Постоперативният период е периодът от края на операцията до възстановяването или пълното стабилизиране на състоянието на пациента. Тя се подразделя на най-близката - от момента на приключване на операцията до разтоварването и отдалечената, която излиза извън болницата (от освобождаване до пълно елиминиране на общи и локални нарушения, причинени от болестта и операцията).
Целият следоперативен период в болницата се разделя на ранни (1-6 дни след операцията) и късно (от 6-тия ден преди изписването от болницата). В постоперативния период се разграничават четири фази: катаболитна, обратна, анаболна и фаза на увеличаване на теглото. Първата фаза се характеризира с повишена екскреция на азотни токсини в урината, диспротеинемия, хипергликемия, левкоцитоза, умерена хиповолемия и загуба на телесно тегло. Той обхваща ранния и частично къс следоперативен период. Във фазата на обратното развитие и анаболната фаза, под въздействието на хиперсекреция на анаболни хормони (инсулин, соматотропни и др.) Преобладава синтеза: възстановява се електролитът, протеините, въглехидратите, метаболизма на мазнините. След това започва фазата на увеличаване на телесното тегло, което по правило попада в периода, когато пациентът е на амбулаторно лечение.
Основните точки на постоперативната интензивна грижа са: адекватна анестезия, поддържане или корекция на газообмена, осигуряване на адекватно кръвообращение, корекция на метаболитни нарушения, както и профилактика и лечение на следоперативни усложнения. Постоперативната аналгезия се постига чрез прилагане на наркотични и ненаркотични аналгетици с помощта на различни типове проводима анестезия. Пациентът не трябва да чувства болка, но програмата за лечение трябва да бъде проектирана така, че анестезията да не потиска съзнанието и дишането.
При приемане на пациента след операцията в интензивното отделение и интензивното лечение е необходимо да се определи дихателните пътища, честотата, дълбочината и ритъма на дишане, цвета на кожата. Нарушенията на дихателните пътища при отслабените пациенти, дължащи се на застой на езика, натрупване в дихателните пътища на кръвта, храчки, стомашно съдържание, изискват терапевтични мерки, чийто характер зависи от причината за нарушаване на проходимостта. Такива мерки включват максимално удължаване на главата и отстраняване на долната челюст, въвеждане на въздуховод, аспирация на течно съдържание от дихателните пътища, бронхоскопска рехабилитация на трахеобронхиалното дърво. Когато се появят признаци на тежка дихателна недостатъчност, пациентът трябва да бъде интубиран и прехвърлен на изкуствено дишане.
В непосредствения следоперативен период, остри респираторни нарушения могат да бъдат причинени от нарушения на централните механизми на дихателната регулация, обикновено в резултат на депресия на дихателния център под въздействието на упойващи и наркотични вещества, използвани по време на операцията. В основата на интензивното лечение на остри респираторни нарушения на централния генезис е изкуственото дишане (ALV), методите и възможностите на които зависят от естеството и тежестта на дихателните нарушения.
Нарушенията на периферните механизми на регулиране на дишането, често свързани с остатъчна мускулна релаксация или рекурация, могат да доведат до рядко нарушение на газообмена и спиране на сърцето. В допълнение, тези нарушения са възможни при пациенти с миастения, миопатия към други.Интензивното лечение на периферните респираторни нарушения се състои в поддържане на обмен на газ чрез маска или повторно интубиране на трахеята и преминаване към механична вентилация до пълно възстановяване на мускулния тонус и адекватно самостоятелно дишане.
Тежките респираторни нарушения могат да бъдат причинени от ателектази на белия дроб, пневмония от белодробна емболия. С появата на клинични признаци на ателектаза и рентгенологично потвърждение на диагнозата е необходимо преди всичко да се отстрани причината за ателектазата. При компресионна ателектаза това се постига чрез оттичане на плевралната кухина със създаването на вакуум. При обструктивна ателектаза се извършва терапевтична бронхоскопия с рехабилитация на трахеобронхиалното дърво. Ако е необходимо, пациентът се прехвърля в вентилатор. Комплексът от терапевтични мерки включва използването на аерозолни форми на бронходилататори, перкусионен и вибрационен масаж на гръдния кош, постурален дренаж.
Постоперативната пневмония се развива на 2-ро до 5-ия ден след операцията във връзка с хиповентилация, забавянето на заразената тайна. Има ателекта, аспирационна хипостатична, инфарктна и постоперативна постоперативна пневмония. При пневмония интензивната терапия включва набор от дихателни упражнения, кислородна терапия, средства за подобряване на дрениращата функция на бронхите, антихистамини, бронходилататори и аерозолни препарати, което стимулира кашлица, сърдечни гликозиди, антибиотици и др.
Един от сериозните проблеми на интензивното лечение на пациенти с дихателна недостатъчност е въпросът за необходимостта от механична вентилация. Като референтни точки при решаването й, честотата на дишане е повече от 35 за 1 минута, тестът Shanga е по-малък от 15 s, pO2 под 60 mmHg Чл. въпреки инхалацията на 50% от кислородната смес, насищането с хемоглобин с кислород по-малко от 70%, рСО2 под 30 mmHg Чл., капацитета на белите дробове е под 40-50%. Определящият критерий за използване на механична вентилация при лечение на дихателна недостатъчност е увеличаването на дихателната недостатъчност и липсата на ефективност на терапията.
В началото на р. Острите нарушения на хемодинамиката могат да бъдат причинени от волемична, съдова или сърдечна недостатъчност. Причините за постоперативната хиповолемия са разнообразни, но основните от тях са липса на кръвна загуба по време на операцията или продължително вътрешно или външно кървене. Най-точната оценка на хемодинамиката се дава чрез сравняване на централното венозно налягане (CVP) с пулса и кръвното налягане, предотвратяване на следоперативната хиповолемия е пълна компенсация на загуба на кръв и обем на циркулиращата кръв (BCC); корекция на метаболитни нарушения както по време на операцията, така и в ранния следоперативен период. Водещото място в интензивното лечение на хиповолемията е инфузионната терапия, насочена към попълване на обема на циркулиращия флуид.
Съдовата недостатъчност се развива в резултат на токсичен, неврогенен, токсично-септичен или алергичен шок. В съвременните условия в следоперативния период, случаи на анафилактичен и септичен шок. Терапия за анафилактичен шок се състои от интубация и механична вентилация, използване на адреналин, глюкокортикоиди, калциеви препарати, антихистамини. Сърдечната недостатъчност е следствие от сърдечна (миокарден инфаркт, ангина пекторис, сърдечна хирургия) и екстракардиална (сърдечна тампонада, токсикосептично увреждане на миокарда). Нейната терапия е насочена към елиминиране на патогенетичните фактори и включва използването на кардиотонични средства, коронаролитици, антикоагуланти, електрически импулсни кардиостимулации, спомагателно изкуствено кръвообращение. При сърдечен арест се прибягва до кардиопулмонална реанимация.
