Лечение на дисфункция на жлъчните пътища при деца

Това се дължи най-вече на трудностите при разбирането на термина „функционална патология” като такава, неговата спорна и липсата на единни клинични и диагностични критерии и терапевтични подходи.

В момента се разбира, че дисфункциите на жлъчните пътища увреждат моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур, жлъчния канал и сфинктерния тон на Оди, водещи до жлъчна стаза [5,79,12].

Често, дисфункции на жлъчните пътища възникват при деца с множествени огнища на вторична инфекция, с червеи, след вирусен хепатит, дизентерия, с неправилен дневен режим (заседнал начин на живот, преумора в училище), нарушена диета (нередовни или редки хранения с големи интервали ), са резултат от невроза, насилствено хранене, конфликтни ситуации в училище, семейство [1,4,5].

Според международната класификация, дисфункциите на жлъчните пътища се разделят на два типа: дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Оди [3]. Има първични и вторични дисфункции на жлъчните пътища [3,6].

Първичните билиарни дисфункции включват заболявания, които се основават на функционални нарушения на билиарната система на базата на нарушения на неврохуморалните регулаторни механизми, които причиняват нарушение на изтичането на жлъчни и / или панкреасни секрети в дванадесетопръстника при липса на органични пречки [16].

Вторичните дискинезии на жлъчните пътища се комбинират с органични промени в жлъчния мехур, сфинктера на Оди или рефлексивно се проявяват при различни заболявания на коремните органи [1315].

Има няколко варианта за нарушения на двигателната активност на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища: хипотоничен, хипертоничен и хиперкинетичен. При деца с преобладаване на тонуса на симпатиковата нервна система по-чести са хипомоторните дисфункции на жлъчните пътища с преобладаване на парасимпатиковите хипермоторни. Въпреки това, трябва да се отбележи, че като се има предвид физиологията на жлъчния мехур, т.е. невъзможността да се определи началния му обем поради постоянната реабсорбция на водата от жлъчката на жлъчния мехур, тази единица има повече клинично значение. Пациентите имат синдром на болка в резултат на разтягане на стената на жлъчния мехур, което допринася за прекомерното освобождаване на ацетилхолин, което значително намалява образуването на холецистокинин в дванадесетопръстника. Това забавя контрактилната функция на жлъчния мехур [2,5,10,11].

Най-точен метод по отношение на диференцирането на различните форми на билиарна дисфункция е динамичната хепатобилиарна сцинтиграфия, с която е възможно да се диагностицират началните функционални промени в жлъчните пътища, рефлукса в жлъчните пътища, за да се определи нефункциониращия жлъчен мехур. Въпреки това, при деца, използването на този метод е възможно само от 12-годишна възраст. Едно от водещите места в диагностиката на патологията на жлъчните пътища е ултразвуково изследване (ехография). Тя ви позволява да определите местоположението и формата на жлъчния мехур, неговите външни контури, състоянието на стената на жлъчния мехур, интравезикалните патологични структури (прегради, камъни, полипи и др.), Да определят състоянието на жлъчните пътища, както и на черния дроб, панкреаса, далака, да идентифицират инвалиди. жлъчен мехур и причините за него [10,1416]. Методът може да се прилага при дете на всяка възраст и практически няма противопоказания. Изтъкната в диагностиката на патологията на жлъчните пътища е холецистография (орална и интравенозна). Понастоящем, сравнително рядко, поради инвазивността и сложната толерантност на метода, се използва фракционално дуоденално звучене за диагностициране на дискинетични нарушения на жлъчните пътища.

Като се има предвид горното, по-голямата сложност е диференцираната терапия на билиарните дисфункции. Известно е, че условието за нормалното функциониране на чернодробните клетки и следователно на цялата хепатобилиарна система е абсолютната цялост на мембраните и физиологичната структура на клетъчните органели. Стабилизирането на клетъчните мембрани осигурява физиологична секреция на жлъчката, а възстановяването на междуклетъчните връзки нормализира изтичането му. Следователно, целта на тази работа е разработването на оптимални схеми на лечение за билиарна дисфункция с помощта на съвременен мултифункционален лекарствен хепабен.

Материали и методи

Наблюдавахме 130 деца на възраст от 4 до 14 години с билиарна дисфункция: 30 деца от 4 до 7 години, 50 деца от 7 до 10 години, 50 деца над 10 години.

Диагнозата се базира на резултатите от клиничен преглед на пациенти, лабораторни (копрограмни, биохимични кръвни тестове) и инструментални методи за изследване (ултразвуково изследване на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса). При пациенти са открити съпътстващи заболявания на храносмилателните органи (гастрит, дуоденит, пептична язва, функционални нарушения на червата).

Хипертоничната дисфункция е установена при 90 деца (69.2%), от които 63 случая (70.0%) са на възраст до 10 години. Хипотоничната форма е установена при 40 деца (30.8%), от които 23 деца (57.5%) са на възраст над 10 години. Излишъкът на жлъчния мехур е открит при 41 деца (31.5%). При 21 случая (16,2%) са диагностицирани признаци на възпаление в жлъчния мехур, от които 13 деца (61,9%) са били на възраст над 10 години.

Клинично, дисфункцията на жлъчните пътища при деца под 7-годишна възраст е била придружена от намаляване на апетита, абнормно изпражнение (главно запек) и от време на време на пристъп на гадене. При 22 деца от тази група се забелязва коремна болка, предимно с пароксизмален характер, по правило след хранене. При 20 деца от тази група (66.7%) ултразвукът показва промени в панкреаса (увеличаване, умерена хетерогенност на ехоструктурата, поява на неутрална мазнина). При 11 деца от тази група са наблюдавани функционални промени в сърдечно-съдовата система, придружени от приглушени сърдечни тонове, мек функционален систоличен шум, понижение на кръвното налягане. Електрокардиограма (ЕКГ) показва увеличение на сърдечната честота, съкращаване на PQ интервала, намаляване на напрежението, в 5 и 6 гърдите, Т вълната е висока, заострена, ниска Р вълна в II стандартния проводник.

