Cat Fluke (Opisthorchis felineus). opisthorchiasis

Възрастен Opisthorchis felineus
(котешки случай)

Котешки метил, или котешки чернодробен метил, или сибирски метил (латински и английски. Opisthorchis felineus, английски. Също и котешка чернодробна мембрана) е вид плоскодревни паразити, трематоди, причинител на чревния описторхоз при хора. Възрастните Opisthorchis felineus имат бледожълт цвят, дължина от 4 до 13 mm. Подобно на други трематоди, Opisthorchis felineus са хермофрадити. В средната част на тялото Opisthorchis felineus е разклонена матка, зад нея е закръглен яйчник, в задната част на тялото има две розетки, които добре се оцветяват. Жълтеникави яйца Opisthorchis felineus, с размер 25-30 на 10-15 µm, овални, заострени към полюса, имат капачка на предния край.

Opisthorchis felineus живее в черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса на хора, котки, кучета и други животински видове. Инфекцията възниква чрез консумация на сурова, недостатъчно пържена и леко осолена риба.

Първият междинен гостоприемник е мидата Bithinia leachi. Вторият междинен гостоприемник е риба шаран, в чиито мускули са локализирани метацеркарии. В ендемични райони до 100% от отделните видове шаран са носители на описторх. Крайните собственици на паразита са диви и домашни бозайници и хора.

Жизненият цикъл на описторхиса

opisthorchiasis

Opisthorchiasis причинени от хелминти от рода opistorhisov видове Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini и се характеризира с участие в паразитни процес, заедно с телата на живи паразити (vnutripochenochnye жлъчните пътища и на панкреаса канал, жлъчния мехур) основни функционални системи с латентна или симптоматична преминаване в остри и хронични етапи, с различни версии на техните прояви.

Броят на хората, нападнати от Opisthorchis felineus в Русия, надхвърля 2 милиона. Фокусите на болестта са разположени на бреговете на реките на Сибир. Разпространението на този хелминтоза в популацията на басейна на река Об-Иртиш достига 95% (Белобородова Е. И. и др.). Отделни огнища - на брега на Кама, Волга, Днепър, в балтийските държави. Известни природни огнища на болестта в Казахстан. Понастоящем описторхозисът от регионален проблем в основния басейн на Об-Иртиш поради засилените миграционни процеси става актуален за други региони на страната.

Хроничната описторхоза се характеризира с различни клинични прояви, включително тип гастродуоденит. Това може да доведе до увеличаване на честотата на ерозивни лезии на стомаха, дванадесетопръстника и други чревни участъци. Може да се разграничи следният диагностичен стандарт за описторхоза:

• наличието на характерна история, показваща консумацията на сурова риба от речен шаран от ендемичния фокус
• наличие на локални синдроми (панкреатит, гастродуоденит, холангиохолецистит, холангит, холецистит, хепатопанкреатит) и болкови синдроми с различна тежест в десния хипохондрий поради преобладаващото участие в паразитния процес на отделните структури на жлъчните пътища и панкреаса
• присъствие в общия анализ на кръвната левкоцитоза, главно поради увеличаване на броя на еозинофилите
• наличието в дуоденалното съдържание на самите Opisthorchis felineus и техните яйца
• наличие на яйца от opisthorchis felineus в изпражненията
• положителен тест на ензимен имуноанализ за описторхоза (Trukhan D.I., Tarasova L.V.).

При лечението на описторхоза е необходимо последователно да се комбинира патогенетична и етиотропна терапия. Задачата на патогенетичната терапия е да се спре възпалителния процес в хепатобилиарната система и стомашно-чревния тракт. Курсът на лечение е 2-4 седмици и включва назначаването на хепатопротектори, спазмолитици, холеретични и антихистаминови лекарства. При остра описторхоза е препоръчително да се провежда детоксикационна терапия. Антихелминтната терапия се предписва само след нормализиране на функциите на хепатобилиарната система според клинични и лабораторни данни. Избраното лекарство е празиквантел, лекарство от групата на пиразинизохинолините. Той има вредно въздействие върху ларвите на паразита и върху развиващите се яйца. Хелминти започват да се отклоняват в рамките на 2-3 часа след приема на лекарството, този процес може да се наблюдава в рамките на 2 седмици. Курсовата доза празиквантел е 40–75 mg / kg телесно тегло на пациента в 3 дози с интервал от 4 часа. Лекарството може да се приема през деня или през нощта, докато нощният прием е по-ефективен (Печкуров Д.В., Тяжева А.А.).

Професионални медицински статии, посветени на проблемите на коморбидността на описторхозата и гастроентерологичните заболявания

• Белобородова Е.И., Святенко И.А., Белобородова Е.В. Курсът на гастроезофагеална рефлуксна болест на фона на хронична описторхоза // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 2011. № 4. С. 26–30.
  
• Святенко И.А. Особености на гастроезофагеалната рефлуксна болест при пациенти с хроничен описторхоза. Резюме на докторантурата 01/14/04 - вътрешни болести. SSMU, Томск, 2010.
  
• Кривцова О.В. Киселинна функция на стомаха и елементарен състав на жлъчката при пациенти с хроничен описторхоза в комбинация с гастроезофагеална рефлуксна болест. Резюме на Дис. MD, 14.00.05 - вътрешни болести. ТГМА, Москва, 2005.
  
• Чурин Б.В. Храносмилателната подвижност на стомаха и тънките черва при хронична описторхоза. // Руски вестник по гастроентерология, хепатология, колопроктология. - 1997, №4, с. 37 - 41.
  
• Kharakhulah M.I. Клинично и функционално състояние на стомаха при пациенти със захарен диабет в комбинация с хроничен описторхоза. Резюме на Дис. MD, 14.00.05 - вътрешни болести. Държавен изследователски институт по регионална патология и патоморфология на Руската академия на медицинските науки, Томск, 2004.
  
• Арифулина К.В. Съвременни особености на хроничния описторхоз при деца // Южно-руски медицински журнал. - 2000. - № 1–2.
  
• Repnikova R.V., Rubis I.R. и др. Клинично и функционално състояние на дебелото черво при хронична описторхоза преди и след антипаразитна терапия // Гастроентерология на Санкт Петербург. 8-и славяно-балтийски научен форум. 2006. № 1-2. M127.
  
• Трухан Д. И., Тарасова Л.В. Болка в стомаха: проблеми на диференциалната диагноза // Референтна поликлиника. 2013. № 2. С. 7–10.
  
• Святенко И.А., Белобородова Е.И. Особености на индикаторите за рН-мониторинг на гастроезофагеалната рефлуксна болест на фона на хроничния описторхоза // Сибирски медицински журнал. 2011. № 1. С. 51–54.

На интернет страницата www.gastroscan.ru в раздела Литература има подраздел "Паразитни и инфекциозни заболявания на стомашно-чревния тракт", съдържащи предмети, които засягат, inter alia, лечението на описторхоза

Opisthorchis felineus в систематиката на еукариотите

Инфекция на котки и кучета
случай се случва, когато
яде сурова риба

Според NCBI * изглед Opisthorchis felineus принадлежи към род opistorhisov (лат. Opisthorchis), която принадлежи към семейство Opisthorchiidae, в подразред Opisthorchiata, поръчайте Opisthorchiida, подклас digenea (лат. Digenea), клас на трематоди (лат. Trematoda), типа на плоски червеи ( Лат. Платихелминти, английски плоски червеи), двустранно-симетрични (лат. Bilateria), Eumetazoi царство, или Real многоклетъчни (лат. Eumetazoa), царство Многоклетъчни животни (лат. Metazoa), Zadnegutikkovye (лат. Opisthokonta), eu-царство;. Eukaryota).

В момента в хелминтологията има дискусии относно систематиката на хелминти и тяхното място сред всички живи организми и няма общоприета систематика. Обсъждането на различни подходи в систематиката е извън обхвата на сайта на "Функционална гастроентерология". От съображения за сигурност и лекота на използване, ние се фокусираме върху систематиката на Националния център за биотехнологична информация САЩ (Национален център за биотехнологична информация).

Opisthorchis felineus в Номенклатурата на медицинските услуги

Описторхоза при МКБ-10

В Международната класификация на болестите ICD-10 в “Клас I. Някои инфекциозни и паразитни болести (A00-B99)”, в блока “B65-B83 Хелминтоза” има заглавие “B66.0 Описторхоза. Инвазия, причинена от: котешки чернодробни мехурчета, Opisthorchis (felineus) (viverrini).

opisthorchiasis

Описторхозисът е хелминтоза на черния дроб и панкреаса. Причинителят на описторхоза - Opisthorchis felineus - сибирски метил (котка) с дължина 4-13 mm (фиг.); в пубертета паразитира в жлъчните и панкреатичните канали, жлъчния мехур на хората, котките, кучетата, лисиците и други бозайници. Междинен гостоприемник на хелминта е мекотело (охлюв); допълнителни гостоприемници - шаранска риба (ид, даче, чебак и др.).

Яйцата на хелминтите, освободени от изпражненията на болни хора и животни, се поглъщат от мекотели във вода, в които се развиват и се размножават паразити, завършващи с освобождаването на опашките ларви, церкариите, във водата. Съркариите се поглъщат от рибите. Човекът и бозайниците се заразяват с описторхоза, като консумират сурова, замразена, слабо осолена, недостатъчно печена и варена риба с хелминтни ларви. Описторхозисът се разпространява главно в Западен Сибир, Казахстан. Пермски край; се среща в Украйна (Днепър), в Поволжието, Коми АССР.