Максималните отклонения във водно-електролитния баланс се наблюдават на 3-4-ия ден от следоперативния период. Хипертоничната дехидратация се наблюдава през по-голямата част от времето, а повръщане, диария и ексудация на раната допринасят за неговото развитие след операцията. Интензивна терапия на хипертонична дехидратация се състои в интравенозна инфузия на 5% разтвор на глюкоза или приложение, ако няма противопоказания, през устата или стомашната тръба с вода, чай, плодова напитка. Необходимото количество вода се изчислява по следната формула: дефицит на вода (l) = x 0.2 x телесно тегло (в kg). Има и други формули. С значителна загуба на натрий, пациентът развива хипотонична дехидратация, която се попълва чрез въвеждане на вода, 3-5% разтвор на натриев хлорид с изчисляване на необходимото количество лекарство съгласно формулите. В допълнение към тези форми на дехидратация, може да се наблюдава изотонична, както и хипертонична свръххидратация.
Ходът на следоперативния период до известна степен зависи от естеството на хирургичната интервенция, интраоперативните усложнения, наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента. При благоприятен следоперативен курс, телесната температура през първите 2-3 дни може да бъде повишена до 38 °, а разликата между вечерните и сутрешните температури не надвишава 0,5—0,6 °. Честотата на пулса в първите 2-3 дни остава в рамките на 80-90 удара за 1 минута, CVP и кръвното налягане са на нивото на предоперативните стойности, на ЕКГ на следващия ден след операцията се отбелязва само слабо повишаване на синусовия ритъм. След операциите под ендотрахеална анестезия, на следващия ден, пациентът кашля малко количество слизеста слюнка, дишането остава везикуларно, чуват се сухи хрипове, изчезват след кашлица. Цветът на кожата и видимите лигавици не се променя в сравнение с цвета им преди операцията. Езикът остава влажен, може да бъде покрит с белезникав цвят. Диурезата съответства на 40-50 ml / h, няма патологични промени в урината. След операциите върху коремните органи коремът остава симетричен, чревният шум на 1-3-ия ден е бавен. Умерена чревна пареза се разрешава на 3-4-ия ден от следоперативния период след стимулация, почистване на клизма. Първата ревизия на постоперативната рана се извършва в деня след операцията. В същото време, ръбовете на раната не са хиперемични, не подути, конците не се нарязват на кожата, а раната остава умерено болезнена при палпация. Хемоглобин и хематокрит (ако нямаше кървене по време на операцията) остават на изходно ниво. На 1-3-ия ден се наблюдава умерена левкоцитоза с леко изместване на формулата в ляво, относителна лимфопения, увеличаване на СУЕ. В първите 1-3 дни има лека хипергликемия, но захарта в урината не е определена. Може би леко намаление на нивото на албумин-глобулинов коефициент.
При възрастни и сенилни пациенти в ранния следоперативен период липсва повишена температура; по-изразена тахикардия и колебания в кръвното налягане, умерено задух (до 20 в 1 мин) и голямо количество слюнка в първите следоперативни дни, бавна перисталтика на тракта. Оперативната рана заздравява по-бавно, често се появяват нагряване, евентирация и други усложнения. Възможно е задържане на урина.
Във връзка с тенденцията да се съкрати времето на пребиваване на пациента в болницата, амбулаторният хирург трябва да наблюдава и лекува определени групи пациенти вече от 3-тия до 6-тия ден след операцията. За общия хирург в амбулаторни условия най-важни са основните усложнения на следоперативния период, които могат да възникнат след операции върху коремните органи и гръдния кош. Има много рискови фактори за развитието на следоперативните усложнения: възраст, съпътстващи заболявания, продължителна хоспитализация, продължителност на операцията и др. По време на амбулаторния преглед на пациента и в предоперативния период в болницата тези фактори трябва да се вземат под внимание и да се извърши подходяща коригираща терапия.
С цялото разнообразие на следоперативните усложнения могат да се разграничат следните признаци, които трябва да предупреждават лекаря при оценката на хода на П. Повишена телесна температура от 3 - 4 или 6-7 ден, както и висока температура (до 39 ° и повече). ) от първия ден след операцията, доказателство за неблагоприятния курс на P. р. Хектичната треска от 7-ми до 12-ия ден показва тежко гнойно усложнение. Признаци на беда са болки в областта на операцията, които не отшумяват до третия ден, но започват да растат. Тежка болка от първия ден на следоперативния период също трябва да предупреди лекаря. Причините за увеличаване или обновяване на болката в зоната на операцията са разнообразни: от повърхностно натрупване до интраабдоминална катастрофа.
Тежка тахикардия от първите часове на следоперативния период или внезапното му появяване на 3-ия, 8-ия ден показва развито усложнение. Внезапният спад на кръвното налягане и в същото време повишаване или намаляване на ЦВТ са признаци на тежко следоперативно усложнение. При много усложнения ЕКГ показва характерни промени: признаци на претоварване на лявата или дясната камера, различни аритмии. Причините за хемодинамични нарушения са разнообразни: сърдечни заболявания, кървене, шок и др.
Появата на диспнея винаги е тревожен симптом, особено на 3-6-ия ден от следоперативния период. Причини за поява на задух в следоперативния период могат да бъдат пневмония, септичен шок, пневмоторакс, плеврален емпием, перитонит, белодробен оток и др.
Цианоза, бледност, мраморно оцветяване на кожата, пурпурни, сини петна са признаци на следоперативни усложнения. Появата на жълта кожа и склера често показва тежки гнойни усложнения и развитие на чернодробна недостатъчност. Олигоанурия и анурия показват тежка следоперативна ситуация - бъбречна недостатъчност.
Намаляването на хемоглобина и хематокрита е следствие от незавършена оперативна загуба на кръв или следоперативно кървене. Бавното намаляване на хемоглобина и броя на еритроцитите показват потискане на еритропоезата на токсичния генезис. Хиперлевкоцитоза, лимфопения или поява на повторна левкоцитоза след нормализиране на кръвната картина са характерни за възпалителни усложнения. Редица биохимични кръвни параметри могат да показват оперативни усложнения. По този начин се наблюдава повишаване нивото на амилаза в кръвта и урината по време на постоперативния панкреатит (но също така е възможно с паротит, както и с висока чревна обструкция); трансаминази - с обостряне на хепатит, миокарден инфаркт, черния дроб; кръвен билирубин - с хепатит, обструктивна жълтеница, пилефлебит; урея и креатинин в кръвта - с развитието на остра бъбречна недостатъчност.