Резултатите показват синдрома на вегетативната дисфункция, срещу която има прояви на дисфункция на жлъчните пътища. В същото време преобладаването на ваготония е съпроводено с хиперкинетична форма на дисфункция на жлъчните пътища. При хипотоничната форма на дисфункция на жлъчния мехур болката е по-често тъп в природата и е дълготрайна.

При деца над 10-годишна възраст, в 13 случая (26,0%) са открити възпалителни промени в жлъчния мехур на фона на вегетативна дисфункция, а в 5 случая е установена фиброза на панкреаса чрез ултразвук, голямо количество неутрална мазнина, йодофилна флора и сапун в копрограма. Това означава, че при деца от 7 до 10 години на фона на жлъчна дисфункция, рискът от развитие на възпалителни промени в жлъчния мехур, диагностициран чрез ултразвук като удебеляване на стената му, появата на утайка в кухината се увеличава.

Проучванията показват, че образуването на дисфункция на жлъчните пътища при деца има тясна връзка с тежестта и продължителността на синдрома на автономната дисфункция и се проявява като функционално увреждане в предучилищна възраст, прогресира в ранния учебен период, а на възраст над 10 години често се регистрира като хронично заболяване.,

Цялостното лечение в дневните болнични условия включваше корекция на автономната дисфункция: ограничаване на емоционалния и физическия стрес, провеждане на курсове за физиотерапия, физиотерапевтично лечение, масаж на областта на шията, водни процедури (контрастни душове, успокояващи бани с етерични масла от лечебни билки). Проведени са периодични курсове на холеретична терапия: редуване на холеретични лекарства и отвари от холеретични билки. Според показанията са проведени периодични курсове на ензимна терапия, миотропни спазмолитици (Duspatalin).

По време на лечението на хиперкинетичната форма на билиарна дисфункция се използват седативни и спазмолитични лекарства (duspatalin, noshpa).

При откриване на инфлексия или холецистография с ексцесии, гингивални констрикции, спазмолитичните лекарства се предписват повторни курсове от 1014 дни на месец в продължение на 34 месеца. В бъдеще, според показанията на курса в тримесечието. Тръбата не е показана. Упражняващата терапия се назначава след отстраняване на явленията на влошаване.

При хипотонични форми на дисфункция на жлъчните пътища, изпъкналостите на Демианов бяха използвани 23 пъти седмично (за курс от 1012 процедури), комбинирани с холеретични 2 седмици на месец в продължение на шест месеца, тонизираща физиотерапия с постепенно увеличаване на физическите упражнения, физиотерапия, витамини.

Изследвахме ефекта на лекарството гепабене върху функцията на жлъчно образуване и жлъчна екскреция при билиарни дисфункции при деца. Лекарството е получено от 40 пациенти от проучваната група на възраст от 6 до 14 години, страдащи от дисфункция на жлъчните пътища.

В зависимост от възрастта, лекарството се дава на хепабен в доза от 1 капсула. х 2 пъти (деца от 6 до 10 години) до 1 капачка. x 3 пъти (деца над 10 години) след хранене в продължение на 1014 дни. При анализиране на получените данни се установява следното: болковият синдром изчезва 3-4 дни след началото на лечението; нормализиране на изпражненията с тенденция към запек се отбелязва за 5-6 дни от началото на лекарството; 21 деца от 30 (70%) с намален апетит - подобрен апетит до края на първата седмица от лечението; копрограмата отбелязва изчезването на мастни киселини при 16 деца от 24 (66.7%), където тяхното съдържание е отбелязано от умерени до големи количества; неутралните мазнини в изпражненията намаляват от умерени до високи до нищожни в 18 от 26 (69,2%); размерът на черния дроб е намалял при всички деца (34 пациенти), които са имали увеличение от 1,5 до 3,0 cm под ръба на крайбрежната дъга по време на приема; намаление на размера на уголемения жлъчен мехур е наблюдавано при 25 деца от 32 (78.1%), които са се увеличили по време на приема; наличието на утайка в жлъчния мехур е наблюдавано при 12 пациенти, след 2 седмици от началото на лечението, изчезването му е отбелязано при 3 деца (25.0%), което налага продължаване на курса на лечение; нивото на общия билирубин намалява от 14.8 ± 3.8 µmol / l до 7.5 ± 2.3 µmol / l; нивото на директния билирубин намалява от 3.5 ± 1.2 μmol / l, докато изчезне напълно; Нивата на ALT намаляват от 25 ± 5,0 IU / L до 17,0 ± 2,0 IU / L.

Резултатите от проучванията показват, че при деца с билиарна дисфункция по време на лечението с включването на хепабена в терапевтичния комплекс се наблюдава клинично подобрение в хода на заболяването, съпроводено с намаляване на болката, нормализиране на изпражненията, подобряване на апетита и намаляване на размера на черния дроб. Резултатите от лабораторните изследвания показват подобрение на копрограмните показатели под формата на намаляване на количеството неутрални мазнини и мастни киселини, намаляване на нивото на билирубина и ALT в биохимичните кръвни тестове; намаляване на размера на жлъчния мехур с ултразвук в 78,1% от случаите, а в някои случаи и изчезването на утайката в жлъчния мехур (в 25% от случаите).

В хода на лечението децата понасят добре лекарството в хепабена, не са открити алергични реакции и странични ефекти. Въпреки това, не се препоръчва при пациенти с болестта на Wilson Konovalov като хепатопротективен агент, дължащ се на натрупване на мед в бял трън, който е неразделна част от лекарството.

По този начин билковият препарат хепабен може да се препоръча за лечение на билиарна дисфункция при деца като холеретично, спазмолитично и хепатопротективно средство.

1. Антропов Ю.Ф. Невротична депресия при малки деца. Детска гастроентерология 2001. Колекция от материали от 8-та конференция Актуални проблеми на абдоминалната патология при деца. От 2934.