Клиничната картина (симптоми и признаци). В клиничния ход на описторхозата има две фази: ранна - остра и късна - хронична. Инкубационният период е 2-4 седмици. Заболяването започва остро, с повишаване на температурата до 39-40 ° (ранна фаза). Фебрилният период продължава от няколко дни до 2 месеца. и още. Има болки в мускулите и ставите, кашлица, обриви по кожата, стомашно-чревни нарушения, увеличен черен дроб, по-рядко слезката и лимфните възли, подпухнало лице. Жълтеницата е възможна. В кръвта - левкоцитоза и еозинофилия. Пациентът е с увреждания от 3-4 седмици до 2 месеца. и още. Понякога болестта е лека. В късната (хронична) фаза на описторхоза - болки в епигастралната област и десния хипохондрия, често пароксизмален. Черният дроб обикновено се разширява и запечатва, а често и жлъчката се увеличава. Усложнения: бактериални, включително гнойни, холецистити, жлъчен перитонит. Цироза на черния дроб, първичен рак на черния дроб и рак на панкреаса са по-чести при неблагоприятните огнища на описторхозата.

Диагнозата. Абсолютното доказателство за описторхоза е откриването на яйца от описторхис в изпражненията и дуоденалното съдържание.

Лечение на описторхоза. Хлоксил (хексахлоропараксилен) се прилага вътрешно за 2 или 5 последователни дни. При двудневен курс дневната доза за възрастни е 6–10 g, за деца - 0,1–0,15 g на 1 kg детско тегло. При петдневния курс дневната доза за възрастни е 3,5–4 g, за деца - 60 mg на 1 kg телесно тегло. И в двата случая дневната доза се разделя на 3 дози и се дава след хранене (по-добре е да се пие мляко). Когато яйцата на яйчниците се откриват в изпражненията или дуоденалното съдържание на пациента след 4-6 месеца. Лечението се повтаря. Едновременно със специфична терапия се използват холеретични, спазмолитични лекарства (папаверин, 0,02 г, 3 пъти дневно и др.), Витамини; произвеждат дуоденално звучене 1 път седмично за 1-2 месеца; с бактериални инфекции на жлъчните пътища - антибиотици в стандартната доза; в ранната фаза на антихистамини (димедрол, 0,05 г, 3 пъти дневно и т.н.).

Предотвратяване. Опазване на язовирите от замърсяване с изпражнения, изключване от консумация на недостатъчно термично обработена и слабо осолена риба. Рибата е добре пържена и варена, а също и горещо пушено е безопасно. Смъртта на ларвите на описторхис се появява, когато рибата се замразява в ледено-солена смес: при t ° -18 ° - след 15-20 дни, t ° -23—25 ° - след 3 дни, t-30—40 ° - след 6 часа и 3 часа съответно. От голямо значение в борбата с описторхозата е здравното образование.

Описторхозите (описторхози) са хелминтоза на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса.

Причинители на описторхоза са трематодите на рода Opisthorchis - O. felineus и O. viverrini. O. felineus (котка или сибирски метил) има плоско тяло с дължина 4-13 mm, широчина 1-3,5 mm, с устни и коремни издънки. В дълбините на устната смукалка има уста, водеща към гърлото, последвана от хранопровода; от последните 2 клона на червата. В задната част на тялото - 2 семена, между тях - екскреторния балон. Пред тестисите - яйчници, семенни съдове, матка с яйца. В страничните части на паразита - жълточници (фиг.). Яйцата са жълтеникави, с капак, размер 0.011–0.019Х0.023—0.034 мм. На етапа на пубертета паразитира в жлъчните и панкреатичните канали, жлъчния мехур на хората и някои бозайници (котки, кучета, лисици и др.); междинен гостоприемник е Bithynia leachi моллюск; допълнителни гостоприемници - шаранска риба (ид и др.). O. viverrini е сходна по структура и биология с O. felineus; дължината му е 5.4–10.2 mm, широчина - 0.8–1.9 mm.

Opisthorchis felineus (уголемен).

Хората и бозайниците, заразени с описторхозис, произвеждащи яйца на трематода, са източник на инвазия за мекотели. Те развиват мирацидии, спороцисти, редуми и церкарии; cercariae напускат мекотелите и се въвеждат активно в рибата. Човекът и бозайниците се заразяват с описторхоза, като консумират сурова, слабо осолена и недостатъчно термично обработена риба. Описторхозата е често срещана в районите, където има замърсяване на фекалните води, водните тела са изобилстващи от битин и шаран, а населението яде сурова риба.

В жлъчните и панкреатичните пътища има разширение на лумена, удебеляване на стените, жлезиста хиперплазия на епитела. Свързващата тъкан се развива около периферията на каналите. Понякога се наблюдава холангитна цироза на черния дроб (цвят. Фиг. 1-6). Основата на патогенезата - токсико-алергични реакции, механични ефекти на червеите, създаване на благоприятни условия за вторична бактериална инфекция.

В ранната фаза на описторхоза - треска, неразположение, болка в черния дроб, еозинофилна левкоцитоза. В късната фаза - болки в епигастриума и десния хипохондрия, излъчващи се към гърба, понякога в лявото хипохондрия. Често те се характеризират с пристъпи на жлъчни колики. Черният дроб обикновено се разширява и запечатва, а жлъчката често се увеличава. В сока на дуоденалния сок, епителни клетки, левкоцити, яйца на хелминти. Количеството на жлъчката в част „В” понякога се увеличава, концентрацията му се повишава или, напротив, намалява. При описторхоза винаги има ангиохолит, често - жлъчна дискинезия, по-рядко - ангиохолецистит; хроничен хепатит и панкреатит са чести, а при някои пациенти - холангитна цироза на черния дроб.

Усложнения - бактериални, понякога гнойни ангиохолити, жлъчен перитонит, първичен рак на черния дроб и панкреаса.

Диагнозата се основава на откриването на яйца на хелминти в дуоденалния сок и изпражненията.

Лечение. Хлоксил (хексахлорпораксилен) - 1,4-бис-трихлорометилбензен има хелминтицидно действие.

Лекарството се прилага перорално в продължение на 2 дни подред при дневна доза от 0,1–0,15 g на 1 kg телесно тегло на пациента (за възрастен - 6–10 g); дневна доза, разделена на 3 дози след хранене. Не се предписва лаксатив. Ако е необходимо, след 4-6 месеца. Лечението се повтаря. В същото време те прибягват до симптоматична и патогенетична терапия (дрениране на жлъчните пътища, холеретик, спазмолитично, витамини и др.); с бактериална инфекция - антибиотици.

Превенцията включва опазване на водите от фекално замърсяване, изключване от храната на сурова, слабо осолена и недостатъчно термично обработена риба. Виж също Trematodoses.

Фиг. 1. Описторхоза на човешки черен дроб; много opistorhisov в жлъчните пътища (лупа).
Фиг. 2. Описторхоза на човешки черен дроб. Смукателната чашка на описторхиса прибира стената на жлъчния канал (малко увеличение).
Фиг. 3. Експериментална описторхоза на черния дроб на морско свинче; 37-ия ден след инфекцията; цироза (малко увеличение).
Фиг. 4. Експериментална описторхоза на черния дроб на морско свинче; 87-ми ден след инфекцията; цироза (лупа).
Фиг. 5. Описторхоза на човешкия панкреас; три описторхиса в канала на жлезата (малко увеличение).
Фиг. 6. Описторхоза на човешкия панкреас; група от описторхис в канала на жлезата (лупа).

opisthorchiasis

Описторхозисът е хелминтна болест, причинена от плоски паразитни червеи от класа на метил и се появява с увреждане на хепатопанкреатобилиарната система. Курсът на описторхоза се характеризира с треска, коремна болка, анорексия, кожни обриви, жълтеница, хепатоспленомегалия, диспепсия, астматичен бронхит, астено вегетативен синдром. Диагностика на описторхоза се основава на откриване на яйца от описторхис в дуоденалното съдържание и фекалии, резултати от серологични реакции, данни от биохимичен анализ на кръвта, инструментални изследвания (ултразвук, холецистохолангиография, КТ). За лечение на описторхоза се използват антихелминтни (празиквантел, азинокс), холеретични и ензимни препарати.

opisthorchiasis

Описторхозисът е екстра-чревна хелминтоза от групата на трематодозите, чиито патогени паразитират в жлъчните пътища на черния дроб и панкреаса, причинявайки полиморфни клинични прояви. Най-интензивният фокус на описторхозиса се намира в Западен Сибир, в долното течение на р. Иртиш и средното течение на Об, където нахлуването на местното население е близо 80-90%. В допълнение, басейните на Волга, Кама, Днепър, Дон, Енисей и други реки, които са свързани предимно с риболов и преработка на риба, служат като райони, които са ендемични за описторхозата. Най-висока е заболяемостта сред лица на възраст от 15 до 50 години, предимно мъже. Опасността от описторхоза е, че с дълъг курс увеличава риска от развитие на рак на черния дроб и рак на панкреаса.

Причини за поява на описторхоза

Описторхозис причинява два вида хелминтни метили: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. Причинителят на O. felineus, сибирски или котешки метил, е широко разпространен в Русия. Това е плосък хелминт с дължина 4–20 mm, ширина 1–4 mm, с ланцетно тяло, снабдено с устни и коремни издънки. Описторхоза, причинена от O. viverrini, се среща в страните от Югоизточна Азия.