Основните усложнения на следоперативния период. Насищането на хирургичната рана най-често се причинява от аеробна флора, но често причинителят е анаеробна не-клостридиална микрофлора. Усложнението обикновено настъпва на 5-8-ия ден от следоперативния период, може да се появи след изписване от болницата, но бързото развитие на нагъването е възможно на 2-ри или 3-ти ден. При нагряване на операционна рана, температурата на тялото, като правило, отново се повишава и обикновено е фебрилна по природа. Отбелязва се лека левкоцитоза, с анаеробна не-клостридиална флора - изразена лимфопения, токсична зърненост на неутрофилите. Диурезата, като правило, не е нарушена.
Местните признаци на нарастване на раната са оток в областта на конците, зачервяване на кожата, остра болка при палпация. Обаче, ако нагъването е локализирано под апоневрозата и не се разпространи в подкожната тъкан, тези признаци, с изключение на болката при палпация, може да не присъстват. При пациенти с възрастна и сенилна възраст често се изтриват общите и местните признаци на нагъване, а разпространението на процеса може да бъде голямо.
Лечението се състои в размножаване на ръбовете на раните, саниране и дрениране, превръзки с антисептици. При появата на гранулати се назначават мехлемни превръзки, налагане на вторични шевове. След внимателно изрязване на гнойно-некротични тъкани са възможни зашиване на дренаж и по-нататъшно капково промиване на раната с различни антисептици с постоянно активно аспирация. При обширни рани хирургичната некроектомия (пълна или частична) се допълва с лазерна, рентгенова или ултразвукова обработка на повърхността на раната с последващо използване на асептични превръзки и налагане на вторични конци.
Ако следоперативното нарастване на раната се установи при посещение на пациент-хирург в клиниката, след това с повърхностно насищане в подкожната тъкан, лечението е възможно в амбулаторни условия. Ако подозирате, че в тъканите на дълбоко лежащи места се наблюдава нагряване, тогава е необходимо хоспитализация в гнойното отделение в тези случаи е необходима по-сложна хирургична интервенция.
В следоперативния период опасността от клостридиални и неклостридиални инфекции (вж. Анаеробна инфекция), при която все по-важни са признаците на шок, висока телесна температура, хиперлевкоцитоза, хемолиза, увеличаване на жълтеницата и подкожния крепитус. При най-малкото подозрение за анаеробна инфекция е показана спешна хоспитализация. В болницата раната веднага се отваря широко, изрязват се неживи тъкани, започва интензивна антибиотична терапия (пеницилин - до 40,000,000 IU или повече дневно интравенозно, метронидазол - 1 g дневно, клиндамицин интрамускулно 300-600 mg на всеки 6-8 часа), серотерапия, провеждане на хипербарна оксигенация.
Поради неадекватна хемостаза по време на операцията или други причини може да се появят хематоми, разположени под кожата, под апоневроза или между мускулно. Може да има и дълбоки хематоми в ретроперитонеалната тъкан, в тазовата и други области. В този случай, пациентът се притеснява за болка в областта на операцията, по време на прегледа на който се забелязва подуване и след 2-3 дни - кръвоизлив в кожата около раната. Малките хематоми може да не се проявят клинично. Когато се появи хематом, раната се отваря, съдържанието му се евакуира, извършва се хемостаза, раната се третира с антисептични разтвори и раната се зашива, използвайки всички възможни превантивни мерки при последващо нагряване.
В непосредствения постоперативен период често може да се развие постоперативна психоза, която най-често е остра симптоматична психоза и много по-рядко може да се дължи на психогениите. Причините за това са особеностите на патологичния процес и характера на хирургичната интервенция, интоксикация, алергии, метаболитни нарушения, по-специално на йонно равновесие, особености на състоянието на к.с. Най-често се наблюдават екзогенни типове реакции (виж Симптоматична психоза) под формата на делириум (виж Делириозен синдром), неразработен анироид (вж. Oneuroid синдром), зашеметяване, аментия (виж Amental syndrome). Последните две форми на потискане показват общото сериозно състояние на пациента. Психозата, придружена от зашеметяване, обикновено настъпва не по-късно от 7-10 ден след операцията. Тяхната продължителност е от няколко часа до една седмица. По-рядко, психозата се проявява под формата на тревожно и меланхолично състояние (виж Депресивни синдроми) или неразположена остра параноя (виж Crazy syndromes). По време на операции със усложнения има различни депресивни състояния. Много често тяхното съдържание отразява реалните факти, във връзка с които те могат да се считат за психогенни. Тези състояния трябва да се различават от соматогенно провокираната шизофрения или маниакално-депресивна психоза, както и от алкохолна психоза.
Терапията на психозата се състои в лечението на основното заболяване в комбинация с използването на невролептици (виж Невролептични лекарства), антидепресанти и транквиланти. Прогнозата е почти винаги благоприятна, но се влошава, когато състоянията на объркване се заменят с междинни синдроми.
Тромбофлебит най-често се появява в повърхностната венозна система, която се използва по време на или след операция за инфузионна терапия. По правило, тромбофлебитът на повърхностните вени на горните крайници не е опасен и се спира след локално лечение, включващо обездвижване на крайника, използване на компреси, хепаринов мехлем и др. Ето защо, в предоперативния период, е необходимо да се вземат предвид тези коагулограми и такива фактори като история на тромбофлебит, усложнен следродилен период, нарушения на метаболизма на мазнините, съдови заболявания, разширени вени на долните крайници. В тези случаи, превръзка на крайниците, извършват дейности, насочени към борба с анемия, хипопротеинемия и хиповолемия, нормализиране на артериалната и венозната циркулация. За да се предотврати тромбоза в следоперативния период, заедно с адекватно възстановяване на хомеостазата при пациенти с рискови фактори, е препоръчително да се предпишат антикоагуланти от пряко и непряко действие.
Едно от възможните усложнения на следоперативния период е белодробната емболия. По-честа е белодробната емболия, по-малко мастна и въздушна емболия. Обемът на интензивните грижи за белодробна тромбоемболия зависи от естеството на усложнението. При форма на мълния е необходимо реанимация (трахеална интубация, механична вентилация, затворен масаж на сърцето). При подходящи условия е възможно да се извърши спешна тромбоемболектомия с задължителен масаж на двете белодробни или катетеризационни емболектомии с последваща антикоагулантна терапия на фона на механичната вентилация. С частична емболия на клоните на белодробните артерии с постепенно развиваща се клинична картина, са показани кислородна терапия, фибринолитична и антикоагулантна терапия.
