Остър холецистит е внезапна патология, придружена от:
- възпаление на жлъчния мехур;
- интензивна коремна болка, утежнена по време на палпация на дясната подребра;
- треска и студени тръпки;
- повръщане с примес на жлъчката;
- появата на лабораторни маркери на неспецифични възпалителни реакции и признаци на увреждане на жлъчния мехур върху ултразвука.
Водещата роля в развитието на възпаление на жлъчния мехур се играе от жлъчна хипертония (нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с обструкция на канала на жлъчния мехур с камък, слуз, детрит, Giardia) и инфекция на жлъчката. Инфекцията в жлъчния мехур може да бъде хематогенна, лимфогенна или ентерогенна.
В основата на лекарствената терапия в острия период ще бъде използването на спазмолитични лекарства (нормализиране на изтичането на жлъчката), антибиотици (за елиминиране на инфекциозния компонент), НСПВС (намаляване на тежестта на възпалителния отговор, намаляване на оток и облекчаване на болката), инфузия на кристалоидни разтвори.
Лечението с антибиотици за възпаление на жлъчния мехур е задължително и спомага за намаляване на риска от септични усложнения.
Антибиотици за хроничен холецистит, предписани в периода на обостряне, т.е. по време на остър пристъп. В фазата на ремисия на заболяването не се провежда антибиотична терапия.
Видове холецистит
- остра и хронична;
- сложни и неусложнени;
- калкулен и не-калкулен.
Според етиологичния фактор холециститът може да бъде бактериален, вирусен, паразитен, немикробен (имуногенен, асептичен), алергичен, посттравматичен, ензимен и др.
В повечето случаи възпалението първоначално се свързва с нарушение на изтичането на жлъчката и нейната инфекция. Трябва да се отбележи, че бактериалният компонент на възпалението се присъединява дори и при първоначално асептичен холецистит. Това се дължи на факта, че нарушението на изтичането на жлъчката е придружено от увеличаване на концентрацията на лизолецитин, увреждаща лигавицата на жлъчния мехур. Ето защо, антибиотици за възпаление на жлъчния мехур се прилагат без съмнение.
Антибиотици за холецистит се избират като се вземат предвид основните патогени на възпалението. Това означава, че те трябва да действат върху Е. coli, Klebsiella, псевдомонади, стафилококи, стрептококи, ентерококи и др.
Антибиотици за холецистит
Основните групи лекарства с най-висока ефикасност при холецистит ще бъдат:
- бета-лактами (резистентни към инхибитори пеницилини и цефалоспорини, карбапенеми могат да се използват в тежки случаи);
- флуорохинолони (ципрофлоксацин);
- макролиди (кларитромицин, еритромицин);
- линкозамини (клиндамицин);
- тетрациклини (доксициклин);
- нитроимидазолови производни (метронидазол, орнидазол).
При остър холецистит метронидазол се предписва в комбинация с други антибиотици. Отделно, това лекарство, както и орнидазол, не е предписано. Препаратите на нитроимидазол се използват за смесени инфекции. Назначаването им на основния антибиотик (флуорохинолон, цефалоспорин и др.) Ви позволява да максимизирате обхвата на лекарството.
При тежки ентерококови инфекции се препоръчва да се използва комбинация от защитен с инхибитори ампицилин (ампицилин + сулбактам) с аминогликозиден антибиотик, гентамицин.
Амоксицилин за холецистит се използва и в защитената от инхибитори форма (амоксицилин + клавуланова киселина). Употребата на този антибиотик в чиста форма не се препоръчва поради високия риск от резистентност към патогени.
При тежък остър холецистит с висок риск от септични усложнения, използвайте карбапенеми - ертапенем. При умерено възпаление на жлъчния мехур се препоръчва употребата на други бета-лактамни антибиотици: инхибиторно-защитени пеницилини, аминопеницилини (ампицилин се препоръчва при остър холецистит) или цефалоспорини.
Ципрофлоксацин с холецистит се предписва на пациенти с непоносимост към бета-лактамни антибиотици.
От лекарства за цефалоспорин се посочва употребата на:
Цефтриаксон с холецистит не се препоръчва, защото може да доведе до застой на жлъчката и да предизвика развитието на камъни в жлъчния мехур.
При остър холецистит обикновено се предписва антибиотична терапия за пет до седем дни.
Антибиотици за хроничен холецистит (в острата фаза) или за усложнено остро възпаление могат да се предписват от седем до десет дни.
Преглед на основните лекарства
ампицилин
Лекарството принадлежи към полусинтетични аминопеницилини. Амицилинът е високо ефективен при холецистит, причинен от Escherichia coli, Enterococcus, Proteus, Staphylococcus и Streptococcus. Лекарството във високи концентрации натрупва жлъчката, дори и при тежка холестаза. Недостатъците на антибиотика включват факта, че той е напълно унищожен от бактериални ензими бета-лактамази, така че ако подозирате, че възпалението е причинено от щамове, произвеждащи бета-лактамаза, се препоръчва да се предпише защитен от инхибитори вариант: ампицилин + сулбактам.
Ампицилин се прилага интрамускулно в доза от 0,5-1 грама на всеки 6 часа. В тежки случаи дневната доза може да се увеличи до шест грама, разделени на 4-6 инжекции.
Деца на възраст над 6 години, лекарството се предписва на 100 mg / kg на ден. Дневната доза се разделя на 4-6 инжекции.
При пациенти с бъбречна дисфункция дозата се коригира в съответствие със скоростта на гломерулната филтрация.
Антибиотикът е противопоказан при пациенти с мононуклеоза, лимфопролиферативни заболявания, тежка дисфункция на бъбреците и черния дроб, непоносимост към бета-лактамите.
Ампицилин може да се прилага при бременни жени. Ако е необходимо, използването на средства по време на кърмене, кърменето временно спира.