Развитието на описторхис се случва с тройна смяна на гостоприемниците: първият междинен гостоприемник са мекотели, вторият междинен продукт е сладководната риба от семейство шаран (платика, шаран, лин, дас, ид, хлебарка и др.) И крайния бозайник (котка, куче, лисица, видра, Арктическа лисица, сабъл, човек), хранещ се с риба. Крайните гостоприемници отделят яйца с ларви във външната среда заедно с изпражненията. Веднъж попаднали в езерото, яйцата се поглъщат от сладководни мекотели от вида Codiella, в които те преминават през промени: първо, miracidia напуска яйцето, което се превръща в спороцисти, червенина и церкария. Опашката от ларва (cercariae) се появява от тялото на мекотелото и в езерото се прикрепя към тялото на рибата-шаран, имплантира се в съединителната и мускулна тъкан, където се затваря, превръщайки се в метацеркариум. Тъй като в тялото на рибата, след 6 седмици ларвите стават инвазивни, т.е. придобиват способността да причиняват описторхоза при крайните гостоприемници.

Инфекцията на хора и животни възниква, когато се консумира инвазивна, лошо третирана (сурова, леко осолена) риба. В стомашно-чревния тракт на крайния гостоприемник, под действието на дуоденалния сок, капсулата и мембраните на ларвите се разтварят, което води до мицерация на метацеркария към общия жлъчен канал, интрахепатални жлъчни пътища, както и към панкреатичните канали. В хепатопанкреатобилиарната система, след 3-4 седмици, метацерариумът става зрял описторхис, способен да произвежда яйца. Пълният цикъл на развитие на хелминта от стадия на яйцеклетката до зрелия индивид трае 4–4,5 месеца. Нашествието на човек чрез опистор може да варира от няколко до десетки хиляди. В организма на крайния собственик котешкият метил може да паразитира в продължение на 20-25 години.

Патогенеза на описторхоза

Характерът и тежестта на патологичните процеси, които характеризират хода на описторхозата, зависят от масивността и продължителността на инвазията, състоянието на имунната система. В зависимост от тези фактори, протичането на описторхозис може да се изтрие или прояви; леки, умерени и тежки. В патогенезата на описторхоза се различават ранните (остри) и късни (хронични) стадии.

В острия стадий на хелминтоза доминират токсично-алергичните реакции, които се развиват в отговор на действието на паразитните метаболити върху организма на гостоприемника. Те са придружени от повишена пропускливост на съдовата стена, периваскуларен оток и еозинофилна инфилтрация на стромата на различни органи, образуване на некротични огнища в черния дроб. Увреждане от епителия на жлъчния канал причинява хиперплазия на бокалните клетки, кистозна експанзия на малките жлъчни пътища. При хронична описторхоза се развива бавно възпаление в стените на жлъчните пътища, открива се растеж на съединителната тъкан и често се наблюдава обструкция от хелминти на малките жлъчни пътища. Тези процеси водят до развитие на вторичен бактериален холангит, жлъчна дискинезия, образуване на камъни в жлъчката, при тежки случаи до цироза на черния дроб и портална хипертония. Панкреатичните лезии при описторхоза се определят главно от оток на жлезата и нарушение на изтичането на панкреатични секрети, което е съпроводено от каротидно разширяване на тубулите, пролиферативния каналикулит и органната фиброза.

Симптоми на описторхоза

Острата фаза на описторхоза се проявява 2-4 седмици след инфекцията. Леката форма на хелминтоза започва с внезапен скок на телесната температура до 38 ° C и след това поддържа субфебрилно състояние за 1-2 седмици. По това време пациентите изпитват слабост, болка в корема, отбелязват нестабилния характер на изпражненията. В периферната кръв с лека описторхоза се открива умерена левкоцитоза и еозинофилия до 15-20%.

Умерената форма на описторхоза се проявява с треска (до 39 ° С и повече), която продължава около 3 седмици. Характеризира се с миалгия и артралгия, уртикариални кожни обриви, катар на горните дихателни пътища, увеличен черен дроб и далак, повръщане, диария, астматичен бронхит. Левкоцитозата се увеличава, еозинофилията се увеличава до 25 - 60%, ESR се увеличава.

Тежките форми на остра описторхоза се развиват при 10-20% от пациентите и могат да се появят при коремен тиф, гастроентероколитични, хепатохолангитни и респираторни варианти. Симптомите на тифозен вариант на описторхоза включват висока температура, втрисане, лимфаденит, полиморфен кожен обрив, диспепсия. Клиниката е доминирана от симптоми на интоксикация и алергии; възможно токсично-алергично увреждане на централната нервна система или миокард. При гастроентероколитична форма на описторхоза се развива клинична и патологична картина на гастрит (катарален, ерозивен), гастродуоденит, язва на стомаха и дванадесетопръстника и ентероколит. Тези състояния са придружени от намален апетит, гадене, болка в епигастриума и десен хипохондрия, диария. В хода на хепатохолангитен вариант на остра описторхоза преобладават жълтеница, хепатоспленомегалия, абдоминален синдром на чернодробна колика или херпес зостер. Патологичните синдроми могат да включват хепатит, холангит, холецистит, панкреатит. С участието на дихателната система (дихателната описторхоза) се развива трахеит, астмоиден бронхит, пневмония, плеврит, треска.

Хроничната описторхоза най-често се среща като вид билиарна дискинезия, холангиохепатит, холангиохолецистит, жлъчнокаменна болест, хроничен панкреатит, гастрит, дуоденит. Има признаци на астено-вегетативен синдром: слабост, умора, раздразнителност, емоционална нестабилност, главоболие, нарушение на съня, повишено изпотяване. Може да се развият дистрофични промени на миокарда, проявяващи се с болка зад гръдната кост, тахикардия, артериална хипотония. Продължителният ход на хроничния описторхоза може да бъде усложнен от цироза на черния дроб, гнойни холангити, флегмони на жлъчния мехур, жлъчен перитонит, първичен рак на черния дроб и панкреаса.

Диагностика на описторхоза

По време на диагностицирането на описторхоза се взема под внимание епидемиологичната информация, показваща, че пациентът е в ендемични огнища, като консумира прясно замразена, слабо осолена, недостатъчно термично обработена риба. Характеризира се с промяна в биохимичните проби на черния дроб и панкреатичните ензими - увеличаване на билирубина, трансаминазите, амилазата и липазата. Данните от инструментални изследвания (FGDS, ултразвук на хепатодуоденальната зона и панкреаса, холецистография, КТ, ЯМР на черния дроб и жлъчните пътища) показват признаци на гастродуоденит, жлъчна дискинезия, холецистит, холангит, хепатит, панкреатит.

С цел паразитологично потвърждаване на описторхоза се извършва микроскопско изследване на съдържанието на дванадесетопръстника и изпражненията, в които се откриват яйцата на котешкия метил. За да се увеличи вероятността за откриване на яйца на хелминти преди провеждане на дуоденален сензор и копровоскопия, е препоръчително да се предпишат на пациента препарати на Демянов тръби и жлъчка. За откриване на антителоподобни антитела в серума позволява ензимен имуноанализ. Поради полиморфизма на клиничните симптоми, протичането на острия описторхоза може да прилича на вирусен хепатит, хранителна токсикоинфекция, болести на коремен тифозен паратиф, миграционна фаза на аскаридоза и анкилостомидоза.

Лечение на описторхоза

Лечението на описторхоза се извършва на етапи. На първия етап се предписва подготвителна терапия, включваща холеретични и спазмолитични лекарства, блокери на Н1-хистаминовите рецептори; според показанията - кратки курсове на антибиотици. Освен лекарствената терапия се извършва и физиотерапия (електрофореза на магнезиев сулфат, магнитотерапия, микровълнова терапия). Целта на подготвителния етап е нормализиране на жлъчната екскреция и изтичане на жлъчката, облекчаване на възпалителния процес в стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища.

Като част от основния етап на лечение на описторхоза се предписва антихелминтна химиотерапия. Празиквантел и неговите аналози се оказаха най-ефективни при унищожаването на паразитите. След обезпаразитяване за евакуация на описторхис с жлъчката, слепото звучене, импулсна магнитна терапия се извършва електрическа стимулация на диафрагмен нерв. В случай на силно изразени токсично-алергични синдроми, се изисква предписване на антихистамини, глюкокортикоиди и инфузионна терапия. Проследяването на ефективността на антипаразитното лечение включва провеждане на тройно проучване на изпражненията и дуоденалното съдържание.

Крайният етап от курса на лечение на описторхоза е насочен към отстраняване на продуктите от разпадане на паразити и възстановяване на чревната биоценоза. За тази цел се провеждат тръби с ксилитол, сорбитол, минерална вода; Предписани са жлъчни и ензимни препарати, хепатопротектори, сорбенти, пре- и пробиотици.

Прогноза и профилактика на описторхоза

При леки и умерени форми на описторхоза прогнозата обикновено е благоприятна, въпреки че може да има случаи на повторна инвазия на хелминти. В случай на гнолен холецистит и перитонит, резултатът зависи от пълнотата и скоростта на хирургичното лечение. Прогностично неблагоприятно развитие на остра чернодробна недостатъчност, рак на черния дроб, панкреас или холангиокарцином.

Действията за предотвратяване на инфекция с описторхоза включват лечение и превантивна работа (откриване и обезпаразитяване на заразени животни), епидемиологични мерки (защита на водните тела от замърсяване с човешки и животински изпражнения, придържане към преработка и приготвяне на риба, унищожаване на мекотели), санитарно-просветна работа (информиране на населението).