Клиничната картина на постоперативния перитонит е разнообразна: коремна болка, тахикардия, пареза на стомашно-чревния тракт, които не са спрени от консервативни мерки, промени в кръвната картина. Резултатът от лечението напълно зависи от навременната диагноза. Релапаротомията се извършва, източникът на перитонита се елиминира, коремната кухина се дезинфекцира, адекватно се отводняват и се извършва назоинтестиална интубация на червата.
Събирането обикновено е резултат от други усложнения - пареза на стомашно-чревния тракт, перитонит и др.
Постоперативна пневмония може да се появи след тежки операции на коремните органи, особено при възрастни хора. За профилактика се предписват инхалации, отхрачващи лекарства, банки, дихателни упражнения и др. Постоперативният емпием може да се развие не само след операции на белите дробове и медиастинума, но и след операции върху коремните органи. При диагностиката на водещото място има рентгенография на гръдния кош.
Амбулаторно управление на пациенти след неврохирургични операции. Пациентите след неврохирургични операции обикновено се нуждаят от дългосрочно амбулаторно наблюдение и лечение с цел психологическа, социална и трудова рехабилитация. След операция за травматично увреждане на мозъка е възможно пълно или частично компенсиране на нарушените мозъчни функции. Въпреки това, при някои пациенти с травматичен арахноидит и арахноенцефалит, хидроцефалия, епилепсия се наблюдават различни психоорганични и вегетативни синдроми, цикатрични и атрофични процеси, нарушения на хемо- и ликвородинамиката, възпалителни реакции, имунна несъстоятелност.
След отстраняване на интракраниални хематоми, хигроми, огнища на смачкване на мозъка и др. провеждат антиконвулсивна терапия под контрола на електроенцефалографията. С цел предотвратяване на епилептични припадъци, развиващи се след тежка травматична мозъчна травма в около 1 /3 пациентите са предписвали лекарства, съдържащи фенобарбитал (паглуферал = 1, 2, 3, глюферал и др.) за 1-2 години. В случай на епилептични припадъци в резултат на травматична мозъчна травма, терапията се подбира индивидуално, като се отчитат естеството и честотата на епилептичните пароксизми, тяхната динамика, възраст и общо състояние на пациента. Използват се различни комбинации от барбитурати, транквиланти, ноотропни, антиконвулсанти и успокоителни.
За да се компенсират нарушенията на мозъчните функции и да се ускори възстановяването, се използват вазоактивни (кавинтонови, сермионни, stugeron, theonicol и др.) И ноотропни (пирацетам, енцефабол, аминалон и др.) Лекарства в редуващи се двумесечни курсове (1-2 месеца) за 2—2 3 години. Препоръчително е тази основна терапия да се допълни с агенти, влияещи върху метаболизма на тъканите: аминокиселини (церебролизин, глутаминова киселина и др.), Биогенни стимуланти (алое, стъкловидно тяло и др.), Ензими (лидаза, лекозим и др.).
Според показанията в амбулаторните условия се лекуват различни церебрални синдроми - интракраниална хипертония, интракраниална хипотония (виж. Вътречерепно налягане), цефалгичен, вестибуларен (виж вестибуларния симптомен комплекс), астеничен (вижте Астеничен синдром); както и фокално-пирамидални (виж Парализа), малък мозък, субкортикал и др. При психични разстройства трябва да се наблюдава психиатър.
След хирургично лечение на аденома на хипофизата (вж. Аденома на хипофизата), пациентът заедно с неврохирург, невропатолог и офталмолог трябва да бъде наблюдаван от ендокринолог, тъй като след хирургична намеса често се развива хипопитуитаризъм (хипокортицизъм, хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, диабет и др.).
След транснасонеидно или транскраниално отстраняване на пролактитопния аденом на хипофизата и повишаване на концентрацията на пролактин при мъжете, сексуалната функция намалява, хипогонадизъм се развива, при жените - аменорея, безплодие и лакторея. След 3-5 месеца след лечение с parlodel, пълноправен менструален цикъл може да бъде възстановен при пациенти и бременност може да се случи (по време на който parlodel не се използва).
Когато панхипопитуитаризмът се развива в следоперативния период, заместителната терапия се извършва непрекъснато в продължение на много години прекратяването му може да доведе до рязко влошаване на пациентите и дори до смърт. Когато се предписва хипокортицизъм, за хипотиреоидизъм се използват глюкокортикоиди, АСТН, тиреоидни хормони. При захарен диабет се изисква адиурекрин. Не винаги се използва заместваща терапия за хипогонадизъм; В този случай е необходима консултация с неврохирург.
След изписване от болницата на пациенти, лекувани с доброкачествени нецеребрални тумори (менингиоми, невриноми), се предписва терапия, която ускорява нормализирането на мозъчните функции (вазоактивни, метаболитни, витаминни препарати, упражнения). За да се предотвратят епилептични припадъци, малки дози антиконвулсанти (обикновено барбитурати) ще бъдат обменяни за дълго време. За разрешаване на синдрома на вътречерепна хипертония, която често остава след операцията (особено с изразени застояли зърна на зрителните нерви), се използват дехидратиращи лекарства (фуросемид, диакарб и др.), Които препоръчват да се приемат 2-3 пъти седмично в продължение на няколко месеца. С участието на логопеди, психиатри и други специалисти извършват целенасочено лечение за премахване на дефицита и коригиране на тези или други мозъчни функции (говор, движение, зрение, слух и др.).
При интрацеребрални тумори, като се има предвид степента на тяхното злокачествено заболяване и обема на хирургичната интервенция, индивидуалните показания при амбулаторно лечение включват курсове на лъчетерапия, хормонални, имунни и други лекарства в различни комбинации.
При амбулаторно лечение на пациенти, подложени на транскраниална и ендоназална хирургия при артериални, артериовенозни аневризми и други съдови малформации на мозъка, специално внимание се обръща на профилактиката и лечението на исхемични мозъчни лезии. Изпишете лекарства, които нормализират тонуса на мозъчните съдове (аминофилин, но-спа, папаверин и др.), Микроциркулацията (трентал, сапамин, сермион, кавинтон), мозъчен метаболизъм (пирацетам, енцефабол и др.). Подобна терапия е показана при прилагане на екстра-интракраниални анастомози. При тежка епилептична готовност, според клинични данни и резултати от електроенцефалография, се провежда профилактична антиконвулсивна терапия.