2. Диагностични програми за различни заболявания и физиологични норми на детското тяло. (Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В., Баклушин А.Е., Безматерен Н.А., Ломосков В.А., Фадеева О.Ю., Копилова Е.Б.), 1997, с. 83.

3. Международен бюлетин: Гастроентерология. 2001. № 5

4. Неудахин Е.В. Патогенетична роля на хроничния стресов отговор в развитието на абдоминална патология при деца. Детска гастроентерология 2001. Колекция от материали от 8-та конференция Актуални проблеми на абдоминалната патология при деца. От 1012.

5. Ursova N.I. Дисфункционални нарушения на жлъчните пътища при децата: критериите за диагностика и корекция Consilum. Приложение Педиатрия, 2002, №1, стр. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322: 9194.

7. Corazziari, E., Shaffer, E.A., Hogan, W.J. at al. Функционални нарушения на жлъчните пътища и панкреаса. 1999. Vol. 45 (Допълнение 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Трансклетъчен транспорт на органични хепатоцити: все още дълъг път. Hepatology 1991; 14: 192.

9. Cullingford G, Davidson В, Dooley J et al. Казус: хепатолитиаза, свързана с аномална жлъчна анатомия и съдова компресия. H.P.B. Surg. 1991; 3: 129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Наличието на автономна невропатия е прогностичен показател с напреднало чернодробно заболяване. Hepatology 1996; 23: 471.

11. Комитет за здраве и политика, американски. Колеж на физиците. Как да изучаваме жлъчния мехур. Ан. Intern. Med. 1988; 109: 752.

12. Hofmann AF. Липидна секреция на жлъчката при хора. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Роля на холецистокинин и холинергичната система при чревна стимулация на свиването на жлъчния мехур при човека. J. Hepatology. 1990; 11: 261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Ентерична нервна система ii. Физиология и патофизиолози на жлъчния мехур. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284..;

15. Meier PJ. Секреторната полярност на жлъчната сол на хепатоцитите. J. Hepatol. 1989; 9: 124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Функция на лигавицата на жлъчния мехур при хора. Gastroenterology 1990; 99: 1452.

Публикуван с разрешение на администрацията на Russian Medical Journal.

Дисфункция на жлъчния тракт при деца

При този сложен медицински термин трябва да се разбира нарушение на мускулния слой на жлъчния мехур и / или жлъчните пътища. Дисфункцията на жлъчните пътища може да бъде открита при деца от различни възрасти, тя може да бъде резултат от вродени нарушения или придобито състояние в резултат на инфекциозни и неинфекциозни заболявания. Лечението използва интегриран подход, основан на корекция на храненето, физиотерапевтични техники и приемане на определени лекарства.

Причини за дисфункция на жлъчните пътища

Към днешна дата не са известни точните причини за това заболяване. Има само една група предразполагащи фактори, които могат да имат провокативен ефект. Те включват:

• сложно протичане на бременността или раждането при майката (особено важно при дете под 1 година);
• изкуствено хранене, както и нарушения при въвеждането на допълнителни храни, лошо хранене на по-голямото дете;
• наличие на хронична патология на храносмилателния канал (пептична язва, гастрит, дуоденит);
• минали инфекциозни заболявания, по-специално вирусни хепатити, хелминти и паразитни инвазии;
• наличието на подобни заболявания в други членове на семейството;
• алергични заболявания (атопичен дерматит, хранителна непоносимост), които се срещат в детето, патология на нервната и ендокринната системи.

Всички посочени по-горе причини могат да предизвикат временно или постоянно нарушение на инервацията на жлъчните пътища и пикочния мехур, което води до нарушаване на инервацията на тази зона и съответно недостатъчна работа на тези органи.

Класификация и опции за потока

Съвременните педиатри използват същата класификация за всички малки пациенти. Според нея, жлъчната дисфункция се разделя на:

• локализация (с преобладаващо увреждане на самия жлъчен мехур или на сфинктера на Оди, който се намира на мястото на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника);
• по произход (първично и вторично);
• функционални характеристики (намалена или увеличена функция).

Има и по-сложна версия на класификацията, която включва разглеждане на всички части на жлъчните пътища и тяхната функционалност (например нормален тон на жлъчния мехур и намалена подвижност на сфинктера). Тази опция е много трудна за възприемане и се използва само от тесни специалисти.

Клинични симптоми на заболяването

Симптомите на билиарната дисфункция са доста разнообразни при дете на всяка възраст, но от друга страна, подобни симптоми могат да се наблюдават и при много други заболявания.

Трябва да се подозира, че има нарушения на изхвърлянето на жлъчката:

• намален или селективен апетит (детето категорично отказва всякакъв вид храна);
• детето се оплаква от болка в горната част на корема (обикновено от дясната страна); болката може да бъде остра (веднага след хранене) и болка (през нощта или на празен стомах);
• след прекомерна консумация на мазни и пържени храни, гадене и повтарящо се повръщане (без повишена температура);
• дете на всяка възраст има склонност към нестабилен стол (по-често немотивирана диария, по-рядко - запек);
• Често, билиарна дисфункция, свързана с вегетативни нарушения (нарушение на съня, възбудимост, изпотяване, намалена ефективност);

Окончателната диагноза на билиарната дисфункция може да се установи само чрез резултатите от обстоен преглед. Обикновено педиатър (гастроентеролог) предписва:

• биохимично изследване на кръв;
• Ултразвук на всички коремни органи;
• контрастна томография;
• деца над 12 години - рентгеново изследване със специални изотопи, както и сондиране, последвано от изучаване на свойствата на жлъчката.

Общи принципи на терапията

Лечение на различни възможности за нарушаване на освобождаването от жлъчката осигурява, на първо място, корекция на режима на работа и почивка на дете на всяка възраст и диетична храна, и само последно от всички - като лекарства.

