Механична жълтеница

Обструктивна (обтурация - запушване) жълтеница - опасно състояние, което се развива при пациенти поради нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с появата на механично препятствие за неговото протичане. Затова често се нарича обструктивна жълтеница. Тъй като след черния дроб се появява обструкция на изтичането на жлъчката, тази жълтеница се нарича и субхепатална.

Има много причини за обтурация на жлъчния канал при възрастни пациенти. Това е:

• вродени малформации на жлъчните пътища, които при определени условия се проявяват,
• наличието на холелитиаза,
• възпалителни заболявания на жлъчните пътища,
• болести на панкреаса,
• тумори, и двете доброкачествени, които, поради тяхното местоположение или размер, стискат или припокриват жлъчните пътища и злокачествени.

В допълнение, хелминтната инвазия може да причини нарушения на изтичането на жлъчката, предишни хирургични интервенции и т.н. Въпреки това, в повечето случаи причината за блокирането е все още злокачествени заболявания.

Обикновено жлъчката тече през каналите в съответствие с градиента на налягането. Изолирането му от черния дроб става при налягане от 300-350 mm Hg. Чл., Допълнително натрупана в жлъчния мехур, тя се изтласква от нея, благодарение на неговото намаляване под налягане от 250 mm Hg. Чл. И, ако сфинктерът на Оди е спокоен, изтича свободно в дванадесетопръстника, където се смесва с панкреатичен сок и входяща храна.

Билирубинът, който се съдържа в жлъчката и попада в червата под влиянието на ензимите на бактериите, които живеят в червата, става stercobilinogen, който оцветява кафявия стол. С намаляване на количеството на жлъчката, която влиза в червата, изпражненията стават по-леки. И при пълно запушване те придобиват бял и сив цвят.

Механизми на развитие на обструктивна жълтеница

Жълтеницата се развива, защото естественият отток на жлъчката се намалява или спира, а черният дроб продължава да произвежда жлъчка, въпреки механичната обструкция. В резултат на това жлъчните изпотявания в стените на жлъчния мехур и каналите и жлъчните пигменти (билирубин) влизат в кръвната и лимфната система (холемия). Склера, кожа, лигавици стават жълти.

Токсичният ефект на жлъчните киселини има ефект:

• върху синусовия възел на сърцето, което води до намаляване на ритъма (настъпва брадикардия);
• в центъра на блуждаещия нерв, по стените на кръвоносните съдове - понижава се кръвното налягане.
• Централната нервна система страда - възниква депресивно настроение, сън се нарушава, тревожи главоболие, умора и слабост.
• Тежък сърбеж, причинен от дразнене на кожните рецептори с жлъчни киселини.

Ако в жлъчните пътища настъпи обструкция, нормалният поток на жлъчката се прекъсва и жлъчката не влиза в червата, изпражненията стават леки (акологични). Чревното храносмилане е разстроено. Абсорбцията на мазнини е нарушена, изпражненията стават мазнини (стеаторея), а мастноразтворимите витамини - токоферол, витамин К, ретинол - не се абсорбират. В резултат на липса на витамин К в организма настъпва нарушение на кръвосъсирването и се наблюдава повишено кървене, както и многобройни симптоми на други авитаминози.

Поради факта, че бъбреците се опитват да освободят кръв от излишния билирубин, урината, напротив, силно потъмнява. Жлъчните киселини намаляват повърхностното напрежение на урината, в резултат на което се разпенва силно ("бира" урина).

Симптоми на обструктивна жълтеница

Така че, с обструктивна жълтеница има:

• жълт цвят (канарен цвят със земен нюанс) на кожата, склерата и лигавиците,
• сърбеж е характерен,
• лек кал,
• тъмна урина
• астеновегетативни нарушения
• брадикардия и намаляване на A / D. t

Други симптоми са свързани с основното заболяване или са усложнение на заболяването. болка:

• Ако причината за запушване на жлъчните пътища е тумор, който се развива в тях, в областта на главната дуоденална папила или в главата на панкреаса, болката е тъпа, локализирана в епигастриума и връща назад. Само 20% от пациентите с такава локализация на тумора изобщо не се оплакват от болка.
• Болката от запушване на каналите е доста различна. Те са остри (колики), локализирани вдясно в хипохондрия, дадени под лопатката, под мишницата, зад гръдната кост.

1-2 дни след болезнена атака се появява жълтеница.

• Хипертермия се появява, когато възпалението се свързва с жлъчните пътища (холангит). Температурата е фебрилна по природа и може да се появи на всеки етап от заболяването.
• Често черният дроб може да расте.
• На кожата се откриват белези и хематоми, дори и при леки наранявания.
• Пациентите на клепачите имат ксантоми, холестеролните отлагания, които се издигат над кожата, имат жълтеникав цвят, добре очертани около 5-6 мм в диаметър.

Състоянието на пациента рязко се влошава, когато възникне обструктивна жълтеница и може сериозно да застраши живота. Ето защо, при първите признаци на появата на това състояние, е необходимо да отидете в болницата за диагностика и първа помощ.

Основни методи за диагностика на обструктивна жълтеница

лаборатория

Изследването на биохимията на кръвта. Налице е увеличение:

• директен билирубин (повече от 20 µmol / l);
• алкална фосфатаза;
• аминотрансферази (леко повишени);
• холестерол.

Докато тестът на тимол е отрицателен.

инструментален

Основната цел на инструменталното изследване е да открие причината, която е довела до запушване на жлъчните пътища, неговото местоположение, естество и размер. В допълнение, за да се намерят признаци, които се намират в subhepatic жълтеница - това е разширени жлъчни пътища, съдържанието на които са хетерогенни, а стените са удебелени.

Използва се като скрининг за диференциалната диагноза на чернодробната и механичната жълтеница.