Дългосрочна невротрансмитерна терапия (леводопа, наком, мадопар и др.), Както и антихолинергични лекарства (циклодол и неговите аналози, тропацин и др.) Често се показват допълнително на пациенти, които са преминали стереотаксични операции за паркинсонизъм.
След операция на гръбначния мозък се провежда дългосрочно, често дългосрочно лечение, като се вземат предвид естеството, нивото и тежестта на лезията, радикалната хирургия и водещите клинични синдроми. Изпишете лекарства, насочени към подобряване на кръвообращението, метаболизма и трофизма на гръбначния мозък. За грубото разрушаване на веществото на гръбначния мозък и персистиращия оток се използват инхибитори на протеолиза (контрикал, гордост и др.) И дехидратиращи средства (салуретици). Обърнете внимание на профилактиката и лечението на трофичните разстройства, особено на залежаване. Като се има предвид високата честота на хроничен сепсис с тежки увреждания на гръбначния мозък, амбулаторно, могат да се появят индикации за курс на антибактериална и антисептична терапия.
Много пациенти, подложени на операция на гръбначния мозък, изискват корекция на дисфункцията на тазовия орган. Често се използва катетеризация на пикочния мехур или постоянен катетър, както и приливни системи. Необходимо е стриктно да се спазват мерките за предотвратяване на огнища на уроинфекция (цялостна тоалетна на гениталните органи, зачервяване на пикочните пътища с разтвор на фурацилина и др.). С развитието на уретрит се предписват цистит, пиелит, пиелонефрит, антибиотици, сулфонамиди и антисептици (нитрофуран и нафтиридин производни).
При спастични пара- и тетрапарези и палети се използват антиспастични лекарства (баклофен, мидокалм и др.), С отпусната пареза и парализа - антихолинестеразни лекарства, както и тренировъчна терапия и масаж. След операции за увреждания на гръбначния мозък, широко се използват обща, сегментарна и локална физиотерапия и балнеолечение. Успешно се използва транскутанна електростимулация (включително с използване на имплантирани електроди), която ускорява репаративните процеси и възстановява проводимостта на гръбначния мозък.
След операциите на гръбначния и черепния нерв и плексусите (невролиза, шевове, пластмаси и др.), На амбулаторна основа се извършва месечно или дългосрочно възстановително лечение, за предпочитане под контрола на термично изображение. В различни комбинации се използват лекарства за подобряване на проводимостта (прозерин, галантамин, оксазил, дибазол и др.) И трофиката на увредените периферни нерви (витамини В, Е, алое, фибес, стъкловидно тяло, анаболни лекарства и др.). За изразени цикатрициални процеси се използват лидазу, хидрокортизон и др. Широко се използват различни възможности за електрическа стимулация, физиотерапия и балнеолечение, физиотерапия, масаж, както и ранна трудова рехабилитация.
Амбулаторното управление на пациенти след операция на органа на зрението трябва да осигури непрекъснатост на лечението в съответствие с препоръките на хирурга. Първият път пациентът посещава офталмолог през първата седмица след изписването му от болницата. Терапевтична тактика за пациенти, които са претърпели операция на придатъците на окото - след отстраняване на шевовете от кожата на клепачите и конюнктивата е да се следи хирургичната рана. След коремни операции на очната ябълка, лекарят наблюдава пациента активно, т.е. определя срокове за преразглеждане и контролира правилността на медицинските процедури.
След антиглаукомни операции с фистулозен ефект и изразена филтрационна възглавница в ранен следоперативен период в амбулаторни условия, може да се развие плитък преден камерен синдром с хипотония, дължаща се на циликороидна отлепване, диагностицирано чрез офталмологично осветяване, ако има значителни промени в очната оптика на окото, ако са налице значителни промени в окото на окото. ученик, който не може да се разширява. В същото време, отслабването на цилигороида е придружено от бавен иридоциклит, който може да доведе до образуване на задната синехия, блокиране на вътрешната операционна фистула от корените на ириса или процеси на цилиарното тяло с вторично повишаване на вътреочното налягане. Пликият синдром на предната камера може да доведе до прогресия на катаракта или до неговото подуване. В тази връзка лечебната тактика на амбулаторна основа трябва да бъде насочена към намаляване на субконъюнктивалната филтрация чрез прилагане на бандаж за натиск към оперираното око с поставяне на плътен памучен валяк върху горния клепач и лечение на иридоциклит. След интракапсуларната екстракция на катаракта може да се развие плитък синдром на предната камера, придружен от повишаване на вътреочното налягане в резултат на трудно прехвърляне на влага от задната камера към предната. Тактиката на амбулаторния очен лекар трябва да бъде насочена, от една страна, към намаляване на производството на вътреочна течност (диакарб, 50% разтвор на глицерол), от друга страна, при елиминиране на иридовидния блок чрез предписване на мидриативна или периферна лазерна иридектомия. Липсата на положителен ефект при лечение на плитък синдром на предната камера с хипотония и хипертония е индикация за хоспитализация.
Тактиката на управление на пациенти с афакия след екстракапсулна екстракция на катаракта и пациенти с интракапсуларна артифация са идентични (за разлика от зъбната артерика). С показания (иридоциклит) е възможно да се постигне максимална мидриаза без риск от изкълчване и изкълчване на изкуствената леща от капсулните джобове. След екстракция на катаракта е препоръчително да не се отстраняват супрамидни шевове в продължение на 3 месеца. През това време се образува гладък хирургичен белег, изчезва тъканният оток, астигматизмът намалява или изчезва напълно. Непрекъснатият шев не се отстранява, той се абсорбира в рамките на няколко години. Нодални шевове, ако краищата им не са с резба, се отстраняват след 3 месеца. Показание за отстраняване на конците е наличието на астигматизъм 2,5-3,0 диоптъра и др. След отстраняването на конците се предписва на пациента 20% разтвор на сулфацил-натриев разтвор 3 пъти дневно или други лекарства в зависимост от толерантността за 2-3 дни. Непрекъснатият шев след проникваща кератопластика не се премахва от 3 месеца до 1 година. След проникваща кератопластика хирургът, предписан от хирурга, се наблюдава от амбулаторно очен лекар.
Сред усложненията в късния постоперативен период могат да се развият присадкова болест или обостряне на инфекциозен процес, най-често херпесна вирусна инфекция, която е съпроводена с трансплантационен оток, иридоциклит, неоваскуларизация.