Общите препоръки, независимо от опцията за дисфункция, включват:

• изключване на физическо и емоционално претоварване;
• диетични ястия на малки порции през деня (5-7 пъти);
• физиотерапия в ремисия (магнитно поле, микровълнова и UHF терапия);
• хода на минералните води с ниска и средна минерализация;

Медикаментозната терапия включва

• спазмолитици за хиперкинетична дисфункция (no-shpa, odeston);
• prokinetics (dompreridon) и cholagogue агенти (артишок, gepabene) с хипокинетичен вариант на дисфункция.

Д-р Комаровски подчертава необходимостта от изключване на други, по-опасни за детето заболявания, сходни в клиниката с билиарната дисфункция. Известният лекар настоява за необходимостта от най-малко предписани лекарства за дете на всяка възраст.

Педиатричните гастроентеролози смятат, че билиарната дисфункция не е най-сериозното заболяване, което изисква известно внимание от родителите. Когато детето порасне, дисфункцията на жлъчните пътища може спонтанно да изчезне.

Дисфункции на билиарната система при деца

Сред хроничните заболявания на храносмилателната система, чието разпространение постоянно се увеличава в целия свят през последните години, патологията на билиарната система заема значително място, най-често въз основа на функционални дисфункции на жлъчния мехур (дискинезия) и сфинктерния апарат на жлъчните пътища (дистония) [7].

В международната класификация на функционалните заболявания (Римски критерии-2), нарушения на подвижността на жлъчния мехур и тонуса на сфинктерния апарат са разделени, по наше мнение, неправилно. Въпросът не е само в това, че е трудно да се диагностицира изолирано нарушение на сфинктера на Оди, в допълнение към сфинктера на Оди има и сфинктерите на Луткенс и Мориц, от които зависи и нормалното преминаване на жлъчката. Най-важното е, че преминаването на жлъчката зависи от комбинираната активност на жлъчния мехур (кинетика) и сфинктерния апарат (тонус), което в крайна сметка определя характера на нарушенията на жлъчната секреция. От тази гледна точка има четири възможни нарушения на кинетиката на жлъчния мехур и тонуса на сфинктерния апарат (на първо място, тонът на сфинктера на Оди):

• хиперкинезия на жлъчния мехур -> хипотония на сфинктера на Оди;
• хиперкинезия на жлъчния мехур -> сфинктерна хипертония на Оди;
• хипокинезия на жлъчния мехур -> хипотония на сфинктера на Оди;
• хипокинезия на жлъчния мехур -> хипертония на сфинктера.

Всяка от тези форми (варианти) на нарушение на преминаването на жлъчката по жлъчните пътища има специфични клинични прояви и нарушения на жлъчната секреция трябва да се разглеждат от тази гледна точка.

Разбира се, нарушенията на кинетиката на жлъчния мехур и / или тона на сфинктера на Оди на някакъв етап протичат изолирано, но има четири възможни взаимовръзки между тях:

• нормокинезия на жлъчния мехур - хипертонус на сфинктера на Оди;
• нормокинезия на жлъчния мехур - хипотеза на сфинктера на Оди;
• хиперкинезия на жлъчния мехур -> нормотониум на сфинктера на Оди;
• хипокинезия на жлъчния мехур -> normotonium sphincter Oddi.

Тъй като билиарната система е единичен комплексен механизъм, редки са изолираните нарушения в кинетиката на жлъчния мехур или тонуса на сфинктера на Оди за кратко време. В повечето случаи, нарушенията на подвижността на билиарната система са свързани както с кинетични, така и с тонични нарушения, които се дължат на нарушена регулация на жлъчката и жлъчната екскреция, която има свои особености в детството.

Функционалните заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища (билиарните дисфункции) се определят като комплекс от клинични симптоми, продължаващи повече от три месеца, развиващи се в резултат на двигателни и тонични дисфункции на жлъчния мехур, кистозните канали и сфинктерния апарат на жлъчните пътища.

Друга дефиниция изглежда по-точна, по-конкретно описваща същността на процеса: функционална дисфункция е некоординирана, ненавременна, недостатъчна или прекомерна контракция на жлъчния мехур (дискинезия) и / или нарушен тонус на сфинктера (дистония), който продължава повече от три месеца, основните клинични симптоми на които са коремна болка с локализация в десния хипохондрий.

Тъй като МКБ-10 използва термините дискинезия (за жлъчния мехур и кистичния канал) и спазъм (за сфинктера на Оди), може да се заключи, че и хиперкинезията и хипокинезията се считат за патологично състояние на подвижността на жлъчния мехур, а за сфинктера на Оди се счита само хипертонус.,

От практическа гледна точка е важно да се има предвид при предписването на диференцирана холеретична терапия: при хиперкинетично-хипертензивна дискинезия и изолиран спазъм на сфинктера на Оди, холеспазмолитици, при хипокинезия-хипотония, холекинетика; В случаите, когато кинетиката на жлъчния мехур и тонуса на сфинктера на Оди имат обратна посока (хипокинезия-хипертония или хиперкинезия-хипотония), комбинираната терапия е необходима, като се има предвид доминиращият клиничен синдром.

Етиология и патогенеза

Ритмичната активност на жлъчния мехур и неговите сфинктери, състоянието на каналите се регулира от вегетативната нервна система. Преобладаването на тонуса на блуждаещия нерв допринася за възбуждане на подвижността (хиперкинезия) на жлъчния мехур и хипотония (недостатъчност) на сфинктерния апарат. Преобладаването на тонуса на симпатиковата нервна система потиска подвижността на пикочния мехур (хипокинезия) и предизвиква спазъм на сфинктерите. Всъщност, един от основните патогенетични механизми за формиране на дискинезия е вегетативната невроза, която води до дискоординация на контракциите на жлъчния мехур и сфинктерния апарат.