Oksamp
При тежък стафилококов холецистит, причинен от щамове, образуващи пеницилин, се използва комбинация от ампицилин и оксацилин. Оксацилин също принадлежи към серията пеницилин, но за разлика от ампицилина, той не се унищожава от бактериални ензими.
Възрастни и деца над 14 години Oxamp се предписват по 500-1000 милиграма четири пъти дневно. Пациенти на възраст над седем години се предписват по 50 милиграма на килограм на ден.
Противопоказания за назначаването на антибиотик са подобни на ограниченията върху употребата на ампицилин.
Цефазолин (Kefzol)
Лекарството принадлежи към първо поколение цефалоспоринови антибиотици. Цефазолин е силно активен срещу широк кръг микроорганизми, включително всички основни патогени на холецистит.
Лекарството е противопоказано при пациенти с алергии към бета-лактами и пациенти под 1 месец от живота. Антибиотик може да бъде предписан на бременни жени, ако очакваната полза надвишава възможния риск.
Възрастните приемат Cefazolin 500-1000 милиграма два пъти дневно. В тежки случаи, антибиотикът може да се прилага по грам три пъти дневно.
На децата се предписват 25-50 mg / kg на ден. Дневната доза се разделя на три до четири инжекции. В тежки случаи дневната доза може да се увеличи до сто милиграма на килограм.
ципрофлоксацин
Флуорохинолонов антибиотик с най-широк спектър на антибактериална активност. Антибиотикът във високи концентрации се натрупва в жлъчката и действа върху всички основни патогени на възпаление на жлъчния мехур.
Ципролет 500 mg
Ципрофлоксацин за холецистит се използва, ако пациентът има алергии или други противопоказания за назначаването на бета-лактамни антибиотици.
Ципрофлоксацин се предписва в доза от 0,5 до 0,75 грама два пъти дневно.
Както всички флуорохинолони, ципрофлоксацин не е показан за деца под 18-годишна възраст, жените, които носи за хранене на детето и на млечната жлеза, пациенти с глюкозо-шест дефицит fosfatdegidrogenaznym, тежка бъбречна дисфункция и черния дроб, както и нетърпимост флуорохинолони антибиотици, или възпаление на сухожилията, свързани с рецепцията на тези наркотици в историята.
С изключително внимание, лекарството може да се прилага при пациенти с патологии на централната нервна система и психични разстройства, НМК (мозъчно-съдов инцидент), пациенти в напреднала възраст.
метронидазол
Дериватите на нитроимидазол се предписват в допълнение към основния антибиотик, ако има съмнение за смесена аеробно-анаеробна инфекция.
Лекарството не се предписва на пациенти в първия триместър на бременността, пациенти, които имат заболявания на централната нервна система, кръв или тежко чернодробно увреждане.
През втория и третия триместър метронидозол може да се използва, ако е абсолютно необходимо. Естественото хранене по време на лечението е спряно.
При холецистит метронидазол се прилага на 0,5 g интравенозно на всеки шест часа.
Антибиотик се предписва на деца на 7,5 милиграма на килограм на всеки 6 часа.
Основи на лекарствената терапия за холецистит
В разгара на пристъп на остър холецистит се препоръчва глад и алкално пиене. След това се предписва диета 0. След стабилизиране на състоянието, както и при хроничен холецистит се препоръчва диета №5.
Предлагаме Ви отлично видео от телевизионната програма с Е. Малишева за холецистита:
За да се намали интензивността на болката, върху областта на десния хипохондрий се поставя леден балон. Използването на нагревателни подложки е строго забранено. Тъй като затоплянето увеличава притока на кръв, ускорява прогресията на възпалителния процес и развитието на деструктивна лезия на жлъчния мехур.
Медикаментозната терапия за остър холецистит е насочена към:
- нормализиране на изтичането на жлъчката (използване на антихолинергици и спазмолитици);
- намаляване на тежестта на възпалителния отговор (нестероидни противовъзпалителни лекарства);
- разрушаване на инфекциозния компонент (антибактериална терапия);
- детоксикация (инфузионна терапия).
Съгласно показанията, антиеметичните средства (метоклопрамид) и съдържащите алуминий антиациди могат да се използват за свързване на жлъчните киселини.
За да се намали сгъстяването на жлъчката високо ефективна употреба на урсодезоксихолова киселина.
За калкулен холецистит се препоръчва планирана хирургична интервенция две до три седмици след нормализиране на състоянието на пациента.
Показания за хирургическа интервенция при остър небъбречен холецистит е развитието на усложнения или тежко протичане при липса на ефекта от лекарствената терапия.
Подготвен член
доктор по инфекциозни болести Черненко А.Л.
Лечение на хроничен холецистит: методи и техники
За лечение на остро обостряне на хроничен холецистит без камъни се използват три компонента:
1. Режим. При обостряне на холецистита, придружен от силна болка, хоспитализацията е необходима в болницата с назначаването на строга легло за 1 седмица.
2. Диета за хроничен холецистит. По време на обостряне се препоръчва таблица № 5а или №5, с фракционен прием на храна до пет пъти дневно. През първата седмица съдържанието на мазнини в диетата е ограничено до 80 грама, въглехидрати до 50 грама, протеини до 50-70 грама, сол до 4-5 грама на ден, последвано от разширяване на диетата. Храните трябва да бъдат химически и механично доброкачествени, да нямат холеретичен ефект, да допринасят за намаляване на възпалителните събития и да предотвратяват стагнацията на жлъчката.
3. Medimentoznoe лечение на холецистит се определя от тежестта на възпалителни процеси и клинични признаци, вида на дисфункция на жлъчния мехур.
Елиминиране на болков синдром
За да се елиминира спазъм на гладката мускулатура на сфинктера на Оди и стените на жлъчния мехур, миотропните но-шпа (дротаверин), мебеверин (дуспаталин), тримебутин (одестон) миотропните спазмолитици се предписват за 6-10 дни.