Прегледът на пациентите след операция за отлепване на ретината се извършва амбулаторно след 2 седмици, 3 месеца, 6 месеца, 1 година и при поява на оплаквания от фотопсия, загуба на зрението. Когато рецидивирането на ретината се отдели на пациента се изпраща в болницата. Същата тактика за управление на пациента се следва след витроектомия за хемофталмия. Пациентите, които са претърпели операция за отлепване на ретината и витреоектомия, трябва да бъдат предупредени за спазването на специален режим, с изключение на ниските наклони на главата, повдигане на тежести; трябва да избягват настинки, кашлица, остри дишания, като например кихане.
След операциите на очната ябълка, всички пациенти трябва да следват диета, която изключва приема на пикантни, пържени, солени храни и алкохолни напитки.
Амбулаторно управление на пациенти след операция на коремните органи. След операциите върху коремните органи, следоперативният период може да се усложни от образуването на фистула на стомашно-чревния тракт. Грижата за пациенти с изкуствено формирани или естествено срещащи се фистули е неразделна част от тяхното лечение. За фистули на стомаха и хранопровода се характеризира с освобождаването на хранителни маси, слюнка и стомашен сок, за фистули на тънкото черво - течен или пастообразен чревен химус, зависи от нивото на фистула (висока или ниска чревна фистула). Изпускане на фистули на дебелото черво. От фистула на ректума се отделя мукополивният ексудат, от фистулата на жлъчния мехур или жлъчния канал - жлъчката, от фистулата на панкреаса - прозрачна прозрачна панкреатична секреция. Размерът на отделянето от фистулата варира в зависимост от естеството на храната, времето на деня и други причини, достигащи до 1,5 литра или повече. При дълготрайни външни фистули, тяхното освобождаване раздробява кожата.
Мониторинг на пациенти с фистули на стомашно-чревния тракт включва оценка на тяхното общо състояние (активност, адекватност на поведението и др.). Необходимо е да се контролира цвета на кожата, появата на кръвоизливи върху нея и лигавиците (с чернодробна недостатъчност), да се определи размера на корема (с чревна обструкция), черния дроб, далака, защитната реакция на мускулите на предната коремна стена (с перитонит). При всяко лигиране кожата около фистулата се почиства с мека марля, измива се с топла вода и сапун, изплаква се старателно и внимателно се залива с мека кърпа. След това се третира със стерилен вазелин, ласарна паста или емулсия на синтамицин.
За изолиране на кожата в зоната на фистулата се използват еластични лепилни ленти на база целулоза, меки накладки, пластири и филтри с активен въглен. Тези устройства предотвратяват дразненето на кожата и неконтролираното освобождаване на газове от фистулата. Важно условие за грижа е събирането на изпускания от фистулата, за да се избегне контакт на изхода с кожата, бельото и спалното бельо. За целта се използват редица приспособления за дрениране на фистулата с изтичане на освобождаване от нея (жлъчка, сок на панкреаса, урина в бутилката, изпражнения в приемника на катетъра). Изкуствени външни жлъчни фистули ежедневно освобождават повече от 0,5 литра жлъчка, която се филтрира през няколко слоя марля, разрежда се с течност и се дава на пациента по време на хранене. В противен случай са възможни тежки нарушения на хомеостазата. Дренаж, въведен в жлъчните пътища, трябва да се измива ежедневно (с физиологичен разтвор или фурацилин), така че да не са инкрустирани с жлъчни соли. След 3-6 месеца тези дренажи трябва да се заменят с радиологичен мониторинг на тяхното местоположение в каналите.
Когато се грижат за изкуствени чревни фистули (илео- и колостоми), образувани с цел лечение, използвайте самозалепващи или прикрепени към специален колан калоприемници. Изборът на изпражненията се извършва индивидуално, като се вземат предвид редица фактори (местоположението на илео или колостомията, диаметърът му, състоянието на околните тъкани).
Ентералното хранене чрез фистули е важно, за да се отговори на нуждите на тялото на пациента за пластмасови и енергийни вещества. Той се счита за един от видовете допълнително изкуствено хранене (заедно с парентерално), което се използва в комбинация с други видове терапевтично хранене (вж. Probe Nutrition, Parenteral Nutrition).
Във връзка с изключването на определени части от храносмилателния тракт от процесите на храносмилане е необходимо да се създаде балансирана диета, която предполага средно потребление на 80-100 г протеини, 80-100 г мазнини, 400–500 г въглехидрати и съответно количество витамини, макро- и микроелементи. Използват се специално разработени ентерални смеси (енпити), месни и зеленчукови диетични консерви.
Ентералното хранене се осъществява през назогастрална тръба или тръба, поставена през гастростомичната тръба или през чревната тръба. За тази цел използвайте меки пластмасови, гумени или силиконови тръби с външен диаметър до 3-5 мм. Сондите имат маслинова в края, което улеснява тяхното въвеждане и инсталиране в началната част на йеюнума. Ентералното хранене може да се извърши и през тръба, временно вкарана в лумена на органа (стомаха, тънките черва) и извадена след хранене. Храненето на сондата може да бъде частично или капково. Интензивността на приема на хранителни смеси трябва да се определи, като се вземе предвид състоянието на пациента и честотата на изпражненията. При провеждане на ентерално хранене през фистула, за да се избегне регургитация на хранителната маса, сондата се провежда в чревния лумен най-малко 40-50 см с помощта на обтуратор.
Извършва се амбулаторно лечение на пациенти след ортопедични и травматологични операции, като се има предвид постоперативното лечение на пациентите в болницата и зависи от естеството на заболяването или увреждането на опорно-двигателния апарат, за което е предприета хирургична интервенция, от метода и особеностите на операцията, извършена при конкретен пациент. Успехът на амбулаторното управление на пациентите зависи изцяло от непрекъснатостта на лечебния процес, започнал в болницата.
След ортопедични и травматологични операции, пациентите могат да бъдат изписани от болницата без външна обездвижване, в гипсови превръзки от различен вид (виж гипсова техника), може да се приложи дистракционно-компресионен апарат към крайниците, пациентите могат да използват различни ортопедични продукти след операция (гуми и ръкави), стелки, подпори и т.н.). В много случаи, след операция при заболявания и увреждания на долните крайници или таза, пациентите използват патерици.