Вторият механизъм на дискинезията е хормонален. При регулирането на жлъчната секреция голяма роля играят хормоните, предимно чревни: гастрин, холецистинин, секретин. Хипофизните хормони увеличават контрактилната активност на жлъчния мехур и отпускат сфинктера на Оди; За разлика от тях, глюкагонът, калциотонинът и антихолецистокининът инхибират подвижността на жлъчния мехур. При физиологични условия процесите на инхибиране и възбуда се саморегулират. Неблагоприятните фактори, влияещи на автономната нервна система и хормоналната регулация, водят до нарушена подвижност, която лесно възниква на фона на натоварената наследственост.

Дискинетичните промени в жлъчния мехур преминават през стадии на развитие от хипер- до хипокинезия с развитието на жлъчна стаза - холестаза. В началото на заболяването преобладават хиперкинетичните форми на дискинезия на жлъчния мехур, а през дългите периоди, поради дисбаланса на адаптивния капацитет, преобладават двигателните и секреторните функции на жлъчния мехур и хипокинетичните дискинезии. Моторните дисфункции нарушават хепато-чревната циркулация на жлъчката и нейните компоненти, променяйки физико-химичните и бактериостатичните свойства на жлъчката.

Фактори, които допринасят за развитието на дискинезии, са нарушения в храненето, преяждане, насилствено хранене, злоупотреба с мастни или пикантни храни, физическа неактивност, инфекциозни заболявания (шигелоза, салмонелоза, вирусен хепатит), алергична диатеза, обременена наследственост. Значителна роля играят особеностите на централната и вегетативната нервна система, неблагоприятния психологически климат в екип или семейство (стрес, нервни претоварвания).

Дисфункциите на жлъчните пътища се разделят на първични и вторични, в зависимост от причината за тях. Първичните дискинезии се основават на функционални промени в жлъчните пътища поради нарушени неврохуморални механизми на регулиране на подвижността на жлъчния мехур на фона на невроза (вегетоневроза) или дисхормоноза. Първичните дисфункции на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, които се проявяват независимо, са сравнително редки - в 10-15% от случаите.

Вторичните дискинезии се проявяват рефлекторно от вида на висцеро-висцералните рефлекси и съпътстват много заболявания на храносмилателния тракт, както и системни заболявания като диабет, миотония и хормонални нарушения. При възникването на дискинезии, ролята на сфинктерните нарушения, които се проявяват не само с нарушена подвижност на жлъчния мехур и сфинктерния апарат, но и с гастроезофагеален и дуоденогастрален рефлукс, играе определена роля.

клиника

Хиперкинетична жлъчна дискинезия, както вече беше отбелязано, се среща в два варианта: под формата на хиперкинезия на жлъчния мехур - хипотония на сфинктера на Оди и хиперкинезия на жлъчния мехур - хипертония на сфинктера на Оди. Теоретично можем да приемем третия вариант - нормокинезия на жлъчния мехур - хипертония на сфинктера на Оди.

При пациенти с хиперкинезия-хипотония, тонус на парасимпатиковата нервна система и активността на хормоните гастрин, холецистокинин, преобладават секретин. От клинична гледна точка, това е сравнително компенсиран вариант, същото може да се каже за изолирана хипертония на сфинктера на Оди.

Хиперкинезия-хипертония на сфинктерите причинява вегетативна дистрофия и хормонална дисрегулация (дискоординация), което води до по-изразени клинични прояви на заболяването.

Изключително важно е във всички варианти на хиперкинетично-хипертензивна дискинезия холеоспазмолитиците да са в основата на холеретичната (в случая патогенетична) терапия.

Водещият клиничен синдром е болка: характеризира се с интензивна пароксизмална болка в десния хипохондрий, понякога излъчваща до дясното рамо и дясната лопатка. Болката, като правило, се появява след грешки в диетата, физическо натоварване, емоционален стрес. Болезнена атака е по-изразена при хиперкинетично-хипертензивната дискинезия, обикновено краткотрайна и, като правило, лесно се спира от спазмолитични средства. По време на пристъп на болка може да възникне гадене, по-рядко повръщане. При палпация на корема по време на пристъп на болка и след нея, болката е най-силно изразена в точката на проекция на жлъчния мехур (симптом на Кера). Извън обострянето на палпацията на корема, безболезнената или болезнена чувствителност в десния хипохондрий е незначителна. Черният дроб не е увеличен. Има различни степени на тежест на проявите на астенично-вегетативен синдром - емоционална нестабилност, признаци на вегедодистония.

Хипокинетична дискинезия. С напредването на заболяването се променя естеството на подвижността, развива се хипокинетична дискинезия на жлъчния мехур, която се проявява в два основни варианта: хипокинезия-хипотония и хипокинезия-хипертония. В първия случай дискоординацията е свързана с вегетативна дистония и дисхормоноза, във втория - симпатична инервация и преобладават влиянието на хормоните глюкагон, калциотонин и антихолецистокинин. Разтягането на жлъчния мехур допринася за освобождаването на анти-холецистокинин, който потиска образуването на холецистокинин в дванадесетопръстника, което води до бавна подвижност на жлъчния мехур.

Клинично, хипокинетичната дискинезия се проявява с постоянна, неинтензивна болка с хленчещ характер в областта на десния хипохондрий, понякога с чувство на тежест, разпространяващо се в тази област. Под влияние на неблагоприятни фактори се увеличава болният синдром, но припадъци, които приличат на жлъчна колика по интензивност, са редки. На фона на постоянна неинтензивна коремна болка, пациентите обикновено забелязват диспептични явления: гадене, горчив вкус в устата, загуба на апетит. Палпацията на корема се определя от болка в кистозната точка, чиято тежест зависи от периода на заболяването. При някои пациенти, палпира се мобилен, безболезнен черен дроб, увеличен по размер, меко-еластична консистенция, а размерът му намалява или нормализира след дуоденален звук или холекинетика ("застоял черен дроб").