Ултразвукови критерии, чрез които човек може уверено да диагностицира механичната причина за жълтеница, са: деформация на жлъчния мехур или увеличаването му, разширяване (повече от 8 mm) на общия жлъчен канал, други канали над 4 mm, откриване на камъни в каналите или в жлъчния мехур, и откриване на тумори на главата. панкреас или друга локализация в жлъчните пътища. Ако каналите не се променят, докато черният дроб се променя дифузно, тогава това е в полза на чернодробната жълтеница, а не на обструктивна.

Въпреки това, според статистиката, според ултразвуково сканиране, обструктивен характер на жълтеница може да се установи само в 75% от случаите.

• Радиодиагностика

КТ на корема в болус контраст

Това е най-точният метод за откриване на тумори на жлъчния канал, панкреаса или дванадесетопръстника, които водят до жълтеница. За съжаление, компютърната томография не винаги разкрива малки, не-контрастни камъни, дори ако те са довели до запушване на жлъчния канал. MRI е по-подходящ за тази цел.

ЯМР холангиография

Този метод на изследване се използва, като правило, в допълнение към КТ на коремната кухина с цел внимателно проучване на жлъчните пътища, то помага да се идентифицира причината за обструкцията: камъни, стриктури на канала или тяхното стесняване. Той също така дава представа за паренхимните органи: черния дроб и панкреаса.

Ендоскопска ултрасонография

Този метод е комбинация от ултразвук и ендоскоп, който ви позволява да изследвате органите на стомашно-чревния тракт отвътре с помощта на ултразвук. Панкреасът и главата му, жлъчните пътища, стените на хранопровода, стомаха и др. Се визуализират добре от дванадесетопръстника. Тъй като ултразвуковият сензор се намира в близост до органите, резолюцията е много голяма, което ви позволява да получите много важна информация. Въпреки това, имате нужда от специално оборудване, изследвания отнема много време.

Ако неинвазивните методи не дават ясна диагностична картина, тогава се използват инвазивни техники.

1. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)

Този метод е ендоскопски и се провежда в 2 етапа в рентгенова стая. Тъй като голямата дуоденална папила се намира на задната страна на вътрешната стена на низходящата част на дванадесетопръстника 12, тя се изследва с помощта на ендоскоп с латерална оптика. В BDS се вкарва канюла, през която се инжектира рентгеноконтрастно вещество в жлъчните пътища. След това провеждайте флуороскопия на жлъчните и панкреатичните канали.

Провеждането на тази техника изисква специално умение и добра медицинска подготовка на пациента от ендоскопичния лекар, тъй като процедурата е дълга и има някои противопоказания.

Тази процедура не се провежда при пациенти с тежки соматични заболявания, остър панкреатит и йодна непоносимост. Техниката не се използва, ако изходната част на общия жлъчен канал е напълно запушена, когато MDP е в областта на голям дивертикул или не е налична по други механични причини.

При диагностична ERCP може да се използва терапевтична интервенция - ендоскопска папиллосфинктеротомия (EPST) за декомпресия на жлъчните пътища и ендоскопски премахване на камъни (холедохолитоекстракция), както и балонна дилатация на стесняване на жлъчните пътища.

Усложненията са възможни в 3–10% от случаите с ERCP: като остър панкреатит, холангит. При папилотомия (рядко -1%) може да има кървене и перфорация на дванадесетопръстника. Ето защо, най-често, планиране на такова проучване, незабавно предполагат провеждането на последваща медицинска намеса.

2. Перкутанна траншепатална холангиография (CPHG) с перкутанна траншепатална холангиостомия (CPHC)

Когато холедохът е "нисък" блокиран и ERCP не действа, е показана перкутанна траншепатална холангиография (CCHG). В това изследване се извършва пункция с тънка специална игла в точка 8-9 на междуребреното пространство по дясната средна аксиларна линия. Иглата се поставя 10-11 cm в посока на XI-XII прешлени под ултразвуково управление, хоризонтална посока. Когато иглата е на разстояние 2 cm от дясната страна на гръбначния стълб, иглата бавно се отстранява, създавайки отрицателно налягане в спринцовката. Моментът на поява на жлъчката означава, че върхът на иглата е в лумена на жлъчния канал. Жлъчката се отстранява и каналите се пълнят с водоразтворим контраст и се извършва флуороскопия.

Това проучване дава информация за движението на контрастното движение във физиологичната посока, което ви позволява да следите локализацията и степента на обструкция, за разлика от ERCP. Изследването е по-информативно с разширени жлъчни пътища (в 90% от случаите е възможно да се получи информация).

Въпреки това, тъй като процедурата е инвазивна и е свързана с пункция на черния дроб, тя има няколко противопоказания. Такова проучване не трябва да се извършва в общото тежко състояние на пациента, в нарушение на кръвосъсирващата система, чернодробните хемангиоми, когато червата са между предната коремна стена и черния дроб, с асцит и непоносимост към йодни препарати.

Възможни усложнения: жлъчен перитонит, проникване на кръв в жлъчните пътища, кървене, образуване на фистула и др.

След ChCHHG, често се извършва медицинска процедура CHCHD (честа перкутанна траншепатална дренажа на жлъчните пътища), която е палиативна минимално инвазивна хирургия. Същността на метода е, че жлъчката се дава или навън (външен дренаж) или в дванадесетопръстника (вътрешен дренаж), поради което е възможно да се постигне декомпресия в жлъчните пътища и да се спре обструктивната жълтеница, да се елиминира холангит. След елиминиране на жълтеницата и нормализиране на състоянието, мнозинството от пациентите ще могат да извършват радикално хирургично лечение. Това обучение позволява да се намали честотата на усложненията и смъртността след радикални операции при пациенти със субхепатална жълтеница.

3. Фистулохолецистохолангиография

В някои случаи, когато обструктивна жълтеница е придружена от значително разширяване на жлъчния мехур, има тумор на главата на панкреаса, или са засегнати дисталните части на жлъчните пътища, когато традиционните хирургични процедури не могат да бъдат извършени поради тежкото състояние на пациента, тогава се използва холецистома. Това може да стане чрез пункция под ултразвуков контрол, като се използва лапароскопия или хирургично. Ако изтичането на жлъчката се възстанови, билиарното дърво може да се противопостави с холецистостомия.