В амбулаторни условия лекуващият лекар трябва да продължи да следи състоянието на следоперативния белег, за да не пропусне повърхностно или дълбоко нагряване. Това може да се дължи на образуването на късни хематоми, дължащи се на нестабилна фиксация на фрагменти с метални структури (виж Остеосинтеза), разхлабване на частите на ендопротезата, когато не е достатъчно закрепено към костта (вж. Ендопротеза). Причините за късното нахлуване в следоперативната зона на белег могат също да бъдат отхвърляне на алографта поради имунологична несъвместимост (виж присаждане на кост), ендогенна инфекция с лезия на хирургичната област чрез хематогенна или лимфогенна лигатура фистула. По-късно, нагъването може да бъде придружено от артериално или венозно кървене, причинено от гнойно сливане (арозис) на кръвоносен съд, както и възпаление на стената на съда при натиск, издаващ се от металната структура на костта по време на имерсионната остеосинтеза или иглата на компресионно-дистракционния апарат. При късни гнойни и кървещи пациенти се налага спешна хоспитализация.
В извънболничната обстановка започва рехабилитационното лечение в болницата, което се състои в физиотерапия на ставите без обездвижване (вж. Терапевтична физическа подготовка), под-гипс и идеомоторна гимнастика, продължава. Последното се състои в свиване и отпускане на мускулите на крайниците, имобилизирани гипсови отливки, както и въображаеми движения в ставите, фиксирани чрез външна имобилизация (флексия, удължаване) с цел предотвратяване на мускулната атрофия, подобряване на кръвообращението и процесите на костна регенерация в зоната на операцията. Продължава физиотерапевтичното лечение, насочено към стимулиране на мускулите, подобряване на микроциркулацията в областта на операцията, предотвратяване на невродистрофични синдроми, стимулиране на образуването на калус, предотвратяване на скованост на ставите. Комплексната рехабилитационна амбулаторна терапия включва и трудова терапия, насочена към възстановяване на движенията в крайниците, които са необходими за служене в ежедневието (ходене на горния етаж, използване на градски транспорт), както и обща и професионална работоспособност. Балнеотерапията в следоперативния период обикновено не се използва, с изключение на хидрокинезитерапията, която е особено ефективна при възстановяване на движенията след съвместни операции.
След операция на гръбначния стълб (без увреждане на гръбначния мозък), пациентите често използват полутвърди или твърди корсети, които могат да се свалят. Ето защо, в амбулаторни условия, е необходимо да се следи за правилното използване, целостта на корсетите. По време на сън и почивка пациентите трябва да използват твърдо легло. При амбулаторни условия продължават физикотерапевтични упражнения за укрепване на мускулите на гърба, ръчен и подводен масаж, физиотерапия. Пациентите трябва стриктно да спазват предписания в болницата ортопедичен режим, състоящ се в разтоварване на гръбначния стълб.
След операцията на костите на крайниците и таза, лекарят амбулаторно наблюдава състоянието на пациентите и своевременността на отстраняването на гипсовата отливка, ако след операцията се използва външна обездвижване, извършва рентгеново изследване на операцията след отстраняване на мазилката и своевременно определя развитието на ставите, които са освободени от имобилизация. Необходимо е също така да се следи състоянието на металните конструкции по време на потапяне в остеосинтезата, особено с интрамедуларно или трансексно въвеждане на щифт или винт, с цел своевременно откриване на възможна миграция, която се открива по време на рентгеновото изследване. При мигриране на метални конструкции с опасност от перфорация на кожата, пациентите се нуждаят от хоспитализация.
Ако апаратът за външна чревна остеосинтеза се насложи върху крайник, задачата на лекаря е да следи състоянието на кожата в зоната на въвеждане на спиците, редовно и навременно превръщане, следейки стабилното закрепване на структурите на апарата. Ако е необходимо, направете допълнително закопчаване, затягане на отделните звена на устройството, с началото на възпалителния процес в областта на спиците - начукване на меките тъкани с антибиотични разтвори. При дълбоко нагряване на меките тъкани, пациентите трябва да бъдат изпратени в болницата, за да се отстранят спиците в областта на нагъването и да се извърши нова спица в незасегнатата област, ако е необходимо, за повторно монтиране на апарата. При пълно укрепване на костните фрагменти след фрактура или ортопедична операция, устройството се отстранява амбулаторно.
След ортопедични и травматологични операции на ставите в амбулаторни условия се използват физиотерапия, хидрокинезитерапия и физиотерапия за възстановяване на мобилността. Когато се използва транс-ставна остеосинтеза за фиксиране на фрагменти при интраартикуларни фрактури, се отстранява фиксираща игла (или игли), чиито краища обикновено се намират над кожата. Тази манипулация се извършва във времето поради естеството на повредата на фугата. След операции на коленната става, често се наблюдава синовит (виж. Синовиални торбички) и следователно може да се наложи спукване на стави с евакуация на синовиалната течност и въвеждане на лекарства в ставата според показанията, включително кортикостероиди. При формирането на постоперативни ставни контрактури заедно с локално лечение предписано цялостната терапия, насочени към предотвратяване на белези обработва paraartikulyarnoy осификация, нормализиране вътреставно среда регенериращия хиалин хрущял (инжектиране на стъкловидното тяло, алое, FIBS, lidazy, румалон, поглъщане на нестероидни противовъзпалителни лекарства - индометацин Бруфен, Волтарен и др.). След отстраняване на гипсовата имобилизация, често се наблюдава персистиращ оток на оперирания крайник вследствие на посттравматична или постоперативна лимфовенозна недостатъчност. За да се елиминира отокът, се препоръчва да се масажира ръчно или с помощта на пневматични масажери с различен дизайн, компресия на крайника с еластична превръзка или чорап, физиотерапевтично лечение с цел подобряване на венозния отток и лимфната циркулация.
Амбулаторното управление на пациенти след урологични операции се определя от функционалните характеристики на органите на урогениталната система, естеството на заболяването и вида на хирургичната интервенция. Хирургията при многобройни урологични заболявания е неразделна част от цялостното лечение, насочено към предотвратяване на рецидив на заболяването и рехабилитация. В този случай е важна непрекъснатостта на стационарното и амбулаторно лечение.
За предотвратяване на обостряния на възпалителния процес в органите на урогениталната система (пиелонефрит, цистит, простатит, епидидиморхит, уретрит), се показва непрекъснато последователно прилагане на антибактериални и противовъзпалителни средства в съответствие с чувствителността на микрофлората към тях. Мониторинг на ефективността на лечението се извършва чрез редовни кръвни изследвания, урина, секреция на простатата, засяване на еякулата. Когато инфекцията е устойчива на антибактериални лекарства, мултивитамини и неспецифични имуностимуланти се използват за повишаване на реактивността на организма.
При уролитиаза, причинена от нарушен солен метаболизъм или хроничен възпалителен процес, е необходимо коригиране на метаболитни нарушения след отстраняване на камъните и възстановяване на преминаването на урината.