Също като спазмолитици могат да се използват блокери на мускаринови рецептори (гастроцепин), нитрати, блокери на бавни калциеви канали (амлодипин, верапамил, дилтиазем).
Антибактериална терапия
Проведени с идентифициране на клинични и лабораторни данни, показващи активността на възпалителната реакция в жлъчния мехур, съгласно една от следните схеми:
- Ципрофлоксацин се приема в таблетки по 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни от началото на лечението на холецистит;
- Доксициклин се използва в таблетки или интравенозно на първия ден в доза от 200 mg, а в следващите дни - 100-200 mg дневно, в зависимост от тежестта на процеса. Курсът продължава до 2 седмици;
- Еритромицин се предписва в таблетки, първоначално в доза 400-600 mg, след това 200-400 mg на всеки 6 часа и 30 минути преди хранене. Курсът на лечение е от 7 до 14 дни;
- 2-ри - 3-то поколение цефалоспорини за поглъщане. Цефуроксим назначава 250-500 мг 2 пъти на ден след хранене в продължение на 10-14 дни.
Антипаразитна терапия
С поражението на Giardia предпише:
- Macromior таблетки 400 mg 2 пъти дневно в продължение на 1 седмица от началото на лечението на холецистит;
- метронидазол в доза от 250 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 дни;
- тинидазол (фазижин) 2 грама веднъж;
- Фуразолидон 100 mg 4 пъти дневно в продължение на 7-10 дни;
- 1,5 g еднодозова оридидозол, ако е необходимо, повторно приложение.
При описторхоза, фасциолиаза:
- praziquantel (biltricid) в индивидуално избрана доза, като се вземе предвид патогенът;
- Еритромицин 500 mg 3-5 пъти на ден в продължение на 2 дни).
При синдроилоидоза се взема трихоцефалоза:
- мебендазол (vermox) 1 таблетка 2-3 пъти на ден в продължение на 3 дни с повторение на курса в две седмици.
Детоксикационна терапия
Детоксикационна терапия при лечение на холецистит се предписва за екзацербации, придружени със симптоми на интоксикация. Нанесете интравенозно капков разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза.
Алкална негазирана минерална вода, чай от дива роза се дава за пиене.
Холеретични лекарства
Холеретичните лекарства се използват след пренасочване на обострянето или при леки форми на хроничен калкулен холецистит. Изборът на лекарства зависи от естеството на дисфункцията на жлъчния мехур.
При жлъчна дискинезия на хиперкинетичен тип предписват choleretics, засилване на жлъчката, повишаване на отделянето на жлъчката през каналите и понижаване на тонуса на стените на жлъчния мехур.
Докато с хипомоторна и хипотонична дисфункция на жлъчния мехур, холекинетика се използва за увеличаване на контрактилната способност на гладката мускулатура на жлъчния мехур, облекчавайки тонуса на сфинктера на Оди.
Имуномодулираща терапия
Този вид терапия се предписва като "профилактично лечение на обостряне на холецистит", насочено към намаляване на неговата рецидив, постигане на стабилна ремисия.
Тя има за цел да увеличи съпротивлението на организма. Може да се препоръчат препарати от ехинацея и витаминни комплекси.
Симптоматична терапия
Като спомагателно лечение на холецистит може да се предпише:
- ензимни препарати за корекция на екзокринната панкреатична недостатъчност, избор на едно от лекарствата: празнична, храносмилателна, панцитратна, креон, панцинорна 1-2 дози преди хранене или по време на хранене в продължение на 2 седмици;
- неабсорбиращи се антиацидни лекарства: fos-falugel, maalox, remagel, almagel-neo, gastal, 1 доза 1 час след хранене;
- prokinetics: domperidone (motilium) 10 mg 3 пъти дневно половин час преди хранене в продължение на 10-14 дни;
- лекарства, които намаляват повишената литогенност на жлъчката (хенотерапия): ursofalk, henofalk 10-12 mg / kg телесно тегло на ден за дълго време.
Физиотерапия и балнеолечение на холецистит
Физиотерапията на холецистит се извършва с оглед наличието и вида на дисфункцията на жлъчния мехур. Санаторно-курортното лечение се предписва в стадия на стабилна ремисия на холецистита при липса на противопоказания.
Безкамерна безкамерна топла минерална вода, 30 ml 25% разтвор на сулфатна магнезия или 50 ml 10% разтвор на сорбитол се извършва 1 път седмично с намаляване на остри събития за предотвратяване на екзацербации.
Завършила е Северния държавен медицински университет като общопрактикуващ лекар. Работи като общопрактикуващ лекар в Архангелския клиничен онкологичен диспансер, Архангелска област.
Лечение на хроничен холецистит
Хроничен холецистит е хронично полиетиологично възпалително заболяване на жлъчния мехур, съчетано с функционални нарушения (дискинезии на жлъчния мехур и сфинктерни апарати на жлъчните пътища) и промени във физико-химичните свойства и биохимичната структура на жлъчката (дихолия).
Лечението на хроничен не холецистит включва:
1. Медицинско лечение.
2. Медицинско хранене.
3. Облекчаване на болката в периода на обостряне.
4. Антибактериална терапия в периода на обостряне.
5. Детоксикационна терапия в периода на изразено обостряне.
6. Рационално използване на жлъчката.
7. Нормализиране на функциите на автономната нервна система.
8. Имуномодулираща терапия и повишаване на цялостната реактивност на организма.
9. Физиотерапевтично лечение.
10. Лечение с минерални води.
11. Санаторно лечение.
1. Медицинско лечение
По време на клинично изразено обостряне на хроничния холецистит пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специализиран гастроентерологичен или терапевтичен отдел. В случай на силен болен синдром (синдром на жлъчна колика), особено за първи път или усложнен от обструктивна жълтеница, както и заплаха от развитие през периода на обостряне на деструктивен холецистит, пациентите трябва да бъдат изпратени в хирургичното отделение. В случай на леко заболяване лечението може да се извърши амбулаторно.