Според индивидуални показания за диагностика се използват хепатобилиарна сцинтиграфия, чернодробна биопсия, еластография, ретроградна ендоскопска или перкутанна траншепатална холедохоскопия с биопсия.

Синдром на ендотоксия

Увреждане на структурата на черния дроб и нарушаване на неговата антитоксична функция води до това, че в организма се натрупват токсични вещества като алдехиди, феноли, индол, скатол. Тези вещества и прекият вреден ефект на жлъчните пигменти върху организма, поради холемия, водят до нарушаване на обмяната на веществата като цяло. Страдат нервна, сърдечно-съдова, екскреторна и други системи.

Поражението на органите и системите е толкова сериозно, че дори ако е възможно да се възстанови нормалното протичане на жлъчката чрез операция, порочният кръг не винаги е възможно да се прекъсне. Следователно, колкото по-скоро започва лечението, толкова по-добър е неговият резултат.

Особено често с продължителното съществуване на жълтеница има прогресия само при чернодробна, но и бъбречна недостатъчност, която не може да бъде спряна и това е фатално.

Лечение на обструктивна жълтеница

Опитните хирурзи знаят, че извършването на операция на върха на тежката жълтеница често води до смърт. Напоследък е разработена тактика за двустепенно лечение.

На първия етап е необходимо да се постигне елиминиране на холестазата. В този случай се използват минимално инвазивни интервенции в комбинация с консервативни методи на лечение. Ендоскопски или трансдермални дренажни методи се използват за извършване на декомпресия на жлъчните пътища.

На втория етап, на фона на затихването на жълтеницата, се предприемат радикални хирургични методи.

Ясно е, че радикалното лечение на това състояние зависи пряко от причината за обструкцията.

Например, лечението на жлъчнокаменната болест се свежда до необходимостта от премахване на камъни от жлъчните пътища, където те причиняват запушване, а впоследствие - жлъчния мехур като източник на миграция на камъни в каналите. При холедохолитиаза се използва ERCP. По време на ендоскопски достъп, чрез сфинктера на Oddi се вкарва специален балонен катетър, с помощта на който се разширява каналът и се отстранява зъбният камък. Ако размерът на камъка е голям и по този начин не се отстранява, се прилага холедохотомия или сфинктеротомия. С помощта на ERCP лечението е успешно в 85% от случаите. Ако камък има размер, по-голям от 18 mm, тогава той се раздробява предварително с литотриптер, чрез механично, лазерно или магнитно-вълново действие. Това ви позволява да увеличите ефективността на RCPG до 90%.

Ако се открият камъни в жлъчката, тя се отстранява. В момента това обикновено се извършва по лапароскопски метод.

В случай, че причината за обструктивна жълтеница е тумор, след нейното елиминиране и подобряване на състоянието на пациента се извършват радикални онкологични операции.

Ако е невъзможно да се извърши радикална операция (етап 4 на рака), се извършва ендопротезно заместване (стентиране) на жлъчните пътища.

В нашия център се провежда пълен набор от диагностични, хирургични и ендоскопски лечения на холелитиаза и неговите усложнения. Хирургичното лечение в повечето случаи се извършва минимално инвазивно, като се използват лапароскопски, ендоскопски и ендоваскуларни технологии.

Можете да получите съвет и да определите индивидуалната тактика на лечението на заболяването от лекарите от нашето хирургично отделение на Клиниката по високи медицински технологии Н. Пирогов.

Уговорете си среща с хирург и ендоскопия: +7 (812) 676-25-25 или онлайн.

Авторът на статията: Светлана Леонидовна Непомняща, хирург на хирургическото отделение, най-високата квалификационна категория, доктор, доцент.

Медицинско досие

Лош лекар лекува болест, добър лекар лекува болест.

жълтеница

Ако кожата ви е пожълтяла, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Всеки трябва да знае, че жълтеницата се проявява като последица от сериозни здравословни проблеми. Механичната (обструктивна или субхепатална) жълтеница възниква поради лошо изтичане на жлъчката, когато каналите са блокирани. Поради това настъпва пожълтяване на кожата и лигавиците.

Причини за поява на жълтеница

• Камъни в жлъчката
• онкология
• Панкреатични заболявания
• Първичен склерозиращ холангит
• Киста на жлъчния канал
• Дивертикул на дванадесетопръстника
• Вродени патологии на жлъчните пътища
• Паразитни организми
• Заболявания на голямата дуоденална папила

Прояви на обструктивна жълтеница

Как се проявява жълтеницата често зависи от причината за появата му. Ако се образуват тумори в тялото, тя започва незабележимо и "набира сила" с течение на времето. При поява на камъни в жлъчния мехур симптомите могат да се появят, а след това да изчезнат, да изчезнат напълно.

Когато болестта стане жълта, не само външния епител и лигавицата: урината става тъмна, изпражненията, напротив - светлината, а самата кожа постоянно е сърбеж.

Съпътстващите симптоми на жълтеница са треска, умора, подуване на корема и внезапна загуба на тегло, болка в гърдите, под ребрата, отлагания на холестерола.

Как се диагностицира жълтеницата

Трябва да се отбележи, че в случай на съмнение за обструктивна жълтеница, е необходимо да се извърши диагностика за други видове: хемолитично, паренхимно.

За точна диагностика на заболяването се използват следните изследователски методи:

• Инвазивни: перкутанна, траншепатална холангиография, ендоскопска ретроградна холангиография.
• Неинвазивна: диагностика в лаборатория, ултразвук, магнитно-резонансна холангиография, компютърна томография.

Лечение с жълтеница

За съжаление, в повечето случаи, болестта без хирургична намеса не може да направи. Много малък процент от тези заболявания могат да бъдат лекувани с медикаменти. Лекарственото лечение се предписва от специалист в болнична обстановка и процесът се извършва под задължителния надзор на лекуващия лекар.

Хирургия за обструктивна жълтеница

Почти веднага след поставянето на диагнозата пациентът е подготвен за операция. Целта на лекарите е да се премахне причината за жълтеницата възможно най-бързо и да се предотврати интоксикацията на тялото.