След реконструктивни операции на пикочните пътища (пластика на тазо-уретеровия сегмент, уретера, пикочния мехур и уретрата), основната задача на непосредствения и късния постоперативен период е да се създадат благоприятни условия за формиране на анастомозата. За тази цел, в допълнение към антибактериалните и противовъзпалителни средства, се използват средства, които подпомагат омекотяването и резорбирането на цикатрициалната тъкан (Lydasa) и физиотерапията. Появата на клинични признаци на нарушен изтичане на урина след реконструктивни операции може да покаже развитието на стриктура в областта на анастомозата. За своевременното му откриване са необходими редовни последващи изследвания, включително рентгенови и ултразвукови методи. С лека степен на стесняване на уретрата е възможно да се извърши дилатация на уретрата и да се предпишат горните комплексни терапевтични мерки. Ако пациентът има хронична бъбречна недостатъчност в късния постоперативен период, е необходим контрол на курса и резултатите от лечението чрез редовни проучвания на биохимичните показатели на кръвта, медицинската корекция на хиперазотемията и нарушенията на електролитите.
След палиативната хирургия и осигуряването на потока на урината през дренажа (нефростомия, пиелостомия, уретеростомия, цистостомия, уретрален катетър) е необходимо внимателно да се следи тяхната функция. Редовните промени на дренажа и измиването на тялото с антисептични разтвори са важни фактори за предотвратяване на възпалителни усложнения на пикочно-половата система.
Амбулаторното лечение на пациентите след гинекологични и акушерски операции се определя от естеството на гинекологичната патология, обема на извършената операция, характеристиките на следоперативния период и неговите усложнения и съпътстващите екстрагенитални заболявания. Извършва се комплекс от рехабилитационни мерки, продължителността на които зависи от скоростта на възстановяване на функциите (менструална, репродуктивна), пълна стабилизация на общото състояние и гинекологичен статус. Заедно с укрепващо лечение (витаминна терапия и др.) Се провежда физиотерапия, която отчита естеството на гинекологичната болест. След хирургична операция за трубната бременност се извършва медицинска хидротубация (пеницилин 300 000 - 500 000 IU, хидрокортизон хемисукцинат 0,025 g, lidaz 64 UE в 50 ml 0,25% разтвор на новокаин) в комбинация с ултразвукова терапия, вибрационен масаж, цинкова електрофореза, по-късно предписват санаторно лечение. За предотвратяване на сраствания след операция при възпалителни образувания са показани цинкова електрофореза и магнитна терапия в нискочестотен режим (50 Hz). За предотвратяване на рецидиви на ендометриоза се извършва електрофореза на цинк и йод, предписват се синусоидални модулиращи токове, импулсно ултразвуково облъчване. Процедурите се предписват за 1-2 дни. След операциите върху маточните придатъци за възпалителни образувания, извънматочна бременност, доброкачествени яйчникови образувания, след органо-запазващи операции на матката и супрагагинална ампутация на матката, дължащи се на миома, пациентите остават инвалиди средно 30-40 дни, след екстирпиране на матката - 40-60 дни. След това те извършват проверка на способността за работа и правят препоръки, които, ако е необходимо, изключват контакт с професионални рискове (вибрации, излагане на химикали и др.). В диспансера пациентите остават 1-2 години или повече.
Амбулаторното лечение след акушерските операции зависи от естеството на акушерската патология, която е причинила оперативното раждане. След вагинални и коремни операции (акушерски щипци, операции за унищожаване на плодове, ръчно изследване на матката, цезарово сечение), следродилните жени получават отпуск по майчинство в продължение на 70 дни. Прегледът в антенаталната клиника се извършва веднага след изписване от болницата, в бъдеще честотата на изследванията зависи от характеристиките на следоперативния (следродилен) период. Преди изваждане от диспансера за бременност (т.е. до 70-ия ден) се извършва вагинално изследване. Ако причината за оперативното раждане е екстрагенитална патология, прегледът при терапевт е задължителен, по показания - други специалисти, клинични и лабораторни изследвания. Извършва се комплекс от рехабилитационни мерки, които включват възстановителни процедури, физиотерапия, като се отчитат характера на соматичната и акушерска патология и особеностите на следоперативния период. В случай на гнойно-възпалителни усложнения, електрофорезата на цинка се предписва от нискочестотни диадинамични токове, ултразвук в импулсен режим; майки, които са имали токсемия при бременни жени с съпътстваща патология на бъбреците, са показани микровълнова терапия с ефекти върху бъбречната област, галванизирането на ширбак в областта на яката и импулсно ултразвуково изследване. Тъй като дори по време на кърмене, овулацията е възможна 2-3 месеца след раждането, задължително е да се използва контрацепция.
Библиография: Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н. и Сафоян А.А. Първично отлепване на ретината, p. 121, Тбилиси, 1986; Бодяжина В.И. Акушерска грижа при консултации с жени, стр. 159, М., 1987; Варшава С.Т. Извънболнична урология, Ташкент, 1987; Вихляева Е.М. и Vasilevskaya L.N. Uoma на матката, М., 1981; Валин Е., Вестермарк Л. и Ван дер Влийт А. Интензивна терапия, транс. от английски., М., 1978, библиогр.; Грязнова И.М. Извънматочна бременност, c. 118, М., 1980; Kaplan A.V. Увреждане на костите и ставите, p. 53, М., 1979; Карпов В.А. Терапия на нервните заболявания, стр. 218, М., 1987; Курбангалеев С.М. Гнойна инфекция в хирургията, p. 171, М., 1985; Makarenko, T.P., Kharitonov, L.G. и Богданов А.В. Поддържане на пациентите на общохирургичния профил в следоперативния период, М., 1989, библиогр. Малишев В.Д. Интензивна терапия на остри водо-електролитни нарушения, p. 181, М., 1985; Pytel, Yu.A. и Золотарев И.И. Спешна урология, М., 1986; Рани и инфекция на рани, ed. MI Kuzina и B.M. Костюченок, М., 1981; Ръководство за очна хирургия, изд. LM Krasnov, M., 1976; Ръководство за невротравматология, изд. AI Арутюнова, с.1-2, М., 1978-1979; Курс по травматология и ортопедия, с. Соков Л.П. 18, М., 1985; Strugatsky V.M. Физични фактори в акушерството и гинекологията, стр. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. Остеосинтеза, s. 17, L., 1987; Hartig V. Съвременна инфузионна терапия, транс. С английски, М., 1982; Шмелева В.В. Cataract, М., 1981; Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, p. 127, М., 1983.