В периода на обостряне на пациента се препоръчва почивка на легло (не стриктно) в продължение на 7-10 дни. Много е важно и състоянието на психо-емоционален комфорт, почивка, особено в присъствието на съпътстваща хипертонична жлъчна дискинезия. При хипокинетична дискинезия не се препоръчва продължително покой. След отстраняване на болката и изразени признаци на обостряне, режимът на пациента се разширява до общия режим.
2. Медицинско хранене
С обострянето на хроничния холецистит, терапевтичното хранене трябва да помогне за намаляване на възпалението в жлъчния мехур, да предотврати задръстванията на жлъчката в жлъчните пътища, да се предотврати жлъчните камъни.
В фаза на рязко влошаване през първите 1-2 дни, само за пиене на топла течност (сладък сладък чай, плодов сок и плодове, разреден с вода, отвари от шипка, минерална вода "Боржоми") на малки порции до 3-6 чаши на ден, няколко бисквити, След това, тъй като състоянието се подобрява и болката се намалява, настърганата храна се предписва в ограничени количества: лигави и пюри (овесена каша, ова, грис), каша (грис, овесена каша, овая), желе, желе, мусове. Освен това са включени ниско съдържание на мазнини извара, ниско съдържание на мазнини варена риба, настъргано месо, бели крекери. Писането се извършва 5-6 пъти на ден.
Много експерти препоръчват, че в периода на обостряне на хроничния холецистит 1-2 дни на гладно, а пациентите с наднормено тегло трябва да бъдат предписани във фазата на ремисия. Можете да използвате следните гладни дни:
• извара и кефир ден (900 г кефир за 6 приема, 300 г извара за 3 дози и 50-100 г захар);
• ден ov-compote (1,5 л компот, приготвен от 1,5 кг пресни или 240 сухи плодове и разделени на 6 приема, и овесена каша, приготвена във вода от 50 г, се разделят, овесената каша се разделя на 2 приема);
• ден на диня или грозде (2 кг зряла диня или грозде
разпределени в 6 приема;
• плодов ден (1,5-2 кг зрели ябълки за 6 приема, особено с тенденция към гниещи процеси в червата).
След спиране на обострянето на хроничния холецистит се предписва диета № 5, която е основната при това заболяване.
Тази диета съдържа нормалното количество пълноценни протеини (90-100 г); мазнини (80-100 g) и около 50% мазнини са растителни масла; въглехидрати (400 g), енергийната стойност на диетата около 2500-2900 kcal.
Хранене частично (на малки порции) и чести (5-6 пъти на ден), което допринася за по-добър поток от жлъчката. Изобилно количество храна, взето веднъж, нарушава ритъма на отделяне на жлъчката, причинява спазми на жлъчните пътища и болка.
Пациентите се препоръчват: супи мляко, плодове, зеленчуци; постно месо (говеждо, заек, пиле, пуйка) и риба (треска, платика, костур, щука, мерлуза) във варено или пара форма; лекар, наденица, постно шунка, напоена херинга; житни растения; пудинги, гювечи, чийзкейк; варени фиде, юфка; различни зеленчуци, сурови, варени, печени; салати от варени и сурови зеленчуци и плодове. Яйцата дават меко кипене (един в 1-2 дни), протеинови омлети 2-3 пъти седмично. Мляко може да се дава в естествена форма и в ястия (с добра поносимост), препоръчва се ферментирали млечни продукти, прясна извара, мързеливи кнедли, суфле извара, меко сирене (руски, Ярославъл). Можете да добавите магданоз, копър в малко количество към Sichsha. ■ 'консумирайте: - - заквасена сметана, плодови и ягодоплодни сосове. решени по-скоро слаба
кафе, чай, плодове, зеленчуци, сокове от ягодоплодни, бульон от шипка. Към готовите ястия се прибавят зеленчуци и масло.
При хроничен холецистит са много полезни растителни мазнини (слънчогледово масло, зехтин, царевично масло, соево масло). Те са богати на полиненаситени мастни киселини, фосфолипиди, витамин Е. Полиненаситените мастни киселини (арахидонова, линолова) са част от клетъчните мембрани, спомагат за нормализиране на метаболизма на холестерола, участват в синтеза на простагландини, които втечняват жлъчката, увеличават свиваемостта на жлъчния мехур. Растителните мазнини са особено важни при билиарния синдром, в този случай техният дял достига 50% от общата мазнина в ежедневната диета.
Достатъчно количество протеин в храната (месо, риба, извара) и растителна мазнина увеличава коефициента на холекохолестерол на жлъчката и по този начин намалява неговата литогенност.
Един от факторите на колоидните свойства на жлъчката е неговото рН. Холестеролът се разтваря в неутрални и алкални жлъчни реакции. Преместването на рН на жлъчката към киселата страна (рН 2 се намира в областта между долните крака на десния стерилно-клетъчен мускул на мястото на тяхното прикрепване; анодът от 200 cm 2 е в горната част на трапецовидния мускул вдясно от гръбначния стълб, силата на тока е 5 mA ( вибрации), честотата на парцелите на тока е 16-20 на минута, продължителността на процедурата е 10-15 минути, курсът на лечение е 12-15 процедури, всеки ден или два.
9.6. Ултразвукова терапия (UST)
Ефектът на UST се дължи на нормализиращия ефект върху тонуса и кинетиката на жлъчния мехур, подобряване на евакуацията на жлъчката - при използване на ултразвук с ниска интензивност (0.2 W / cm 2), с ултразвук с висока интензивност (0.8-1.0 W / cm 2) - понижаване на тонуса на жлъчния мехур и сфинктерите, релаксация на жлъчния канал.
Влияние върху дясната област на хипохондрия от ултразвуковия издател с площ на активната глава 4 cm 2. Контактна среда - течен парафин. Техниката е лабилна (кръгови масажиращи движения). Интензивността на ултразвука е по-висока (в зависимост от вида на дискинезията), продължителността на процедурата е 10 минути, курсът на лечение е 10-12 процедури, дневно или през ден.