Оперативната намеса се извършва за:

1. осигуряване на нормален поток на жлъчката (включително отстраняване на телата, които го пречат);
2. нормализиране на налягането в жлъчните потоци.

Хирургичната намеса може да се извърши под формата на пълноценна операция със значителни разрези в коремната област или се състои от ендоскопски манипулации. Съвременните техники ни позволяват да определим най-подходящия метод за всеки случай поотделно.

За щастие, опасните операции, които застрашават здравето на пациента и оставят белези и белези след разрези или пробиви, стават все по-чести. Този вид лечение е заменило ендоскопията, която не уврежда тежко тялото и е много по-лесно за пациентите да я прехвърлят.

Ендоскопското лечение на обструктивна жълтеница включва:

• артропластика;
• ендоскопска папиллосфинктеротомия;
• литотрипсия и литоекстракция.

Заедно с тези методи, които все още не са масово прилагани, се извършват операции за отстраняване на дивертикулите, цикатричните стриктури и жлъчния мехур с камъни. В онкологията често органите и тъканите, които са пряко свързани с засегнатия орган, често изискват операция: червата, лимфните възли. Ако пациентът прибягва до помощ на лекарите късно, експертите извършват изкуствено изтичане на жлъчката.

Иновации в лечението на обструктивна жълтеница

В процеса на разработване са устройствата за лъчелечение, които се комбинират с операции върху болни органи и тъкани.

Местни методи за химиотерапия на засегнатите части на тялото.

Превенция на заболяванията

За лечение на обструктивна жълтеница е по-добре да го избягвате предварително. Най-добрият начин е специализирана ваксина, която предпазва от вирусен хепатит. В продължение на десет години след ваксинацията не може да се страхува от това заболяване. Освен това, за да се избегне жълтеница, трябва да се справяте правилно с продуктите и да пиете изключително чиста вода. Не забравяйте, че можете да се заразите и да контактувате с течностите на пациента.

Наличието в организма на необходимото количество витамини ще намали значително риска от заболяване. Използвайте мултивитаминни комплекси, минерали и аскорбинова киселина.

Не забравяйте, че обструктивна жълтеница е много сериозно заболяване, при което е необходимо незабавно да се консултирате с лекар. Важно е да се елиминират не само външните прояви, но и да се излекува източникът на жълтеница. Не се разболявайте!

Лечение на обструктивна жълтеница

Причините за жълтеницата при обструктивна жълтеница са блокиране или застой в жлъчните пътища.

В резултат, течението на жлъчката забавя или спира напълно, превръщайки застоялата жлъчка в камъни. От своя страна, получените конкременти не позволяват на следващата партида жлъчка да влезе в червата, което е причина за холестаза или обструктивна жълтеница на холангит. При такива състояния се развива възпаление на жлъчните пътища, жлъчния мехур и черния дроб. Налице е огромно освобождаване на жлъчката в кръвния поток, което провокира пожълтяване на кожата и склерата.

В допълнение към жълтеницата, основните симптоми на обструктивна жълтеница са:

• Периодична остра чернодробна колика;
• Слабо гадене (възможно е повръщане);
• Проявлението на жълтенето на кожата и бялото на очите след коликите;
• Увеличена далака и черния дроб.

Възможности за развитие на обструктивна жълтеница

Според медицинската статистика на съвременната хирургия, обструктивна жълтеница може да бъде два вида: доброкачествена и злокачествена. Първият случай се наблюдава при диагностицирането на 55% от всички пациенти с обструкция на жлъчните пътища.

Причините за доброкачествена жълтеница могат да бъдат:

1. choledocholithiasis;
2. Цикатрични стриктури при екстрахепатални жлъчни пътища;
3. панкреатит;
4. Наличието на паразити в черния дроб и жлъчните пътища;
5. Доброкачествени лезии в голямата предденална папила.

За съжаление, в останалите 45% от случаите, обструктивна жълтеница е от злокачествен характер.

• Рак на главата на панкреаса;
• Рак на жлъчния мехур;
• Рак на дуоденалната папила;
• локализация на раковите клетки и тумори от други органи в черния дроб.

И в двата случая е показано само хирургично лечение на обструктивна жълтеница, насочено към премахване на причините за обструкцията на жлъчните пътища и диетата. Трябва да се помни, че спешната операция има по-сериозни последствия (усложнения) за пациента, за разлика от планираната операция.

Така, когато се появят неприятните симптоми, изброени по-горе, не претоварвайте с обръщение към специалист. Тя може да спаси живота!

Принцип на лечение на обструктивна жълтеница

Алгоритъмът и тактиката на действие при лечението на обструктивна жълтеница могат да бъдат разделени на пет етапа:

1. Диференциална диагностика, насочена към откриване на причините за гърдата и предприемане на някои палиативни (временни) мерки;
2. Предоперативна подготовка чрез микроскопски препарати;
3. Елиминиране на симптомите на обструктивна жълтеница чрез минимално инвазивна интервенция с обструктивна жълтеница.
4. Операция и отстраняване на причините за обструкция на жлъчните пътища;
5. Регенеративна терапия и стриктна диета.

Разгледайте по-подробно принципа на действие на съвременните лекари при лечението на обструктивна жълтеница.

Предоперативната подготовка за лечение на обструктивна жълтеница ще включва няколко етапа и ще бъде изградена по следната тактика:

• Нормализиране на водния и електролитен баланс в тялото на пациента по метода на интравенозните инжекции и капки;
• Увеличаване на съсирването на кръвта по метода на микромикробна инжекция Викасол;
• Почистване на организма от токсични вещества по метода на принудителна диуреза;
• Въвеждане на антимикробни лекарства за облекчаване на симптомите на инфекцията;
• Терапевтична терапия, насочена към подобряване на микроциркулацията на чернодробния паренхим;
• Частична или пълна временна декомпресия на пикочните пътища, като една от палиативните мерки при лечението на рак на гърдата. За този най-често използван ендоскопски метод или метод на перкутанна / траншепатална жлъчка. Такива тактики с помощта на съвременна техника позволяват да се елиминират проявите на обструктивна жълтеница за временно облекчаване на състоянието на пациента.
• Следващото действие при лечението на рак на гърдата е операцията. Техниката, продължителността и сложността ще зависят от причините за жлъчна стаза в жлъчните пътища.
• Така че, ако в каналите има конкременти, те или са напълно отстранени, или смачкани и принудени да продължат своето движение по естествен начин. Вероятно е малигнените тумори да бъдат отстранени и да се извърши задълбочена химиотерапия. В някои случаи се препоръчва трансплантация на черен дроб.