Симптоми, диагностика и лечение на описторхоза при възрастни и деца

Значението на описторхозиса на територията на Руската федерация се дължи на наличието на ендемични зони, при които честотата на хелминтоза сред хората е изключително висока. Около една четвърт от всички субекти от Руската федерация регистрират случаи при хора.

ВАЖНО ДА ЗНАЕТЕ! Жената-гадателка Нина: "Парите винаги ще бъдат в изобилие, ако се поставят под възглавницата." Прочетете повече >>

Според статистиката описторхозисът в Русия най-често се открива в басейна на Оби и Иртиш, Волга и Кама и е на първо място сред другите човешки биохелминти.

Географското разпространение на болестта е свързано с местообитанията на междинните гостоприемници, климатичните условия и вида на хелминта. Човешката инвазия може да бъде причинена от Opisthorchis felineus, O. felineus arvicola и O. viverrini, въпреки че в природата има около 30 вида различни опистори.

1. География на описторхозата

Котешката постеля (латински Opisthorchis felineus) се разпространява в Русия (най-големият център на басейна Оби и Иртиш, след това басейна на Волга), в Казахстан (Централна Азия). Намира се на територията на Украйна, Литва, Молдова (басейна на Днестър), в страните от Западна Европа (Германия, Италия и др.).

Оп. felineus arvicola е често срещан в Казахстан, а O. viverrini в Югоизточна Азия (Тайланд, Виетнам, Лаос, малки огнища в Индия, на остров Тайван).

Следните региони и региони на Руската федерация са най-неблагоприятни по отношение на този хелминтоза (виж Фигура 1).

Фигура 1 - Географско разпространение на описторхоза на територията на Руската федерация (данни за 2010 г.)

Описторхозисът принадлежи към естествените фокални хелминти, т.е. в естествената среда, центърът на инвазията се поддържа от циркулацията на описторхис фенилиус сред диви животни, които ядат риба.

Крайните собственици на O. felineus, O. felineus arvicola и O. viverrini са хора, прасета, котки, кучета, животни, които се хранят с дива риба (лисици, видри, животни с кожи).

Има два междинни гостоприемника: първият е сладководните мекотели на семейство битинини, а вторият е рибата, най-често от семейство шарани.

2. Структура и жизнен цикъл

Opistorchis паразитни в човешкото тяло живеят в интрахепатални и екстрахепатални жлъчни пътища, панкреатични канали. Във връзка с местообитанието те имат удължена тясна форма и малки размери.

O. viverrini е малко по-малък (с дължина до 10 мм, до 2 мм по ширина), отколкото котешки метил (дължина до 14 мм, ширина до 4 мм). Структурата на тялото е обща с всички други трематоди.

Фигура 2 - Външен вид на Opisthorchis felineus

В медицинската практика често е необходимо да се прави разлика между опистори, клонинги и техните яйца. Различават между opistorh и klonorkhov може да бъде на структурата на тестисите. Klonorkha семена, разклонени, заемат цялата задната част на тялото, описторхични тестиси са цветни и наподобяват детелина. Opisthorchis felineus се различава от O. viverrini с размера на тялото, местоположението и структурата на оралното смучене, както и във формата на приемници на семена (Фигура 3).

Фигура 3 - Структурата на Opisthorchis felineus (първа) и Opisthorchis viverrini (втора)

Яйцата Opistorch приличат помежду си и са практически неразличими външно от яйцата на Clonorch (вж. Фигура 4).

Фигура 4 - Морфологията на яйцата opistorhis phelineus и clonorchis sinensis

Жизненият цикъл на червеите започва с освобождаването на яйца от тялото на заразено лице или животно заедно с изпражненията. Яйцата, попаднали в благоприятна среда (топла стояща вода), стават жертва на сладководни мекотели от рода Codiella и други членове на битния семейство. Вътре в тялото на мекотелото, miracidian листа.

Фигура 5 - Жизнен цикъл на Opisthorchis felineus (източник CDC)

Мирацидиите се размножават асексуално, узряват до церкарии (през етапите на спороцистите и редиасите). Церкариите са ларвни форми, които могат активно да напускат тялото на мекотелото, да плуват и да останат във водата до откриването на нови гостоприемници (2 реда) - сладководни риби. Проникването в тялото на рибата протича между люспите, където активно се пробива ларвата.

Той влиза в мускулатурата, там се закръглява (покрива се с дебела обвивка) и се превръща в кистата в метацеркариум. От момента на нахлуването до пълното съзряване на метацеркарите минават приблизително 1,5 месеца. Такива ларвни форми вече могат да заразят крайния гостоприемник.

Крайният собственик (човек и други риби) се заразява чрез консумация на сурова, лошо преработена, сушена, пушена и осолена риба.

Заедно с храната, метацеркариите влизат в дванадесетопръстника, напускат кистите (екзисти) и започват пътя си до мястото на крайния престой - жлъчните пътища и панкреатичните канали.

От момента преди заразяването до трансформацията в зрял индивид и отделянето на яйцата отнема около един календарен месец.

Преди да се обърнем към симптомите на инвазията на описторхоза, ще обсъдим кои видове риби са опасни от гледна точка на епидемиологията.

3. Какви видове риби могат да бъдат източник на описторхоза?

Междинните гостоприемници на O. felineus са риби от шаранско семейство (на първо място, ябълка, хлебарка, дама, платика, в по-малка степен синя риба, бялоока, сабя, асф, кефал, пепелянка, глутен, говедар, верховка, шаран, каракан, амур - общо 23 вида риба шаран). Следователно именно тези видове най-често стават описторхоза. Шиповка и шаран са имунизирани срещу ларвите на този вид червеи (1).

Инфекцията на риба шаран с церкария се дължи на факта, че повечето от тях започват да се хранят с бентос по-рано, поради което вероятността от контакт с коремоноги е по-висока.

Рибите, които консумират предимно зоопланктон (омрежване, или сирене, риба, бузи и други сигацеи), обикновено не са заразени с ларви на описторх. Същото се отнася и за хищни риби (например щука). В същото време този факт изисква изясняване и допълнителни изследвания.

Трябва да се отбележи, че няма нужда да се отпускате, когато ядете щука, козина, бяла риба, костур и други видове сладководни риби, тъй като много от тях са източник на човешка инфекция с тения (широк, чай и др.), Анисациди. Ние ще посветим тази информация на отделна статия.

Таблица 1 по-долу предоставя информация за степента на заразяване на някои видове шаран в Русия (2).

Има правило: колкото по-големи и по-възрастни са рибите, толкова по-голяма е вероятността от инфекция. Според данни (2), индивиди с голям шаран на възраст 4 и повече години се заразяват с метацеркарии два до три пъти по-често от младите.

Във връзка с гореизложеното, руската медицинска общност (преди SanPiN 3.2.569-96, M., 1997, сега SanPiN 3.2.3215-14 "Превенция на паразитните болести в Руската федерация") регулира условията за преработка на риба, което намалява вероятността от инфекция.

Преработката на риба шаран може да се извърши чрез замразяване при температура от поне 28-30 градуса за период от най-малко 32 часа. Metacercaria са изключително устойчиви на ниски температури.

Посланик на ид, хлебарка, платика, линейна, червена и други видове с размер 25 см или по-малко трябва да се направи със силен и среден разтвор в продължение на 21 дни, преди да се достигне масовата част на солта в рибата от 14%.

Продължителността на готвене и готвене не трябва да бъде по-малка от 20 минути. Студено пушене трябва да се извършва само след предварително осоляване в съответствие с правилата.

4. Основните симптоми на хелминтоза

Тежестта на симптомите на описторхоза зависи до голяма степен от интензивността на инвазията (броя на паразитите), състоянието на имунната система и възрастта на лицето. Описторхозата може да бъде остра и хронична, безсимптомна или с прояви на насилие. Също се разделя на тежест: лека, тежка форма и умерена. Симптомният комплекс с този хелминтоза включва следните клинични прояви:

1. 1 Симптоми на интоксикация;
2. 2 Алергия на тялото;
3. 3 Стомашно-чревна дисфункция чрез холангит, холецистит, хепатит и панкреатит;
4. 4 Неврологични симптоми.

Остра описторхоза с тежки симптоми е характерна за хора, които не живеят в ендемична област, пътници, които нямат имунна памет срещу Opisthorchis felineus, O. felineus arvicola и O. viverrini антигени. В местното население началният стадий на инвазия може да не се прояви клинично.

След инфекцията е налице инкубационен период до 3 седмици, по време на който метацерациите излизат от кистите и започват движение към жлъчните и панкреатичните канали.

Тогава човешкото тяло започва да реагира на антигенната структура на описторхите и крайните продукти на техния метаболизъм чрез изразена токсично-алергична реакция. Заразеното лице има неспецифични симптоми на описторхоза:

1. 1 Треска, рядко субфебрилна.
2. 2 Слабост, загуба на апетит, повишена умора, мускулни и ставни болки с дифузен характер.
3. 3 Обриви под формата на малък и дребноочен обрив в тялото (гърба, гърдите) и горните крайници. Продължителността на обрива е 10 дни, последвана от пълно отзвучаване на обрива.
4. 4 Екстремната токсикоалергия се характеризира с появата на бронхит с астматичен компонент, еозинофилни инфилтрати в зоната на корените, ангиоедем, синдром на Лайел, остър миокардит и други тежки алергични прояви.