9.7. Електрофореза на 5% разтвор на новокаин, 10% разтвор на магнезий
сулфат
Електрофорезата на тези лекарствени вещества има аналгетичен и спазмолитичен ефект при съпътстваща хипертонична дискинезия на жлъчните пътища.
Силата на тока е 6–15 mA, областта на електрода е 200 The. Анодът е разположен над десния хипохондричен участък, катодът е симетрично на гърба. Продължителността на процедурата е 15-20 минути, курсът на лечение е 10-12 процедури, през ден.
9.8. Нанасяне на парафин, озокерит
При фазата на ремисия се препоръчват парафинови, озокеритни, електро-кални приложения в дясната хипохондрична област.
Приложенията подобряват притока на кръв, тъканния трофизъм, имат разрешаващ ефект и способността да предизвикват спазмолитично действие при хипертонична жлъчна дискинезия.
Използвайте щадящ (смекчен) съвет и метод на приложение, парафиновите (или озокеритни) приложения се прилагат в десния хипохондриален район и симетрично от задната страна на дясно. Температура на парафина 42-45 X.
9.9. Електро-кални приложения
Електро-кални приложения (галванична кал) се прилагат в епигаралната област при температура на лечебната кал 38-40 ° C, силата на тока е 6-8 mA, продължителността на процедурата е 20-25 минути, курсът на лечение е 10 процедури, през ден.
В. Б. Любовцев (1986) разработва техниката на акупунктурата
хроничен холецистит, изборът на активни акупунктурни точки се извършва с помощта на модифициран тест Akabane за идентифициране на кожните соматични структури ("меридиани"), като се вземат предвид биофизичните показатели и прага на чувствителност към болка.
Акупунктурата нормализира тонуса на жлъчните пътища и състоянието на автономната нервна система, има аналгетично и положително трофично, както и имуномодулиращи ефекти.
Балнеотерапията обикновено се използва при хроничен холецистит в ремисия. Той има положителен ефект върху функционалното състояние на централната и автономната нервна система, различните видове метаболизъм, състоянието на жлъчния тон.
В комбинация с хроничен холецистит с хипотонична дискинезия на жлъчните пътища се препоръчват въглероден диоксид и перлени вани, а в комбинация с хипертонична дискинезия, радон, иглолистни, сероводород.
10. Лечение с минерални води
Минералната вода при хроничен холецистит обикновено се назначава, тъй като обострянето намалява и също се използва широко в фазата на ремисия.
Минералната вода увеличава секрецията на жлъчката от черния дроб поради водния компонент, намалявайки неговия вискозитет. След абсорбция в стомашно-чревния тракт, минералните соли влизат в черния дроб и се секретират от хепатоцитите в жлъчните капиляри, като допринасят за увеличаване на водната фаза на жлъчката. В същото време реабсорбцията на водата в жлъчните пътища, жлъчния мехур се намалява и следователно се появява “разреждане” на жлъчката. В същото време, неговата стагнация намалява, тонусът на жлъчния мехур се повишава, дискинезиите се елиминират и метаболитните процеси в черния дроб се подобряват.
В минералните води има сулфатен йон, който се съчетава с натрий и магнезий; благодарение на това минералната вода придобива холеретични и холекинетични свойства, подобрява колоидната стабилност на жлъчката и намалява вероятността от жлъчни камъни.
В комбинация с хроничен холецистит с хипотонична дискинезия на жлъчните пътища, най-често се посочват Арзни, Березовски минерални води, Боржоми, Трускавец, Баталинская, Есентуки № 17. Тези води се определят на стайна температура не повече от 500-600 мл. на ден.
Когато хроничен холецистит се комбинира с хипертонични дискове на жлъчните пътища, Славяновска, Смирновская, Есентуки № 4 и 20, Нарзан № 7, температура на водата 40-45 • С, количеството вода на ден от 0.5 до 1,5 чаши 3 пъти на ден.
В зависимост от храненето приемът на минерални води се определя от състоянието на секреторната функция на стомаха (с намалена секреция - 30 минути преди хранене, с повишена секреция - 1,5 часа преди хранене).
11. Спа лечение
Спа лечение на хроничен холецистит се извършва само в ремисия. Пациентите се изпращат в балнеоложките курорти: Есентуки, Железноводск, Боржоми, Йермук, Трускавец, Ижевски минерални води, Друскининкай, Моршин и др., Както и в санаториум с местно значение, където има минерални води с подобен състав.
Хроничен не калкулозен холецистит (не по-рано от 2-4 месеца след обостряне) при липса на жълтеница, холангит служи като индикация за насочване към санаторно-курортно лечение.
Основните терапевтични фактори в курортите са: медицинска храна, билкова медицина, минерална вода, физиотерапия, приложения на лечебна кал (тиня, сапропел, торф), балнеолечение и специални комплекси за физиотерапия.
Всички пациенти с хроничен холецистит трябва да бъдат на диспансера на районните лекари. Основните задачи на клиничния преглед:
редовен (1-2 пъти годишно) последващ преглед от лекар;
• мултифракционна дуоденална интубация с оценка на вида дискинезия на жлъчните пътища и биохимичен анализ на жлъчката 1 веднъж годишно;
• провеждане, по ултразвукови показания, на жлъчните пътища, холецистографията, ФГДС и изследване на стомашната секреторна функция, ректо-романоскопия;
• провеждане на 1-2 пъти годишно общ анализ на кръвта, урината, биохимичния анализ на кръвта;
„Саниране на устната кухина и назофаринкса;
• насочване на пациенти към санаториално-профилактория за санаторно-курортно лечение;
• насочване на пациенти за терапевтично хранене към диетични столове, в зала за упражнения;
• извършване на санитарно-просветна работа, борба с тютюнопушенето, пиене на алкохол, насърчаване на здравословно хранене и здравословен начин на живот;
• Според показанията - трудова експертиза, трудова заетост на пациенти (въпросът се решава заедно с представители на администрацията и синдикалната организация);
• профилактично лечение на хроничен холецистит.