Хранене пациент с гърдата

Заслужава да се знае, че когато пациентът има обструктивна жълтеница, пациентът се прехвърля на специална диета 5. Тази диета се състои главно от зърнени храни с мляко или вода, нискомаслени млечни продукти, варени или печени зеленчуци и плодове.

В допълнение, храненето на пациента с гърдата трябва да бъде често (поне 4-5 пъти на ден) и на малки порции.

Не забравяйте, че диетата е основният начин за поддържане на тялото на пациента по време на пред- и следоперативните периоди. Лечение на обструктивна жълтеница с народни средства може изключително да усложни състоянието на пациента.

Възможни усложнения след лечение на обструктивна жълтеница

Главният гарант за възстановяване на пациент с гърда е компетентна и правилно извършена хирургична операция. Въпреки това, според статистиката, грешките се правят от млади хирурзи по време на доста проста холецистектомия. Докато по-сложните операции обикновено се извършват от по-опитни и сръчни хирурзи. Оттук и растежът на негативната статистика по отношение на лечението на обструктивна жълтеница и появата на различни усложнения.

Най-честата от усложненията е ятрогенното увреждане на жлъчните пътища. Този страничен ефект се дължи на недостатъчен опит на хирурга, на прилив по време на операцията, недостатъчно подходи към жлъчните пътища или на техническата сложност на операцията.

1. Леви и неразрешени камъни в жлъчните пътища;
2. Пропускане и наблюдение на тумори и други структури, както и индуративен панкреатит;
3. Травма на жлъчните канали или съдове;
4. Неправилно дрениране на жлъчните пътища;
5. Недостатъчна обработка на кистичния канал;
6. Неквалифициран и недостатъчен дренаж в областта на перитонеума;
7. Слаба хемостаза.

Всички тези усложнения могат да възникнат в резултат на точно погрешна операция. Въпреки това си струва да си припомним, че неправилно извършената хирургична интервенция може да не е само следствие от неопитността на хирурга.

Решаваща роля играят такива причини:

• възпалителни процеси и промени в хепатодуоденальния лигамент,
• нестандартна структура на жлъчните пътища при пациент.

Има редица други усложнения след лечение на обструктивна жълтеница, които не са свързани с качеството на хирургичната операция.

• перитонит;
• Чернодробна недостатъчност;
• Пневмония или плеврит;
• тромбоемболизъм;
• Различни напластявания и др.

Но, въпреки многобройните възможни усложнения, единствената възможност за подобряване на състоянието на пациента е операция върху жлъчния канал и стриктна последваща диета.

Затова не отлагайте посещението на лекар. По-добре е да проверявате здравето си във времето и да правите всичко възможно, за да си спестите радостта от живота и дълголетието! Придържайте се към здравословния начин на живот и правилното хранене, а болестта ще ви заобиколи! Не забравяйте, че лечението на механична жълтеница с народни средства не се препоръчва!

Механична жълтеница

Механична жълтеница е клиничен синдром, който се развива в резултат на нарушение на изтичането на жлъчката по жлъчните пътища в дванадесетопръстника и се проявява чрез оцветяване на жълтеницата на кожата и лигавиците, болки в десния хипохондрия, тъмна урина, ачолохични изпражнения и повишаване на концентрацията на билирубина в кръвния серум.

Най-често, обструктивна жълтеница се развива като усложнение на жлъчнокаменната болест, но може да се дължи на други патологии на храносмилателния тракт. Ако се предостави преждевременна медицинска помощ, това състояние може да предизвика развитие на чернодробна недостатъчност и да доведе до фатален изход.

Причини за възникване на обструктивна жълтеница

Директната причина за обструктивна жълтеница е обструкция (запушване) на жлъчните пътища. Тя може да бъде частична или пълна, което определя тежестта на клиничните прояви на синдрома.

Обструктивна жълтеница може да е резултат от следните заболявания:

• холецистит;
• холангит;
• кисти на жлъчните пътища;
• жлъчнокаменна болест;
• стриктури или белези на жлъчните пътища;
• хепатит, цироза на черния дроб;
• панкреатит;
• тумори на черния дроб, дванадесетопръстника, стомаха или панкреаса;
• паразитни инвазии;
• синдром на mirizzi;
• увеличени лимфни възли, разположени в порталната цепнатина;
• операция на жлъчните пътища.

Патологичният механизъм на развитие на обструктивна жълтеница е сложен. В повечето случаи тя се основава на възпалителния процес, който засяга жлъчните пътища. На фона на възпалението се появяват оток и удебеляване на лигавицата на каналите, което води до намаляване на техния лумен. Сам по себе си този процес нарушава преминаването на жлъчката. Ако в този момент дори малък камък влезе в канала, изтичането на жлъчката по него може дори напълно да спре. Чрез натрупване и застояване на жлъчните пътища жлъчката допринася за тяхното разширяване, разрушаване на хепатоцитите, проникване на билирубин и жлъчни киселини в системното кръвообращение. Билирубин от жлъчния канал, проникващ в кръвта, не е свързан с протеини - това обяснява високата му токсичност за клетките и тъканите на тялото.

Прекратяването на жлъчните киселини в червата нарушава абсорбцията на мазнини и мастноразтворими витамини (K, D, A, E). В резултат на това се нарушава процесът на кръвосъсирване, развива се хипопротромбинемия.

