия канал, поглъщане на околоплодната течност и т.нар. Повишаване на риска от перинатална инфекция, тъй като при майката се развива период на остър вирусен хепатит, лабораторни признаци на инфекция при новородени около 3-месечна възраст (което съответства на средния инкубационен период на HBV инфекция), вагиналната инфекциозност t секрети, околоплодна течност, аспириране на стомашното съдържание на новородени, кръв от пъпна връв и ефективност на имунопрофилактиката, само в първите часове след раждането. Имунопрофилактиката не предотвратява инфекцията, въпреки че предизвикването на бързото развитие на вирус-специфичния имунен отговор на детето модулира инфекцията, правейки я преходна и по този начин предотвратява хроничната инфекция и развитието на заболяването.
Постнаталната HBV инфекция, когато се грижи за новородени и кърмене (HBsAg и PCR ДНК се намират в кърмата), се счита за по-малко значима, тъй като повечето новородени с висок риск са заразени при раждането, а ваксинацията при раждането предпазва от развитие на инфекция в постнаталния период.
За HCV инфекцията (остра или хронична) е доказана и възможността за перинатално предаване, поради значително по-ниската инфекциозност на HCV, ролята на перинаталната инфекция в разпространението на тази инфекция (за разлика от HBV инфекцията) е малка. Някои проучвания показват, че детето често е по-вероятно да се инфектира от майки, които страдат от narmania (независимо от нивото на виремия и при липса на HIV-инфекция).
HCV инфекция, като HBV, се появява по време на раждането! Всички новородени от майки, заразени с HCV в серума, са открити майки анти-HCV, проникващи през плацентата. При незаразените деца, антителата изчезват през първата година от живота, въпреки че в редки случаи могат да бъдат открити до 1,5 години. Откриваема НСV РНК при новородено обикновено се придружава от персистиращо откриване на анти-HCV през следващите години. При някои деца (на фона на имуносупресия, с HIV инфекция, както и без установени причини), персистираща HCV инфекция се наблюдава в отсъствието на откриваема анти-HCV. Описани са наблюдения на преходна виремия при новородени.
Има особености на тактиката на лечение и лечение на жени в детеродна възраст и бременни жени, страдащи от хроничен вирусен хепатит. Особено важно е навременната диагноза, която се основава на скрининг проучвания за HBsAg и анти-HCV при жени с риск от инфекция с вируси на хепатит. Терапията с антивирусни медикаменти е ясно показана за млади жени в детеродна възраст, които имат хроничен вирусен хепатит с признаци на активност и трябва да се правят преди бременност. Като се има предвид липсата на специфична имунопрофилактика на перинатална HCV инфекция, желанието да се избегне рискът от заразяване на дете трябва да се разглежда като сериозен аргумент в полза на терапията при млади жени с ниско активен хроничен хепатит С.
Според препоръките, разработени от Европейската асоциация за изследване на черния дроб и препоръките на Световната здравна организация, бременността не е противопоказана при жени, заразени с вируси на хепатит. Наличието на хроничен вирусен хепатит, включително в стадия на цироза на черния дроб (при липса на изразени признаци на портална хипертония), не е показател за прекратяване на бременността.
Лечение на вирусен хепатит при бременна жена
Като се имат предвид особеностите на хроничния вирусен хепатит при бременни жени, както и антипролиферативните ефекти на интерферона, антивирусната терапия не се препоръчва по време на бременност. Понастоящем в литературата са описани няколко десетки наблюдения на завършени бременности, по време на които поради ненавременно диагностицирана бременност или поради житейски причини при пациенти, страдащи от туморно заболяване, е използван интерферон. Не е имало случаи на вродени малформации, но е имало значителна честота на фетална недохранване.