При дискинезии, дължащи се на нарушения в хомеостатичния баланс в организма, пациентите могат да развият функционални промени в дихателната, сърдечно-съдовата, нервната и други системи. Концентрацията на липопротеиновия комплекс на жлъчката намалява, стойността на която при процесите на усвояване и абсорбция на мазнини е доста голяма. Неизсмуканите мазнини обгръщат хранителната каша, предотвратяват действието на чревния сок върху него, което усложнява усвояването на протеините. Храносмилателни нарушения допринасят за развитието на чревна дисбиоза, която намалява синтеза на витамини, чревна перисталтика. В резултат на това детето може да изпита забавяне в телесната маса, физическото и сексуалното развитие.

Холестаза (хипокинезия-хипертония и хипокинезия-хипотония) е един от важните механизми за развитието на физико-химичния етап на холелитиаза. Стагнацията на жлъчката подобрява усвояването на течности и водоразтворими емулгирани вещества, което води до повишени концентрации на холестерол и билирубин в жлъчката, а жлъчните киселини - намалява (холецистогенен дишолий). Клиничните прояви на този етап нямат специфични прояви и се определят от дискинезия (хипокинезия).

диагностика

Диагнозата на билиарната дискинезия се установява въз основа на характерните клинични симптоми и се потвърждава от резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Най-информативен и съвременен метод е ултразвукът, който позволява да се определи формата и размера на жлъчния мехур, да се открият деформации, вродени аномалии на развитието, възпалителни промени, конкременти в жлъчния мехур и жлъчните пътища, вид дискинетични нарушения. Моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур се счита за нормална, ако към 40-60-тата минута след приложението на холеретичното средство, обемът му намалява с една трета или половината от оригиналния. При дисфункция на сфинктера на Оди след холеретична закуска, диаметърът на общия жлъчен канал се увеличава и спазъм се отстранява, но това тълкуване не винаги е убедително поради малкия диаметър на общия жлъчен канал при децата, който е изключително труден за откриване. По-информативен многоминутен фракционен ултразвук, който позволява да се определят както кинетиката на жлъчния мехур, така и тонуса на сфинктера на Оди.

С помощта на ехографи с висока разделителна способност е възможно да се диагностицират дисхолични и дискриминационни промени в жлъчката, типични за физикохимичните (начални, пред-нишестени) етапи на холелитиаза: "утайка" - суспензия на малки частици, които произвеждат слабоамплитудно ехо, но без акустична сянка; частиците са лецитин-холестеролови структури, които са близки до тези с течни кристали, както и кристали на холестерол монохидрат, обвити в муцин и структурно свързани с него. В допълнение, възможно е да се идентифицират "жлъчния седимент" - микро-увеличения под формата на пясъчни зърна, даващи ехото на точката на повишена акустична плътност, и "люспи от жлъчката" в кухината на жлъчния мехур, разглеждани като холестаза с тенденция към литогенеза. Диагностика на промени в жлъчката, характерни за физико-химичния етап на холелитиаза на фона на дискинезията, е от голямо практическо значение, тъй като целенасочената терапия в този период на заболяването предотвратява образуването на жлъчен рак.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография позволява да се диагностицира сфинктерният хипертонус на Оди и да се диференцира неговата дисфункция с механично препятствие в дисталната част на общия жлъчен канал. Въпреки това, поради техническа сложност, инвазивност и радиационна експозиция, този метод рядко се използва в педиатрията.

Методът на динамичната холесцинтиграфия, основан на селективна абсорбция на хепатоцитите от кръвта и екскрецията на 99m Tc радиофармацевтици в състава на жлъчката, е обещаващ за изследване на функционалното състояние на жлъчната система. Стойността на метода се състои в възможността за непрекъснато дългосрочно наблюдение на преразпределението на радиофармацевтиката в хепато-билиарната система при физиологични условия, което дава възможност за индиректно преценяване на функционалния статус на хепатоцитите, количествено определяне на евакуационния капацитет на жлъчния мехур, както и на нарушения на жлъчката, t така с спазъм на сфинктера на Оди.

Оценете моторната функция на жлъчния мехур, жлъчния канал и тонуса на сфинктерния апарат на жлъчната система, позволяващи частична многостепенна дуоденална интубация, но този метод е инвазивен, изисква дълго време, много внимателно в техническо отношение и не винаги дава задоволителни резултати.

Рентгенологичното изследване (холецистография) е ценен метод за диагностициране на билиарната патология, предимно дискинезия, но поради своята инвазивност, употребата му в педиатричната практика е ограничена.

От методите за биохимични изследвания за диагностициране на дискинезия най-информативна е определянето на концентрациите на жлъчни киселини, холестерол и билирубин в частта на жлъчните B и C. При хиперкинетичната дискинезия на жлъчния мехур се наблюдава намаляване на концентрацията им в част В. По време на хипокинетичната дискинезия на жлъчния мехур, концентрацията на холестерол, билирубин и жлъчни киселини в част В нараства; трябва да се има предвид възможното намаляване на концентрацията на жлъчните киселини на фона на възпалителния процес.

В повечето случаи диагнозата дискинезия се установява клинично и се потвърждава с ултразвук.

Диференцирана терапия на билиарни дисфункции при деца

Лечение на билиарна дисфункция се извършва на фона на хранителния режим. Патогенетичната терапия с помощта на холеретична, холекинетична, холеспазмолитична е строго диференцирана в зависимост от вида на дискинезията.

В повечето случаи пациентите с дисфункция на билиарната система трябва да бъдат изследвани и лекувани амбулаторно, но при тежки клинични симптоми и необходимост от комплексни инструментални проучвания се препоръчва хоспитализация в болницата (по-добре ежедневно) за 10-14 дни.

Диетичното лечение се състои в организирането на диета - фракционна храна се показва 4-5 пъти на ден, стриктно спазване на времето за хранене, мазни, пържени, пикантни ястия, месни и рибни бульони, мазни меса и риба, пушени меса, консервирани храни, продукти от масло се избягват. тесто, шоколад, сладолед. В хипокинетична дискинезия е препоръчително да се използват продукти, които имат холекинетичен ефект: растително масло, мляко, заквасена сметана, меко сирене, меко сварени яйца, пресни зеленчуци и плодове (зеле, цвекло, моркови, краставици, круши, сливи, ябълки, кайсии).