На фона на интоксикация и сенсибилизация на организма се появяват първите симптоми на увреждане на функцията на хепатобилиарната система:

1. 1 Тежест и чувствителност в десния горен квадрант, включително палпация (областта на черния дроб и жлъчния мехур).
2. Болката може да излъчва в дясната надключична област и под дясната лопатка (положителни симптоми на Mussi-Georgievsky, Boas и Ortner, Murphy).
3. Симптомите на билиарната диспепсия включват оплаквания от подуване, гадене и жлъчен вкус в устата, повръщане и оригване.
4. 4 Жълтеница, определена чрез лаборатория или изследване. Кожата и бялото на очите стават жълтеникави с увеличаване на общия билирубин с около 3 пъти.
5. Пруритус, свързан с повишаване на концентрацията на жлъчните киселини в кръвния поток.
6. 6 Увеличаване на черния дроб при гледане.

Заразени деца, по-рядко възрастни, вместо увреждане на черния дроб и жлъчните пътища, могат да се наблюдават симптоми на гастрит и ентероколит:

1. 1 Болка в епигастричната и параумбикалната област, интензивна, болка, по-малка е вероятността от спазми;
2. 2 Гадене, повръщане, киселини в стомаха и оригване;
3. 3 Метеоризъм и тътен по червата;
4. 4 Нестабилност на изпражненията, диария с ентеритен тип (течни, чести, леки, пастообразни изпражнения).

Хроничната описторхоза се различава от остра тежест на симптомите на интоксикация и алергизация. Температурната реакция може да липсва или да е незначителна.

Симптомите на хепато-билиарната система, които са толкова неспецифични, че е изключително трудно да се подозира описторхоза, излизат на преден план. Така че, признаци на хронична описторхоза:

1. 1 Пациентите страдат от болки в областта на черния дроб и жлъчния мехур, епигастриума, хленчивия характер, умерената интензивност. Когато участва в патологичния процес на панкреаса, болката може да стане херпес. Влошаването се наблюдава след хранене с пържени, мазни храни, месо, мазнини.
2. 2 Диспепсията се характеризира с оригване, киселини, газове, гадене, рядко повръщане с примес на жлъчката.
3. 3 Кожата и бялото на очите са умерено жълти или бледоземни.
4. 4 Размерът на черния дроб се увеличава.
5. Пациентите (жени и мъже) могат да развият жлъчни колики, наподобяващи колики при холелитиаза.
6. Астенизацията постепенно се увеличава, наблюдава се слабост, умора, отвращение към храната, намалено физическо и умствено развитие, емоционална нестабилност и чести промени в настроението, главоболие, замаяност, нарушения на съня, хипохондрия и загуба на тегло.

При сравняване на голям брой клинични случаи учените дават малко по-различни характеристики на хроничния процес (Фигура 6).

Фигура 6 - Характеристики на хронична описторхоза според различни изследвания (7)

5. Диагностични мерки

Диагностицирането на описторхоза се основава на проучване, задълбочен сбор от история, данни от инспекции и допълнителни методи за изследване.

1. 1 KLA в острата фаза показва увеличение на ESR, изразена еозинофилия и левкоцитоза. В хроничната фаза на такива отклонения не може да бъде.
2. 2 Биохимичен анализ на кръвта - увеличаване на общите, преките и индиректните билирубини, повишаване на AST, ALT, GGTP, ALP, концентрация на жлъчни киселини, серумна амилаза.
3. 3 OAM - неинформативен, с тежка жълтеница билирубинурия.
4. 4 Анализ на изпражненията върху яйца от описторха, най-предпочитаната микроскопия не е нативна, а на метода Cat (дебела намазка под целофан). Препоръчително е да се направи анализ на изпражненията най-малко три пъти, съдържанието на информацията в едно изследване е изключително малко.
5. С малка степен на инвазия може да се използва обогатяване и отлагане на яйца, последвано от овоскопия.
   Изследването на изпражненията Ви позволява да идентифицирате хроничната фаза на описторхоза. В острата фаза тези методи не са информативни с оглед на факта, че освобождаването на яйца започва 3-4 седмици след инфектирането.
6. Серологичните реакции (те често се наричат ​​"кръвен тест за описторхоза") сега все по-често се използват за диагностициране на острата фаза на хелминтоза. За да се потвърди инвазията и откриването на антитела от класове G и M, се използва ELISA, в острата фаза, ELISA дава положителен резултат в 95% от случаите, а в хроничната фаза - само в 30-35%. Кръв за описторхоза се взема от вена, сутрин на празен стомах, в навечерието на изследването, е препоръчително да се придържате към диета, премахвайки мастните и пикантни ястия от диетата.
7. 7 Проучване на съдържанието на дванадесетопръстника в яйца на описторх. По време на дуоденалната интубация, трите части се вземат от пациента, след което се утаяват с етер. Утайката е подложена на микроскопия. Отново, в острата фаза, резултатите могат да бъдат отрицателни, преди началото на яйцеклетките.

Инструменталните диагностични методи се използват за оценка на тежестта на хелминтната инвазия, степента на лезията и идентифицирането на усложненията. Най-често се използва фиброгастродуоденоскопия, ултразвук на коремните органи (черен дроб, жлъчни пътища и панкреас). Рядко назначена радиография и КТ.

6. Лечение на наркотици

Лечението на описторхоза при възрастни и деца зависи от фазата и тежестта на заболяването, наличието на съпътстващи заболявания и може да бъде симптоматично, патогенетично и етиотропно. Етиотропната терапия включва назначаването на антихелминтни лекарства.

Единственото лекарство, което в момента е одобрено за лечение на описторхозис, както при възрастни, така и при деца, е празиквантел (Biltricid, таблетки). Режимът на лечение на описторхиаза Biltricid, предоставен от СЗО, 25 mg / kg 3 пъти дневно в продължение на 2-3 последователни дни.

Лекарството принадлежи към категория В за употреба по време на бременност, така че ако клиничната картина позволява, тогава дегерирането на бременната жена се извършва след раждане.

СЗО разрешава използването на празиквантел по всяко време, ако рискът от усложнения от описторхоза е по-висок от потенциалния риск от нежелани реакции от лечението. Празиквантел е нежелателен за употреба при деца под 4-годишна възраст, поради липсата на клинични проучвания на лекарството в тази възрастова група.

Според клиничните препоръки (3), празиквантел не се предписва за продължителност на заболяването по-малка от 3 седмици и висока еозинофилия (20% или повече). Предпазните мерки са насочени към намаляване на риска от тежки токсично-алергични реакции и анафилактичен шок.

Лечението на хронично описторхоза се извършва с повишено внимание, особено при бременни жени, възрастни и такива с декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата, пикочната и дихателната система.

Обикновено, преди обезпаразитяване, се провежда медицинска подготовка на пациенти с антихистамини, спазмолитици, ензими, холеретик, прокинетика за 2-3 седмици. Описторхозисът често се лекува в болницата под лекарско наблюдение.

За периода на подготовка се дава диета номер 5 (за пациенти с чернодробно заболяване). Целта на препарата е да се нормализира състоянието на пациента, да се намали тежестта на възпалителния процес в жлъчните пътища и чернодробната тъкан.

След началото на лечението трябва да очакваме увеличаване на алергичните и токсичните реакции към метаболитни продукти и разпадането на тъканите на опистора, така че след курс на специфична терапия пациентите получават масирана инфузионна и детоксикираща терапия (системни глюкокортикостероиди, физиологични разтвори, антихистамини и сорбенти).

След курса на празиквантел, на пациента се предписва тубация или дуоденална интубация, за да се елиминират по-добре токсините и мъртвите хелминти, еубиотици, лаксативи. Столът трябва да е ежедневно.

За подобряване на благосъстоянието след курс на обезпаразитяване могат да се използват фитотерапия (холеретични такси), хепатопротектори (Есенциале, Карсил, Адеметинин, Хепа-Мерц и др.), Спазмолитици, ензими и други групи лекарства.

По време на възстановителния период след употребата на билтрицид е желателно да се спазва диета, да се откаже от алкохол, мазнини, пържени, пушени и т.н. Диетата може да се направи на базата на таблица №5 на Певзнер.

Описторхозисът може да бъде излекуван, вероятността за пълно възстановяване е много по-висока, ако заболяването се диагностицира в острата фаза.

В хронична форма дискинезията на личния лекар, хроничен холецистит, панкреатит, холангит, чернодробна фиброза и тръбопроводи могат да продължат след курса на лечение. Това се дължи на хронично възпаление и необратими промени в чернодробната тъкан и стената на жлъчните пътища.

Това означава, Biltricid ви позволява да унищожи и премахване на opistorhas от тялото, но за възстановяване на нормалната функция на хепатобилиарната система е трудно.

Оценка на ефективността на обезпаразитяването се извършва един месец след приема на празиквантел. За това се провежда трикратно изследване на фекалиите и съдържанието на дванадесетопръстника върху яйцата на опистора и ELISA. При възстановяване има липса на яйца във всичките три проби, както и намаляване на титъра на специфични антитела.

Лицата, които са получили специфично лечение на описторхоза, подлежат на проследяване през годината (1 месец до 3 месеца-6 месеца-година).

Лечение на описторхиаза народни средства у дома не само е нежелателно, но може да бъде и опасно. Използването на катран и други народни методи е строго противопоказано!