Въз основа на тези данни се счита, че в случаи на бременност по време на терапията с интерферон няма абсолютни индикации за прекъсването му, но лечението трябва да се преустанови. Рибавирин има тератогенен ефект и е противопоказан по време на бременност; бременност е възможно не по-рано от шест месеца след курса на лечение с това лекарство. Въпреки че има известен опит с ламивудин в комбинация с други антивирусни лекарства при HIV-инфектирани бременни жени, безопасността му за плода все още не е определена. Доказано е, че начинът на доставяне (през родовия канал или цезарово сечение) не влияе върху честотата на перинатална HCV и HBV инфекция. В едно мултицентрово проучване доставката на цезарово сечение преди разкъсването на мембраните при раждане е свързана със значително по-малък риск от предаване на HCV на бебето от раждането чрез родовия канал или спешното цезарово сечение. Въпреки това, към днешна дата няма основателни причини за препоръчване на цезарово сечение за намаляване на риска от заразяване на дете с HBV и HCV.
Всички новородени от майки на HBsAg носители са обект на задължителна профилактика на HBV инфекция. Първото приложение на ваксината (при деца от майки HBsAg и HBeAg в някои страни се препоръчва в комбинация с въвеждането на HBIg) трябва да се извърши през първите 12 часа след раждането, последвано от 1 и 6 месеца. Ефективността на имунизацията на новородени от майки на носители на HBsAg във връзка с предотвратяването на развитието на хронична HBV инфекция при деца надхвърля 95%. Освен това, тя предпазва децата от развитие на HDV инфекция. В някои страни с високо ниво на пренасяне е разработена схема на пасивна имунопрофилактика на вътрематочна инфекция с имуноглобулин, приложен на носители на HBeAg в третия триместър на бременността три пъти за 3, 2 и 1 месеца преди раждането. Такава имунопрофилактика е безопасна за плода и води до значително намаляване на риска от развитие на хронична HBV инфекция. Интерес представляват докладите за употребата на ламивудин през последния триместър на бременността при HBeAg-позитивни пациенти с HCG за предотвратяване на вътрематочна инфекция на плода.
Наличието на HBV или HCV инфекция при майката не се счита за противопоказание за кърмене на новороденото.
литература
1. "Практическа хепатология", издадена от Руската академия на медицинските науки Н.А. Mukhina. 2004
2. "Черен дроб и бременност" ТМ Игнатов. 2004
3. "Болести на черния дроб и жлъчната система" Волфганг Хероке. 2009
21.1. Чернодробно заболяване при бременни жени
При класифициране на чернодробните заболявания в тази група пациенти, бременността се счита за възможен „етиологичен” фактор (Таблица 21.2).
Таблица 21.2. Класификация на чернодробните заболявания при бременни жени
Заболявания на черния дроб, причинени от бременност. Увреждане на черния дроб с hyperemesis gravidarum. Неустойчивото повръщане на бременни жени се развива през първия триместър и може да доведе до дехидратация, електролитен дисбаланс и хранителни дефицити. Честотата на развитие - 0.02 - 0.6%. Рискови фактори: възраст под 25 години, наднормено тегло, многоплодна бременност.
Чернодробна дисфункция се появява при 50% от пациентите след 1-3 седмици от началото на тежкото повръщане и се характеризира с жълтеница, потъмняване на урината и, понякога, сърбеж. Биохимично проучване показва умерено повишаване на билирубина, трансаминазите - аланин (ALT) и аспарагин (AST) и алкална фосфатаза (алкална фосфатаза).
Провежда се симптоматично лечение: рехидратация, антиеметични лекарства. След корекция на електролитните нарушения и връщане към нормално хранене, тестовете за чернодробна функция се връщат към нормалното след няколко дни. Диференциалната диагноза се извършва с вирусен и медикаментозен хепатит. Прогнозата е благоприятна, въпреки че при следващите бременности може да се развият подобни промени.
Интрахепатална холестаза при бременни жени (BHB). Посочени също като сърбеж, холестатична жълтеница, холестаза при бременни жени. VHB е сравнително доброкачествена холестатична болест, която обикновено се развива през третия триместър, отделя се няколко дни след раждането и често се повтаря по време на последваща бременност.
В Западна Европа и Канада VHB се наблюдава при 0.1-0.2% от бременните жени. Най-високата честота е описана в скандинавските страни и Чили - съответно 1-3% и 4.7-6.1%. Най-често заболяването се развива при жени, които имат семейна анамнеза за химиотерапия или с индикации за развитие на интрахепатален холестаза при приемане на орални контрацептиви.