Превантивното лечение включва диета и хранене. Диетата трябва да има choleretic ефект, съдържа достатъчно количество мазнини (зеленчуци, маслини), протеини, витамини, много растителни влакна (зеленчуци, плодове, пшенични трици). Храната трябва да бъде редовна и частична (3-4 пъти на ден), с много течности, ограничаващи лесно смилаемите въглехидрати.
Превантивното лечение също така предвижда редовна тренировка с включване на упражнения за корема и диафрагмата, което допринася за изпразването на жлъчния мехур.
За профилактични цели, по време на ремисия, се предписва курс на прием на минерална вода, както и, според показания, физиотерапевтично лечение за нормализиране на функцията на жлъчните пътища.
2.3. Коригиране на нарушенията
Корекция на нарушенията на липидния метаболизъм, разбира се, се извършва, като се вземат предвид противопоказанията за използването на средства, които потискат синтеза на β- и пре-3-литопротеини ("Лечение на атеросклероза").
2.4. Медицинско (нехирургично) разтваряне на камъни с
използване на препарати от жлъчни киселини
За тази цел се използват хонодезоксихолова и урсодезоксихолова киселина.
Установено е, че само холестеролните камъни са податливи на разтваряне на лекарството, оставяйки 70% от всички камъни в жлъчния мехур. Типовете жлъчни камъни в JCB са дадени в таблица. 42.
2.4.1. Условия и индикации за разтваряне на камъните
1. Трябва да има чисти камъни от холестерол, които не се откриват на рентгеновата снимка.
2. Размерът на камъните не трябва да надвишава 15-20 мм.
3. Жлъчният мехур трябва да запази напълно функцията си.
4. Жлъчният мехур трябва да се пълни с камъни само около половината.
5. Кистозният канал трябва да поддържа пропускливост.
6. Общият жлъчен канал трябва да бъде свободен от камъни.
7. Необходимо е да се избягва употребата на клофибрат, естроген, антиацидни средства и холестирамин.
Суспендираните холестеролови камъни са особено добре податливи на разтваряне, когато са налице всички други условия, описани по-горе.
Периодът на откриване на камъни не трябва да надвишава 2-3 години, тъй като при дългосрочното съществуване на камъни те съдържат много минерални соли, което затруднява разтварянето на камъните.
Ако камъните са локализирани в жлъчните пътища, тогава тяхното медицинско разтваряне не се извършва.
2.4.2. Противопоказания за разтваряне на лекарството
камъни в жлъчката
1. Остри възпалителни заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
2. камъни с диаметър повече от 2
3. Заболявания на черния дроб.
4. Диабет.
5. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен панкреатит.
6. Тежки възпалителни заболявания на дебелото черво и тънките черва.
7. Рентгенови положителни карбонатни камъни.
9. Неработещ жлъчен мехур.
2.4.3. Механизмът на разтваряне на лекарството в жлъчните камъни
За разтваряне на лекарството се използват камъни в жлъчката, като се използва хенодезоксихолова киселина (хенофалк) и урсодезоксихолова киселина (урсо-фолк).
Механизмът на действие на тези лекарства е както следва.
Транспортирането на неразтворим във вода и неестерифициран холестерол в жлъчката и неговото задържане в разтвор се извършват от смесени мастни мицели. Тези мицели се състоят от жлъчни киселини, конюгирани с глицин или таурин (киселинни, холедоксихолични и deloc-SECHLEVAL киселини) и лецитин.
Ако холестеролът се екскретира прекалено от черния дроб или ако има недостиг на жлъчни киселини и (или) лецитин, способността на мицелите да задържат холестерола в разтвора е изчерпана и последната е изчерпана. Тези катализатори могат или да влязат отново в разтвора, или да продължат да растат, докато в крайна сметка не се образуват камъни.
Принципът на разтваряне на жлъчната киселина от хенофалка и урсофалка се основава на обратния процес: въвеждането на тези лекарства орално предизвиква инхибиране на абсорбцията на холестерол в червата, както и синтез на холестерол в черния дроб (поради инхибиране на ензима Н-хидрокси-3-метилглутил-КоА редуктаза) и следователно, намаляване на холестерола в жлъчката. Това предотвратява образуването на нови камъни. В допълнение, тези лекарства се образуват с течен холестерол, който допълнително допринася за разтварянето на камъни в жлъчката. В общия пул от жлъчни киселини в лечението на тези лекарства преобладава chenodesoxycholic киселина, която допринася за разтварянето на жлъчните камъни (7).
2.4.4. Метод на лечение с хенофалк
Хенофалк се предлага в капсули от 0,25 гр. Лекарството се прилага преди лягане, тъй като неотдавна беше установено, че количеството на жлъчните киселини в жлъчката и увеличаването на холестерола в него се среща главно през нощта ("холестеролните камъни растат през нощта").
Дозата на лекарството зависи от телесното тегло на пациента.
С телесно тегло до 60 kg, 750 mg (т.е. 3 капсули) се приемат преди лягане, 1000 mg (т.е. 4 капсули) с тегло до 75 kg и 1,250 mg (до 90 kg) с тегло до 90 kg, с маса над 90 kg - 1500 mg (6 капсули).
Продължителността на лечението с Henofalk зависи от размера на камъните, продължителността на тяхното съществуване и варира от 3 месеца до 2-3 години. Камъните се разтварят обикновено след 12 месеца или повече от лечението. Ако след две години не се установи намаляване или разтваряне на камъни в жлъчката, то в повечето случаи е безполезно да се продължи лечението.
Необходимо е да се следват редовното приемане на Henofalka. Прекъсването на лечението от 3-4 седмици означава, че хенотерапията трябва да се извърши отново.