Продължителната стагнация на жлъчката в интрахепаталните канали допринася за ясно изразено разрушаване на хепатоцитите, като постепенно води до образуване на чернодробна недостатъчност.

Факторите, които увеличават риска от обструктивна жълтеница, са:

• остра загуба на тегло или, напротив, затлъстяване;
• инфекции на черния дроб и панкреаса;
• хирургия на черния дроб и жлъчните пътища;
• наранявания на десния горен квадрант на корема.

Симптоми на обструктивна жълтеница

Острата поява е рядка, най-често клиничната картина се развива постепенно. Симптомите на обструктивна жълтеница обикновено се предшестват от възпаление на жлъчните пътища, симптомите на които са:

По-късно се появява иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, което нараства с времето. В резултат на това кожата на пациента придобива жълтеникаво-зеленикав цвят. Други признаци на обструктивна жълтеница са тъмното оцветяване на урината, обезцветяване на изпражненията, сърбяща кожа.

Ако на пациента не се оказва медицинска помощ, то на фона на масовата смърт на хепатоцитите се нарушават чернодробните функции и се развива чернодробна недостатъчност. Клинично тя съдържа следните симптоми:

• повишена умора;
• сънливост;
• коагулопатично кървене.

С напредването на чернодробната недостатъчност мозъкът, бъбреците, сърцето и белите дробове на пациента се нарушават, т.е. развиват се мултиорганна недостатъчност, което е неблагоприятен прогностичен знак.

Най-често, обструктивна жълтеница се развива като усложнение на жлъчнокаменната болест, но може да се дължи на други патологии на храносмилателния тракт. Вижте също:

диагностика

Пациент с механична жълтеница е хоспитализиран в Катедрата по гастроентерология или хирургия. Ултрасонографията на жлъчните пътища и панкреаса се извършва като част от първоначалната диагноза. При откриване на интрахепатални жлъчни пътища и холедох (жлъчен канал), присъствието на конкременти може допълнително да се назначи компютърна томография на жлъчните пътища и магнитен резонанс панкреатохолангиография.

Динамична сцинтиграфия на хепатобилиарната система и перкутанна траншепатална холангиография се извършват, за да се определи степента на обструкция на жлъчните пътища, характеристиките на местоположението на камъка и изтичането на жлъчката.

Най-информативният диагностичен метод за обструктивна жълтеница е ретроградна холангиопанкреатография. Методът съчетава рентгенови и ендоскопски изследвания на жлъчните пътища. Ако в хода на изследването се открият конкременти, разположени в холедоха, те се отстраняват (извличат), т.е. процедурата се прехвърля от диагностичната към медицинската. Когато се открие тумор, който причинява обструктивна жълтеница, се извършва биопсия, последвана от хистологичен анализ на биопсията.

Лабораторните изследвания за обструктивна жълтеница включват следните проучвания:

• коагулограма (открива се удължение на протромбиново време);
• биохимични кръвни тестове (повишени трансаминази, липаза, амилаза, алкална фосфатаза, преки нива на билирубин);
• пълна кръвна картина (увеличаване на броя на левкоцитите, изместване на левкоцитната формула наляво, увеличаване на ESR, възможно е да се намали броят на тромбоцитите и червените кръвни клетки);
• копрограма (в изпражненията няма жлъчни киселини, има значително количество мазнини).

С напредването на чернодробната недостатъчност мозъкът, бъбреците, сърцето и белите дробове на пациента се нарушават, т.е.

Лечение на обструктивна жълтеница

Основният метод за лечение на обструктивна жълтеница е операцията, чиято цел е да възстанови потока на жлъчката в дванадесетопръстника. За да се стабилизира състоянието на пациента, се извършва детоксикация, инфузия и антибактериална терапия. За временно подобряване на потока на жлъчката се използват следните методи:

• холедохостомия - създаване на дренаж чрез налагане на външна фистула на жлъчния канал;
• холецистостомия - образуването на външна фистула на жлъчния мехур;
• перкутанна пункция на жлъчния мехур;
• назабилиарния дренаж (поставяне на катетър в жлъчните пътища при ретроградна холангиопанкреатография).

Ако, въпреки опита за лечение на обструктивна жълтеница, състоянието на пациента не се подобри, е показан перкутанен траншепатален дренаж на жлъчните пътища.

След стабилизиране на състоянието на пациента, следващият етап от лечението на обструктивна жълтеница е отстранен. Ендоскопията е предпочитана, защото е по-малко травматична. При туморни стриктури и цикатрична стеноза се извършва жлъчката на жлъчните пътища, последвана от поставяне на стентове в лумена, т.е. извършва се ендоскопско стентиране на холедоха. Когато блокират сфинктера на Оди с камък, те прибягват до ендоскопска балонна дилатация.

В случаите, когато ендоскопските методи не успяват да премахнат препятствието пред изтичането на жлъчката, прибягвайте до традиционната отворена коремна хирургия. В постоперативния период, за да се предотврати жлъчните канали в коремната кухина през шевовете, се осъществява външно дрениране на жлъчните пътища по Halstead (инсталиране на поливинилхлориден катетър в пънчето на кистозната канавка) или външно дрениране на жлъчните пътища по керу (в тях се поставя специална Т-образна тръба).

Диета за обструктивна жълтеница

При комплексното лечение на обструктивна жълтеница се отдава важно значение на клиничното хранене. В предоперативния период, диетата трябва да осигури намаляване на натоварването на чернодробните клетки, а след операцията - да се насърчи бързото възстановяване на организма.

На пациента се препоръчва да пие най-малко два литра течност на ден, това допринася за бързото отстраняване на билирубина, като по този начин намалява отрицателното му въздействие върху централната нервна система, бъбреците и белите дробове.

Предоперативното меню на пациента трябва да включва богати на въглехидрати напитки (разтвор на глюкоза, компот, сладък, слаб чай). Това ви позволява да посрещнете енергийните нужди на организма и в същото време не предизвиква претоварване на черния дроб, спомага за подобряване на метаболитните процеси.