Етиологията и патогенезата не са добре разбрани. Вродена свръхчувствителност към холестатичните ефекти на естрогените играе водеща роля в развитието на WCH.
Заболяването обикновено започва от 28-30 седмици. бременност (по-рядко - по-рано) с появата на сърбеж, който се характеризира с вариабилност, често утежняваща се през нощта, и улавя ствола, крайниците, включително дланите и краката. Няколко седмици след появата на сърбеж, жълтеница се появява при 20-25% от пациентите, което е придружено от потъмняване на урината и избистряне на изпражненията. В същото време се поддържа благосъстоянието, за разлика от острия вирусен хепатит (AVH). Редки са гадене, повръщане, анорексия, коремна болка. Размерът на черния дроб и далака не се променя. Кръвните изследвания значително повишават концентрацията на жлъчните киселини, което може да е първата и единствена промяна.
Повишава се нивото на билирубин, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза (GGTP), 5 '-нуклеотидаза, холестерол и триглицериди. Трансаминазите се увеличават умерено.
Чернодробната биопсия рядко е необходима за диагностициране на VHB. Морфологично, BHB се характеризира с центролобуларна холестаза и жлъчни свещи в малкия жлъчен канал, който може да бъде разширен. Хепатоцелуларната некроза и признаците на възпаление обикновено отсъстват. След раждането хистологичният модел се нормализира.
Диагнозата се поставя въз основа на клинични и биохимични данни. Най-често BHB се диференцира от холедохолитиаза, която се характеризира с коремна болка и треска. В този случай помогнете при диагностицирането на ултразвук (ултразвук).
VHB е относително безвреден за майката и детето. Преждевременното раждане рядко е необходимо.
Лечението е симптоматично и има за цел да осигури максимален комфорт за майката и детето. Холестирамин се използва като средство за избор за намаляване на сърбеж при дневна доза от 10-12 g, разделен на 3-4 дози. Лекарството не е токсично, но неговата ефективност е ниска. При пациенти с тежки симптоми на нощен сърбеж могат да се използват хипнотични лекарства. Има някои данни за употребата на урсодезоксихолова киселина (Ursosan) при лечението на BSH. При неконтролирани проучвания е показано понижение на сърбежа и подобрение на лабораторните показатели, когато се използва кратък курс на UDCA в доза 1 g. на ден, разделени на три дози. Позитивен ефект върху сърбежа е наблюдаван с назначаването на 7-дневен курс на дексаметазон в дневна доза от 12 mg. Някои проучвания показват положителния ефект на S-аденозин-L-метионин.
Жените с BHB имат повишен риск от следродилно кръвоизлив поради намалената абсорбция на витамин К, така че лечението се препоръчва да включва инжекции с витамин К инжекции.
Прогнозата за майката се характеризира с увеличаване на честотата на следродилните кръвоизливи и инфекции на пикочните пътища. При многократни бременности рискът от камъни в жлъчката се увеличава. За детето увеличава риска от недоносеност, ниско тегло при раждане. Перинаталната смъртност нараства.
Остър мастен черен дроб при бременни жени (OBD). Това е рядко идиопатично чернодробно заболяване, което се развива през третия триместър на бременността и има много лоша прогноза. При чернодробна биопсия се откриват характерни промени - микровезикулярно затлъстяване на хепатоцитите. Подобна картина се наблюдава и при синдрома на Рейе, генетични дефекти в окислението на дълги и средно верижни мастни киселини (дефицит на съответните ацил-КоА дехидрогенази), както и при приемането на определени лекарства (тетрациклин, валпроева киселина). В допълнение към характерната хистологична картина, тези състояния, принадлежащи към групата на митохондриалните цитопатии, имат сходни клинични и лабораторни данни.
Честотата на ОПБ е 1 на 13 000 доставки. Рискът от развитие се увеличава при неродени, при многоплодни бременности, ако плодът е момче.
Точната причина за ОЖБ не е установена. Изразява се хипотеза за генетичния дефицит на 3-хидрокси-ацил-СоА-дехидрогеназа, която участва в окислението на дълговерижни мастни киселини. OBD се развива при майки, които са хетерозиготни носители на гена, кодиращ този ензим, ако плодът е хомозиготен за тази черта.