При пациенти с наднормено тегло, камъните в жлъчката се разтварят по-зле. Ето защо, едновременно с chenoteralia, трябва да се вземат мерки за намаляване на телесното тегло. Ако тези мерки са неуспешни, то дневната доза на хенофалк може да бъде увеличена с 1-2 капсули.
След първия месец на лечение, а след това редовно на всеки 2-3 месеца, се препоръчва да се определи нивото на трансаминазите, алкалната фосфатаза, билирубина в кръвта.
По време на лечение с хенофалк са възможни нежелани реакции: диария (за да се намали, е необходимо да се намали дневната доза хенофалк или да се замени с ursofalk), временно повишаване на нивата на трансаминазните кръвни клетки. Като правило, в рамките на 2-3 седмици при 50% от пациентите, субективните гастроинтестинални симптоми (епигастрична болка, гадене) изчезват.
2.4.5. Метод на лечение с Ursofalk
Ursofalkvyvsya в капсули от 250 mg. Дозата на лекарството зависи от телесното тегло. При телесно тегло до 60 kg преди лягане се вземат 500 mg (2 капсули), с тегло до 80 kg -750 mg (3 капсули), с тегло до 100 kg -1000 mg (4 капсули), с тегло над 100 kg - 1250 mg (5 капсули).
Точно като хенофалк, ursofalk трябва да се приема 1 път на ден преди лягане поради факта, че степента на насищане на жлъчката с холестерол е по-висока през нощта и следователно камъните на холестерола растат през нощта. Един път
Приемането на ursofalka преди лягане е по-ефективно, отколкото приемането на 2-3 пъти на ден.
Страничните ефекти в ursofalka по-слабо изразени, а ефективността е по-висока от uhenofalka.
Продължителността на разтварянето на камъни холестерол, в зависимост от техния размер и състав - от 6 месеца до 2 години. Ако няма намаление на камъните след 18 месеца, по-нататъшното лечение в повечето случаи става неразумно.
В хода на лечението с ursofalk се извършва същия контрол върху функционалното състояние на черния дроб, както при лечението с хенофалк. В хода на лечението не се провеждат рентгенови и ултразвукови тестове.
Оралният преглед и наблюдението на холецистадозата в положение на пациент, който стои и лежи, се провежда след 6-10 месеца от началото на лечението (това позволява да се изясни дали са се появили плътни рентгенови положителни камъни). За текущия контрол на динамиката на камъка, неговото разтваряне е удобно и целесъобразно да се извърши ултразвук.
След успешно разтваряне на камъните от Ursofalk или Henofalk, тези лекарства трябва да се приемат още 3 месеца. В някои случаи, след преустановяване на лечението, жлъчката отново става литогенна. Затова през първите три години след разтварянето на камъните се препоръчват ежегодни ултразвукови изследвания. С повторното образуване на камъни в жлъчката е показан нов курс на лечение. За да се предотврати повторното образуване на камъни в жлъчката, се препоръчва да се следва диета, богата на растителни влакна (пшенични трици, зеленчуци, плодове).
А. С. Логинов отбелязва, че пълното разтваряне на камъните се постига в около 50% от случаите, в 30% - частично. Според чуждестранни данни, разтварянето на камъни се наблюдава при 70% от пациентите.
2.4.6. Комбинирано лечение с henofalk и ursofalk
Комбинацията от genofalka и ursofalka причинява по-изразено понижение на индекса на насищане на билиарния холестерол в сравнение с монотерапията и е по-ефективен от лечението с всяко едно лекарство (с правилния подбор на пациента, камъните се разтварят в 60 и дори 70% от случаите), страничните ефекти почти не се появяват.
При комбинирана терапия, всяко лекарство се дава в половината от дозата, а на разположение е и комплексният лекарствен продукт - комбинация от хонодезоксихолични и урсодезоксихолови киселини.
Комбинацията от лекарства причинява значително намаляване на холестерола в жлъчката, но henofalk действа чрез образуване на мицеларен разтвор, а ursofalk - чрез диспергиране на холестерола и образуване на течни кристали.
По този начин, химиотерапията понастоящем е добре развит и доста ефективен метод за лечение на камъни в жлъчката на втория етап, но основният му недостатък е необходимостта от непрекъснато и непрекъснато приемане на лекарства и появата на рецидив на холецистолитиаза след отнемане на лекарството. Естествено, химиотерапията при пациенти с холестеролни камъни е показана предимно за повишена хирургия, респираторни заболявания, възрастни хора и при липса на симптоми на холецистит.
2.5. Шоковълнов холелит
Шокейно-вълновата холелитотрипсия е третирането на камъни в жлъчката чрез смачкване на големи камъни в малки фрагменти с помощта на ударни вълни. Методът е приложен за първи път през 1986 г.
В устройства от първото поколение, екстракорпоралните вълни са генерирани чрез подводен разряд на искри. За тази цел пациентите се потапяха във вана с вода (в повечето случаи под обща анестезия).
При устройства от второ поколение, пациентът не трябва да потъва във вода с вода. Всички устройства за литотрипсия функционират въз основа на 3 принципа:
1. Подводен разряд на искри. В този случай водата, като среда, необходима за провеждане на ударна вълна, се поставя в контейнер, разположен от едната страна на апарата и ограничен от еластична мембрана, през която енергията на ударната вълна се прехвърля към телеболичния пациент.
2. Електромагнитен метод за генериране на ударни вълни. В този апарат ударните вълни се генерират чрез електромагнитен метод, разпространяван чрез затворен контейнер, напълнен с вода, и след това се фокусират върху камъни с жлъчката с помощта на акустична леща.
Когато се използва подводен разряд на искри или електромагнитен метод за генериране на ударни вълни при устройства от II поколение, обикновено не се изисква обща анестезия, достатъчна е интравенозна седация (10-15 mg диазепам) и аналгетик (100 mg трамадол или други).