7. Предотвратяване на инфекция

Превантивните мерки за описторхоза могат да бъдат разделени на индивидуални и обществени.

Индивидуални превантивни мерки:

1. 1 Отказ да се яде риба и рибни продукти в сурова, непреработена форма (списъкът на видовете риба е представен по-горе).
2. 2 Подходящата топлинна обработка включва пържене, варене, печене на малки парченца за 20 минути или повече.
3. 3 Съхранение и замразяване на риба при температура от поне 28-30 градуса.
4. 4 Годишен клиничен преглед на всички членове на семейството, своевременен достъп до лекар, ако се появят симптоми на описторхоза.
5. 5 Отказ от самолечение и лечение с помощта на народни средства.

Обществени превантивни мерки:

1. 1 Санитарно-епидемиологичен контрол върху огнищата на описторхозата по природа, степента на заразяване на рибите и сладководните мекотели;
2. 2 Контрол върху качеството на рибата, която влиза в магазините и кетъринга;
3. 3 Навременна идентификация на пациентите, тяхното лечение и рехабилитация;
4. 4 Клиничен преглед на деца и възрастни, живеещи в ендемични райони;
5. 5 Санитарно-просветна работа сред туристите, посещаващи Югоизточна Азия;
6. 6 Разглеждане на необходимостта от превенция на наркотиците, включително сред туристите.

Opisthorchiasis. Причини, симптоми, диагностика и лечение на заболяването

Сайтът предоставя основна информация. Подходяща диагностика и лечение на заболяването са възможни под надзора на съвестния лекар.

Описторхозисът е опасно паразитно заболяване. На първо място, тя засяга черния дроб и жлъчните пътища.

Заболяването се причинява от плоски червеи от метили, които влизат в човешкото тяло, като ядат риба, заразена с паразити. Курсът на заболяването е хроничен и вълнообразен: честите обостряния се редуват с периоди на спокойствие.

Статистика и разпространение

Заболяването е най-често срещано в Русия (Западен Сибир), Беларус, Украйна (Днепър), Казахстан и страните от Югоизточна Азия (Тайланд, Виетнам, Лаос, Камбоджа). Най-големият център на описторхоза в света е Тюменската област.

Разпространението на описторхоза в Европа и Русия:

• Русия. 70-75% от населението страда от болестта, а при епидемиите тази цифра понякога достига до 100% (т.е. всички жители, с изключение на бебета, са заразени)
  
• Беларус - 3-5%
  
• Казахстан и Украйна - приблизително 7-10% във всяка страна
  
• Балтийските държави (Литва, Латвия, Естония) и Западна Европа (Австрия, Белгия и др.) - според различни източници, от 2 до 4-5% от населението във всяка страна

В този списък „палмата“ принадлежи на Русия. Това е свързано с особеностите на дълбоко вкоренените хранителни традиции в някои области: ядене на сурова или лошо топлинна обработка на риба (в сладолед, леко осолена, сушена). Това е особено вярно за коренното население на Далечния север.

Останалите жители на тези и други региони обаче имат същия шанс да бъдат заразени с описторхоза. В крайна сметка, често се случват хедонистични реакции (удоволствие от яденето на определена храна).

Риби, заразени с описторх, се срещат в реките Иртиш, Об, Урал, Енисей, Кама, Днепър, Дон, Волга, Северна Двина, Бирюса.

Малко история...

През 1884 г., на откриването на котката, италианският учен Себастиан Риволта открил малък паразитен червей, наричайки го "котешки случай".

Няколко години по-късно, през 1891 г., професорът и сибирският учен К.Н. Виноградов изследват трупа на селянин. Ученият намери в черния дроб на починалия плоски, почти бели червеи, дължината на които е не повече от 8 мм. Професорът нарича своето откритие "сибирска флейта".

След известно време стана ясно, че говорим за един и същ паразит.

Интересни факти

Известно е, че в годините на Великата отечествена война един от сибирските войници е бил убит в един от концентрационните лагери в Германия. При откриването на трупа му германците бяха ужасени, защото в черния дроб и панкреаса бяха открити около 42 хиляди опистори!

През 1973 г., по време на една от експедициите в северната част на Томска област, се отваря котка за получаване на биологичен материал. На пръв поглед тя изглеждаше бременна, но се оказа, че това е котка с огромен корем. И това, което те мислеха, беше за матката с котенцата - осем големи кисти в черния дроб с опистор.

Какво причинява описторхоза?

Структурата на описторхиса

Един възрастен индивид от описторхис е плосък плитък фураж, чиято дължина е от 8 до 18 mm, а ширината му е от 1,2 до 2 mm. Тя има ланцетна форма на тялото с остър преден край. Има две вендузи за фиксиране върху гладки повърхности: орална и коремна. Коремната смукалка се намира в средата на тялото, устната смукалка е в края на главата. От устната смукалка произхождат от фаринкса и хранопровода, от които започва червата. В задния край на паразита е отделителният канал.

На плоското мускулно-кожано тяло на паразита са прищипвания, с помощта на които тя е прикрепена в тялото на приемника към лигавиците на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Opistorchis е хермафродит, защото има както мъжки, така и женски полови органи. Женските органи са представени от матката и жълточниците, които се намират в средната част на тялото. Мъжки органи - два тестиса и семенен съд, който се намира в задната трета на тялото. Гениталният отвор се намира пред коремната смукалка.

В гостоприемника паразитът не се размножава, а се натрупва със сурови или слабо термично обработени риби. Той обаче слага яйца - до 900 броя на ден.

Формата на яйцата прилича на семена от краставици. Яйцата са малки, бледожълти на цвят. Те съдържат вътре в ларвата (miracidian), която запазва жизнеспособността си в речната вода до една година, в блатото за 36–40 часа, във въздуха или в почвата до 7-10 дни. Яйцата се изпускат в околната среда от тялото през стомашно-чревния тракт с изпражнения. Незрелите яйца на паразита не са заразни. За зреенето те трябва да вървят дълъг път - жизнения цикъл.

Жизненият цикъл на паразита

Двама междинни и един последен домакин участват в тираж на опастирчис по природа:

• Първият междинен гостоприемник е сладководно мекотело от рода Bithynia inflata. Живее в добре затоплени плитки води със застояла вода или слаби течения, които са богати на растителност.
• Вторият междинен или допълнителен гостоприемник са рибите от семейство шарани: лин, ид, шип, хлебарка, синя птица, верховка и др.
• Крайният собственик е човек или месоядно (месоядно) животно (котка, куче, прасе, лисица, печат и др.).

Цикъл на развитие

С изпражненията на крайния гостоприемник, паразитните яйца влизат в езерото, където се поглъщат от сладководни миди и влизат в стомашно-чревния си тракт. В храносмилателния тракт на мекотелото, miracidia претърпява редица промени, превръщайки се в cecary. Целият процес отнема около два месеца.

След това цикария напуска мекотелото и активно се просмуква в тялото на рибата от семейството на шаран, като се установява в мускулите и подкожната тъкан.

След това цикарията губи опашката си и придобива двойна обвивка, превръщайки се в метакария, подвижна ларва. Метацикария е в кръгли кисти със сивкав цвят с размер 0,17–0,21 mm. Целият процес отнема около шест седмици, след което рибата става способна на инфекция.

От кистите, уловени в стомаха и горната част на тънките черва на крайния гостоприемник, се освобождава метацикария. След това тя навлиза в жлъчните пътища в черния дроб и жлъчния мехур. Целият процес отнема 3-5 часа. След 1,5-2 седмици метацикария достига пубертета. Продължителността на паразитизма при възрастен индивид при човек или месояден бозайник може да бъде от 10 до 30 години.

Opistorh 100% намира в интрахепаталните жлъчни пътища, 60% - на жлъчния мехур, 36% - на панкреатичните канали.

В организма на гостоприемника описторхисът се храни с епителни клетки, слизести секрети на жлъчните пътища и червени кръвни клетки (еритроцити).

Само метацекарите, от всички етапи на развитие на паразита, са способни на живот и размножаване в тялото на човека или бозайника.

Metatsikarii има висока жизнеспособност: той се запазва при температура 3-12 ° С под нулата до 25 дни, при 30-40 ° С под нулата за 5-6 часа. Докато при излагане на високи температури умират в рамките на 10-15 минути, той разрушава и силен солен разтвор.

Симптоми на описторхоза

Остра описторхоза

Заболяването започва след 5-42 дни от момента на заразяване. Въпреки това, средният инкубационен период (от момента на заразяване до появата на първите признаци на заболяването) е 21 дни.

Най-често началото на заболяването е остро и продължава около 1-2 седмици при пациенти с лек до умерен курс.

Водещите фактори в механизма на развитие на острата фаза на описторхозата са токсични и алергични реакции на организма. Те възникват в отговор на проникването на паразита в човешкото тяло и неговите метаболитни продукти.

Механизмът на развитие на острата фаза на описторхоза

Тя се основава на алергични реакции, които се развиват в забавен или непосредствен тип със системни прояви (т.е. почти всички засегнати тъкани), както и нарушения в имунната система.

Паразитните токсини (антигени), влизащи в тялото, взаимодействат с клетките на имунната система: макрофаги и Т-лимфоцити. В резултат на това се задействат сложни процеси, които водят до увеличаване на нивото на Ig E.

На свой ред, Ig E стимулира освобождаването на мастоцити (имунни клетки на съединителната тъкан - базофили) на биологично активни вещества, които причиняват алергично възпаление (медиатори на имунното възпаление): хистамин, брадикинин и др. Те се впускат във фокуса на имунното възпаление, което се открива в почти всички органи и системи (кожа, стави, сърце, бели дробове и др.)