OZHB обикновено се развива не по-рано от 26 седмици. бременност (описана в други периоди на бременност и непосредствено след раждането). Началото е неспецифично с появата на слабост, гадене, повръщане, главоболие, болка в десния хипохондрия или епигастрална област, които могат да имитират рефлуксен езофагит. След 1-2 седмици от появата на тези симптоми се появяват признаци на чернодробна недостатъчност - жълтеница и чернодробна енцефалопатия (РЕ). Ако OGPB не се разпознава своевременно, то прогресира с развитието на фулминантна чернодробна недостатъчност (FPI), коагулопатия, бъбречна недостатъчност и може да бъде фатално.
По време на физическото изследване се определят незначителни промени: коремна болка в десния хипохондрия (чест, но не специфичен симптом), черният дроб е намален по размер и не се палпира, жълтеница, асцит, оток, признаци на ПЕ са свързани в по-късните стадии на заболяването.
Кръвните изследвания показват еритроцити, съдържащи ядра и сегментирани еритроцити, изразена левкоцитоза (15x10 9 литра или повече), признаци на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), увеличаване на протромбиновото (PV) и частично тромбопластиново време (РТТ), повишаване на продуктите от разграждането. фибриноген, редукция на фибриноген и тромбоцити. Промените в PFT се отнасят до повишаването на билирубина, аминотрансферазата и активността на алкалния фосфат. Също така се определя хипогликемия, хипонатриемия, увеличава концентрацията на креатинин и пикочна киселина. При извършване на ултразвук, компютърна томография (КТ) на черния дроб могат да бъдат открити признаци на мастна дегенерация, но липсата им не изключва диагнозата OGFB.
Чернодробната биопсия дава характерна картина: микровезикуларно затлъстяване на центролобуларните хепатоцити. При традиционното хистологично изследване диагнозата може да не бъде потвърдена поради факта, че мазнините се движат в процеса на фиксация. За да се избегнат фалшиво отрицателни резултати, трябва да се изследват замразените проби от чернодробна тъкан.
Диагнозата OZHBP се прави на базата на комбинация от клинични и лабораторни данни с признаци на микровезикуларно чернодробно затлъстяване. Диференциалната диагноза се извършва с AVH, увреждане на черния дроб при прееклампсия / еклампсия, лекарствено-индуциран хепатит (тетрациклин, валпроева киселина). AVH се развива през всеки период на бременност, има епидемиологична история и характерен серологичен профил. В AVH нивата на трансаминазите обикновено са по-високи, отколкото при OZhB, а DIC синдром не е характерен.
При 20-40% с ОЖПБ се развива прееклампсия / еклампсия, което причинява значителни трудности при диференциалната диагноза на тези състояния. В този случай не се изисква биопсия на черния дроб, тъй като терапевтичните мерки са сходни.
Не е разработена специфична терапия за ОПБ. Незабавното доставяне (за предпочитане чрез цезарово сечение) веднага след като се установи диагнозата и поддържащата терапия, е средство за избор. Преди и след раждането контролирайте нивото на тромбоцитите, PV, PTT, гликемията. Ако е необходимо, корекция на тези показатели се извършва: инжектира се разтвор на глюкоза, прясно замразена плазма и маса на тромбоцитите. С неефективността на консервативните мерки и прогресирането на FPI, въпросът за чернодробната трансплантация се разглежда.
Прогнозата за майката и плода е неблагоприятна: майчината смъртност - 50% (с незабавно раждане - 15%), детска смъртност - 50% (при незабавно раждане - 36%). При жени, оцелели след СБД, функцията на черния дроб след раждане се подобрява бързо и няма други признаци на чернодробно заболяване. Ако се развие последваща бременност, тя обикновено продължава без усложнения, въпреки че са описани повтарящи се епизоди на СБД.