Медикаментозната терапия за билиарна дисфункция е насочена към нормализиране на неврохуморалните регулаторни механизми на жлъчната секреция, като елиминира дистонията на автономната нервна система и патологичните рефлекси на мускулатурата на жлъчния мехур, жлъчните пътища и сфинктерите.

При хиперкинетичната дискинезия (хиперкинезия на жлъчния мехур - сфинктерна хипертония на Оди, хиперкинезия на жлъчния мехур - сфинктерната хипотония на Оди, изолираната сфинктерна хипертония на Оди) се основават на холестеролизма, който обикновено се комбинира с холеретици. Лечението се провежда на фона на седативна терапия: натриев бромид вътре 0.25-0.5 g 3-4 пъти на ден; тинктура от валериана в размер на 1 капка на година от живота на детето 3 пъти на ден; диазепам - 2-5 mg / ден. Изборът на лекарството и продължителността на лечението (2-4 седмици) се определят от тежестта на невротичните разстройства. Добър ефект имат психотерапевтичните сесии, акупунктурата.

От cholespasmolytics, за предпочитане е да се използват миотропни спазмолитици в практиката на децата: дротаверин (rascht, but-shpa forte), бензиклан (халидор), хиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (duspatalin), отилониум бромид, метеоспасмил (винтритрат цитрат, метеоспасмил (визерин цитрат, мекоспарин); (debridat) във възрастовата доза. Продължителността на лечението с хиперкинезия на жлъчния мехур е 2-3 седмици.

В случай на хипертония на сфинктера на Оди, химекромонът (одестон) се счита за лекарство по избор, осигуряващ селективен спазмолитичен ефект върху сфинктера на Оди и сфинктера на жлъчния мехур, повишавайки образуването и секрецията на жлъчката и предотвратявайки утаяването на холестеролните кристали и образуването на жлъчни камъни. Odeston се предписва 30 минути преди хранене, 200 mg (1 таблетка) 2-3 пъти дневно в съответствие с възрастта. Курсът на лечение е обикновено 1-3 седмици.

Антиспазматичните лекарства се комбинират с холеретици и предпочитанията към педиатричните пациенти се дават на истински choleretics, които стимулират образуването на жлъчката и синтеза на жлъчни киселини в черния дроб, повишавайки тяхната концентрация в жлъчката: конвафлавин, холинзим, оксафенамид, алгохол, деболин, оксафенамид, алохол, берберин. Тези лекарства, с изключение на алохол, предписани преди хранене, курсът - не повече от 2-3 седмици (за да се избегне пристрастяването), ако е необходимо, продължете лечението, предписаното лекарство се променя на друго. Хидрохолеретиците, които усилват образуването на жлъчката, главно поради водния компонент (хексамин, салицилов натрий, минерална вода), обикновено се използват след истинските холеретици за укрепване на терапевтичния ефект; с една и съща цел, използване на лечебни билки с холеретично действие и препарати, направени на базата на лечебни растения.

Истинската choleretics на растителен произход включват: обикновена берберис, пясъчен immortelle, царевица коприна, мента, пелин, невен лекарствен, шипка. Мента, обикновена берберис, по-голяма жълтеница имат cholespasmolytic ефекти. Предвид сложния генезис на дискинетичните нарушения, препоръчително е да се използват не отделни лечебни растения, а колекции от тях, които имат разнообразен ефект.

1. Царевични близалца - 50 г, трева от високопланинска птица - 10 г, трева от пелин - 10 гр. Супена лъжица от колекцията се налива с чаша вряща вода, нагрява се на водна баня в продължение на 15 минути, охлажда се на стайна температура в продължение на 45 минути, филтрира се. Вземете 1/4 чаша 3 пъти дневно преди хранене.
2. Листа от мента - 30 г, плодове от хвойна - 10 г, корени корени - 10 гр. Супена лъжица от колекцията се налива с чаша вряща вода, нагрява се на водна баня за 30 минути, охлажда се до стайна температура в продължение на 10 минути, филтрира се. Вземете 1/2 чаша 3 пъти дневно преди хранене.
3. Липови цветя - 20 г, цветя от лайка - 10 г, цветя невен - 10 гр. Супена лъжица от колекцията се излива с чаша преварена вода, нагрява се на водна баня в продължение на 15 минути, охлажда се до стайна температура в продължение на 45 минути, филтрира се. Вземете 1 / 2-1 стъкло 3 пъти на ден половин час преди хранене.

Антиспазматично действие има холагум, състоящ се от билките жълтурчета, ментово масло, куркума. Лекарството облекчава спазма на сфинктера на жлъчния мехур, отпуска го, има спазмолитичен ефект върху гладките мускули на стомашно-чревния тракт, ускорява образуването на жлъчката в черния дроб. Приемайте по 1 капсула перорално 3 пъти на ден, по време на хранене, с малко количество течност.

Преобладаващ спазмолитичен и хепатотропен ефект има гепабене, състоящо се от екстракти от опушен лекарствен и бял трън. Вземете лекарството след хранене 1 капсула 3 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици. Gepabene е широко използван за лечение на деца в детския гастроентерологичен отдел на клиничната детска болница № 19 в Харков с добър терапевтичен ефект. Други автори докладват и за положителния ефект на гепабена при билиарна патология при деца.

От минерални води с хидрохлоретично действие, ниска соленост и ниски водни нива на насищане с газ от 3-5 ml на килограм телесно тегло се препоръчват 3 пъти дневно. Славяновска, Смирновская, Есентуки № 4 и № 20 и др.

От физиотерапевтичните процедури за хиперкинетична дискинезия се препоръчва да се прилагат предимно термични (озокеритни, парафинови бани, диатермия) в десния хипохондричен регион. Използват се също индуктотермия, електрофореза на спазмолитици в десния хипохондричен регион и ултразвук. Курсът на лечение е 10-12 процедури.