Най-важните медиатори на имунното възпаление:

• Хистаминът. Взаимодейства със специални хистаминови рецептори (Н1, Н2), които се намират в гладкомускулните клетки (кожа, бронхи, храносмилателна система, съдове и други органи), лигавица на носните и стомашните клетки. Хистаминът, действащ върху клетъчните рецептори, води до стесняване на бронхите, повишено производство на стомашен сок, разширяване на кръвоносните съдове, както и освобождаване на течност от тях в тъканта (развива уртикария, ангиоедем и други алергични реакции).
  
• Фактор, който засилва движението на еозинофилите (кръвни клетки, които се борят с червеите и намаляват концентрацията на медиатори на имунното възпаление в тъканите).

В допълнение, промени в работата на някои органи на имунната система: лимфни възли и далак. Те увеличават броя и активността на плазмените клетки (произвеждат антитела), лимфоцитите (произвеждат антитела и взаимодействат с външен човек), макрофагите (усвояват чужди протеини), които са предназначени за борба с бактериите, вирусите и токсините.

Всички тези промени водят до това, че кръвообращението се нарушава в малките съдове (микроциркулация) във всички органи и тъкани, а около съдовете се развива оток. Следователно, тъканите и органите получават по-малко хранителни вещества, както и кислород. В резултат на това работата им е прекъсната.

Симптоми на остър описторхоза

• Алергични реакции. Има обриви по повърхността на кожата и сърбеж (поради дразнене на нервни окончания), развиват се оток на Quincke и уртикария (главно при тежко и продължително протичане на заболяването). Понякога обривът е подобен на херпесния или псориатичния. Най-често срещаните обриви са разположени върху кожата на лицето и флексорните повърхности на крайниците (ръцете и краката), в областта на ставите.
• Поражението на храносмилателния тракт и диспептичните симптоми. Има болки в корема, намален апетит, метеоризъм, киселини. Пациентите често имат свободни изпражнения с бучки от несмляна храна и слуз. До известна степен същите тези промени предизвикаха гадене и повръщане.
• Астено-вегетативен синдром (слабост, неразположение, умора, нарушения на съня, раздразнителност).
• Увеличаването на размера на черния дроб и панкреаса, както и нарушаването на тяхната функция (жълтеност на кожата, развитието на панкреатит и хепатит).
• Болки, болки в ставите и мускули. Не са постоянни.
• Увреждане на дихателната система: диспнея, кашлица, астма, слизеста секреция от носа.
• Подути лимфни възли и далак.
• Поражението на дихателната система: кашлица, недостиг на въздух, слизеста секреция от носа.

При остра описторхоза се наблюдават следните симптоми:

• треска
  Една от проявите на обща интоксикация.
  Температурата се повишава поради факта, че в хода на своята жизнена дейност метацикарите освобождават пирогенни вещества (вещества, които повишават телесната температура). Те взаимодействат с центъра за терморегулация, който се намира в мозъка. В резултат на това се намалява преносът на топлина и се увеличава процесът на генериране на топлина.
  
• Коремна болка
  Тъп, болен и потискащ, но понякога има характер на чернодробна колика. Болката се намира предимно в горната част на корема в средата или вдясно.

Болката се дължи на факта, че метацикарите, движещи се по жлъчните пътища и намиращи се в жлъчния мехур, увреждат мукозната мембрана. В резултат на това клетките се ексфолират от повърхността на лигавицата, развиват се локално подуване и възпаление.

Повръщане и гадене
Те са симптоми на обща интоксикация. Разработване поради факта, че отпадъчните продукти на паразита действат върху еметичния център в мозъка. Резултатът е свиване на мускулите на скелета и стомашно-чревния тракт, което води до гадене или изригване на стомашното съдържание.

Разбира се, не всички симптоми на остра описторхоза могат да се наблюдават при един и същ пациент. А тяхната тежест зависи от тежестта на заболяването, както и от преобладаващото увреждане на органа.

Симптомите на острия описторхоза, в зависимост от варианта на заболяването

• Тифозен вариант. Продължи средно от 2 до 2,5 седмици. Най-ясно отразява алергичната основа на заболяването. Характеризира се с наличието на висока телесна температура с тежки тръпки, остро възникване, рязко увеличаване на лимфните възли, нарушение на общото състояние. Пациентите се оплакват от силна болка в сърцето, мускулите и ставите. Те имат гадене, повръщане, кашлица, алергични симптоми (кожен обрив, ангиоедем и др.).
• Вариант на хепато холангит. То се проявява при висока телесна температура, увреждане на черния дроб (разширяване на черния дроб и далака, промени в биохимичните параметри на кръвта: повишаване нивото на общите проби от билирубин, сублимат и тимол). Пациентите се оплакват от коремна болка: тъпа, болка, пресоване или спазми. Те могат да бъдат отдясно или наляво, или да имат характер на херпес зостер. Има гадене и повръщане.
• Гастроентероколитична опция. Когато се развие гастрит, колит, стомашна язва. Пациентите се оплакват от болка в горния среден или десен корем. Налице е намаляване на апетита, гадене, повръщане (рядко), хлабави изпражнения.
• Лезия на дихателните пътища. Развива се при 1/3 от пациентите. Проявяват се слизести секрети от носа, подуване и зачервяване на лигавицата на задната стена на фаринкса, развиват се симптоми на пневмония и бронхит (кашлица, задух, пристъпи на астма, болка в гърдите, понякога до развитие на астма).

Курсът на остра описторхоза, в зависимост от тежестта на заболяването

• Лека степен
  Заболяването започва остро с внезапно повишаване на телесната температура до 38,0 ° С, което се поддържа допълнително на субфебрилни номера (37,0-37,5 ° С) за около 1-2 седмици. Пациентите се оплакват от слабост и повишена умора, коремна болка, без да посочват ясно място (локализация), има релаксация на стола.
  
• Умерена степен
  Започва с повишаване на телесната температура до 39.0 ° C, което може да бъде от различен вид (най-често субфебрилно). Тя държи до 2-3 седмици. Пациентите се оплакват от болки в ставите и мускулите. Има леки алергични обриви по кожата, често се наблюдават гадене, повръщане, диария, бронхит с астматичен компонент. Увеличен черен дроб и далак.
  
• Тежка степен
  Симптомите на обща интоксикация са изразени: висока и устойчива телесна температура (до 39.0-39.5 ° C), алергичен обрив по кожата (най-често уртикария), ангиоедем, безсъние, летаргия или прекомерно възбуждане.

  Водещите симптоми са жълтеница, силна болка в горната част на корема отдясно, уголемяване на черния дроб, промени в биохимичния кръвен тест (повишен билирубин, трансаминази и др.) T

Важно е!

Поради имунологичната резистентност към паразита в местното население от центъра на описторхозиса, острата фаза на заболяването или напълно отсъства, или отива много по-добре, отколкото сред посетителите.

Хронична описторхоза

В тази фаза остават ефектите върху организма на токсични и алергични реакции, причинени от токсините на възрастен паразит, който отделя яйца. Същият механизъм на възникване и проявление, както в острата фаза. Те обаче са малко по-слабо изразени.

Механизмът на развитие на хронична описторхоза

Има патологични промени, които се развиват в резултат на:

• Дразнещо и увреждащо въздействие на издънки, както и откъсване на възрастния паразит върху лигавицата на жлъчния мехур, жлъчния канал и панкреатичния канал
• Натрупвания в каналите и жлъчния мехур на възрастни паразити, както и техните яйца (създава се механично препятствие)
• Дразнене на блуждаещия и симпатиковия нерв поради механични (в местата на прикрепяне на възрастни паразити) и токсични (метаболитни продукти на паразита или смърт на собствените му тъкани) влияе върху тях.

В резултат на това се развива възпалителна реакция на лигавицата на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреатичните пътища и епителът се ексфолира от повърхността им. Моторната функция на стомаха, дванадесетопръстника и жлъчния мехур също е нарушена.

Затова по време на продължителното протичане на заболяването лигавицата на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреасните канали стават по-плътни и върху тях се образуват белези. В допълнение, крайната част на общия жлъчен канал и кистозният канал се стесняват. По този начин, потокът от жлъчката и сока на панкреаса се забавя, което създава условия за присъединяване на вторична инфекция и образуването на камъни в жлъчния мехур. Процесът на храносмилане и абсорбция също е нарушен, което води до недостатъчно снабдяване на организма с хранителни вещества.

Симптоми на хронична описторхоза

• Астеничен синдром (увреждане на централната нервна система). Пациентите се оплакват от бърза физическа и психическа умора, намалена работоспособност, нарушения на съня, раздразнителност, обща слабост, главоболие, треперещи ръце и крака.
• Алергични прояви. На кожата се появяват алергични обриви, подобни на херпес и / или псориатични (описторхоза понякога причинява псориазис), уртикария. Най-честите обриви са разположени върху кожата на лицето и флексорните повърхности на крайниците, в ставите. Често в кожата в гънките и гънките има пукнатини. Местата на кожата, които не са засегнати, са сиви и сухи на допир.
  Често се наблюдава повишена чувствителност на кожата към слънчевите лъчи, под въздействието на които се появяват обриви по кожата.
  Има много силен сърбеж.
  Често се развива алергичен бронхит или бронхиална астма.
• Периодично повишаване на телесната температура за дълго време без видима причина за субфебрилни числа (37.0-37.5 ° C).
• Болки в мускулите и ставите, които са упорити и по време на продължителното развитие на заболяването развиват тежък артрит и артроза.
• Пристрастяването към сърцето е свързано с недохранване на сърдечния мускул. Пациентите се оплакват от болки в сърцето, както и от прекъсвания на сърдечната честота.
• Затова загуба на тегло поради нарушена абсорбция в червата, поради което се развива дефицит на витамини, минерали, мазнини, протеини и въглехидрати.
• Поражението на стомашно-чревния тракт, черния дроб и диспептичните симптоми. Апетитът намалява, има непоносимост към мастни храни, гадене, понякога повръщане, оригване, запек или нестабилна изпражнения.