Увреждане на черния дроб при прееклампсия / еклампсия. Прееклампсията е системно заболяване с неизвестна етиология, което обикновено се развива през втория триместър на бременността и се характеризира с триада симптоми: хипертония, протеинурия, оток. Еклампсията е по-напреднал стадий на заболяването с появата на конвулсивни припадъци и / или кома. Свързани с бъбречна недостатъчност, коагулопатия, микроангиопатична хемолитична анемия, исхемична некроза на много органи. Увреждане на черния дроб при прееклампсия и еклампсия са сходни и варират от умерена хепатоцелуларна некроза до разкъсване на черния дроб.
Прейклампсия се развива в 5–10%, еклампсия при 0,1–0,2% от бременните жени през втория триместър. Може да се развие след раждане. Рисковите фактори са: горна и долна граница на възрастта, благоприятна за бременност, първа бременност, многоплодна бременност, полихидрамини, фамилна анамнеза за прееклампсия, предшестващи заболявания: захарен диабет, артериална хипертония.
Етиологията и патогенезата на прееклампсия / еклампсия не са напълно разкрити. Предложената в момента хипотеза включва вазоспазъм и повишена ендотелна реактивност, която води до хипертония, повишена коагулация и интраваскуларно отлагане на фибрин. Обсъжда се ефектът от намаления синтез на азотен оксид.
В случай на прееклампсия с умерена тежест, кръвното налягане се увеличава от 140/90 mm Hg. до 160/110 mm Hg При тежка прееклампсия кръвното налягане надвишава 160/110 mm Hg. При тежки случаи могат да се появят епигастрична и дясна хипохондрична болка, главоболие, зрителни нарушения, олигурия и сърдечна недостатъчност. Размерът на черния дроб остава в нормалните граници или има леко увеличение. Кръвните изследвания показват значително увеличение на трансаминазите, което е пропорционално на тежестта на заболяването, повишава нивото на пикочната киселина, билирубина, развива тромбоцитопения, DIC, микроангиопатична хемолитична анемия. Усложненията при прееклампсия / еклампсия са синдром на HELLP и руптура на черния дроб.
Хистологичното изследване на чернодробната тъкан показва дифузно отлагане на фибрин около синусоиди (частично фибрин се отлага в малки съдове на черния дроб), кръвоизливи и некроза на хепатоцитите.
Диагнозата се поставя въз основа на клинични и лабораторни данни. Диференциалната диагноза се извършва с OBD.
Изборът на лечение зависи от тежестта на заболяването и продължителността на бременността. При еклампсия с умерена тежест и гестационна възраст под 36 седмици. провежда се поддържаща терапия. Хипертонията се контролира от хидралазин или лабеталол. За профилактика и контрол на конвулсивни припадъци се използва магнезиев сулфат. Като профилактично средство за прогресиране на прееклампсия, аспиринът може да се използва в ниски дози. Единственият ефективен начин за лечение на тежка прееклампсия и еклампсия е незабавното доставяне. След раждането, лабораторните промени и хистологичната картина на черния дроб се връщат към нормалното.
Резултатът зависи от тежестта на прееклампсия / еклампсия, възраст на майката (преждевременно за бременност), предшестващи заболявания на майката (захарен диабет, артериална хипертония).
Прогнозата за майката е свързана с нарастване на смъртността (в специализирани центрове около 1%), повечето от които - 80% - се дължат на усложнения от страна на централната нервна система; с повишен риск от разкъсване на черния дроб и преждевременно разкъсване на плацентата. Рискът от прееклампсия / еклампсия по време на следващата бременност е 20-43%. Бебетата, родени от майки с прееклампсия / еклампсия, имат ниско тегло при раждане и изоставане в развитието.
Синдром на HELLP. За първи път е обявен през 1982 година. в САЩ. Характеризира се с микроангиопатична хемолитична анемия (хемолиза), повишена активност на чернодробните ензими (повишени чернодробни ензими) и тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите).
Синдромът на HELLP се среща при 0,2-0,6% от бременните жени. Наблюдава се при 4-12% от пациентите с тежка прееклампсия. Най-често се развива след 32 седмици. на бременността. При 30% от жените се появява след раждането. Рискът от HELLP синдром е повишен при хора, които са на възраст над 25 години.