След извършване на операция и подобряване състоянието на пациента, диетата бавно се разширява, като постепенно се въвеждат в храната плодови сокове, млечни зърнени храни, зеленчукови супи. Храната трябва да се приема в изтъркана форма и да има стайна температура. При нормална толерантност към храната, рибата или месото (пара или варено) са включени в диетата.

Мазнините в храната са значително ограничени. С добра поносимост пациентът може да се дава в много малко количество масло и растително масло. Животинските мазнини са противопоказани.

След като състоянието на пациента е стабилно стабилизирано, в диетата може да се включи вчерашния или сух бял хляб, нискомаслени млечни продукти.

предотвратяване

Превенцията на обструктивна жълтеница включва следните области:

• своевременно откриване и активно лечение на холелитиаза, хронични инфекции на хепатобилиарната система;
• правилно хранене (ограничаване на храна от пържени, мазни и богати на екстракти вещества, придържане към диетата);
• отказ от злоупотреба с алкохол;
• водене на активен начин на живот;
• нормализиране на телесното тегло.

Други признаци на обструктивна жълтеница са тъмното оцветяване на урината, обезцветяване на изпражненията, сърбяща кожа.

Възможни усложнения

С навременното започване на терапията прогнозата е благоприятна. Влошава се при компресия на жлъчния канал чрез злокачествен тумор. Ако пациентът не се лекува своевременно с хирургично лечение, се развиват сериозни усложнения:

• цироза на черния дроб;
• билирубин енцефалопатия;
• сепсис;
• остра (с пълна обструкция на жлъчния канал) или хронична (с частична обструкция) чернодробна недостатъчност.

Лечение на пациенти с обструктивна жълтеница. Част 1. T

Цели на лечението

Целта на лечението на пациент с обструктивна жълтеница е да се елиминира холестазата и да се предотврати бъбречна и чернодробна недостатъчност. Като се има предвид високата смъртност по време на операциите на върха на жълтеницата, общоприет е подходът на двустепенно лечение.

Двустепенен подход към лечението на обструктивна жълтеница

• Първият етап. Извършва цялостно консервативно лечение и извършва минимално инвазивни интервенции, насочени към елиминиране на холестазата. В случай на неразрешена или увеличаваща се жълтеница, спешно трябва да се предприемат декомпресивни интервенции в рамките на 2-3 дни от момента на хоспитализацията.
• Вторият етап. Минимално инвазивните интервенции в 20-40% от случаите са крайните методи на лечение. В други случаи се извършва втори етап на лечение - хирургични интервенции се изпълняват, тъй като жълтеницата се решава при по-благоприятни условия.

От първия ден на престоя на пациента в болницата всички диагностични дейности се извършват на фона на цялостна консервативна терапия, насочена главно към предотвратяване на чернодробна и бъбречна недостатъчност. Най-важният показател за клиничния ход, от който зависи подхода при лечението на пациенти с обструктивна жълтеница, е степента на чернодробна недостатъчност. Според клиничните и лабораторни данни има три степени на тежест (Таблица 45-2).

Таблица 45-2. Критерии за тежестта на чернодробната недостатъчност

Степента на чернодробна недостатъчност

Показания за хоспитализация

Пациентите с диагноза обструктивна жълтеница, независимо от времето и тежестта на заболяването, трябва да бъдат хоспитализирани.

Медикаментозно лечение

Ако пациентът пристигне с чернодробна недостатъчност от III степен, лечението се провежда в интензивното отделение.

Предназначен за хранене (таблица 5а), обогатен с въглехидратни и протеинови храни. При наличието на признаци на енцефалопатия, количеството на консумирания протеин се намалява (до 20-30 g / ден). За ограничаване на абсорбцията на амоняк, ефективни почистващи клизми, антибактериално обеззаразяване на червата (ванкомицин), орално приложение на лактулозни препарати (duphalac) са ефективни. Неутрализирането на вече образувания амоняк в кръвния серум се извършва с препарати от глутаминова киселина, L-орнитин-аспартат (хепарум).

За детоксикация и попълване на енергийния баланс се извършва интравенозна инфузия на глюкозни разтвори с добавяне на електролити и витамини (акробинова киселина, витамини В, калциев глюконат, калиев хлорид). В случай на тежка интоксикация, инфузионната терапия се извършва в режим на принудителна диуреза. Според показанията се използват екстракорпорални методи за детоксикация (плазмафереза, хемодиафилтрация, MARS-терапия). За профилактика на холангит се предписват антибиотици, за предпочитане цефалоспорини. Важен компонент при лечението на обструктивна жълтеница е предотвратяването на ерозии, язви и кървене от стомашно-чревния тракт. За тази цел се предписват инхибитори на протонната помпа и лекарства, обгръщащи стомашната лигавица.

При наличие на клинични и лабораторни признаци на остър холангит, трябва да се извърши декомпресия на екстрахепатални жлъчни пътища и комплексно консервативно лечение в спешни случаи и изцяло (вж. По-долу).

Хирургично лечение

Основата за лечение на пациенти с обструктивна жълтеница е поетапно лечение. На първия етап се постига разрешаване или намаляване на тежестта на жълтеницата чрез минимално инвазивни инструментални методи на дуктална декомпресия, а на втория етап се извършват хирургични интервенции, насочени към окончателното възстановяване на изтичането на жлъчката. С доброкачествения характер на обструктивната жълтеница при 50% от пациентите, минимално инвазивните инструментални методи ви позволяват да елиминирате напълно обструктивната жълтеница и са крайните методи на лечение. Втората половина от пациентите извършват директни хирургични интервенции в различни моменти след инструментална декомпресия на жлъчните пътища, когато жълтеницата се разсее и функцията на най-важните органи и системи се възстановява.

Декомпресия на жлъчните пътища
Типът на декомпресия на жлъчния канал зависи от нивото и характера на обструкцията на изтичането на жлъчката. Най-често срещаните методи за декомпресия на жлъчните пътища:

• EPST;
• перкутанна траншепатална холангиостомия;
• хирургична холецистостомия и микрохолецистостомия;
• артропластика;
• интраоперативна декомпресия.