Има болки или около корема, или са в горната част на корема по-надясно. Въпреки това, те могат да бъдат и херпес, като хванете лявата и дясната страна на корема отпред, както и гърба. Коремните болки са различни в зависимост от броя на описторху в тялото: ако има малко паразити, тогава болката е периодична и краткотрайна, ако много, болката е постоянна и продължителна.

Черният дроб е засегнат, което се проявява с увеличаването му, появата на жълтеница на кожата и видимите лигавици, нарушение на работата му (промени в биохимичните показатели на кръвта: билирубин, трансаминази и др.).

Такива пациенти често развиват хепатит (понякога до цироза на черния дроб), холелитиаза, холецистит, гастрит (често с появата на ерозия), язва на стомаха и 12 язва на дванадесетопръстника, ентерит, панкреатит.

Поради високото съдържание на млечна киселина в изпражненията, някои пациенти имат сърбеж на ануса.

И острият, и хроничният описторхоза нарушават имунната система. Затова тялото става по-уязвимо към вируси и бактерии, а също така увеличава податливостта към развитието на тумори. Ето защо често се появява вторична инфекция с развитието на пневмония, ентерит (увреждане на тънките черва), възпаление на сливиците (възпалено гърло), тумори (най-често - черния дроб и панкреаса) и т.н.

Описторхозата оказва неблагоприятно въздействие върху хода на бременността и периода на кърмене (раждане на недоносени бебета, недостатъчно кърмене и др.), Влошава и влошава хода на хронични заболявания (диабет, панкреатит, пиелонефрит и др.).

Описторхоза при деца

Тя се развива рядко, защото храната за децата е добре обработена.

Симптомите на описторхоза при деца са същите като при възрастни. Разликите обаче продължават да съществуват:

• При деца алергичният компонент е по-изразен (персистиращ алергичен обрив, често се развива бронхиална астма).
• При продължително протичане на заболяването има значително нарушение на кръвообращението в малките съдове. Затова децата развиват цианоза (цианоза) на кожата (главно на крайниците), както и студени ръце и крака.

Като правило кожата на децата е влажна на допир, а сърбежната кожа е силно изразена. Поради нарушение на усвояването на хранителните вещества в червата, кожата става тъпа, косата и ноктите са тънки, счупени. В началото на заболяването в ранна детска възраст и продължителното му развитие децата могат да изостанат от връстниците си по отношение на физическото развитие.

Как действа описторхоза (снимка)?

Пролетният външен вид на пациент с описторхоза зависи от фазата на заболяването (остра, хронична), нивото на инфекция с паразита, тежестта и варианта на протичане на заболяването.

Вид пациент с остра описторхоза

В първите дни на болестта, заразен човек се чувства като вирусна или катарална болест. Той е обезпокоен от главоболие, треска, болки в ставите, назална лигавица и болки в гърлото, коремна болка, гадене. Затова пациентът рядко се обръща към лекар. И дори да отиде при лекаря, правилната диагноза не винаги се прави само за тези симптоми.

В допълнение, пациентът обикновено има обрив по тялото под формата на уртикария (при тежки случаи), лек обрив, често изглежда като херпетен или псориатичен обрив. Сърбежът е изразен, така че по кожата може да се появи надраскване.

Вид пациент с хроничен описторхоза

В тази фаза симптомите са разнообразни и неспецифични: кожни обриви (по-слабо изразени), има жълтеност на кожата и лигавиците, бърза умора и летаргия, пациентите се оплакват от коремна болка, слаб апетит и здраве, газове.

Диагностика на описторхоза

Преглед на пациента

При остра описторхоза

Появата на пациента прилича на ARVI или на студено заболяване: повишена телесна температура, назална лигавица, кашлица. Но тук обикновено приликите свършват.

При преглед, лекарят обръща внимание на увеличаване на черния дроб и лимфните възли, наличието на алергични обриви по кожата и тяхната тежест, наличието на коремна болка.

Необходимо е да се разграничи острия описторхоза от чревните инфекции. Симптоми в полза на чревни инфекции са: наличието на кръв в изпражненията, наличието на фалшиви желания за изпразване на изпражненията, липсата на спастични болки, спазматичното сигмоидно дебело черво не се усеща. Докато при острия описторхоза няма такива признаци.

Често се правят грешки при диагностицирането на остри хирургични заболявания на корема с остра описторхоза. Тъй като симптомите често са сходни: коремна болка, повръщане, треска. В този случай, ще помогне на биохимичния анализ на кръвта, което ще разкрие нарушение на чернодробната функция.

При хронична описторхоза

Заболяването се проявява със симптоми на лезии на много органи. Пациентите се оплакват от умора, безпричинно повишаване на телесната температура до 37.0-37, 5 ° C, склонност към алергични реакции, коремна болка, нестабилна изпражнения. Въпреки това, понякога външни признаци не са изразени или напълно отсъстват.

Такива пациенти, като правило, са дълги и неуспешно лекувани за различни заболявания: панкреатит, гастрит, язва на стомаха и 12 дуоденална язва, тумори и др.

При преглед лекарът отбелязва, че пациентът има следните симптоми: разширен черен дроб, наличие на персистиращи алергични обриви по кожата и палпация на корема. Понякога има жълтеност на кожата и лигавиците, загуба на тегло поради недостатъчен прием на хранителни вещества.

Важна диагностична стойност за хронична описторхоза има триада (симптом на пръста): подуване на клепачите и поява на бял и / или жълт обрив по тях, наличие на пукнатини на езика.

Анализ на описторхоза

Диагностика на остра описторхоза

Микроскопският анализ на изпражненията и жлъчката е труден. Тъй като възрастните паразити започват да слагат яйца само 4-6 седмици след инфекцията.

Въпреки това, редица проучвания, които помагат при диагностицирането на заболяването:

• Пълна кръвна картина (АОК). Кръвта има високо ниво на еозинофили (индикатор за алергични реакции) и левкоцити (кръвни клетки, участващи в имунния отговор), както и ESR (показващи реакцията на имунната система).
• Биохимичен анализ на кръвта. Повишава се нивото на билирубин, трансаминази (ALT и AST), сулейм и тимол, амилаза (панкреатичен ензим) на кръвта и урината. Всички тези индикатори показват увреждане на вътрешните органи (повечето от черния дроб) и нарушаването на техните функции.

Хронична описторхоза

Откриването на описторхични яйца в фекалиите и / или жлъчката е основен критерий за диагностициране на хронична описторхоза.

Важно е да се има предвид, че във фекалиите яйцата не винаги се откриват. Затова най-голямата диагностична стойност е намирането им в жлъчката, която се получава при дуоденална интубация.

Освен това е необходимо да се изследват всички части (А, В, С). За да се "провокира" (стимулира) освобождаването на яйца от описторх от субекта, се използват 1.0-2.0 g клоксил. След това порциите се прекарват последователно през центрофуга и се получават намазки от получените утайки от всяка порция, което ги кара да бъдат покрити. След това ги изследвайте чрез микроскоп при леко увеличение.

KLA и биохимичен анализ на кръвта. Съдържанието на еозинофили левкоцити и ESR, билирубин, ALT и AST, тимол и сулеймови проби, амилаза.

Кръв за описторхоза

Допълнителни методи за диагностика на описторхоза

• Ултразвуково изследване на черния дроб и жлъчните пътища. При остра описторхоза жлъчните пътища се увеличават. При хронично заболяване се наблюдава увеличение на самия жлъчен мехур, при което жлъчният канал се стеснява и интрахепаталните канали се разширяват.
• Ретроградна холангиопанкреатография (RPHG). Метод, по време на който жлъчните пътища се изследват с помощта на ендоскоп. Тя ви позволява да прецените състоянието на жлъчните пътища и да откриете възрастни паразити.
• Перкутанна траншепатална холангиография е изследване на жлъчните пътища с ендоскоп след напълването им с рентгеноконтрастно вещество. Методът позволява откриване на възрастни паразити.
• Компютърна томография (CT) или магнитен резонанс (MRI). Изследват се коремните органи. Методите ви позволяват да идентифицирате промени в черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса, както и да подозирате хроничен описторхоза.

Лечение на описторхоза

Описторхоза - системно заболяване, което води до нарушаване на работата на много органи, така че лечението трябва да бъде цялостно и поетапно. В зависимост от общото състояние на пациента може да се лекува като амбулаторно (вкъщи) и в болница (болница).

Лечението има свои характеристики в зависимост от стадия на заболяването:

• В остри случаи, фокусът е върху антиалергични и противовъзпалителни лекарства, след което се провежда специфично лечение.
• При хронични заболявания - борбата срещу самите хелминти и рехабилитационното лечение.

Медикаментозно лечение

Етапи на лечение на описторхоза