Причините за синдрома не са напълно изяснени. Такива фактори като вазоспазъм и хиперкоагулация могат да бъдат включени в неговото развитие.
Пациентите със синдром на HELLP имат неспецифични симптоми: болка в епигастричната или десния горен квадрант, гадене, повръщане, слабост, главоболие. Повечето имат умерена артериална хипертония.
Физически преглед на специфични симптоми не е така. В кръвните изследвания: микроангиопатична хемолитична анемия с повишено ниво на лактат дехидрогеназа, непряка хипербилирубинемия, повишена активност на трансаминазите, изразена тромбоцитопения, понижено ниво на хаптоглобин, леко повишение на PV (съответно намален PI) и PTh, повишено ниво на пикочна киселина и креатинин. В тестовете на урината - протеинурия.
Диагнозата се поставя на базата на комбинация от три лабораторни знака. Диференциалната диагноза се извършва с тежка прееклампсия, OBD.
Планът за лечение включва мониторинг на кръвното налягане, броя на тромбоцитите, коагулационните тестове. Ако белите дробове на плода са узрели или има признаци на значително влошаване на състоянието на майката или плода, се извършва незабавно раждане. Ако периодът на бременността е по-малък от 35 седмици и състоянието на майката е стабилно, тогава кортикостероидите се прилагат няколко дни, след което се извършва доставката. Ако е необходимо, провеждане на преливане на прясно замразена плазма, тромбоцити.
Прогноза за майката: повишен риск от DIC, чернодробна недостатъчност, кардиопулмонална недостатъчност, преждевременно отхвърляне на плацентата. Повтарящите се епизоди се развиват при 4-22% от пациентите.
Прогноза за плода: увеличаване на смъртността до 10-60%, повишаване на риска от преждевременно раждане, забавяне на развитието, риск от DIC и тромбоцитопения.
Остра руптура на черния дроб. Това е рядко усложнение на бременността. Над 90% от случаите са свързани с прееклампсия и еклампсия. Може да се развие, но много по-рядко, с хепатоцелуларен карцином, аденом, хемангиоми, абсцес на черния дроб, СБД, синдром на HELLP.
Честотата варира от 1 до 77 случая на 100 000 бременни жени. Развива се при 1-2% от пациентите с прееклампсия / еклампсия, обикновено през третия триместър. До 25% от случаите се появяват в рамките на 48 часа след раждането. По-често се наблюдава в многогодишни над 30 години.
Етиологията не е напълно установена. Хеморагии и руптура на черния дроб вероятно се дължат на тежка хепатоцитна некроза и коагулопатия при тежка прееклампсия / еклампсия.
Заболяването започва остро с появата на остри болки в десния хипохондрий, които могат да излъчват врата, лопатката. До 75% от случаите са свързани с разкъсване на десния лоб на черния дроб. Ако има разкъсване на левия лоб, болката обикновено се локализира в епигастралната област. Може да се появят и гадене и повръщане.
Физическият преглед показва признаци на прееклампсия и напрежение в коремните мускули. В рамките на няколко часа от началото на болката, хиповолемичният шок се развива при липса на признаци на външно кървене. Кръвните тестове показват анемия и намаляване на хематокрита, значително увеличение на трансаминазите. Останалите промени съответстват на тези с прееклампсия.
Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни (болка в десния хипохондрия и хиповолемичен шок) и откриване на кръвоизлив и руптура на черния дроб според ултразвук, КТ. Диагностична лапаротомия, перитонеална промивка и ангиография също могат да се използват за диагностика.
Диференциалната диагноза се извършва с други състояния, които могат да дадат подобни симптоми: отхвърляне на плацентата, перфорация на кухия орган, разкъсване на матката, усукване на матката или яйчника, разкъсване на аневризма на далачната артерия.
Ранното разпознаване на остра чернодробна руптура е необходимо условие за успешно лечение. Необходима стабилизация на хемодинамичните параметри и незабавна доставка. Кръвните продукти се преливат. Хирургичното лечение включва: евакуация на хеморагична течност, локално приложение на хемостатици, зашиване на рани, лигиране на чернодробната артерия, частична хепатектомия, перкутанна катетърна емболизация на чернодробната артерия. Постоперативните усложнения включват многократно кървене и образуване на абсцес.