Всеки метод на инструментална декомпресия на жлъчните пътища има свои собствени индикации и ограничения. Като правило, те се изпълняват като продължение на различни диагностични изследвания, които също определят възможността за използване на един или друг метод за декомпресия на екстрахепатални жлъчни пътища.

EPST е минимално инвазивен метод за избор за премахване на жълтеницата, причинена от холедохолитиаза (Фиг. 45-7).

Фиг. 45-7. Ендоскопска папиллосфинктеротомия. Ендоскопско изображение и катетър се вкарва в разрязаната папила; б - извличане на камък.

Показанията за изпълнение и прогнозиране на резултата от EPST се основават на точна представа за вида обструкция на изтичането на жлъчката (размера на камъните, тяхното местоположение и брой, състоянието на устата на общия жлъчен канал и др.). Когато размерът на камъните не надвишава диаметъра на общия жлъчен канал, който се наблюдава при 90% от пациентите, това се счита за благоприятни технически условия за успешно извършване на EPST, премахване на камъни и възстановяване на преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника. В някои случаи е препоръчително да използвате Dormia за тази цел (Фиг. 45-8).

Фиг. 45-8. Контролна рентгенова снимка по време на отстраняването на камъка от общата линия на жлъчния канал Dormia.

Големите камъни в жлъчните пътища като причина за обструктивна жълтеница представляват особен проблем в жлъчната хирургия. При опит за ендоскопско отстраняване на камъни в жлъчката с размери по-големи от 2 см, което значително надвишава диаметъра на лумена на жлъчните пътища, възникват специални технически затруднения (Фиг. 45-9).

Фиг. 45-9. Голям камък в общия жлъчен канал (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография).

В такива случаи камъните не се отклоняват спонтанно, трудно е да ги отстраните с обичайната Dormia линия дори след EPST. Извличането на такива камъни е възможно само след предварителна литотрипсия. Ако е необходимо да се извърши механична интрадуктална литотрипсия, се използват различни видове механични литотриптори и стентове.

След селективна канюлация на общия жлъчен канал и рентгеново изследване, в зависимост от особеностите на анатомичната структура на папилата, се извършва различна папиллосфинктеротомия с помощта на различни техники. Дължината на разреза на папилата се определя от видимите и радиологични признаци (дължина на надлъжната гънка, местоположението на първата напречна сгъвка, размера на интрамуралната част и диаметъра на общия жлъчен канал, размера на камъните). Определянето на най-подходящата дължина на разреза по време на папиллосфинктеротомията за големи камъни в общия жлъчен канал е сложна и решаваща фаза на операцията. Голям разрез с EPST е опасен за кървене и ретродуоденална перфорация. Когато се премахват големи камъни или части от тях, трябва да се има предвид, че повторното насилствено движение на камъните чрез недостатъчен размер на камък, образуван в края на EPST, води до опасност от увреждане на мястото на интервенция. С очакваните усложнения на механичната литотрипсия и литоекстракцията, интервенцията трябва да се ограничи до билиодуоденальното протезиране или назабилиарния дренаж, които не изискват обширни EPST, но достатъчни за въвеждане на дренажни инструменти.

Техника на литотрипсия и литоекстракция.
След извършване на EPST, чрез ендоскопски канал в жлъчния канал над камъка се провежда високоякостна кошница с кошница, покрита с тефлонов случай. Камъкът се задържа в кошницата и се отвежда в дисталната част на общия жлъчен канал (Фиг. 45-10).

Фиг. 45-10. Етапи на ендоскопска литотрипсия: а - изземване и редукция на камъка със специална кошница; б - задържане на метален корпус; в - части от унищожения камък в общия жлъчен канал.

Освен това, камъкът, разположен в кошницата, се държи и тефлоновата обвивка се отстранява от дръжката на кошницата, последвана от гъвкава, издръжлива метална обвивка по ендоскопския канал към камъка. Проксималният край на дръжката е здраво фиксиран в дръжката на устройството за затваряне на кошницата. С постепенното затваряне на кошницата и притискането на уловения камък се получава литотрипсия. Части от унищожен камък се отстраняват с конвенционален контур Dormia или с балонен катетър за литоекстракция. Ако е необходимо, процедурата се повтаря няколко пъти до пълното унищожаване на камъните или техните големи части.

Големи трудности възникват, когато нормалният кръг на Дормия с камък се вмъкне в дисталния жлъчен канал, след което е невъзможно камъкът да се извади в дванадесетопръстника или да се премести в горните части на канала, за да се освободи и извади инструментът. Изходът от тази ситуация е следният: ендоскопът се отстранява, оставя се камък със затворена верига в лумена на канала, след което се извършва спешна хирургична операция (лапаротомия, холедохолитомия, извличане на камъка с циркулацията през холедохотомната дупка).

Допълнителните техники позволяват да се извърши ендоскопска механична литотрипсия, когато в циркулацията на общата жлъчен канал се постави обикновен цикъл с камък. Когато в канала се фиксира камък с прехвърлена верига, дръжката се отрязва и ендоскопът се отстранява. На металния кабел на инструмента се поставя гъвкав метален корпус (дължина около 1 m), който при рентгенов контрол се редуцира по веригата на кабела към камък (Фиг. 45-11).

Фиг. 45-11. Отстраняване на закръгления камък от дисталния жлъчен канал: - местоположение; б - задържане на металния корпус след отстраняване на ендоскопа; в - затягане на контура "безоткатно" устройство.

Проксималната част на инструмента е фиксирана в специално затягащо "безолазно" устройство, а когато кошницата е затворена, се извършва литотрипсия. След това комплексът литотрипсия се отстранява отвън, след което ендоскопът се въвежда отново и части от камъка се отстраняват в дванадесетопръстника. С гъста структура и големи камъни, такива интервенции са травматични и опасни поради развитието на сериозни усложнения (кървене, панкреатична некроза, холангит, скалпирани рани на жлъчните пътища, ретродуоденална перфорация).