Когато хипокинетичната дискинезия (хипокинезия на жлъчния мехур - хипотония на сфинктера на Oddi, хипокинезия на жлъчния мехур - нормотониум на сфинктера на Oddi), заедно с подходящия режим на хранене, се предписват тонизиращи препарати: алое подкожно екстракт 0.5-1.0 ml дневно, 20-25 инжекции на курс на лечение ; тинктура от женшен или разтвор на пантокрин в размер на 1 капка на година от живота на пациента на прием 2-3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.

Холеретичните лекарства препоръчват холекинетика в комбинация с холеретици. Холекинетиката елиминира стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур и увеличава процеса на изпразването му. Чрез дразнене на дуоденалната лигавица и горната част на тънките черва холекинетика допринася за отделянето на холецистокинин, който при влизане в кръвта причинява свиване на жлъчния мехур и релаксация на сфинктера на Оди, което води до освобождаване на жлъчката в дванадесетопръстника.

Веществата холекинетично действие включват магнезиев сулфат, сорбитол, ксилитол, манитол, суров яйчен жълтък, сок от цвекло, растителни масла. Основният курс на холекинетична терапия обикновено се състои в предписване на 10-25% разтвор на ксилитол или сорбитол, 1-2 супени лъжици 3 пъти дневно 30 минути преди хранене или растително масло за десерт или супена лъжица 3 пъти на ден след хранене за 3-4 t седмици. В същото време слепите трябва да се извършват поне два пъти седмично. Като холекинетика при извършване на тръби, можете да използвате сурови жълтъци (1-2), растителни масла в топла форма (15-30 мл), 25% разтвор на сорбитол или ксилитол (30-50 мл), сок от цвекло (50-100 мл), След приключване на основния курс на холекинетична терапия се предписват лечебни растения с холекинетичен ефект (офика, цветя от лайка, столетната трева) и такси.

1. Цветовете на смъртта - 20 г, корени от глухарчета - 20 г, листа с три листа - 10 г. Две супени лъжици от колекцията се излива със чаша вряща вода, нагрява се на водна баня в продължение на 15 минути, охлажда се до стайна температура, филтрира се. Вземете 1/4 чаша 3 пъти дневно 30 минути преди хранене.
2. Коренища на аерума - 30 г, билка от хиперикум - 30 г, цветя от лайка - 10 г, кентавинова трева - 10 г. Метод на приготвяне, както е в рецепта № 1. Вземете 1 / 2-1 чаша сутрин и вечер.
3. Корени от ревен - 10 г, плодове от анасон - 10 г, плодове от кимион - 10 г, листа от коприва - 10 гр. Супена лъжица от колекцията се излива с чаша вряща вода, нагрява се на водна баня в продължение на 30 минути, филтрира се. Вземете 1/2 чаша 3 пъти дневно преди хранене.

От лекарствата, разработени на базата на растителни материали и притежаващи като основен холекинетичен ефект, се препоръчва Хофитол - екстракт от листата на обикновения артишок. Той има хепатопротективен ефект, намалява интрахепаталната холестаза. Приемайте лекарството по 1 таблетка 3 пъти дневно преди хранене (2-3 седмици) или интрамускулно в 1 ампула 1 път на ден (8-15 дни).

Hepatofalk planta (млечен бял трън, жълтурчета, куркума) е по-известен като хепатопротектор от растителен произход. Неговият холеретичен ефект се изразява в ускоряване и повишаване на изпразването на жлъчния мехур с холестаза и увеличаване на образуването на жлъчката от чернодробните клетки. Приемайте по 1 капсула 3 пъти дневно преди хранене, не умело, с малко количество течност в продължение на 2-3 седмици.

При наличието на билиарна "утайка" - физико-химичната фаза на холелитиаза - лекарството от галстен, което има холекинетичен ефект, нормализира биохимичния състав на жлъчката, се е доказало добре. Galstena също допринася за възстановяването на чернодробните клетки (хепатопротективен ефект) и има противовъзпалителен ефект. Лекарството се предписва от 2-4 капки в една супена лъжица вода (деца над 2 години) до 10 капки (деца над 12 години) 3 пъти дневно 30 минути преди или един час след хранене в продължение на три или повече седмици.

Едновременно с холекинетика се предписват и холеретици. Основният курс на лечение на choleretic лекарства, промяна на лекарството на всеки 2 седмици, може да се извърши в болница или амбулаторно за един месец, и като основа за лечение е за предпочитане да се използват синтетични choleretic лекарства или препарати, направени на базата на лекарствени растителни материали като основна терапия. Поддържащата терапия се провежда най-малко три месеца (2 седмици всеки месец) диференциално, като се взема предвид вида на дискинезията, главно събирането на лечебни растения, със задължителна промяна на събирането на всеки 2 седмици.

От минерални води с хипокинетична дискинезия се препоръчват силно солени води, газирани, студени 2-3 пъти дневно.

Показани са също фарадизация на десния диафрагмен нерв, галванизацията на жлъчния мехур, диадинамотерапията, широко се използва терапевтичната физическа подготовка.

Клиничното наблюдение на пациенти с билиарна дисфункция се извършва в продължение на три години след последното обостряне. Педиатричен гастроентеролог изследва пациенти 2 пъти годишно, педиатър - 1 път в 3 месеца. Клинични изследвания на кръвта и урината, копрограма, изпражнения за червеи и протозои, жлъчно биохимично изследване, ултразвуково изследване се извършва 1 път годишно; антирецидивно лечение (холеретична терапия, витамини, физиотерапевтични процедури) - 2 пъти годишно (през първата година на проследяване), по-късно - веднъж годишно. Санаторно-курортно лечение се препоръчва 3-6 месеца след обостряне в балнеологичните и кални курорти на Украйна (Трускавец, Закарпатска група от курорти, Миргород, Березовски минерални води).

Референциите се редактират.