3. Пиезоелектричен метод за генериране на ударни вълни. Предимството на този метод е безболезненото провеждане на енергията на ударните вълни в тялото на пациента.
За успешна литотрипсия е необходимо да се наблюдават показанията за този метод и критериите за подбор на пациенти за литотрипсия.
2.6. Критерии за подбор на пациенти за лечение на камъни в жлъчката чрез екстракорпорална литотрипсия (от Staritz, Hagehtuiier, 1988)
1. Ограничено количество камък:
а) единичен камък с диаметър не повече от 3 cm;
б) множествени калци, но не повече от 3, с диаметър по-малък от 1
2. Холестерол камъни в състава (в cholecystography, такива камъни не трябва да даде сянка).
3. Нормална контрактилност на жлъчния мехур след алиментарно дразнене (намаляване на повърхността на жлъчния мехур с 30-50%)
4. Липса на повтаряща се треска, холестаза и жълтеница
миналото (това прави възможно изключването на главно пигментни камъни в жлъчния мехур със значителна вероятност). Спазването на тези условия е необходимо за успешното разтваряне на фрагменти от камъни, след като са раздробени.
Противопоказания за литотрипсия на ударна вълна: по-значителен размер на камъните, калцификация, дисфункция на жлъчния мехур, нарушение на кръвосъсирването.
В момента се смята, че трябва да се проведе комбинирано лечение: генетика и литотрипсия на ударната вълна.
Две седмици преди холелит е необходимо да се започне терапия с препарати с урсодезоксихолова киселина и след сеансите на литотрипсията да се продължи приемането до пълното разтваряне на фрагментите от камъка (резултатът от лечението се следи с ултразвук). След литотрипсията размерът на камъните в жлъчния камък не надвишава 8 mm, така че има много добри предпоставки за последваща орална литолиза. Препоръчва се лечение с урсофалка (8-10 mg / kg / ден) или комбинации от генофалк и урсофалка в дневна доза от 598 mg от всеки компонент на 1 kg телесно тегло. Тази терапия се извършва след литотрипсия за 6 месеца.
Методът на ударно-вълновата литотрипсия е много ефективен. Частична или пълна фрагментация на камъни се постига в почти 95% от случаите.
2.7. Транскутанна холелитолиза (CTL)
CTL се използва от 1985 г. и се състои в това, че при локална и системна анестезия, както и при постоянен флуороскопичен контрол, се вкарва тънък катетър в жлъчния мехур (през кожата и чернодробната тъкан). След това през този катетър се вливат 5-10 ml от разтворителя от камъни с метил третичен бутилов етер (МТВЕ) (Таблица 43).
Разработват се автоматични помпи, които могат непрекъснато да въвеждат и изсмукват разтворителя.
При провеждане на перкутанна траншепатална литотрипсия е възможно да се разтворят над 95% от камъните в жлъчката (според някои данни - над 90%). След разтварянето на камъните е препоръчително да се използва урсодеокси-лява киселина (10 mg на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 3 месеца). Това помага да се предотврати образуването на камъни в холестерола в бъдеще.
3. Третият стадий на стомашно-чревно заболяване - клинично (кампулозно и холецистит)
Клиничните прояви зависят от местоположението на камъните в жлъчката, техния размер, състав и количество, активността на възпалението, функционалното състояние на жлъчната система, както и увреждането на други храносмилателни органи.
Основните терапевтични мерки
3.1. Събаряне на кучето
Облекчаването на жлъчните колики се извършва по същия начин, както при обостряне на калцинозен холецистит (гл. "Лечение на хроничен холецистит").
По време на изразено обостряне на хроничния Calculous холецистит, в периода на жлъчните колики, пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в хирургичното отделение и управлението на пациента се определя от хирурга.
3.2. Антибактериална и детоксикираща терапия
Антибактериална и детоксикираща терапия се извършва по същия начин, както и при не-калкулен холецистит (гл. "Лечение на хроничен холецистит").
3.3. Хирургично лечение
Хирургичното лечение на жлъчни камъни в третия етап е научно обоснован метод на лечение (П. Я. Григориев, 1993).
Я. С. Цимерман (1992) формулира показанията за хирургично лечение по следния начин: "всички пациенти с калкулен холецистит са подложени на хирургично лечение, с изключение на тези, които могат да се опитат да разтворят камъните в жлъчката".
Пациентите с калкулен холецистит в повечето случаи трябва да преминат през планирана операция (холецистектомия), и колкото по-скоро се извърши операцията (преди първата жлъчна колика или скоро след това), толкова по-добър резултат. Това се дължи на факта, че е чудесно за внезапното развитие на ужасни усложнения (остър холецистит, остър панкреатит, холедохолитиаза с обструктивна жълтеница, емпиема и перфорация на жлъчния мехур).
При дълъг курс калкуловият холецистит се усложнява от хроничен панкреатит, ентерит с малдигезен синдром и малабс-сорбция, чревна дисбактериоза, холестатичен хепатит, чернодробна цироза и рак на жлъчния мехур.
Късната холецистектомия, според Я. С. Цимерман (1992), е една от основните причини за постхолецистектомичния синдром поради развитието на усложнения от червата, панкреаса, черния дроб и стомаха дълго преди операцията.
Разбира се, холецистектомията в развитието на флегмонозна, гангренозна, перфоративна калкулитна холецистит е спешна.
Холецистектомията е показана и за така нареченото несвързано, нефункциониращо жлъчен мехур.
При наличието на големи (повече от 3 см) камъни, създаващи риск от рани, както и малки (5 мм или по-малко) камъни поради риска от излизане в жлъчните пътища с развитието на холедохолитиаза, хирургичното лечение е препоръчително дори и при незначителна клинична картина на заболяването.
Обещаващ подход е въвеждането на лапароскопска холецистектомия в клиничната практика. Този метод намалява престоя в болницата след операцията и елиминира козметичния дефект.