Увеличение на майчината смъртност до 49% и детска смъртност до 59%. При пациенти, оцелели след остро разкъсване на черния дроб, хематомът постепенно преминава в рамките на 6 месеца. Повтарящите се епизоди са описани в отделни случаи.
Заболявания на черния дроб, които имат характеристики на поток при бременни жени. Жлъчнокаменна болест (ICD). Честотата на жлъчните камъни при жените е значително по-висока, отколкото при мъжете. Тя също зависи от възрастта: 2,5% от жените на възраст 20-29 години и 25% на възраст 60-64 години страдат от GIB. Рискът от холелитиаза се увеличава с 3,3 пъти след четвъртата бременност.
По време на бременността холестеролът е концентриран в черния дроб и жлъчния мехур. Общото съдържание на жлъчни киселини се увеличава, но в същото време се увеличава секвестрацията на жлъчните киселини в жлъчния мехур и тънките черва, поради намалената подвижност. Това води до намаляване на секрецията на жлъчни киселини в жлъчката, намаляване на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и намаляване на съотношението на хонодезоксихоличната към холовата киселина. Тези промени предразполагат към утаяване на холестерола в жлъчката. По време на бременността остатъчният обем и обемът на жлъчката на жлъчния мехур също се увеличава поради намаляване на неговата контрактилна способност.
Билиарната утайка се развива при 30% от жените в края на третия триместър. При 10-12% с ултразвук са открити жлъчни камъни, 30% от тях развиват пристъпи на жлъчни колики. Клиничните и лабораторните данни съответстват на тези на бременните.
В повечето случаи консервативните мерки са ефективни. Ако се развие холедохолитиаза, е възможна папилосфинктеротомия. Безопасен метод за разтваряне на утайки и холестеролни жлъчни камъни е използването на урсодезоксихолова киселина (Ursosan): този метод е ефективен, ако холестероловата природа на камъните се потвърди, ако размерите им не надвишават 10 mm, а обемът на мехурката е не повече от 1/3, докато функцията му е запазена, Холецистектомията е най-безопасната в първия и втория триместър. Лапароскопската холецистектомия има предимството пред традиционната. След раждането, билиарната утайка изчезва в 61% за 3 месеца и 96% в рамките на 12 месеца, малки камъни се разтварят спонтанно при 30% от жените в рамките на една година. Бременността е предразполагащ фактор не само за развитието на камъни в жлъчката, но и за проявата на клинични симптоми при жени, които преди това са били „тъпи” камъни.
Остър калкулен холецистит. Честотата е 8 случая на 10 000 бременни жени. Терапията обикновено е консервативна. Често операцията е по-добре да се отложи за следродилния период. При пациенти с повтарящи се симптоми или обструкция на жлъчния канал, е необходима операция, която е свързана с нисък риск от майчина и детска смъртност.
Хепатит, причинен от херпес симплекс вирус инфекция (HSV). HSV хепатит рядко се развива при възрастни без признаци на имунен дефицит. Около половината от тези случаи са описани при бременни жени. Смъртността достига 50%. Заболяването започва с треска, продължаваща от 4 до 14 дни, срещу която се появяват системни симптоми на вирусна инфекция и коремна болка, най-често в десния хипохондрий. Усложнения от горните дихателни пътища се развиват и има херпесни изригвания на шийката или външните полови органи. Жълтеницата обикновено не е така. Първият симптом на заболяването може да бъде РЕ.
В кръвните изследвания има дисоциация между рязко повишаване на трансаминазите (до 1000-2000ME) и леко повишаване на билирубина. Повишена PV. При рентгеново изследване на белите дробове могат да се появят признаци на пневмония.
Помощ при диагнозата може да има чернодробна биопсия. Характерни черти са: фокусирани или сливащи се полета на хеморагични и коагулатни интрануклеарни герпетични включвания в жизнеспособни хепатоцити.
Проведено е изследване на HSV култура в чернодробната тъкан, в лигавицата на цервикалния канал, в фарингеален мазок и в серологични изследвания.
Лечение - ацикловир или негови аналози. Отговорът на лечението се развива бързо и води до значително намаляване на майчината смъртност. С развитието на чернодробна недостатъчност се провеждат поддържащи мерки.
Въпреки че HSV вертикална трансмисия не се появява често, бебета, родени от майки, които са имали HSV хепатит трябва да бъдат прегледани веднага след раждането за инфекция.
Синдром на Budd-Chiari (виж глава 20). Това е оклузия на една или повече чернодробни вени. Най-честата форма на съдова тромбоза, описана при бременни жени. Счита се, че предразполагащият фактор е свързано с естроген увеличение на съсирването на кръвта, свързано с намаляване на активността на антитромбин III. При някои жени тромбозата на чернодробните вени се свързва с обща венозна тромбоза, която може да се развие едновременно в илиачната вена или долната кава на вената. В повечето случаи се регистрират в рамките на 2 месеца или веднага след раждането. Може да се развие след аборт.
Заболяването започва остро с появата на коремна болка, след което се развива хепатомегалия и асцит, устойчив на диуретици. При 50% от пациентите се образува спленомегалия. Кръвните изследвания показват умерено повишаване на билирубина, трансаминазите, алкалната фосфатаза. В проучването на асцитична течност: протеин 1.5-3g / dl, серум-асцитен албуминов градиент> 1.1, левкоцити 3.
Диагнозата и терапевтичните мерки съответстват на тези при бременни.
Прогнозата е неблагоприятна: смъртността без чернодробна трансплантация е повече от 70%.
Вирусен хепатит Е. Епидемичната форма на хепатит, предавана по фекално-орален път, честотата и тежестта на която се увеличава при бременни жени. Смъртността от хепатит HEV (вирус на хепатит Е) при бременни жени е 15-20%, а в популацията - 2-5%. Рискът от спонтанен аборт и смърт на плода е около 12%. Бременните жени трябва да бъдат изолирани от източника на инфекцията. Не са разработени специфично лечение и профилактика.
Чернодробно заболяване, което не е свързано с бременността. Вирусен хепатит (виж също глава 3.4). Характеристиките на вирусния хепатит при бременни жени са представени в таблица. 21.3.
Бременност с хронични чернодробни заболявания. Бременност с хронично чернодробно заболяване се среща рядко поради развитието на аменорея и безплодие. Въпреки това, при жени с компенсирано чернодробно заболяване се запазва репродуктивната функция и е възможна бременност. Промените в чернодробната функция при тези пациенти са непредсказуеми и често бременността продължава без усложнения от страна на черния дроб.
Автоимунен хепатит. Повечето жени, получаващи имуносупресивна терапия, понасят добре бременността. Възможно е обаче преходно изменение на PFT: увеличаване на билирубина и алкалната фосфатаза, които се връщат към първоначалните си стойности след раждането. Описани са случаи на значително влошаване, което изисква увеличаване на дозата на кортикостероидите. Съобщени също случаи на смърт. Въпреки това, не са провеждани контролирани проучвания и не е ясно какво е било свързано с влошаването на състоянието. Прогнозата за плода е по-лоша, отколкото за майката: честотата на спонтанните аборти и смъртта на плода нараства.
Цироза на черния дроб. Бременност при пациенти с цироза е изключително рядка. Оценката на действителния риск от чернодробни усложнения при такива пациенти е трудна. При 30-40% се повишава нивото на билирубина и алкалната фосфатаза, което при 70% се връща към изходните стойности след раждането. Майчината смъртност се увеличава до 10,5%, 2/3 от които се дължат на кървене от разширени вени на хранопровода (HRVP) и 1/3 от чернодробна недостатъчност. Общите нива на смъртност не се различават от тези при небременни жени с цироза.
Предотвратяването на кървене от HRVP е налагането на селективен портокавален шънт или склеротерапия. Броят на спонтанните аборти се увеличава значително до 17%, преждевременно раждане до 21%. Перинаталната смъртност достига 20%. Рискът от кървене след раждане е 24%.
Таблица 21.3. Вирусен хепатит при бременни жени